Лекции по факультетской хирургии 1 часть. Наружные грыжи живота
 Скачать 315.84 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Окончательный диагноз больной: Многоузловой эутиреодный коллоидный зоб без функциональной автономии с компрессией органов шеи. Показания к хирургическому лечению заболеваний щитовидной железы, подготовка к операции и выбор объема оперативного вмешательства Узловой и многоузловой коллоидный зоб без функциональной автономии, как правило, в большинстве наблюдений подлежит консервативной терапии препаратами йода в дозе 200–600 мкг/сут с последующим добавлением при необходимости супрессивной терапии L-тироксином под контролем ТГГ. Показания к хирургическому лечению при коллоидном зобе ограничены и считаются следующими: 1) узловые образования щитовидной железы диаметром более 3 см с признаками компрессии органов шеи; 2) неэффективность проводимой консервативной терапии; 3) признаки выраженной дисплазии по данным пункционной биопсии (подозрение на злокачественную трансформацию узлов щитовидной железы). Загрудинный зоб и гиперплазии эктопированных долей щитовидной железы, ввиду особой склонности к злокачественному перерождению, подлежат обязательному удалению. Предоперационная подготовка больных с нетоксическими формами зоба не требует киких-либо специальных мероприятий и проводится обычными схемами премедикации, принятыми в хирургических стационарах. В настоящее время операции на щитовидной железе выполняются в условиях эндотрахеального наркоза. Во многих странах, в том числе и в нашей стране, получил распространение способ внутрикапсульного удаления части или всей ткани щитовидной железы без предварительной перевязки ее сосудов. Операция выполняется из воротникообразного разреза кожи по Кохеру на передней поверхности шеи на 2 см выше яремной вырезки рукоятки грудины. В каждом случае масса удаляемой ткани зависит от характера морфологических и функциональных изменений щитовидной железы. Для обнажения щитовидной железы вскрывается висцеральный листок четвертой фасции шеи, покрывающий железу вместе с сосудами и околощитовидными тельцами. Затем перевязываются и пересекаются сосуды доли железы, капсула смещается и зоб выводится в рану. Этот метод предупреждает ранение крупных кровеносных сосудов и возвратных нервов, сохраняется целостность паращитовидных желез. Проведя ревизию доли, определяют участок, где визуально и пальпаторно имеются узловые изменения, которые удаляют. Неизмененную часть доли оставляют. При одиночных, хорошо очерченных узлах в щитовидной железе, резекция доли может проводиться в меньшем объеме, но всегда в пределах здоровой паренхимы. Такие экономные резекции допускаются при полной уверенности в отсутствии злокачественного роста. В клиническом наблюдении у больной В., с учетом узловых изменений в обеих долях щитовидной железы (больше справа) и данных их цитологического исследования, полученных при пункции (коллоидный зоб) объем операции — удаление правой доли щитовидной железы с перешейком, гемирезекция левой доли щитовидной железы с оставлением неизмененной ткани. С целью профилактики рецидива узлового коллоидного зоба в оставшейся ткани левой доли щитовидной железы после операции — проведение терапии препаратами йода в дозе 200-600 мкг/сут с последующим добавлением при необходимости супрессивной терапии L-тироксином под контролем ТГГ. Диффузный токсический зоб. В настоящее время показаниями к проведению операции по поводу ДТЗ являются: — неопластический процесс в ЩЖ на фоне ДТЗ; — зоб больших размеров, вызывающий компрессию органов шеи; — неэффективность тиреостатической терапии в течение 1–1,5 лет (рецидивирующее течение заболевания, непереносимость тиреостатических препаратов, невозможность лечения радиоактивным йодом). Противопоказаниями для хирургического лечения ДТЗ считают: инфаркт миокарда, инсульт, ДТЗ тяжелого течения с декомпенсацией функций жизненно-важных органов (недостаточность кровообращения III степени, анасарка, асцит, желтуха и т. п.), онкологические и инфекционные заболевания, психические расстройства. Противопоказанием также считают неадекватную предоперационную подготовку. Оперативное лечение следует проводить только в специализированном учреждении у больных с токсическим зобом в эутиреоидном состоянии, что достигается приемом антитиреоидных (тиреостатических) препаратов (мерказолил, тирозол) в течение четырех недель перед операцией в сочетании нейроплегиками и седативными средствами. При выраженной тахикардии назначаются бета-блокаторы. Непосредственно за семь дней перед операцией больному назначается стабильный йод в виде раствора Люголя, который кроме угнетения внутритиреоидного транспорта йода и биосинтеза тиронинов вызывает уменьшение кровенаполнения железы, что особенно важно для проведения операции. Хирургический способ лечения ДТЗ заключается в субтотальной субфасциальной резекции щитовидной железы с оставлением ткани у одного из верхних полюсов долей (по Е. С. Драчинской) или участков ткани объемом по 3–4 мл в трахеопищеводных бороздах (по О. В. Николаеву). В случае дооперационной диагностики рака щитовидной железы обычно выполняется гемитиреоидэктомия или тиреоидэктомия. Основные аспекты хирургического лечения РЩЖ выглядят следующим образом: 1. Доля ЩЖ, содержащая опухоль должна быть удалена полностью. Изучение лимфатической системы ЩЖ с помощью рентгено — и хромолимфографии, а также коррозийных методик показало ее автономность для каждой доли органа в 94,5%, а также принадлежность перешейка к той или иной половине железы. Поэтому, с онкологических позиций при интратиреодной дифференцированной (папиллярной, фолликулярной) карциноме, локализованной в одной из долей, интрафасциальное удаление половины органа адекватно характеру и степени распространения опухоли. Если опухоль проросла собственную или фасциальную оболочку доли, последняя должна быть удалена вместе с прилежащими фасциями и мышцами (экстрафасциальная методика). 2. При медуллярном раке щитовидной железы и в случае распространенных форм папиллярного и фолликулярного рака с одной доли ЩЖ на другую, а также при срединной локализации неоплазмы и многофокусном росте опухоли в обеих долях, адекватным объемом операции считается тиреоидэктомия в интра — (при Т1–Т2) или экстрафасциальном (при Т3–Т4) варианте. 3. Выполняется визуальная ревизия регионарных для ЩЖ лимфатических коллекторов. При обнаружении метастатического поражения лимфоузлов в каком-либо из них, предпринимается иссечение паравазальной (от основания черепа до подключичной области), паратрахеальной, предгортанной и верхней медиастинальной клетчатки в пределах фасциальных футляров с соответствующей стороны шеи. В дальнейшем проводится терапия радиойодом (профилактическая или лечебная) и наружное облучение шеи с последующим контролем уровня тиреоглобулина в качестве маркера рецидивов РЩЖ. Терапия радиоактивным йодом используется после тиреоидэктомии, в случае неполного удаления опухоли ЩЖ, вросшей в органы шеи и средостения или при появлении отдаленных метастазов папиллярного или фолликулярного рака, поглощающего индикаторную дозу изотопов йода. Наружное облучение шеи и средостения всегда необходимо при анапластическом раке; повторных рецидивах или метастазах дифференцированной карциномы, иногда после комбинированных и расширенных операций, а также при неполном удалении (в ходе паллиативных операций) ткани опухоли. Самостоятельная лучевая терапия при нерезектабельных опухолях или у неоперабельных больных проводится с двух-трех полей, суммарная поглощенная доза доводится до 60–70 Гр, однако и в этих случаях предпочтительным является предварительное выполнение разгрузочной паллиативной операции с наложением трахеостомы, что делает более безопасным облучение и способствует улучшению непосредственных и отдаленных результатов. При дифференцированных формах РЩЖ дистанционное облучение применяют редко. Показания к этому методу лечения при дифференцированном РЩЖ окончательно не определены, а данные об эффективности противоречивы. Химиотерапия используется преимущественно при лечении больных анапластическим РЩЖ. Наиболее эффективными препаратами являются адриамицин, блеомицин, цисплатин, винкристин, лечение которыми осуществляется в виде предоперационных или послеоперационных курсов. Химиотерапия дифференцированных форм РЩЖ, по мнению большинства исследователей, малоэффективна. Общепринятым и важным элементом лечения больных РЩЖ является ТТГ-супрессивная и заместительная гормонотерапия. Она, проводится экстрактами ЩЖ крупного рогатого скота (тиреоидин) или синтетическими аналогами тиреоидных гормонов (L-тироксин, тиреокомб, тиреотом, эутирокс и др.). Тиреоидэктомия по поводу хронического фиброзирующего тиреоидита Риделя, в случае тотального поражения щитовидной железы и вовлечения в процесс смежных органов, относится к сложным хирургическим вмешательствам, во время которых возникает необходимость выделять из рубцовых тканей общие сонные артерии, внутренние яремные вены, возвратные нервы. Трахеомаляция и спадение трахеи после высвобождения из рубцовой ткани вынуждают прибегать к глубокой интубации трахеи во время наркоза и трахеотомии после операции. В каждом случае операция на щитовидной железе заканчивается фиксацией кожных лоскутов к подлежащим тканям и дренированием раны при помощи тонких трубчатых дренажей для последующего активной аспирации раневого секрета. Особенности раннего послеоперационного периода и диспансерного наблюдения Осложнения после операций на щитовидной железе могут быть связаны с кровотечением, повреждением гортанных нервов, травматизацией паращитовидных желез, тиреотоксическим кризом, повреждением трахеи и др. Частота послеоперационных кровотечений варьирует от 0,3 до 5%, составляя в среднем 2%. Возможны случаи развития компрессии трахеи излившейся кровью или тромбом и отек голосовой щели, что может привести к смертельному исходу. Во всех случаях кровотечения рану следует немедленно открыть и произвести гемостаз. Частота повреждений возвратных нервов составляет в среднем 5%, гипотиреоз — 0,5–3%. Эти осложнения чаще возникают при тиреоидэктомиях по поводу рака, зоба Риделя, послеоперационного рецидива токсического зоба. Сдавление или перегибание нерва с одной стороны немедленно вызывает изменение голоса, обычно охриплость, которая появляется сразу, как только больной выйдет из состояния наркоза. Двусторонний паралич возвратных нервов является серьезным осложнением, но встречается редко (менее чем 0,05% случаев). Двустороннее повреждение нервов чаще является неполным. Результатом такого повреждения становится потеря способности к разведению складок, и голосовая щель полностью смыкается. В этом случае необходимо быстро восстановить проходимость дыхательных путей с помощью трахеостомии. Послеоперационный гипопаратиреоз в большинстве случаев развивается вследствие нарушения кровоснабжения околощитовидных желез. Клинически недостаточность околощитовидных желез обычно проявляется через 3–4 суток после операции в виде ощущений покалывания или пощипывания пальцев рук и ног. Симптом Хвостека обычно положителен, симптом Труссо непостоянен. Отмечается незначительное снижение уровня кальция в плазме крови (1,82–2,08 ммоль/л). При более тяжелой недостаточности развивается тетания. Неотложная терапия осуществляется внутривенным введением препаратов кальция и назначением препаратов витамина D. Тиреотоксический криз — наиболее тяжелое и опасное для жизни осложнение, возникающее после оперативного вмешательства по поводу ДТЗ. В современных условиях в специализированных хирургических клиниках благодаря адекватной предоперационной подготовке больных, в том числе, применению для этой цели плазмафереза и экстракорпоральной гемосорбции в сочетании с гипербарической оксигенацией частота развития тиреотоксического криза снижена до 0,01%. Другие осложнения наблюдаются преимущественно при комбинированых и расширенных вмешательствах по поводу рака щитовидной железы III–IV стадии (кровотечение из магистральных артерий шеи, ранение грудного лимфатического протока, трахеи, гортани). В отличие от этих осложнений, возникающих во время операции или в непосредственном послеоперационном периоде, при раке щитовидной железы возникают и специфические осложнения: рецидивы и метастазы рака, которые определяют конечный результат лечения. При высокодифференцированных раках щитовидной железы из числа радикально оперированных больных выздоравливают 80% больных, при низкодифференцированных — только 6%. Учет отдаленных результатов лечения больных различными заболеваниями щитовидной железы показывает, что хирургический метод лечения является наиболее эффективным не только при узловых формах тиреопатии, в том числе и при раке, но и при диффузных тиреотоксических формах, вплоть до базедовой болезни. Благоприятный исход лечения, а, следовательно, и профилактика рецидивов заболевания зависят не только от радикализма хирургического вмешательства, но и от правильного послеоперационного ухода и лечения больных. В послеоперационном периоде создаются условия, исключающие болевую реакцию и психическую травматизацию, нарушение сердечной деятельности и затруднение дыхания. Интенсивная терапия проводится в течение 1–2 суток. Такой же период времени продолжается активный дренаж раны. В течение 1-х суток больные получают только жидкую высококалорийную пищу частыми, небольшими порциями; в постели им придается полу сидячее положение и ограничиваются активные движения, назначается дыхательная гимнастика, массаж, ЛФК под контролем методиста. Со второго послеоперационного дня больные активизируются, режим расширяется. На 4–5 сутки снимаются швы с раны и больные переводятся на амбулаторное лечение, которое заканчивается через 4–6 недель с полным восстановлением трудоспособности (для военнослужащих — без изменения категории годности). У больных, перенесших тотальную тиреоидэктомию, оперированных по поводу рака щитовидной железы или зоба Риделя, при появлении признаков гипотиреаоза, проводится заместительная гормонотерапия тиреоидином или трийодтиронином, которая может быть продолжительной, а иногда и пожизненной. При рецидиве тиреотоксикоза после хирургического лечения первоначально возобновляется медикаментозная тиреостатическая терапия мерказолилом и дийодтирозином, угнетающим выработку ТТГ. Гормональная заместительная терапия послеоперационного гипотиреоза и лечение гипертиреоза тиреостатиками всегда сочетаются с применением поливитаминов, сердечно-сосудистых средств и транквилизаторов. Лица, перенесшие расширенные и комбинированные вмешательства по поводу инфильтративных и распространенных форм рака щитовидной железы, находятся под постоянным наблюдением онкологов. Экспериментальные и клинические исследования тиреопатий, представляющих не только медицинские, но и социальные проблемы, проводятся в медицинских институтах, университетах и специализированных лабораториях различных регионов нашей страны, где плодотворно разрабатываются вопросы географии, патофизиологии, клиники и профилактики зобной патологии. Большие успехи в области диагностики заболеваний щитовидной железы достигнуты, благодаря внедрению в клиническую практику химических и биохимических методов определения уровня гормонов и их метаболитов в крови, использованию индикаторов доз радиоактивных изотопов для определения функции щитовидной железы. Созданы различные эндокринные препараты, эффективные при различных формах тиреопатии, разработаны и совершенствуются методы хирургического и комбинированного лечения, система реабилитации, трудоустройства и отдыха, позволяющие повысить качество жизни многочисленных больных зобной патологией. Литература 1. Ветшев П. С., Чилингариди К. Е., Банный Д. А., Дмитриев Е. Е. Повторные операции на щитовидной железе при узловом эутиреоидном зобе // Хирургия. — 2004. — № 8. — С. 37–40. 2. Дедов И. И., Трошина Е. А., Александрова Г. Ф. Диагностика, лечение и профилактика узловых форм заболеваний щитовидной железы. ? М., 1999.? 48 с. 3. Дедов И. И., Мельниченко Г. А., Фадеев В. В. Эндокринология. — М.: Медицина, 2000. 4. Клиническая эндокринология: 3-е изд. / Под ред. Н. Т. Старковой — СПб.: Питер, 2002. — 576 с. 5. Хирургическая эндокринология: руководство / Под ред. А. П. Калинина, Н. А. Майстренко, П. С. Ветшева. — СПб.: Питер, 2004. — 960 с. 6. Surgical Endocrinology / edited by Gerard M. Doherty and Britt Skogseid. — Philadelphia, 2000. — 618 p.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |