При экстремальных состояниях
 Скачать 1.84 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 5. Неотложные состояния при заболеваниях мочевыводящей системы Почечная колика Почечная колика – это одно из наиболее ярких и частых клинических проявлений мочекаменной (почечнокаменной) болезни. Чаще всего она возникает вследствие закупорки верхних мочевых путей мочевым камнем (конкрементом). Однако иногда бывает обусловлена перекрытием мочевых путей сгустком крови, слизи, перегибом мочеточника и другими причинами. Клиническая картина. Характерны острые приступообразные боли в левой или правой поясничной области, часто распространяющиеся вдоль мочеточника в низ живота (по мере продвижения камня по мочеточнику), с иррадиацией в соответствующую (левую или правую) паховую область и ногу, половые органы. Боли нередко сопровождаются повышением температуры, нарушениями мочеотделения, иногда тошнотой и рвотой. Колика продолжается от нескольких минут до суток и более. Почти всегда после приступа обнаруживаются наличие крови в моче, что является следствием травматизации камнем слизистых оболочек мочевыводящих путей. Нарушения мочеотделения и их степень зависят от локализации конкремента: чем ниже в мочеточнике находится камень, тем они более выражены. Патогномоничный признак почечной колики – выделение конкремента и исчезновение (прекращение) болевого приступа. Диагноз мочекаменной (почечнокаменной) болезни устанавливается на основании результатов анамнеза и жалоб больного, данных лабораторного исследования мочи с выявлением обычно повышенного содержания эритроцитов и лейкоцитов, УЗИ и рентгенологического исследования почек и мочевых путей. Алгоритм оказания неотложной помощи 1. Больным с приступом колики требуется срочная госпитализация в урологическое или хирургическое отделение. 2. При невозможности госпитализации для купирования приступа колики следует провести тепловые процедуры (сделать ванну, положить грелку на область поясницы) в сочетании с внутривенным или внутримышечным введением 5 мл баралгина, 2 мл 50%-ного раствора анальгина или двух других болеутоляющих и спазмолитических средств (0,5–1 мл 0,1%-ного раствора атропина; 1 мл 0,2%-ного раствора платифиллина под кожу, 2–4 мл раствора но-шпы или папаверина внутримышечно и др.). 3. Больным с крупными камнями, которые самопроизвольно не выделяются, показано оперативное вмешательство: удаление камней на высоте приступа. Острая задержка мочи Острая задержка мочи (ишурия) – переполнение мочевого пузыря мочой при отсутствии возможности к его опорожнению. Если задержка мочи наступает внезапно, ее называют острой, а если она развивается постепенно (при длительно существующем препятствии оттоку мочи), – хронической. Этиология. Задержка мочеиспускания может возникнуть вследствие следующих факторов: 1) механических причин (аденома, абсцесс или рак предстательной железы, острый простатит, травма уретры, камень мочевого пузыря или уретры, опухоль уретры или шейки мочевого пузыря, фимоз); 2) заболеваний центральной нервной системы (опухоль и травмы головного или спинного мозга); 3) рефлекторных функциональных причин (после операции на промежности, прямой кишке, женских половых органах, после родов, при стрессе, алкогольном опьянении, истерии, вынужденном длительном пребывании пациента в постели и др.); 4) медикаментозной интоксикации (снотворные средства, наркотические анальгетики). Патогенез. Наиболее частой причиной является сдавление мочевыводяших путей каким-либо патологическим образованием малого таза. При этом отмечается значительное снижение сократительной способности мышечной оболочки мочевого пузыря. Другой причиной острой задержки мочи является нейрогенная или психогенная дисфункция мочевого пузыря. Клиническая картина. Пациенты жалуются на частые позывы к мочеиспусканию при невозможности его совершить, боли различной интенсивности в нижней части живота и в промежности, чувство переполненности и распирания мочевого пузыря. Пациенты принимают вынужденную позу согнувшись, дышать стараются поверхностно. При пальпации живота в надлобковой области определяется малоболезненное образование грушевидной формы. Пальпация усиливает позыв на мочеиспускание. У мужчин на первом месте среди причин острой задержки мочи находится аденома предстательной железы. Это доброкачественная опухоль, которая встречается у 10–15 % мужчин старше 50 лет. С возрастом в организме мужчины угнетается продукция тестостерона и нарастает продукция эстрогенов, что по данным исследований и является непосредственной причиной роста предстательной железы, способствующего развитию аденомы. Разрастание аденоматозных узлов с неизбежностью приводит к сдавлению мочеиспускательного канала, его искривлению и удлинению, а в результате – к расстройствам мочеиспускания. В целях компенсации возникающих нарушений происходит гипертрофия мышечной оболочки мочевого пузыря. Повышение давления в нем возникает вследствие усиленных попыток к его опорожнению. Однако со временем это приводит к растяжению стенок пузыря, наблюдается постепенное увеличение количества «остаточной» мочи, что ведет к дальнейшему развитию атонии его стенок. В течении аденомы предстательной железы выделяют стадии компенсации, субкомпенсации и декомпенсации. В стадии компенсации опорожнение мочевого пузыря полноценное, изменений со стороны верхних мочевыводящих путей нет. Однако отмечаются учащенные позывы к мочеиспусканию, нередко в ночное время, сам акт мочеиспускания затруднен и удлинен. Со временем нарастает атония мышечной оболочки из-за сдавления устьев мочеточников, развивается расширение в верхних отделах мочевыводящих путей. Итогом процесса становится полная декомпенсация с развитием пиелонефрита и почечной недостаточности. Острая задержка мочи является наиболее частым из всех осложнений аденомы предстательной железы. Полная задержка мочеиспускания возникает в тех случаях, когда резко нарушается кровообращение в малом тазу, следствием чего становится острый отек и набухание предстательной железы. Причинами чаще всего являются употребление алкогольных напитков, переутомление, переохлаждение, длительное пребывание в сидячей позе, реже – назначение мочегонных средств. Рак предстательной железы также может вызывать острую задержку мочи. При росте опухоли происходит сдавление мочеиспускательного канала, и в дальнейшем процесс протекает аналогично таковому при аденоме. Обычно острая задержка мочи развивается на поздних стадиях рака, когда опухоль достигает больших размеров. Помимо этого больные жалуются на тупые боли в области промежности, иногда на кровь в моче (гематурия). На ранних стадиях рак, как правило диагностируется на профилактических осмотрах предстательной железы. У мужчин более молодого возраста наиболее частой причиной острой задержки мочи является острый простатит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание, поражающее предстательную железу (простату). Возбудителями простатита могут быть условно-патогенные бактерии, вирусы, особая роль отводится хламидийной инфекции, особенно у молодых сексуально активных мужчин. Заболевание начинается остро, отмечаются высокая температура с ознобом, боли в мышцах всего тела, иногда в самой предстательной железе, что ощущается пациентом как боли в нижней части спины и промежности. Могут быть учащенные позывы к мочеиспусканию, боль и жжение при мочеиспускании. При тяжелом течении простатита, когда железа значительно увеличивается в размерах, происходит сдавление мочеиспускательного канала, аналогичное таковому при аденомах, но более интенсивное. Реже острая задержка мочи возникает при травмах уретры, переломах тазовых костей. Она наблюдается преимущественно у мужчин. Своеобразную форму задержки мочи представляет внезапное «прерывание» струи мочи, которое обычно является симптомом камней мочевого пузыря. При начинающемся мочеиспускании подвижный камень «закрывает» внутреннее отверстие уретры, и мочеиспускание прерывается. Больному приходится изменить положение, чтобы оно возобновилось. Некоторые больные с камнями мочевого пузыря могут мочиться только в определенном положении. Задержка мочеиспускания сочетается с болевым синдромом, гематурией. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря может быть еще одной причиной острой задержки мочи. Она возникает при разнообразных травмах спинного мозга, оперативных вмешательствах на органах малого таза, может являться следствием общей анестезии и спинальной анестезии, использования лекарственных средств, воздействующих на нервные сплетения мочевого пузыря. При этом функция произвольного мочеиспускания затрудняется, нарушения эвакуаторной функции мочевого пузыря сопровождаются явлениями накопления остаточной мочи. В ряде случаев происходят переполнение пузыря и полная задержка мочеиспускания. Выделяют рефлекторную, гиперрефлекторную, гипорефлекторную, арефлекторную и склеротическую формы данного синдрома. При рефлекторной форме нейрогенного мочевого пузыря нарушения иннервации чаще всего имеют место при частичном повреждении верхних отделов спинного мозга. При этом объем мочевого пузыря не превышает нормальный, а его опорожнение также может быть полным или неполным. При гиперрефлекторной форме синдрома не бывает острой задержки мочи, так как для нее характерно рефлекторное мочеиспускание при незначительном наполнении мочевого пузыря. Гипорефлекторная форма нейрогенного мочевого пузыря характеризуется мочеиспусканием при значительном его переполнении. Объем остаточной мочи всегда довольно велик. Эта форма часто способствует развитию острой задержки мочи, поскольку большой объем остаточной мочи приводит к перерастяжению стенок мочевого пузыря и атрофическим процессам. Гипорефлекторная форма синдрома выявляется при наличии повреждений спинного мозга в крестцовом отделе. Арефлекторная форма всегда приводит к полной задержке мочи. При ней полностью отсутствует рефлекс на мочеиспускание, которое может возобновиться только при его восстановлении. При развитии этой формы необходимо выполнить катетеризацию мочевого пузыря, чтобы не допускать его переполнения. Склеротическая форма – наиболее тяжелое, необратимое поражение мочевого пузыря, конечный итог его нейрогенной дисфункции. Она развивается в результате длительного перерастяжения и дистрофических процессов в оболочках мочевого пузыря. Рефлекс на мочеиспускание в данном случае восстановить уже не удается, так как утрачены эластические свойства стенок пузыря, он сморщен, объем его сильно снижен. У женщин также нередко отмечается острая задержка мочеиспускания. Особенно это происходит в течение первых двух суток после родов. В первые сутки отсутствие позывов к мочеиспусканию является естественным, поскольку мышечный тонус понижен, шейка мочевого пузыря отечна и покрыта мелкими кровоизлияниями из-за сдавления во время родового акта между головкой плода и стенками таза. Иногда женщины сознательно удерживаются от мочеиспускания, так как попадание мочи на область послеродовых трещин или разрывов вызывает неприятные болезненные ощущения. Задержка мочи может быть полной и неполной. При полной задержке больной, несмотря на резкий позыв к мочеиспусканию и сильное натуживание, не может выделить ни одной капли мочи. Таким пациентам иногда годами выпускают мочу катетером. При неполной, частичной задержке мочеиспускание совершается, но после него часть мочи остается в мочевом пузыре (остаточная моча), ее количество иногда достигает 1 л. Хроническая неполная ишурия может протекать незаметно для больного и выявляться только при развитии осложнений, она приводит к застою мочи в мочевыводящих путях и нарушению функции почек. При длительной задержке мочи возникает не только предельное растяжение мышечной стенки пузыря, но и ее атония с растяжением сфинктеров, и моча из переполненного мочевого пузыря непроизвольно каплями выделяется наружу. Это состояние носит название парадоксальной ишурии. Нередко сопутствующие ему жалобы больных на то, что они постоянно мочатся небольшими порциями, приводят к тому, что острая задержка мочи при наличии парадоксальной ишурии своевременно не распознается. Полную задержку мочи не следует смешивать с анурией, при которой прекращается образование мочи. При ней мочеиспускание также невозможно, но позывов нет, мочевой пузырь пуст. Алгоритм оказания неотложной помощи 1. На доврачебном этапе можно проделать следующие процедуры, которые в ряде случаев помогают снять блок мочеиспускания. Пациенту предлагают выпить стакан холодной воды, а к промежности прикладывают теплую грелку. Показана также небольшая очистительная клизма или введение ректальной свечи с белладонной. Рефлекторно воздействует и звук падающей струи, а также введение в уретру 5–10 мл 1–2%-ного раствора новокаина. При неэффективности указанных приемов – катетеризация мочевого пузыря. 2. Острая задержка мочи вызывает сильные боли и требует экстренной помощи. Катетеризацию мочевого пузыря при наличии аденомы предстательной железы следует проводить только резиновым катетером. После обработки наружного отверстия мочеиспускательного канала дезинфицирующим раствором катетер, обильно смоченный глицерином или вазелиновым маслом, пинцетом вводится в уретру. При необходимости он может быть оставлен на несколько суток в мочевом пузыре, однако в этом случае во избежание инфекции мочевой пузырь промывают раствором антисептиков, назначают антибактериальные средства. 3. После оказания экстренной помощи больных с острой задержкой мочи надо обязательно направлять к урологу для обследования, после которого может быть решен вопрос о возможности и целесообразности лечения, направленного на устранение препятствия к опорожнению мочевого пузыря. Глава 6. Другие состояния и синдромы, требующие неотложной помощи Подагра Подагра – это хроническая болезнь, обусловленная нарушением обмена мочевой кислоты и отложением солей мочевой кислоты (уратов) в суставах, почках, коже, сухожилиях и других тканях организма и протекающая с повторными приступами острого воспаления суставов (артритов). Подагра обычно развивается на пятом десятилетии жизни. Распространенность подагры составляет 0,1 %. Мужчины болеют в 20 раз чаще, чем женщины. Различают первичную и вторичную подагру. Первичная подагра –самостоятельное заболевание. Генетически она предопределена нарушениями в системе ферментов, принимающих участие в обмене мочевой кислоты, что проявляется повышенным образованием в организме мочевой кислоты. Вторичная подагра – проявление других болезней (псориаза, новообразований, почечной недостаточности, алкоголизма, диабета) или следствие применения лекарственных средств (рибоксина, ацетилсалициловой кислоты, диуретиков и др.). Этиология. Основной механизм развития подагры – длительное повышение уровня мочевой кислоты в крови (гиперурикемия). При первичной подагре обнаруживается генетически обусловленное снижение активности ферментов участвующих в метаболизме мочевой кислоты. Активность этих ферментов, контролируется генами, связанными с Х-хромосомой, поэтому их врожденный дефект бывает лишь у мужчин. Провоцирующие факторы. Развитию подагры способствуют избыточное питание, однообразная мясная пища, употребление алкогольных напитков (особенно пива, сухих виноградных вин), а также малоподвижный образ жизни. Наиболее частой причиной вторичной подагры являются болезни почек с почечной недостаточностью, болезни крови (лейкозы). Патогенез. Гиперурикемия и снижение выделения уратов с мочой ведут к отложению уратов в тканях. Острое подагрическое воспаление развивается вследствие отложения в суставной полости уратовых микрокристаллов, что приводит к увеличению сосудистой проницаемости и притоку лейкоцитов. Кристаллы уратов откладываются также в тканях почек, что приводит к развитию мочекаменной болезни или подагрической нефропатии – второму важнейшему клиническому признаку подагры. Клиническая картина. Типичный острый подагрический приступ наблюдается в 50–80 % случаев. Чаще всего он возникает внезапно среди полного здоровья, нередко среди ночи. У части больных возможны предвестники приступа в виде слабости, повышенной утомляемости, небольшой лихорадки, головных болей, ноющих болей в суставе. Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма. Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются интенсивные боли в первом плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, кожа над суставом блестит, напряжена, движения в суставе ограничены, больной обездвижен. Мучительные боли усиливаются даже при малейшем прикосновении к суставу. Они и обусловливают полную неподвижность больной конечности. Пораженный сустав отечен, отмечается также припухлость околосуставных тканей. Эти явления сопровождаются лихорадкой, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ. Первые приступы подагры, как правило, длятся 3–10 дней, затем боли и отек постепенно исчезают, кожа становится нормальной. Нормализуются также температура тела и СОЭ. Функция сустава восстанавливается полностью, и больной чувствует себя практически здоровым. Менее типично воспаление локтевых и очень редко поражаются плечевые, тазобедренные суставы. Следующий приступ может возникнуть иногда через месяцы, даже годы, но с течением времени межприступные периоды становятся все короче. Постепенно суставы деформируются и становятся тугоподвижными. В дальнейшем острые приступы подагры повторяются. В процесс вовлекается все большее количество суставов. Характерно образование плотных узлов (тофусов), которые появляются через несколько лет болезни, вследствие отложения уратов под кожей. Наиболее часто тофусы обнаруживаются на внутренней поверхности ушных раковин, в области локтевого сустава, вокруг мелких суставов кистей и стоп, иногда – на веках, крыльях носа. Почечнокаменная болезнь возникает у 40 % больных (проявляется почечной коликой обычно на фоне суставной подагрической атаки). Для диагностики подагры предложены Римские диагностические критерии: 1) содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин; 2) наличие тофусов; 3) наличие отложений мочекислых солей в суставе и других тканях. 4) сведения о пораженных суставах (острый приступ артрита первого сустава большого пальца стопы). Диагноз подагры считается определенным, если положительны хотя бы два из четырех критериев.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |