02 Кардиология_2011. Минздравсоцразвития России семиотика и синдромология
 Скачать 4.26 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Синдром поражения миокардаКардиомегалия: при инфаркте миокарда с Q развивается миогенная дилатация левого желудочка. Некротизированный миокард подвергается механическому растяжению, что ведет к острому изменения геометрии левого желудочка – его трансформации из эллипса в сферу. Нарушение ритма и проводимости часто является осложнением инфаркта миокарда в виде синусовой тахикардии, синусовой брадикардии, экстрасистолии, A-V блокады I степени и др. Острая сердечная недостаточность. Степень сердечной недостаточности может быть оценена по классификации Killip: I – признаки острой сердечной недостаточности (хрипы, III тон) отсутствуют, летальность – 6%; II – влажные хрипы менее, чем над 50% легочных полей или выслушивается III тон, летальность – 17%; III – влажные хрипы более, чем над 50% легочных полей (отек легких), летальность – 38%;-75% IV – кардиогенный шок, летальность – 81-95%. Кардиогенный шок - это острая и очень тяжелая сердечная недостаточность, приведшая к неадекватной перфузии органов и тканей и проявляется следующими признаками и симптомами:
- холодная бледная мраморная кожа - холодный пот - олигоурия мене 20 мм/час - нарушение сознания - лактацидоз
Резорбционно-некротический синдром: повышение температуры до 370 -380С, реже до 390С, наступает при затихании первоначального шока, следовательно, на 2-ой день и держится в зависимости от обширности инфаркта от нескольких дней до 1 - 2 недель; лейкоцитоз с 1-2 дня до значения 10-12 х 109/л, снижение с 3-4 дня, СОЭ повышается с 4-5 дня, СРБ (++), Фибриноген >4,5 г/л. Характерные клинико-биохимические изменения в крови (рис.24.) Увеличение в 2 и более раз: АСТ (8 - 48 часов) 0,45 ммоль/л ЛДГ1 (24-48 часов) 30% от суммы ЛДГ МВ-КФК (8-48 часов) >220 ммоль/л Тропонин T или I повышаются через 3-4 часа. Повышенный уровень сохраняется до 14 дней. Таблица 5 Лабораторная диагностика инфаркта миокарда
 Рис. 32. Динамика активности в крови кардиоспецифических ферментов у больного после инфаркта миокарда. И  нструментальная диагностика.Э ХО-KC позволяет обнаружить зону нарушения локальной сократимости (гипокинезия, акинезия, дискинезия), снижение глобальной сократимости, нарушение диастолической функции. При крупноочаговом инфаркте миокарда возможна эхо-локация зоны инфаркта, очерченной демаркационной линией.Изотопная диагностика (обнаружение немых зон). Классификация инфаркта миокарда По обширности:
Таблица 6 Локализация инфаркта миокарда
Таблица 7 Стадии инфаркта миокарда
Инфаркт без зубца Q  
Инфаркт с зубцом Q 
    Нормальный Ишемия Повреждение Некроз, рубец Миокард Таблица 8 Локализация инфаркта миокарда по данным ЭКГ
Основные осложнения инфаркта миокарда
Пример формулировки диагноза ИБС: острый переднеперегородочный инфаркт миокарда с Q от 4.04.10 г. Кillip IV. Кардиогенный шок от 4.04.10. 3.7.2.Синдром хронической коронарной недостаточности является ведущим при стабильной стенокардии. Характеризуется: - коронарными болями - ЭКГ изменениями Клинические признаки коронарных болей: боли давящего, сжимающего характера, локализуются за грудиной, возникают в определенных стандартных условиях и провоцируются физической или психоэмоциональной нагрузкой, воздействием холода или приемом пищи, продолжаются от 2-3 до 15 минут, купируются нитроглицерином в течение 2-3 минут или прекращением физической нагрузки. Боли могут иррадиировать в левую руку, левое плечо, левую половину шеи, левую лопатку. Различают 4 функциональных класса стабильной стенокардии напряжения: I класс - «обычная физическая нагрузка не вызывает приступа стенокардии» Боли появляются при сильном, быстром или продолжительном напряжении в работе приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности. II класс - небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на 1 этаж. Возможно возникновение приступов при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении, в первые часы пробуждения. III класс – ограничение физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж. IV класс - стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м, а также в покое. Во время приступа болей на ЭКГ наблюдается во многих отведениях горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента SТ ниже изолинии на 1 и более мм, появление отрицательного зубца Т, преходящие нарушения ритма и проводимости Методы обследования:
3.8. СИНДРОМ СОСУДИСТОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ Острая сосудистая недостаточность развивается в результате острого падения сосудистого тонуса и расширения периферического сосудистого русла (венул и артериол), что ведет к резкому уменьшению притока крови к сердцу и нарушению питания всех органов и тканей. Проявляется: обмороком, коллапсом. ОБМОРОК Легкая форма сосудистой недостаточности. Это острая, кратковременная ишемия мозга в связи с нарушением нейро-гуморальной регуляции сосудистого тонуса. Причины:
Клинические проявления:
КОЛЛАПС Характеризуется резким падением сосудистого тонуса или быстрым уменьшением массы циркулирующей крови, что приводит к уменьшению венозного притока к сердцу, падению артериального и венозного давления, гипоксии мозга и угнетению жизненно важных функций организма. Основные причины:
Клинические проявления:
Хроническая сосудистая недостаточность Причины чаще не установлены, играют роль конституционные, нервно-психические факторы. Выраженных расстройств кровообращения как правило не бывает. Клинические появления: периодически возникающая слабость. ГЛАВА 4 АНАЛИЗ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ Электрокардиография - это метод графического изображения изменения электрических потенциалов сердца, снятых с поверхности тела с помощью двух электродов, один из которых присоединен к (+) полюсу электрокардиографа, другой к (-). Для записи ЭКГ используют 12 основных, или рутинных, отведений:
При необходимости используют дополнительные отведения: по Нэбу, Слопаку, Клетону, на 1-2 межреберья выше, справа и т.д. 4.1. ХАРАКТЕРИСТИКА НОРМАЛЬНОЙ ЭКГ В нормальной ЭКГ выделяют (+) зубцы P,R, зубцы T,U, которые могут быть (+) или (-) и (-) зубцы Q,S; интервалы PQ, QRS, QRSТ, RR; сегменты РQ, ST (рис.33).  Рис. 33. Схема нормальной ЭКГ. Зубец Р- отражает процесс начало деполяризации предсердий: восходящая его часть - деполяризацию правого предсердия, нисходящая – левого. Длительность Р не > 0,10 ", амплитуда - не > 2,5 мм, форма, при скорости 50 мм/с, туповершинная (не должен быть заостренным). Зубец Р всегда (+) во II отведении, (-) в aVR. Интервал PQ- отражает распространение возбуждения по предсердиям и А-В соединению до желудочков. Измеряется от начала зубца Р до начала зубца Q; если Q отсутствует, до начала зубца R. Длительность PQ = 0,12-0,20". Сегмент PQ - интервал от конца Р до начала Q; на ЭКГ он считается изоэлектрической линией. Комплекс QRS - отражает процесс начало деполяризации желудочков. Его продолжительность = 0,06 - 0,10". Зубец Q- первый отрицательный зубец комплекса QRS, находящийся перед R, соответствует возбуждению межжелудочковой перегородки. Требования к зубцу Q: - глубина не > 1/4 R - продолжительность - до 0,03 " - форма - заостренная, без зазубрин - обязательное отсутствие Q в Vl-З; в aVR Q может быть глубоким и широким вплоть до QS При несоблюдении этих условий зубец Q называется патологическим. Зубец R- отражает почти полное возбуждение желудочков. Он регистрируется во всех отведениях, в aVR может быть малой амплитуды и отсутствовать. В отведениях от конечностей R определяет электрическую ось сердца. В грудных отведениях R нарастает от Vl к V4, где достигает максимума, и уменьшается к V6. Амплитуда зубца R = 5-15 мм, форма - остроконечная (без зазубрин). Зубец S - отражает возбуждение базальных отделов сердца, т.е. окончание возбуждения желудочков. Это (-) зубец после зубца R. В отведениях от конечностей зубец S может нести информацию о расположении эл. оси. В грудных отведениях зубец S уменьшается от Vl к У4, в V5, 6 должен отсутствовать. Наличие зубца S в V5, 6 говорит о повороте сердца против часовой стрелки, либо об увеличении правых отделов сердца, либо о ПБПНПГ . Равенство зубцов R и S в грудных отведениях называется переходной зоной, которая располагается в Vз. QRS может быть представлен одним отрицательным комплексом QS - в отведении aVR. Сегмент ST - соответствует полному охвату возбуждением желудочков, когда разность потенциалов равна нулю, т.е. ST расположен на изолинии. В V1-3 допускается смещение ST вверх (элевация) не > 2 мм, в V5, 6, вниз (депрессия) не > 0,5 мм. Зубец Т - отражает процесс быстрой реполяризации. По направлению Т совпадает с R, т.е. (+), кроме отведения aVR. В aVL может быть (-) - при вертикальном положении эл.оси, в III - при горизонтальном. TV6 > TV1 Высота зубца Т в отведениях от конечностей - 5 мм, в грудных - до 15 мм. Важна форма Т - туповершинная, асимметричная. Интервал QRST - называется электрической систолой желудочков, продолжительность до 0,40" (меняется от ЧСС). Интервал R-R- характеризует длительность одного сердечного цикла. Зависит от ЧСС. При нормальной ЧСС (примерно 70 в мин) составляет 0,80". 4.2. ПОРЯДОК АНАЛИЗА ЭКГ
Определение водителя ритма В норме водителем ритма является синоатриальный узел. ЭКГ - признаки синусового ритма:
При патологии водитель ритма может располагаться по ходу проводящей системы сердца, т.е. возникают несинусовые, или эктопические, ритмы:
-в желудочках - желудочковый (идиовентрикулярный) ритм Правильность ритма - регулярность - определяется равными R-R. Допускается разница между R-R в пределах 0,10". При превышении ее говорят о неправильном (нерегулярном) ритме. Он может быть при синусовой аритмии, фибрилляции предсердий, экстрасистолии и т.д. Определение ЧСС При правильном ритме ЧСС подсчитывают по формуле : ЧСС = _____60___ R-R (сек.) При скорости записи ЭКГ 50 мм/с 1 мм пленки соответствует 0,02", при скорости 25 мм/с - 0,04". При неправильном ритме подсчитывают ЧСС на наибольшем и наименьшем интервале R-R и указывают диапазон ЧСС (напр. ЧСС от 70 до 100 в мин). В норме ЧСС составляет 55-90 в мин, при ЧСС < 55 говорят о брадикардии, > 90 - тахикардии. Оценка вольтажа зубцов ЭКГ Вольтаж зубцов оценивают по стандартным отведениям. Вольтаж считается достаточным при выполнении условий: 1) R max > 5 мм 2) RI + RII + RIII> 15мм При их несоблюдении говорят о снижении вольтажа (например, при диффузных изменениях миокарда, эмфиземе легких, выпотном перикардите). Определение электрической оси сердца Электрическая ось - это среднее направление суммарного вектора ЭДС во фронтальной плоскости. Положение эл. оси характеризует <, который образуется осью I отведения и суммарным вектором ЭДС. Нормальное положение эл. оси наблюдается при < α от 0 ° до +90° (с учетом типа конституции): 0° - + 30° - горизонтальное положение +30° - + 70° - нормальное положение +70° - + 90° - вертикальное положение Эл. ось отклонена влево при <α < 0°; вправо - при <α > +90°. Если отклонение составляет < -30°, оно называется резким отклонением влево, > +120° - вправо. Причины отклонения эл. оси : а) гипертрофия желудочков - в сторону гипертрофированного желудочка б) блокады ножек пучка Гиса - в соответствующую сторону в) блокады ветвей левой ножки пучка Гиса При определении электрической оси пользуются правилами: 1. в отведениях от конечностей наибольшая величина QRS (алгебраическая сумма (+) и (-) зубцов) регистрируется в том отведении, ось которого совпадает с электрической осью сердца, причем проекция электрической оси на (+) часть оси данного отведения характеризуется преобладанием (+) R, а на (-) часть - (-) S. 2. в отведении от конечностей, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца, регистрируется наименьшая алгебраическая сумма зубцов (R=S). Методы определения эл. оси:
Графический - заключается в определении алгебраической суммы зубцов QRS, откладывании полученных векторов на сторонах отведений треугольника Эйнтховена и определении результирующего вектора (рис.34).  Рис. 34. Графический способ определения электрической оси. Визуальный: R II > R I > R III - нормальное положение эл.оси R I> R II > R III - горизонтальное R III - max - отклонение вправо R aVL - max - отклонение влево Характеристика зубцов и интервалов Проводится чаще по II отведению; наличие патологического Q, положение ST, характеристика Т, интервал R-R - по всем отведениям. Клиническая оценка ЭКГ Заключается в выявлении признаков:
4.3. ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММЫ ПРИ ПАТОЛОГИИ 4.3.1. НАРУШЕНИЯ РИТМА И ПРОВОДИМОСТИ А. Нарушения образования импульса Нарушения автоматизма синусного узла (номотопные аритмии) Синусовая тахикардия- это аритмия с увеличением ЧСС свыше 90 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Обусловлена повышением автоматизма синусного узла. Основные причины: физические нагрузки или эмоциональное напряжение у здоровых; ишемия, дистрофические изменения синусного узла, токсические воздействия на синусный узел, ХСН. ЭКГ - признаки (рис.35): 1. правильный синусовый ритм 2. увеличение ЧСС > 90 в мин  Рис. 35. ЭКГ при синусовой тахикардии. Синусовая брадикардия- это аритмия с уменьшением ЧСС менее 55 в мин при сохранении правильного синусового ритма. Основные причины, инфекции, интоксикации, ишемия, приводящая к понижению автоматизма синусного узла, повышение тонуса блуждающего нерва, у спортсменов. ЭКГ - признаки (рис.36): 1. правильный синусовый ритм 2. уменьшение ЧСС < 55  Рис. 36. ЭКГ при синусовой брадикардии. Синусовая аритмия- это аритмия, характеризующаяся неправильным синусовым ритмом. Выделяют два вида синусовых аритмий: а) дыхательная (увеличение ЧСС при вдохе) - наблюдается у здоровых, реконвалесцентов при инфекционных заболеваниях, больных нейроциркуляторной дистонией; б) недыхательная - встречается при органических поражениях миокарда. ЭКГ - признаки (рис.37): 1. ритм синусовый 2. колебания интервалов R-R > 0,10"  Рис. 37. ЭКГ при синусовой аритмии. Синдром слабости синусного узла В его основе снижение функции автоматизма синусного узла под влиянием различных патологических факторов. ЭКГ - признаки: 1. стойкая синусовая брадикардия, не снимаемая физической нагрузкой или медикаментами (атропин); 2. периодическое появление эктопических ритмов из центров автоматизма II и III порядка; З. синоатриальная блокада; 4. чередование периодов выраженной брадикардии и тахикардии - синдром брадикардии-тахикардии. Эктопические ритмы (гетеротопные), обусловленные преобладанием автоматизма эктопических центров Источником этих ритмов являются различные участки проводящей системы сердца вне синусного узла. Активныеэктопические аритмии обусловлены повышением возбудимости новых эктопических центров, поэтому эктопический импульс возникает раньше синусового. Пассивныеэктопические аритмии возникают в результате первичного уменьшения активности синусного узла; они являются замещающими (медленные выскакивающие ритмы или комплексы) и защищают организм от длительной асистолии. Эктопические или замещающие комплексы- это отдельные несинусовые комплексы; отличие их от экстрасистол в том, что они приходят позднее ожидаемого синусового сокращения Медленные (замещающие) ритмы и комплексы а) Предсердный ритм- характеризуется наличием водителя ритма в предсердиях. ЭКГ признаки: 1. Р(+) или (-) - при локализации водителя в нижних отделах предсердий 2. PQ укорочен < 0,12"
4. ЧСС – до 60 в мин. б) Узловой ритм. Водитель ритма в a-v узле. ЭКГ признаки: 1. (-) Р перед QRS - водитель ритма в верхней части узла; Р накладывается наQRS - при нахождении водителя в средней части узла, (-) Р после QRS – из нижней части узла; 2. QRS неизменен; 3. ЧСС = 40-60 в мин. в) Желудочковый ритм. Водитель ритма в желудочках. ЭКГ признаки:
2. QRS расширены и деформированы, т.к. вначале возбуждение охватывает желудочек с эктопическим водителем ритма, а затем другой;
Эктопические ритмы, не связанные с нарушением автоматизма Эти аритмии обусловлены наличием очагов повышенной патологической импульсации в предсердиях, А-В узле или желудочках. Экстрасистолия- это внеочередное возбуждение и сокращение сердца. При наличии.экстрасистолии обязательно оценивают: - интервал сцепления - расстояние от синусового комплекса, предшествующего экстрасистоле, до экстрасистолы компенсаторную паузу - расстояние между экстрасистолой и следующим за ней синусовым комплексом (рис.7) Экстрасистолы могут быть единичными, парными (2 экстрасистолы подряд), групповыми (3 и > экстрасистолы). По количеству эктопических очагов экстрасистолы делятся на:
 Рис. 38. ЭКГ при экстрасистолии. Аллоритмия - правильное чередование экстрасистолы с нормальными синусовыми комплексами (бигеминия, тригеминия, квадригеминия и т.д.). ЭКГ - признаки наджелудочковой экстрасистолии (рис. 39):
 Рис. 39. ЭКГ при наджелудочковой экстрасистолии. ЭКГ - признаки узловой экстрасистолии (рис.40): 1. преждевременное появление комплекса QRS, по форме похожего на синусовый комплекс, с шириной не > 0,10"; 2. зубец Р (-) до или после QRS или отсутствует; 3. наличие неполной компенсаторной паузы.  Рис. 40. ЭКГ при узловой экстрасистолии. ЭКГ - признакижелудочковой экстрасистолии(рис 41) 1. преждевременное появление QRS, измененного по форме, расширенного > 0.10" и деформированного;
Рис. 41. ЭКГ при желудочковой экстрасистолии. Пароксизмальная тахикардия- внезапно начинающийся и внезапно заканчивающийся приступ учащения сердечных сокращений до 110 -220 в минуту с сохранением регулярного ритма, обусловленный эктопическими импульсами из предсердий, А-Вузла или желудочков (рис. 42).  Рис. 41. ЭКГ при пароксизмальной тахикардии. Нарушения ритма, при которых наличие очагов патологической импульсации сочетается со снижением автоматизма синусного узла Фибрилляция предсердий- это частое хаотическое возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий. ЭКГ - признаки (рис. 42): 1. отсутствие зубца Р, вместо него - беспорядочные волны различной формы, амплитуды, лучше выявляемые во II, III, V1;
 4. частота сокращения предсердий > 360 в минуту, частота сокращения желудочков: < 60 - при брадисистолической форме фибрилляции предсердий; 60-90 - при нормосистолической; > 90–притахисистолической. Рис. 42. ЭКГ при фибрилляции предсердий. Трепетание предсердий- частое (220 - 360 в минуту) ритмичное сокращение предсердий. ЭКГ - признаки (рис. 43):
3. желудочковый ритм чаще регулярный; 4  . комплексы QRS не изменены, каждому из них предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F (2:1; 3:1 и т.д.).Рис. 43. ЭКГ при трепетании предсердий. Б. Аритмии, связанные с нарушением функции проводимости Замедление проведения импульса называется блокадой. Синоатриалъная блокада- нарушение проведения импульса от синусного узла к предсердиям:
 Внутрипредсердная блокада- характеризуется замедлением проведения импульсов по предсердиям:
Атриовентрикулярные блокады- нарушение проведения импульсов от предсердий к желудочкам через А-В узел:  Iстепени - постоянное удлинение PQ > 0,20" без выпадений QRS, т.е. после каждого Р следует QRS (рис. 15).II степени - периодическое прекращение проведения импульса от предсердий к желудочкам, что выражается на ЭКГ периодическим выпадением QRS с сохранением Р.  * тип Мобитц I - постепенное удлинение PQ с последующим выпадением QRS (наличие периодов Самойлова-Венкебаха) (рис.16) * тип Мобитц II - PQ остается постоянным (нормальным или удлиненным), выпадение QRS регулярное или беспорядочное (рис.17)III степени - полная блокада с прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам. Предсердия и желудочки при этом работают независимо друг от друга: предсердия - от синусного узла с частотой 60-90 в минуту, желудочки - от водителя ритма II или III порядка (А-В узел, желудочки) с частотой 30-60 в минуту, Р-Р и R-R постоянные, но Р-Р < R-R (рис. 18).  Полная блокада сопровождается выраженными гемодинамическими нарушениями за счет снижения минутного объема крови, гипоксией внутренних органов. Длительные периоды асистолии желудочков (>10-20") с гипоксией головного мозга клинически проявляются приступами Морганьи-Эдемса-Стокса: потеря сознания, судорожный синдром. Блокады ножек пучка Гиса 1. Уширение комплекса QRS: * 0,10-0,12" - неполная блокада; * >0,12"-полная. 2. Наличие блокированного R (широкого, деформированного, расщепленного) в соответствующих отведениях: V1,2 - для правой ножки, V5, 6 - для левой 3. Дискордантность ST и Т относительно блокадного R в соответствующих отведениях - при полной блокаде, при неполной этот признак не постоянный. 4. Умеренное отклонение эл.оси в соответствующую сторону. На рис.19 представлена полная блокада правой ножки пучка Гиса, на рис.20 -блокада левой ножки пучка Гиса.   Внутрижелудочковая блокада - блокирование импульса на уровне дистальных отделов проводящей системы:
В противоположность блокадам проведение импульсов может быть ускоренным - развивается феномен преждевременного возбуждения желудочков: WPW, CLC, при которых импульс от предсердий к желудочкам идет минуя a-v узел, по дополнительным аномальным путям: пучкам Кента, Джеймса. Основной ЭКГ - признак при этом - укорочение PQ < 0,12" и Δ-волна в начальной фазе зубца R 4.3.2. ГИПЕРТРОФИИ ЖЕЛУДОЧКОВ И ДИЛАТАЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ЭКГ-признаки гипертрофии любого отдела сердца обусловлены:
Дилатация правого предсердия
 Дилатация левого предсердия
Гипертрофия правого желудочка.
Rv1 > 7 мм Rv1 + Sv6 > 10,5 мм
Гипертрофия левого желудочка
Rv5,6 >Rv4 Увеличение глубины зубца S в правых грудных отведениях - Vl,2 Rv5, 6 > 25 мм Rv5,6 + Sv1,2 > 35 мм
  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
М без Q 
ковой
