02 Кардиология_2011. Минздравсоцразвития России семиотика и синдромология
 Скачать 4.26 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
восходящая дуга аорты правое предсердие нисходящая дуга аорты легочной ствол ушко левого предсердия левый желудочек правый желудочек Рис. 3. Нормальная конфигурация сердца Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Первая дуга образована нисходящей частью дуги аорты, расположена в первом межреберьи и спускается вниз по краю грудины. Левый контур сердца состоит из четырех дуг. Третья дуга образуется ушком левого предсердия на уровне третьего ребра по парастернальной линии. Четвертая – соответствует границе левого желудочка. Митральная" конфигурация сердца встречается при митральном альном стенозе. В таких случаях сердце принимает шарообразную форму и угол между его силуэтом и сосудистым пучком исчезает, т.е. происходит как бы сглаживание "талии" сердца за счет резкого увеличения левого предсердия (рис 4).  1.Передняя срединная линия 2.Парастернальная линия 3.Срединноключичная линия Рис. 4. Митральная конфигурация сердца "Аортальная" конфигурация наблюдается при поражениях аорты или ее клапанов, а так же при выраженных формах гипертонической болезни. У такого сердца значительно расширен правый контур за счет I дуги, где расположен восходящий отдел аорты и расширены границы влево за счет изолированного увеличения левого желудочка, "талия" выражена и сердце принимает вид "сапога" или вид сидячей утки (рис 5).  1.Передняя срединная линия2.Парастернальная линия 3.Срединноключичная линия 1 2 3 Рис. 5. Аортальная конфигурация сердца "Трапецивидная" форма сердца встречается при скоплении большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают трапецивидную форму (широкое основание внизу и постепенное сужение вверх по направлению к сосудистому пучку). Сердце в этом случае напоминает крышу с дымовой трубой (рис 6). 1.Передняя срединная линия  2.Парастернальная линия3.Срединноключичная линия Рис. 6. Трапецивидная конфигурация сердца Смешанная конфигурация сердца наблюдается при митральной недостаточности, декомпенсированных аортальных пороках при наличии митрализации. Изменения границ относительной и абсолютной сердечной тупости сердца зависят от высоты стояния диафрагмы, степени увеличения самого сердца и характера изменений в легких. При этом может происходить как увеличение или уменьшение размеров относительной и абсолютной тупости сердца, так и смещение границ относительной и абсолютной тупости сердца в ту или другую сторону. Иногда смещение этих границ происходит при неизмененных размерах сердца. Таблица 1 Интерпретация некоторых данных перкуссии сердца
2.4. АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Аускультация сердца позволяет оценить свойства звуков (тонов и шумов), возникающих в процессе сердечной деятельности. Для правильной аускультации сердца необходимо знать:
I. ПРАВИЛА ПРОВЕДЕНИЯ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА
1 точка - верхушка сердца, здесь лучше проводятся звуковые явления, связанные с деятельностью митрального клапана. 2 точка - II- межреберье справа от грудины – выслушиваются звуки, проводимые с аортального клапана. 3 точка - II- межреберье слева от грудины – выслушиваются звуки, проводящиеся с клапана легочной артерии. 4 точка - основание мечевидного отростка, а также слева и справа от него лучше определяются звуковые явления, возникающие на трехстворчатом клапане. 5 точка - точка Боткина-Эрба, расположена в четвертом межреберье, - служит для дополнительного выслушивания аортального клапана.  Рис. 7. Места наилучшего выслушивания работы клапанов сердца. Во время работы сердца возникают звуковые явления, которые называются сердечными тонами. По своему происхождению тоны сердца являются суммой различных звуковых явлений, обусловленных колебаниями различных отделов сердца. У здоровых людей над всей областью сердца выслушиваются два тона: I тон, который возникает в начале систолы желудочков и именуется систолическим, и II тон, возникающий в начале диастолы и именуемый диастолическим. Иногда, особенно у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, удается выслушать еще два тона III и IV. II. МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ТОНОВ СЕРДЦА Происхождение тонов сердца связывают, прежде всего, с колебаниями возникающими в его клапанах в процессе сокращений миокарда. I тон возникает в начале систолы желудочков уже в то время, когда створки атриовентрикулярного левого (митрального) и правого (трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического сокращения желудочков. Наибольшее значение в его возникновении имеют: - клапанный компонент - колебание АВ - клапанов с частотой 260-360 Гц в течение всего периода изометрического сокращения желудочков; - мышечный компонент - колебания мышечной стенки желудочков с частотой 35-50 Гц в течение всего периода изометрического сокращения. Меньшее значение имеет: - сосудистый компонент – связан с колебаниями начальных отделов аорты и легочного ствола при растяжении их кровью в период изгнания; I тон - совпадает с пульсацией a.carotis и верхушечным толчком; обычно следует после длинной паузы (диастола желудочков);- продолжительность I тона около 0,1 сек. II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания створок клапанов аорты и легочной артерии (клапанный компонент) и колебаний стенок этих сосудов (сосудистый компонент). II тон - не совпадает с пульсацией а.carotis и верхушечным толчком; - обычно следует после короткой паузы (систолы желудочков); - продолжительность II тона около 0,05 сек. III – обусловлен колебаниями, появившимися при быстром пассивном наполнении желудочков кровью из предсердий во время диастолы сердца, возникает через 0,12-0,15 с от начала II тона. IV – появляется в конце диастолы желудочков и связан с их быстрым наполнением за счет сокращений предсердий.  Рис.8. Соотношение тонов в пяти точках аускультации Следовательно, в нормальных условиях оценивается и громче выслушивается первый тон на верхушке сердца. Второй тон оценивается на основании сердца. III. ИЗМЕНЕНИЕ ТОНОВ СЕРДЦА
1. Примеры изменения громкости основных тонов Изменение громкости (звучности) тонов может выражаться в ослаблении или усилении звучности одного или обоих тонов. Таблица 2
Ослабление I тона может быть вследствие:
(мокардит, ИМ, кардиосклероз) Усиление I тона возникает вследствие: Увеличения скорости сокращения желудочков, преимущественно за счет укорочения диастолы и недонаполнения желудочков (митральный стеноз, экстрасистолия, тахикардия, тиреотоксикоз, невроз сердца) Ослабление II тона может быть вследствие:
II тон усилен вследствие:
При усилении II тона на аорте говорят об акценте II на аорте, который возникает при артериальной гипертензии и склеротических изменениях аорты. При повышении давления в малом круге кровообращения возникает акцент II тона на легочной артерии. 2. Расщепление и раздвоение основных тонов О раздвоении тонов говорится в том случае, когда их основные компоненты улавливаются раздельно (выслушиваются два коротких тона, быстро следующих друг за другом). Раздвоение тонов появляется при неодновременном возникновении составляющих тон звуковых компонентом, то есть зависит от асинхронизма в деятельности правой и левой половины сердца: неодновременное закрытие атриовентрикулярных клапанов приводит к раздвоению I тона, неодновременное закрытие полулунных клапанов - к раздвоению II тона. Таблица 3
3. Дополнительные тоны сердца: Изменение тонов сердца при его поражениях может обуславливаться усилением физиологического III и IV тонов. Усиление одного из этих тонов образует трехчленный ритм, называемый ритмом галопа. III тон сердца возникает в конце фазы быстрого наполнения желудочков через 0,16 =0,20 с после II тона. Он обусловлен гидравлическим ударом о стенку желудочка порции крови, перемещающейся под действием градиента давлений из предсердия в желудочек. У здоровых людей физиологический III тон очень хилый, слабый, низкочастотный и с трудом улавливается даже в положении пациента на левом боку. Это связано с тем, что при хорошем диастолическом тонусе удар порции крови из предсердия амортизируется нормально расслабляющемся миокардом желудочка. Любое изменение диастолического тонуса миокарда желудочков, скорости его расслабления или увеличение объема предсердия может привести к появлению патологического III тона сердца, или протодиастолического ритма галопа. Причинами появления патологического III тона сердца являются:
 Рис. 9. Протодиастолический 3-х членный ритм галопа IV тон сердца возникает во время активной систолы предсердий, т.е. непосредственно перед I тоном. Он обусловлен гидравлическим ударом порции крови из предсердия о верхний фронт крови, наполнявший желудочек во время предшествующих фаз быстрого и медленного наполнения. Сила такого удара в первую очередь зависит от величины конечного диастолического давления в желудочке. У здоровых людей физиологический IV тон очень тихий, низкочастотный и выслушивается достаточно редко, преимущественно у детей и подростков. Патологический IV тон сердца или пресистолический ритм галопа , обусловлен, прежде всего, значительным увеличением диастолической регидности сердечной мышцы у больных с выраженной гипертрофией миокарда, постинфарктным кардиосклерозом, ишемией или некрозом сердечной мышцы, что затрудняет диастолическое наполнение желудочка и ведет к росту давления в предсердии и силе его сокращения.  Рис.10. Пресистолический 3-х членный ритм галопа Суммационный галоп - сливающиеся патологические III и IV тоны сердца при короткой диастоле (тахикардия) (рис.11).  Рис. 11. Суммационный галоп Систолический галоп - трехчленный ритм, возникающий при появлении в период систолы желудочков (между I и II тонами) дополнительного короткого тона или систолического щелчка. Дополнительный систолический щелчок чаще всего обусловлен двумя причинами:
 Рис.12. Систолический галоп
Создается напряжением сращенных створок митрального клапана при их прогибании в попытке открытия. Короткий отрывистый, слышен лучше на левом боку, на верхушке и в 4-м межреберье слева у грудины. Появляется в диастолу через 0,07-0,13 секунд после II тона. Сочетается с другими аускультативными признаками митрального стеноза .  Рис. 13. Тон открытия митрального клапана МЕХАНИЗМ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ШУМОВ СЕРДЦА Шумы сердца - сравнительно продолжительные звуки, возникающие при турбулентном движении крови. Турбулентность появляется при нарушении нормального соотношения трех гемодинамических параметров: диаметра клапанного отверстия или просвета сосуда, скорости кровотока (линейной или объемной) и вязкости крови. Шумы, выслушиваемые над областью сердца и крупных сосудов делят на внутри - и внесердечные (интра- и экстракардиальные). От тонов сердца отличаются большей длительностью звучания, менее четким началом и периодом затихания (рис. 14).  Рис. 14. Соотношение тонов и шумов сердца. а, б систолический шум: а – убывающий, б – нарастающе-убывающий; протосистолический; в, г диастолический: в – пресистолический, г – протодиастолический. Внутрисердечные шумы Внутрисердечные шумы делятся на: 1. Органические, возникающие вследствие грубого органического поражения клапанов и других анатомических структур сердца (межжелудочковой или межпредсердной перегородки); 2. Функциональные шумы, в основе которых лежат не грубые нарушения анатомических структур, а нарушения клапанного аппарата, ускорение движения крови через анатомически неизменные отверстия или снижения вязкости крови. Органические шумы Все органические внутрисердечные шумы образуются при возникновении в области клапановых отверстий, полостях сердца или начальных отделов магистральных сосудов, их сужений, расширений или появлении другой преграды, например, в виде пристеночного тромба или атеросклеротической бляшки на стенке аорты, происходит несоответствие площади сечения клапанного отверстия объему крови, проходящему через него  Рис. 15. Механизм возникновения шумов (а –ламинарное движение крови в норме; турбулентный ток крови при сужении (б),расширение (в) просвета сосуда или появлении другой преграды на пути кровотока (г)).. Шумы в сердце выслушиваются не только на участках проекции клапанов (рис. 7), но и на большом пространстве сердечной области. Обычно шумы хорошо поводятся по току крови (рис. 16) При описании любого, в том числе органического шума, следует дать его подробную характеристику, а именно, определить: 1.отношение шума к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический)
 Рис. 16. Иррадиация шумов Функциональные шумы Все функциональные шумы условно делят на три группы:
Динамические и анемические функциональные шумы возникают при отсутствии каких-либо заболеваний сердца и поэтому получили название "невинных" шумов. Отличие невинных (функциональных) шумов от органических
Особую группу представляют функциональные шумы относительной недостаточности клапанов или относительного стеноза клапанных отверстий. Они могут быть обусловлены тремя группами причин:
Шум Грэхема –Стилла (рис. 17) это функциональный диастолический шум относительной недостаточности клапана легочной артерии, возникающий при длительном повышении давления (1) в легочной артерии (у больных с митральным стенозом, легочном сердце). Во втором межреберье слева от грудины и по левому краю грудины выслушивается при этом тихий , убывающий диастолический шум (4), начинающийся сразу со II тоном.  Рис. 17. Шум Грэхема –Стилла Рис. 18. Шум Флинта Шум Флинта (рис. 18) - это пресистолический шум относительного стеноза левого атриовентрикулярного отверстия, возникающий иногда у больных с органической недостаточностью аортального клапана вследствие приподнимания створок митрального клапана сильной струей крови, регургитирующей во время диастолы из аорты в ЛЖ. Шум Кумбса (рис. 19) - функциональный мезодиастолический шум, обусловленный относительным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия, возникающий у больных с выраженной органической недостаточностью митрального клапана при условии значительной дилатации ЛЖ и ЛП и отсутствия расширения фиброзного кольца клапана (2). При этом сердце напоминает по форме песочные часы с относительно тонкой перемычкой в области левого av отверстия (2). На верхушке сердца, помимо органического систолического шума митральной недостаточности (6), можно выслушать короткий и тихий мезодиастолический шум, обсловленный функциональным митральным стенозом.  Рис. 19. Шум Кумбса. Рис. 20. Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты . Функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты при органической недостаточности клапана аорты (рис. 20) Шум возникает вследствие значительного увеличения систолического объема крови, выбрасываемого в аорту ЛЖ в период изгнания (1), для которого нормальное неизмененное отверстие аортального клапана (2) становится относительно узким –формируется относительный стеноз устья аорты с турбулентным током крови из ЛЖ в аорту (3). На аорте и точке Боткина –Эрба помимо органического шума аортальной недостаточности (6) во время периода изгнания (4) выслушивается функциональный систолический шум относительного стеноза устья аорты, проводящийся на сосуды шеи (5). Внесердечные (экстракардиальные) шумы Шум трения перикарда возникает в тех случаях, когда поверхность листков плевры становится неровной, шероховатой Это наблюдается при: сухом (фибринозном) перикардите; асептическом перикардите у больных с острым инфарктом миокарда; уремическом перикардите у больных с почечной недостаточностью. Шум трения перикарда выслушивается во время систолы и диастолы и напоминает хруст снега или скрежет, царапанье. Шум трения перикарда отличается от внутрисердечных шумов следующими признаками: а) чаще выслушивается на ограниченном участке, обычно в зоне абсолютной тупости сердца, и никуда не проводится; б) усиливается при надавливании стетофонендоскопом на переднюю грудную стенку; в) является очень непостоянным звуковым феноменом; г) выслушивается в обе фазы сердечной деятельности. Плевроперикардиальный шум Плевроперикардиальный шумвозникает при воспалении плевры, непосредственно прилегающей к сердцу, вследствие трения листков плевры друг о друга синхронно с сердечными сокращениями. По сути, плевроперикардиальный шум представляет собой шум трения плевры, выслушиваемый на ограниченном участке. Плевроперикардиальный шум следует отличать от шума трения перикарда по следующим признакам: а) он выслушивается обычно по левому краю относительной тупости сердца; б) усиливается на высоте глубокого вдоха; в) ослабляется или исчезает при максимальном выдохе и задержке дыхания. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ОЦЕНКИ АУСКУЛЬТАЦИИ СЕРДЦА I. Оценка тонов сердца
3. Характеристика сердечных тонов (основных и дополнительных): а) громкость ( ясные, приглушены, глухие) б) соотношение тонов во всех точках (неизменен, ослаблен, усилен). в) расщепление или раздвоение сердечных тонов г) появление дополнительных тонов – трехчленный ритм IIПри описании любого шума следует дать его подробную характеристику, а именно, определить:
2.5. ИССЛЕДОВАНИЕ ПУЛЬСА И ЕГО ХАРАКТЕРИСТИКА Артериальный пульс – это толчкообразные, периодические колебания стенок периферических сосудов, осуществляющиеся синхронно с систолой сердца.
.Ощупывать артериальный пульс можно на любой артерии, но, как правило, исследование проводят на лучевой артерии на обеих руках (свойство симметричности). И при отсутствии разницы в его свойствах переходят к исследованию только на одной руке. Величина пульсовых волн на одной руке может оказаться меньше, чем на другой, и тогда говорят о различном пульсе (pulsusdifferens). Он наблюдается при односторонних аномалиях строения или сдавлении сосудов с одной стороны (при гипертрофии левого предсердия, опухоли, аневризме, атеросклерозе и др.).
а) пульс ритмичный (pulsusregularis) б) пульс аритмичный (pulsusirregularis) Аритмичный пульс регистрируется при экстрасистолии или мерцательной аритмии. При аритмии следует определять дефицит пульса (разницу между ЧСС и количеством пульсовых волн)! Pulsusdificiens– число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений.
а) пульс частый (pulsusfrequens) б) пульс редкий (pulsusrarus) Причины изменения частоты пульса:
Напряжение пульса зависит от систолического давления в сосудах.
Определяется по той силе, которую необходимо приложить для прекращения пульсовой волны. У здоровых пульс не напряжен. При патологии: а) твердый пульс (pulsusdurus) б) мягкий пульс (pulsusmollis
У здоровых лиц – удовлетворительное (хорошее). При патологии: а) пульс полный (pulsusplenus) Причины: аортальная недостаточность, гиперкинетический синдром (гипертензия, тиреотоксикоз), резкая брадикардия. б) пульс пустой (pulsusinaniss. vacuus) Причины: острое снижение притока крови к сердцу (обморок, коллапс), тяжелая СН (чаще на фоне тахикардии), выраженная тахикардия, аортальный стеноз. Дополнительные характеристики пульса: А) по скорости изменения пульсовой волны (Форма) :
Б) по воспроизводимости характеристик пульсовой волны: Альтернирующий пульс (pulsusalternans) В) по количеству проведенных пульсовых волн: Pulsusdificiens– число пульсовых волн на лучевой артерии меньше числа сердечных сокращений. г) по типичному сочетанию свойств(Величина) – объединяет такие свойства пульса, как наполнение и напряжение:
Наблюдается при тиреотоксикозе, недостаточности клапанов аорты.
Возникает при сужении устья аорты.
2.6. АУСКУЛЬТАЦИЯ СОСУДОВ Аускультация артерий: сонных, подключичных, бедренных У здоровых людей на сонной и подключичной артериях выслушивается два тона: первый обусловлен напряжение стенки при ее расширении в результате прохождения пульсовой волны, второй проводится от полулунного клапана аорты. На бедренной артерии в норме выслушивается один тон, обусловленный напряжением стенки. При аортальной недостаточности первый тон более громкий за счет прохождения большой пульсовой волны. На бедренной артерии при этом пороке можно выслушать два тона (двойной тон Траубе) - за счет колебаний сосудистой стенки в систолу и диастолу. Шумы над артериями чаще систолические: шум на сонных, подключичных артериях выслушивается при стенозе устья аорты; систолический шум, связанный со снижением вязкости крови и увеличением кровотока при анемии, лихорадке, тиреотоксикозе; также систолический шум при сужении или аневризме крупного сосуда. При аортальной недостаточности над бедренной артерией выслушивается двойной шум Виноградова-Дюрозье: первый шум - стенотический - за счет тока крови через суженный сосуд, второй - за счет ускорения обратного кровотока к сердцу в диастолу. Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями представлены на (рис. 21).  Рис. 21. Области выслушивания систолических шумов над крупными артериями (1 сонная; 2 подключичная; 3 плечевая; 4 лучевая; 5 почечная; 6 подвздошная; 7 бедренная; 8 подколенная (в подколенной ямке). Аускультация вен В норме тоны и шумы над венами не выслушиваются. При анемиях выслушивается шум волчка - непрерывный дующий или жужжащий шум над яремными венами, связанный с ускорением кровотока при снижении вязкости крови. ГЛАВА 3  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |