Этиология и патогенез
Перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки имеет сложный генез. Выделяют общие и местные предрасполагающие и производящие факторы. Известно, что перфорации нередко предшествуют физическое переутомление и психо-эмоциональное напряжение. При этом воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку реализуется через вегетативные центры (вагусный механизм) или путем активизации гормональной регуляции моторной и секреторной функции желудка (гуморальный механизм). У больных язвой двенадцатиперстной кишки значимое повышение кислотно-пептической агрессии и активация моторно-эвакуаторной функции желудка приводят к усилению протеолиза тканей дна язвенного дефекта и перфорации стенки органа. При язве желудка стрессовые изменения нейро-гуморальной регуляции углубляют трофические нарушения в области язвенного дефекта, приводящие к ишемии, некрозу с последующей перфорацией.
Нельзя не упомянуть такие ульцерогенные факторы как нарушение диеты, злоупотребление острой пищей и алкоголем, табакокурение, которые у пациентов с язвенной болезнью могут существенно нарушить соотношение кислотно-пептической агрессии и цитопротекции, приводя к перфорации язвы.
В генезе перфорации острых язв значительное место занимает прием “агрессивных” для слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и тем более “ослабленных” тканей язвенного дефекта лекарственных препаратов (нестероидные противовоспалительных, глюкокортикоидов и др.).
Перфорация сопровождается поступлением в свободную брюшную полость содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки. При этом в первые часы содержимое агрессивно действует на брюшину, прежде всего как химический агент. Микрофлора, обнаруживаемая в брюшной полости в ближайшие 10–12 часов после перфорации язвы, как правило, немногообразна. В содержимом полости брюшины при посевах идентифицируются единичные микроорганизмы. Эти данные подтверждаются низкой (2%) частотой гнойных осложнений, наблюдаемых в раннем послеоперационном периоде при своевременном оперативном лечении больных. Риск развития бактериального перитонита возрастает с течением времени. Через 24 ч после перфорации положительный результат бактериологических посевов экссудата из брюшной полости отмечается в 100% случаев. Особенно многообразны штаммы микроорганизмов в посевах содержимого из брюшной полости в тех случаях, когда длительность перфорации превышает 48 ч. При этом нередко развиваются гнойно-септические осложнения. При бактериологическом исследовании наиболее часто идентифицируются разнообразные виды Candida, Pseudomonas, E. coli и др.
Отсрочка операции при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки приводит к образованию поддиафрагмальных, подпеченочных и межкишечных абсцессов. При перфорации язв задней стенки желудка развиваются абсцессы сальниковой сумки. Прободные язвы забрюшинной части двенадцатиперстной кишки приводят к образованию забрюшинных абсцессов и флегмон.
Клиническая картина перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки
У подавляющего большинства больных клиническая картина прободной язвы типична. Симптомы отчетливо выражены, и диагностика не представляет трудностей. Прободению язв часто предшествует предперфоративный период, проявляющийся обострением язвенной болезни. Он может длиться от нескольких дней до 2–3 недель.
Согласно последней классификации (1992 г.), прободения язв желудка и двенадцатиперстной кишки делятся на перфорации в свободную брюшную полость, атипичные и прикрытые.
При перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки условно выделяют три периода:
I) период шока — до 6 часов после перфорации;
2) мнимого благополучия — 6–12 часов;
3) перитонита — после 12 часов.
Такое деление на периоды систематизирует представление о патогенезе и клиническом течении прободной язвы и является существенным фактором правильной диагностики. Однако это деление весьма условно, так как периоды течения перфоративной язвы не имеют четких временных и клинических границ.
Для детального разбора клинической картины перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки приводим клиническое наблюдение.
Больной К., 38 лет, доставлен в клинику с жалобами на сильную боль в животе, сухость во рту. При подробном расспросе уточнялась характеристика жалоб. Кроме того, активно выяснялось возможное наличие других жалоб, связанных с развившейся ситуацией: боли за грудиной, в поясничной области, наличие рвоты, одышки, повышения температуры тела. Было установлено, что боли носили разлитой характер по всему животу больше в эпигастральной области с умеренной иррадиацией вверх в область правого надплечья. Боли интенсивные, постоянные, усиливающиеся при изменении положения тела, заставляющие принимать определенную позу. Пациент отмечал, что будто “вбили в живот кол” или “жгут каленым железом”. Сухость во рту умеренная. Других жалоб, которые активно уточнялись, не предъявлял.
Из анамнеза заболевания выяснено, что страдает язвенной болезнью, хронической язвой луковицы двенадцатиперстной кишки на протяжении 13 лет. Впервые выраженные голодные, поздние, ночные боли возникли в 25 летнем возрасте. При ФГС была выявлена язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Лечился амбулаторно. В последующем почти ежегодно в осенне-весенний период отмечал появление подобных болей в эпигастральной области, которые связывал с погрешностями в диете и нервно-эмоциональным напряжением. За 13 лет с момента выявления язвы двенадцатиперстной кишки обследовался пять раз. При ФГС обнаруживалась хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки. Стационарное лечение за это время проходил три раза. Два года назад на фоне обострения язвенной болезни возникло кровотечение из язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. В хирургическом отделении стационара, куда был госпитализирован, кровотечение из язвы остановлено обработкой зоны кровотечения через фиброгастродуоденоскоп аргоноусиленной коагуляцией, и далее больной получал курс консервативной терапии в условиях терапевтического отделения.
Неделю назад вновь стал отмечать появление голодных, поздних, ночных болей в эпигастральной области. Не лечился. За 4 часа до поступления в клинику утром натощак возникли сильные боли в эпигастральной области по типу “удара кинжала”. Боли сразу распространились по всему животу, были постоянными, нестерпимыми, иррадиировали вверх в область надплечья, усиливались при изменении положения тела. В положении лежа на правом боку с приведенными к животу коленями пациенту было несколько легче, что и заставляло его сохранять эту позу.
Из анамнеза жизни установлено, что работа пациента сопряжена с нервно-эмоциональными нагрузками и нарушением полноценного питания. Из наследственных факторов отмечено, что отец страдает язвенной болезнью. Алкоголем не злоупотребляет. Курит до 1 пачки сигарет в день. Наследственность не отягощена.
Данные физикального обследования. Больной занимет вынужденное положение, лежит на правом боку с подтянутыми к животу ногами, неподвижен. При любом изменении положения тела боль резко усиливается. Язык суховат, обложен у корня белым налетом. Живот ладьевидно втянут, не участвует в дыхании. При пальпации отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки. Болезненность особенно резко выражена в эпигастральной области, в правом мезогастрии и правой подвздошной области. Поколачивание по правому реберному краю болезненное.
Симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При перкуссии отмечается исчезновение печеночной тупости (симптом Жобера). В нижних и боковых отделах живота при перкуссии выявлено притупление перкуторного звука (симптом де Кервена). Выслушивались равномерные шумы кишечной перистальтики. При исследовании прямой кишки отмечается болезненность в области прямокишечно-пузырного углубления.
В общем статусе: общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное. Удовлетворительного телосложения. Костно-мышечная и лимфатическая системы — без особенностей. Кожные покровы бледноваты, лицо покрыто холодным потом, умеренный цианоз губ. Пульс 60 уд/мин, удовлетворительных качеств, АД 130/85 мм рт. ст. Дыхание учащенное (21 в 1 мин), поверхностное, перкуторно над легкими ясный тимпанический звук, дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Температура тела нормальная.
По результатам клинического обследования больного был выставлен предварительный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой перитонит, реактивная фаза. Предварительный диагноз был основан на следующих признаках: указание в анамнезе на язвенную болезнь, хроническую язву луковицы двенадцатиперстной кишки; очередное обострение язвенной болезни, возникшее за неделю до перфорации; типичная картина перфорации с “кинжальными” болями, “доскообразным” животом, резкой болезненностью при пальпации передней брюшной стенки и положительными симптомами раздражения брюшины, свидетельствующими о наличии перитонита; небольшой промежуток времени с момента перфорации (4 часа) и отсутствие признаков эндогенной интоксикации свидетельствовали о реактивной фазе перитонита.
Для подтверждения предварительного диагноза больному были назначены следующие лабораторно-инструментальные методы исследования: общий анализ крови, обзорная рентгенография органов брюшной полости.
В общем анализе крови отмечалось лишь небольшое увеличение уровня лейкоцитов крови до 10,2<$E
times
>10 /л.
Лабораторные исследования играют второстепенную роль в диагностике прободных язв. В ранние сроки после перфорации изменений в анализах крови может не быть. Через несколько часов после прободения резко нарастает число лейкоцитов, отмечаются нейтрофилез и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В биохимических показателях крови и показателях общего анализа мочи изменений, как правило, не происходит.
При обзорной рентгенографии органов брюшной полости у больного выявлена полоска газа под правым куполом диафрагмы.
Следует отметить, что среди комплекса методов исследования при перфоративных язвах желудка и двенадцатиперстной кишки ведущим является рентгенологический. Рентгенодиагностика сводится к установлению пневмоперитонеума. Наличие свободного газа в брюшной полости в сочетании с клиническими данными является абсолютным признаком перфорации полого органа. Частота обнаружения свободного газа в брюшной полости составляет около 80%.
Рентгенологическое исследование для обнаружения свободного газа производится в вертикальном положении больного или в латеропозиции. Свободный газ определяется в виде серповидной полоски между правым куполом диафрагмы и печенью. При невозможности выполнения исследования в положении больного стоя, рентгенография осуществляется в латеропозиции. При положении больного на правом боку газ обнаруживается между селезенкой и боковой стенкой живота. В положении на левом боку — газ располагается между печенью и боковой стенкой живота.
Необходимо помнить, что отсутствие пневмоперитонеума не исключает наличие у больного перфоративной гастродуоденальной язвы. Косвенными рентгенологическими признаками прободной язвы являются ограничение подвижности и высокое положение куполов диафрагмы, возможно наличие жидкости в ребернодиафрагмальных синусах.
Таким образом, сформулирован окончательный диагноз больного: язвенная болезнь, хроническая язва “луковицы” двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой перитонит, реактивная фаза.
Данное осложнение язвенной болезни является абсолютным показанием к экстренному оперативному лечению.
В операционной в условиях общей комбинированной анестезии с интубацией трахеи выполнена верхнесрединная лапаротомия. При ревизии: в брюшной полости до 200 мл серозного выпота в основном над и под печенью, по правому фланку, в правой подвздошной области и в малом тазу, петли кишок не расширены, перистальтика сохранена, на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки наложения фибрина, в 1,5 см от пилорического жома на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки выявлено перфорационное отверстие размером 0,7 см с воспалительным валом вокруг шириной до 1,4 см. Из перфорационного отверстия во время проведения ревизии в небольшом количестве поступало дуоденальное содержимое.
Больному выполнена стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой по Финнею и иссечением язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Брюшная полость промыта 8 л антисептического раствора. Установлены дренажи в подпеченочную область и в малый таз.
Послеоперационный диагноз: язвенная болезнь, хроническая язва луковицы двенадцатиперстной кишки, осложненная перфорацией, разлитой серозный перитонит, реактивная фаза.
Прикрытые и атипичные перфорации
В изложении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки следует отметить другие варианты течения заболевания.
Прикрытые перфорации
Встречаются в 2–3% всех прободных язв. Подробное описание этого вида перфорации впервые было дано в 1912 г. Шницлером, который указал на возможность прикрытия прободного отверстия прилегающими органами или инородными телами (частицами пищевых масс, слизью и др.). Он и предложил термин “прикрытые прободения”. При рыхлых фибринозных сращениях и слипании с прилегающими органами (печень, желчный пузырь, сальник, поперечно-ободочная кишка и др.) отграничение перфорации нестойкое и часто сопровождается повторным прорывом в свободную брюшную полость (двухмоментные перфорации) или образованием интраабдоминальных абсцессов.
Для прикрытия прободной язвы необходимы определенные условия: малый размер перфорационного отверстия, незначительное наполнение желудка в момент перфорации, благоприятные для прикрытия топографо-анатомические условия.
Клинические проявления прикрытой перфорации характеризуются фазовым течением. Выделяют три фазы:
1) прободения язвы;
2) стихания клинических признаков;
3) фаза осложнений.
Особенностью клинической картины прикрытой перфорации является быстрое купирование либо отчетливое стихание клинических признаков прободения. Начало заболевания характеризуется “кинжальными болями” в эпигастральной области, которые могут распространяться по животу. Однако в первые же часы боли стихают и ограничиваются зоной эпигастрия. Именно анамнестические указания играют важнейшую роль в установлении правильного диагноза. При осмотре больного напряжение мышц ограничено областью локализации язвы и зоной попадания желудочного или дуоденального содержимого. Здесь же могут определяться слабоположительные или сомнительные симптомы раздражения брюшины. При физикальном обследовании необходимо производить перкуссию печени. Возможно отсутствие печенечной тупости.
Третья фаза характеризуется развитием осложнений: разлитого или отграниченного гнойного перитонита. Клиническая картина соответствует характеру осложнения.
Атипичная перфорация
К атипичным перфорациям относятся случаи прободения язв, расположенных внебрюшинно — на задней стенке двенадцатиперстной кишки, в кардиальном отделе желудка на границе с пищеводом или на задней стенке желудка. В зависимости от локализации перфоративного отверстия желудочное или дуоденальное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинную клетчатку (язва задней стенки двенадцатиперстной кишки), либо в сальниковую сумку при язвах задней стенки желудка. Момент перфорации не столь резко выражен, как при перфорациях в свободную брюшную полость.
При забрюшинных перфорациях боли могут локализоваться в поясничной области, носить опоясывающий характер, напоминая панкреатит. Язвы кардиального отдела желудка сопровождаются болями в подложечной области, иррадиирующими в левое плечо и наплечье. Они сходны с болями при инфаркте миокарда. При прободении задней стенки желудка часто отсутствует четкая локализация болей.
У больных с атипичной перфорацией может отмечаться подкожная эмфизема, определяемая на лице, шее, туловище, животе в виде симптома крепитации. Имеется выраженный цианоз и тахикардия. Нарушения дыхания могут маскировать симптоматику со стороны живота. Загрудинные боли с иррадиацией с спину — ранний признак эмфиземы средостения. При этом пульс становится частым, слабого наполнения. Вскоре присоединяются удушье, резкая одышка, выраженный цианоз и одутловатость лица. Нередко в области сердца перкуторно определяется высокий тимпанит.
Дополнительные методы инструментальной диагностики перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки
Когда при обзорной рентгенографии живота свободный газ в брюшной полости не выявляется, больному показано выполнение ФГДС. Это исследование обладает абсолютной информативностью, благодаря непосредственному осмотру и установлению факта наличия язвы, дно которой не определяется. При повторной обзорной рентгенографии живота после ФГДС обнаруживается свободный газ в брюшной полости. Фиброгастродуоденоскопия необходима при отборе больных на лапароскопическое ушивание перфоративных пилородуоденальных язв, так как она позволяет оценить размеры перфорационного отверстия, степень перифокального воспаления и состояние пилородуоденального канала.
Среди инвазивных методов инструментальной диагностики следует отметить лапароскопию. Современные ее возможности позволяют установить диагноз в сомнительных случаях, эффективно диагностировать различные виды перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки, определить характер и распространенность перитонита.
Дифференциальная диагностика
Перфорации гастродуоденальных язв главным образом приходится дифференцировать с острым аппендицитом, острым холециститом, острой кишечной непроходимостью, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, крупозной нижнедолевой пневмонией и плевритом, почечной коликой, печеночной коликой, а у женщин — с нарушенной трубной беременностью и разрывом яичника.
Острые заболевания органов брюшной полости легче дифференцируются в начальной стадии. В последующие часы, когда развивается перитонит, определить источник его нередко очень трудно. При проведении дифференциальной диагностики прободной язвы иногда не представляется возможным решить, в какой полости процесс: в грудной, брюшной или забрюшинном пространстве. Причиной этого является сходство многих признаков при острых заболеваниях различных органов брюшной полости и наличие сложных рефлекторных механизмов, дающих отдаленную от заболевшего органа болевую иррадиацию.
У некоторых больных плевритом возникают отчетливые признаки раздражения брюшины, которые всецело фиксируют внимание врача. В таких случаях иногда ставится диагноз прободной язвы, и больной подвергается операции. Между тем при тщательном исследовании удается выявить немало важных отличительных черт между этими заболеваниями. Больные с диафрагмальным плевритом легко меняют положение тела, активно поворачиваются с боку на бок, в то время как больные с прободной язвой желудка лежат неподвижно с напряженной брюшной стенкой и избегают любого движения. Болезненность живота при плеврите носит диффузный характер в форме гиперестезии кожи (Ю. Ю. Джанелидзе). Напряжение и болезненность передней брюшной стенки исчезают или заметно уменьшаются при обследовании больного в сидячем положении.
Особые трудности вызывает дифференциальный диагноз между прободной язвой и острым аппендицитом. Нередко для острого аппендицита в первые часы заболевания характерна локализация боли в подложечной области — эпигастральная фаза болей, которые могут симулировать картину прободной язвы. С другой стороны, при прободной язве по мере распространения желудочного содержимого по правому боковому каналу возникают боли и напряжение брюшной стенки в правой половине живота, что дает основание заподозрить острый аппендицит. Однако при перфоративной язве вследствие поступления желудочного содержимого в брюшную полость возникает бурная реакция всей брюшины. Сразу появляются признаки разлитого перитонита, в то время как при остром аппендиците всегда преобладают явления местного раздражения брюшины. Дальнейшее распространение процесса при остром аппендиците идет таким образом, что воспалением вовлекаются все новые и новые участки брюшины, прилегающие к пораженному органу. При прободной язве, наоборот, первоначальные, резко выраженные явления с течением времени как бы стихают.
Острый холецистит, как правило, нетрудно отличить от прободной язвы. При холецистите боли имеют преимущественно коликообразный характер, локализуются в правом подреберье и иррадируют в правую лопатку и правое плечо. Болевой синдром сопровождается тошнотой, многократной рвотой, высокой температурой, иногда с ознобом. При пальпации определяется напряжение мышц в правом подреберье, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. При прогрессировании воспаления постепенно развиваются признаки местного перитонита.
Острый панкреатит характеризуется резкими болями, локализующимися в эпигастральной области с иррадиацией в поясничную область слева, нередко боли носят опоясывающий характер. При остром панкреатите больной беспокоен, мечется из-за болей. Ранним проявлением является многократная рвота, не приносящая облегчения. При этом отсутствует “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки. Симптомы Мейо-Робсона (иррадиация болей в область левого реберно-позвоночного угла) и Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты в надчревье из-за отека поджелудочной железы) положительные.
Кишечная непроходимость, в противоположность прободной язве, характеризуется схваткообразными болями, задержкой стула и газов, быстрым развитием метеоризма при отсутствии существенного напряжения мышц передней брюшной стенки и локализованной болезненности в подложечной области. Часто возникает многократная рвота. При осмотре передней брюшной стенки может определяться перистальтика кишок и асимметрия живота. Аускультация выявляет “шум плеска”. У многих больных удается установить положительные симптомы Склярова, Валя, Шланге, Кивуля и др. При рентгенологическом исследовании определяются чаши Клойбера.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 315.84 Kb.