Тарабрина Н.В.,Практикум. Практикум по психологии Главный редактор Заведующий психологической редакцией Зам зав психологической редакцией Ведущий редактор Художник обложки Корректор Верстка В. Усманов
 Скачать 5.1 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| 16 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса стресса для некоторых людей становится причиной появления у них в будущем посттравматического стрессового расстройства (ПТСР). Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) — это не психотическая отсроченная реакция на травматический стресс (такой как природные и техногенные катастрофы, боевые действия, пытки, изнасилования и др, способный вызвать психические нарушения практически у любого человека. Некоторые из известных исследователей стресса, такие как Лаза- рус, являясь последователями Г. Селье, по большей части игнорируют ПТСР, как и другие расстройства, в качестве возможных последствий стресса, ограничивая поле внимания исследованиями особенностей эмоционального стресса. Концепции травматического горя Линдермана (1944) и синдрома стрессовой реакции Горовица (1986) часто приводятся как пример расширения концепции классической теории стресса. Однако эти модели включают понятия о фазе восстановления или ассимиляции, суть которых сводится к пролонгированной борьбе с последствиями экстремального или травматического стресса. Авторы этих концепций указывают, что для перенесших психическую травму характерны переживания психического дискомфорта, дистресса, тревоги и горя в течение этого периода. Попытки рассматривать эти концепции как разновидность классической теории стресса, видимо, проистекают из обозначения авторами вышеописанных реакций как стресс и хронический стресс. Хронический стресс неограничен ситуацией воздействия стрессора. Реакции могут иметь место как до того, как исчезает воздействие стрессора, таки в последующей жизни. С теоретической точки зрения было бы более корректно использовать термины стресс для обозначения непосредственной реакции на стрессор и посттравматические психические нарушения для отсроченных последствий травматического стресса. Различия между исследованиями в области стресса и травматического стресса носят методологический характер. Так, большинство исследований травматического стресса сфокусировано на оценке взаимосвязи между травмой и вызванными ею расстройствами, а также оценке степени травматогенности того или иного события в большей степени, чем на его стрессогенности. Такие психометрические инструменты, как шкала оценки воздействия травматического события Го ровица и Миссиссипская шкала ПТСР Кина (они представлены в ча- Глава 1. Стресс, посттравматический стресс соотношение понятий 17 сти II практикума, были разработаны для оценки этих специфических последствий психической травмы. Исследования в области стресса в основном носят экспериментальный характер с использованием специальных планов эксперимента в контролируемых условиях. Исследования, посвященные проблеме травматического стресса, напротив, носят натуралистический, ретроспективный характер и по большей части могут быть отнесены к наблюдению. Исследователи травматического стресса склонны к измерениям переменных, имеющих концептуальный, категориальный характер результата (измерения развития расстройства. Исследователи в области стресса предпочитают иметь дело с континуальными переменными. Хобфолл (1988) предложил точку зрения, которая может послужить связующим элементом между концепциями стресса и травматического стресса. Эта точка зрения выражается в идее тотального стрес сора, который провоцирует качественно иной тип реакции, который заключается в консервации адаптационных ресурсов (притвориться мертвым. Похожая точка зрения высказана Кристэлом (1978), который, оставаясь в рамках психоаналитической теории, предположил, что психический коллапс, замораживание аффекта, а также последующие нарушения способности к модуляции аффекта и алексити- мия — основные черты травматической реакции на экстремальные условия. Другие терминамы, описывающие экстремальную реакцию на тотальный стресс, — диссоциация и дезорганизация. Выражаясь метафорически, два подхода стресс и травматический стресс — включают в себя идеи, с одной стороны, гомеостаза, адаптации и нормальности, ас другой — разделения, дисконтинуальности прерывистости) и психопатологии. Список литературы 1. Анохин П. К Принципиальные вопросы общей теории функциональной системы // Принципы системной организации функций. — М, 1973. 2. Исаев ДН Психосоматическая медицина детского возраста. — СПб.: Специальная литература, 1996. 3. Селье Т Очерки об адаптационном синдроме. — М МЕДГИЗ, 1960. 4. Судаков КВ Системное квантование жизнедеятельности Систе- мокванты физиологических процессов. — МС Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса 5. Everly G. S.Jr. A clinical guide to the treatment of human stress respon se. - N. Y.: Plenum Press, 1989. 6. Hobfoll S. E. The ecology of stress. - N. Y.: Hemisphere, 1988. 7. Horowitz M.J. Stress-response syndromes (2nd ed.). — Northvale, NJ: Aronson. 8. Krystal H. Trauma and affect // Psychoanalytic study of the child. — 1978.-V. 3 3 . - P . 81-116. 9. Lazarus R. 5. Psychological stress and the coping process. — N. Y.: McGraw-Hill, 1966. 10. Lindermann E. Symptomatology and management of acute grief // American Journal of Psychiatry. — 1944. — V. 101 — P. 141-148. Глава 2 Исторический обзор Современные представления о посттравматическом стрессовом расстройстве (ПТСР) сложились окончательно км гг., однако информация о воздействии травматических переживаний фиксировалась на протяжении столетий. В 1666 г. в дневнике Samuel Pepys сделана запись спустя шесть месяцев после того, как он оказался свидетелем большого пожара в Лондоне Это странно, но до сегодняшнего дня не могу проспать и ночи без ужасов пожара и что этой ночью я не мог уснуть почти до двух часов из-за мыслей о пожаре (цит. пос. Подобные переживания описывал DaCosta в 1871 г. у солдат вовремя Гражданской войны в Америке. Он называл это состояние солдатским сердцем, наблюдая вегетативные реакции со стороны сердца. Эмиль Крепелин, блестящий нозолог XIX в, использовал термин schreckneurose (невроз пожара) для того, чтобы обозначить отдельное клиническое состояние, включающее многочисленные нервные и физические феномены, возникающие как результат различных эмоциональных потрясений или внезапного испуга, которые перерастают в тревожность. Это состояние наблюдается после серьезных несчастных случаев, особенно пожаров, железнодорожных катастроф или столкновений. В 1889 г. X. Оппенгейм (Н. Oppenheim) ввел термин травматический невроз для диагностики психических расстройству участников боевых действий, причины которых он усматривал в органических нарушениях головного мозга, вызванных как физическими, таки психологическими факторами. Много наблюдений за развивавшимися после участия в боевых действиях психопатологическими состояниями было сделано вовремя Первой мировой войны. 20 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса Психологическими проблемами участников Первой мировой и Гражданской войн в России занимались И. Бехтерев, П. Ганнушкин, Ф. Зарубин, С. Крайц, а после Великой Отечественной войны — Е. Крас- нушкин, В. Гиляровский, А. Архангельский и многие другие. После Первой мировой войны осталась обширная документация неврологических и психологических последствий военной травмы. Отдельные описания последствий пережитого солдатами военного стресса были даже опубликованы, в них говорилось о навязчивом воспроизведении угрожающих жизни ситуаций, а также о повышенной раздражительности, преувеличенной реакции на громкие звуки, трудностях с концентрацией внимания и др. Позднее Майерс в работе Артиллерийский шок во Франции 1914- 1919» определил отличия между неврологическим расстройством контузии от разрыва снаряда и снарядным шоком. Контузия, вызванная разрывом снаряда, рассматривалась им как неврологическое состояние, вызванное физической травмой, тогда как снарядный шок Майерс рассматривал как психическое состояние, вызванное сильным стрессом. Реакции, обусловленные участием в боевых действиях, стали предметом широких исследований входе Второй мировой войны. Это явление у разных авторов называлось по-разному: военная усталость, боевое истощение, военный невроз, посттравматический невроз. В 1941 г. водном из первых систематизированных исследований Кардинер назвал это явление хроническим военным неврозом. Отталкиваясь от идей Фрейда, он вводит понятие центральный физио- невроз, который, по его мнению, служит причиной нарушения ряда личностных функций, обеспечивающих успешную адаптацию к окружающему миру. Кардинер считал, что военный невроз имеет как физиологическую, таки психологическую природу. Им впервые было дано комплексное описание симптоматики 1) возбудимость и раздражительность 2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители 3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события, 4) уход от реальности 5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям. В своей монографии Человек в условиях стресса Гринкер и Шпи гель (1945) перечислили симптомы, совокупность которых авторы обозначали как военный невроз, от которых страдали так называемые «возвращенцы» — солдаты, побывавшие в плену. К этим симптомам относились повышенная утомляемость, агрессия, депрессия, ослаб Глава 2. Исторический обзор 21 ления памяти, гиперактивность симпатической системы, ослабление способности к концентрации внимания, алкоголизм, ночные кошмары, фобии и подозрительность. Подобные типы расстройств наблюдали у узников концентрационных лагерей и военнопленных. Описана эмоциональная адаптация 34 военнопленных, перенесших 3 года японского плена. Плохое питание, болезни, принудительный труд, побои, изощренные виды пыток — таковы были условия жизни этих людей. Из числа обследованных почти 23 % страдали от связанных с войной ночных кошмаров и страхов, притупленности аффекта, ослабления памяти, приступов сильной раздражительности и депрессии. Подобным образом были обследованы 100 норвежских заключенных нацистских лагерей, и выяснилось, что у 85 обследуемых имели место хроническая утомляемость, сниженная способность к концентрации внимания и сильная раздражительность (Etinger L., Strom А, 1973). В общих чертах выделенные Кардинером симптомы сохранились ив последующих исследованиях, хотя представление о характере и механизме воздействия факторов боевых действий на человека значительно расширилось, особенно в результате изучения проблем, связанных с окончанием войны во Вьетнаме. В середине х гг. американское общество вплотную столкнулось с проблемами, порожденными дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнама. Так, примерно у 25 % воевавших во Вьетнаме солдат опыт участия в боевых действиях послужил причиной развития неблагоприятных изменений личности под действием психической травмы. К началу х гг., поданным статистики, около 100 тысяч вьетнамских ветеранов совершили самоубийство. Около 40 тысяч ведут замкнутый образ жизни и почти не общаются с внешним миром. Отмечен также высокий уровень актов насилия, неблагополучие в сфере семейных отношений и социальных контактов. Как уже было сказано выше, ПТСР изучался в основному лиц, переживших травматический стресс вовремя участия в военных действиях. При этом показано, что процент ПТСР среди раненых и калек значительно выше (до 42 %), чем среди физически здоровых ветеранов (от 10 до 20 %). Кроме того, было отмечено, что воздействие боевых стрессоров предсказывает более раннюю смерть, независимо от ПТСР: 56 % людей, которые пережили тяжелые боевые действия, умирали или были хронически больны в возрасте до 65 лет (Lee Е, LU F., 1989). Длительные наблюдения, описанные в дан 22 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса ном исследовании, делают полученные результаты особенно примечательными, например, отсроченные эффекты травмы могут проявиться только в пожилом возрасте, когда возрастает риск соматических заболеваний. Отечественные исследования ветеранов войны в Афганистане (физически здоровых) подтверждают результаты американских исследований (процент ПТСР среди них такой же. Выявленные в процессе исследования рост актов насилия, совершаемых этими лицами, количества самоубийств среди них, неблагополучие в сфере семейных и производственных отношений заставили принять необходимые меры по их реабилитации. В рамках государственной программы была создана специальная система исследовательских центров и центров социальной помощи ветеранам Вьетнама ( Veteran Affairs Research Service). В последующее десятилетие эти работы были продолжены. Их результаты изложены в ряде монографий, в которых проанализированы теоретические и прикладные вопросы, касающиеся проблем развития у ветеранов комплекса неблагоприятных состояний, имеющих стрессогенную природу, а также обобщенна копленный к тому времени опыт по оказанию им психотерапевтической помощи (Card J., 1987; Kulka R. et al., 1988 и др) Возвращаясь к обзору работ, отметим, что исследования ПТСР-син- дрома в х гг. стали еще более широкими. В целях развития и уточнения различных аспектов ПТСР в США были выполнены многочисленные исследования. Среди них хочется выделить работы Эгендор- фас соавторами (Egendorf A. et al., 1981) и Боуландера с соавторами (Boulander G. et al., 1986). Первая из них посвящена сравнительному анализу особенностей адаптационного процесса у вьетнамских ветеранов и их невоевавших ровесников, а вторая — изучению особенностей их отсроченной реакции на стресс. Результаты этих исследований не утратили своей важности до сих пор. Основные итоги международных исследований были обобщены в коллективной двухтомной монографии Травма и ее след (ed. Figley С. R., 1986), где наряду с особенностями развития ПТСР военной этиологии приводятся и результаты изучения последствий стресса у жертв геноцида, других трагических событий или насилия над личностью. В 1988 г. были также опубликованы данные общенациональных ре- тестовых исследований различных аспектов послевоенной адаптации ветеранов вьетнамской войны (Kulka R., et al.). Эти работы позволили уточнить многие вопросы, связанные с природой и диагностикой ПТСР. Глава 2. Исторический обзор 23 Исследования последствий катастроф Начало систематических исследований постстрессовых состояний, вызванных переживанием природных и индустриальных катастроф, можно отнести км гг. прошедшего века. Полагая, что информация, полученная при изучении гражданских катастроф, может быть использована для оценки воздействие катастроф, связанных с войной (например, ядерная катастрофа, Национальная Академия наук США утвердила ряд исследований, в которых были сделаны попытки оценить адаптацию индивидов, переживших крупные пожары, газовые атаки, землетрясения и иные подобные катастрофы. Например, Блоч, Силбер и Перри (Blosh D., Silber Е, Perry S., 1956) взяли интервью у 88 детей, которые пережили ураган в 1953 г. Результаты их исследования ясно продемонстрировали, что травматизированные дети, во многом подобно травматизированным взрослым, переживают вызванные травмой ночные кошмары, избегающее поведение, реакции испуга, раздражительность и повышенную чувствительность к травматическим стимулам. Число работ по последствиям катастроф, которые выявляют наличие ПТСР, намного меньше, чем количество исследований, проведенных с ветеранами боевых действий. Можно привести данные двух специально организованных исследований, задачей которых было установление представленности ПТСР среди жертв урагана и наводнения (Green В. L., 1985; Green В. L. et al., 1989; Allodi F., 1985). Обследование 114 жертв урагана проводилось с помощью расширенной версии симптоматического опросника Хопкинса [HSC] (Derogatis, Lipman & Rickles, 1974). Расширенная версия HSC была специально разработана для того, чтобы отразить критерий DSM- III для ПТСР. Хотя испытуемые заполняли методику через 5 месяцев после катастрофы, 69 человек (59,5 %) соответствовали критерию DSM- III для острого ПТСР. Б. Грин с соавторами (Green В. L. et al., 1990) впоследствии предложили заполнить опросник 120 взрослым жертвам наводнения в Буффало Грик. Несмотря на то что опрос проводился через 14 лет после наводнения, 34 человека (28,3 %) соответствовали критерию для диагноза актуального ПТСР. Примечательно, что авторы смогли установить диагноз ретроспективно на основе данных интервью, проведенного в 1974 г. Впоследствии они установили, что 53 человека (44,2 %) могли бы соответствовать ІХУМ-Ш-критерию для ПТСР в 1974 г. 24 Часть I. Теоретические основы посттравматического стресса Исследования ПТСР у жертв преступлений Д. Килпатрик с соавторами (Kilpatrick D. G. et al. 1985) оценивали представленность ПТСР, вызванного преступными действиями, в репрезентативной группе женщин в Чарльстоне, Южная Калифорния. Группа женщин (391 человек) обследована с помощью вопросника, и результаты этого обследования показали, что в 295 случаях (75 %) респонденты были когда-либо жертвами преступлений. Из них 53 % — жертвы сексуального насилия, 9,7 % — грубого нападения, 5,6 % — ограблений и 45,3% подвергались краже со взломом. На основании этих результатов было установлено, что из всех жертв различных преступлений 27,8 % соответствовали критерию ПТСР в разные моменты своей жизни и что 7,5 % соответствовали критерию для актуального состояния ПТСР. Наибольший процент (57,1 %) жертв изнасилования совпадали с критерием хронического ПТСР, и 16,5 % этих женщин проявляли достаточное число симптомов для постановки диагноза актуального ПТСР. Интересно также отметить, что 28,2 % из тех, кто был жертвами краж со взломом, не содержащих личного насилия, также имели ПТСР и что 6,8 % этих людей не испытывали каких-либо расстройств в период, когда проводилось обследование. Данные, полученные в результате обследования группы детей (31 человек, которые по крайней мере один раз подвергались сексуальному оскорблению сексуальные оскорбления определялись как сексуальные прикосновения, сильные или нет, кем-либо, кто на 5 или более лет старше, чем ребенок (McLeer et al., 1988, p. 65)], выявили, что 15 детей (48,4 %) совпадали с критерием DSM-IH-R для ПТСР на время обследования. Из этих случаев, 75 % детей подвергались сексуальным домогательствам со стороны родных отцов, 67 % — со стороны незнакомцев и 25 % — со стороны взрослых, которым они были доверены. Интересно, что ни один ребенок из подвергавшихся сексуальному оскорблению со стороны более старших детей не имел диагноза ПТСР. Л. Вейсет (Weisaeth L., 1989) с помощью опросника DSM-III-R провел обследование 13 норвежских моряков, которые были арестованы и подвергались пыткам в Ливии. В течение дневного заключения команда подвергалась многочисленным травматическим испытаниям. Вейсет писал, что один моряк умер, забитый до смерти. Перед смертью его привозили на корабль для того, чтобы его товарищи могли его видеть (р. 65). Кроме того, члены команды подвергались оскорбитель Глава 2. Исторический обзорным насмешкам, допросам, пыткам, находились в условиях невыносимой жары, отсутствия медицинской помощи, перенесли кишечную инфекцию. Через 6 месяцев после освобождения состояние 7 человек (53,8 % команды) совпадало с критериями для ПТСР. Исследования ПТСР у жертв сексуального насилия В 1974 г. Барджес и Холмстром (Burgess A., Holmstrom R., 1974) опубликовали очень важную статью, освещающую синдром травмы изнасилования. Их данные основаны на результатах ряда интервью, проведенных за более чем годичный период, со 146 жертвами изнасилования. Авторы делают вывод о том, что жертвы изнасилования переживают острые и длительные фазы дистресса. Острая фаза характеризовалась общей физической болью в результате насилия, сильной головной болью, расстройствами сна, ночными кошмарами, болями в брюшной полости, нарушениями в генитальной области, страхом, злобой и виной. Долговременная фаза была связана с касающимися изнасилования ночными кошмарами, мыслями, избегающим поведением (46,6% опрошенных, страхами и сексуальной дисфункцией. Килпатрик и коллеги (Kilpatrick et al., 1979) осуществили сравнительный анализ симптомов болезни в течение периодов времени, следующих за изнасилованием. В процессе исследования авторы предлагали анкету 46 испытуемым, подвергавшимся изнасилованию, и 35 контрольным испытуемым. Тестирование проводилось на й день после изнасилования и через 1,3 и 6 месяцев. Анализ результатов показал, что уровень симтомати- ки для жертв изнасилования (те. на й дни и через месяц) значительно превосходили данные, полученные для контрольной группы. Несмотря на то что последующие различия совокупных значений анкеты незначимы, анализ несоответствия по всем вопросам показал, что жертвы изнасилования испытывают значительно более сильный страх отдельных, связанных с изнасилованием, стимулов (например, страх незнакомцев, страх находиться одному, страх незнакомых помещений и обнаженного человека. Параллельно исследованиям, изучающим ПТСР в военной популяции, исследователи, занимающиеся изнасилованием, выдвинули предположение, что картина симптомов, появляющихся в результате насилия, также подходит для критерия ПТСР (Kilpatrick, Veronen, Best, 1985). Современные исследования  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |