Проект клинических рекомендаций рон тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24. 10. 2016

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
19 Российское общество неонатологов
Следует помнить, данный метод измерения билирубина не может быть использован после начала фототерапии (Уровень доказательности – B) [111].
Процентильные кривые уровня билирубина крови, измеренного чрезкожным методом у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед), предназначенные для определения степени риска развития патологической гипербилирубинемии , представлены на рисунке 2 [102].
Рис 2.
Процентильные кривые уровня билирубина крови, измеренного чрезкожным
методом у доношенных и поздних недоношенных детей (ГВ 35-37 нед)
(Bhutani VK и соавт, 1999)
При ранней выписке новорожденного из акушерского стационара целесообразно воспользоваться алгоритмом, представленном на рис 3 (мнение экспертов РОН, уровень доказательности – D).
Рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделять среди клинически здоровых

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
20 Российское общество неонатологов новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвращать раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ (Уровень доказательности
– B)[14,18,97,99,101].
Рис 3.
Алгоритм использования чрезкожного измерения билирубина при ранней
выписке новорожденного из акушерского стационара
Таким образом, рациональное использование приборов для чрезкожного измерения билирубина у новорожденных детей в условиях акушерского стационара позволяет: 1) уменьшить неоправданно широкое использование забора крови на билирубин у доношенных новорожденных; 2) более объективно выделять среди клинически здоровых новорожденных группу риска по развитию непрямой патологической гипербилирубинемии; 3) предотвращать раннюю выписку домой новорожденных, у которых имеется потенциальный риск отсроченного развития БЭ.
Особенности использования приборов для чрезкожного измерения билирубина у
недоношенных детей
Несмотря на то, что в последнее десятилетие опубликован ряд научно- исследовательских работ, продемонстрировавших перспективность использования метода у недоношенных детей ГВ 28-34 недели (C), к настоящему времени не накоплено достаточного количества клинических данных, позволяющих рекомендовать рутинное

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
21 Российское общество неонатологов чрезкожное измерение билирубина у недоношенных детей, за исключением группы поздних недоношенных ГВ более 35 недель. При этом подходы к использованию метода практически ничем не отличаются от описанных выше для доношенных новорожденных
(Уровень доказательности – A)[102, 104,106, 107, 112].
Лабораторные методы измерения концентрации билирубина в крови у
новорожденных детей
Своевременное измерение концентрации билирубина в крови у новорожденных детей имеет ключевое значение для определения медицинской тактики ведения при подозрении на патологическую желтуху. Несмотря на то, что нейротоксическим эффектом обладает в основном непрямая фракция билирубина, лечебная стратегия на первой недели жизни, независимо от причины и характера развития желтухи, строится исходя из абсолютных значений общего билирубина в крови, а не его отдельных фракций.
Стандартное лабораторное исследование концентрации билирубина в крови
показано (Уровень доказательности – A)[ 97, 100]:
- Всем недоношенным детям ГВ менее 35 недель с желтухой
- Всем новорожденным, у которых желтуха появилась в первые 24 часа
- Новорожденным с признаками ГБН или другими известными факторами риска развития патологический желтухи
- Доношенным и поздним недоношенным детям, если уровень билирубина, определенный транскутанным методом, составил:

более 140 мкмоль/л в возрасте 24-48 часов

более 200 мкмоль/л в возрасте 48-72 часов

более 250 мкмоль/л в возрасте старше 72 часов.
- Всем детям, получающим фототерапию (с интервалом 12-24 в сутки)
Особенности лабораторного определения билирубина в крови
В настоящее время для определения уровня общего билирубина в плазме или сыворотке крови применяются разнообразные лабораторные методы. В большинстве случаев измерение концентрации билирубина в крови выполняют либо биохимическими методами (в основном с диазокрасителями), либо методами прямого фотометрирования плазмы (с разведением или без разведения) [96, 112]
С целью уменьшения объема исследуемой крови внедрено измерение оптической плотности плазмы капиллярной крови (так называемый «микрометод»), забор крови производится в стеклянный капилляр без дозирования, внутренний объем которого составляет примерно 30 мкл [113]. Плазма для фотометрирования получается непосредственно в капилляре на любой гематокритной центрифуге. Недостатком метода является невозможность определить фракции билирубина, а также существенное снижение точности измерения при выраженном гемолизе. Данный метод может использоваться для скрининга детей группы риска в случаях, когда невозможно использовать приборы для чрезкожного определения, с целью снижение частоты забора большего объема крови на стандартное биохимическое исследование. Однако он не может заменять стандартный

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
22 Российское общество неонатологов биохимический метод при выборе и обосновании методов интенсивной терапии непрямой
(патологической) гипербилирубинемии. Его можно рассматривать в качестве вспомогательного метода лабораторного контроля за эффективностью фототерапии у детей (преимущественно недоношенных) с концентрацией билирубина в крови менее 280 мкмоль/л. Однако, в случаях, когда определяются более высокие концентрации и при любых формах гемолитической болезни новорожденного, лабораторный контроль за эффективностью лечения должен осуществляться стандартными биохимическими методами определения билирубина в сыворотке крови. Мнение экспертов? (Уровень 4)
Сопоставление точности измерения общего билирубина плазмы капиллярной крови портативными анализаторами и автоматическими биохимическими анализаторами, в которых используется биохимический метод Йендрашика, свидетельствуют о сопоставимости результатов до достижения максимальной концентрации билирубина в крови 280 мкмоль/л. Для точного определения более высоких концентраций или проверки спорных результатов исследования (например, при явном несоответствии между клинической картиной и концентрации билирубина в крови, измеренной путем прямой фотометрии) должно проводится стандартное биохимические исследование с диазокрасителями (Уровень доказательности – D).
7. Клинико-лабораторные характеристики основных патологических причин
непрямой гипербилирубинемии [23, 24, 25, 28, 51, 52, 55, 63,114, 115, 116, 117,].
Гипербилирубинемия, обусловленная избыточным гемолизом эритроцитов.
Повышенное образование билирубина вследствие гемолиза эритроцитов может быть обусловлено иммунным конфликтом между эритроцитами матери и плода, наследственными нарушениями структуры или функции эритроцитов, гемоглобинопатиями, ятрогенными факторами (лекарственный гемолиз - высокие дозы викасола), рядом инфекционных заболеваний (врожденные инфекции – цитомегалия, герпес, краснуха, токсоплазмоз, листериоз, сифилис; неонатальный сепсис)/
Наиболее опасной, с точки зрения развития билирубиновой энцефалопатии, причиной гипербилирубинемии является гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН).
Клинические формы ГБН подробно описаны в соответствующем протоколе.
Лабораторные критерии ГБН
• концентрация билирубина в пуповинной крови (в момент рождения) – при легких формах иммунологического конфликта по Rh и во всех случаях AB0-несовместимости ≤ 51 мкмоль/л; при тяжелых формах иммунологического конфликта по Rh и редким факторам – существенно выше 51 мкмоль/л;
• концентрация гемоглобина в пуповинной крови в легких случаях – на нижней границе нормы, в тяжелых – существенно снижена;
• почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни больше 5,1 мкмоль/л/час;
• максимальная концентрация общего билирубина на 3–4 сутки в периферической или венозной крови у доношенных новорожденных; при отечной и желтушной формах она существенно выше 256 мкмоль/л;
• общий билирубин крови повышается преимущественно за счет непрямой фракции,

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
23 Российское общество неонатологов
• относительная доля прямой фракции (при условии отсутствия холестатических осложнений) составляет менее 20%,
• снижение концентрации гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов и повышение количества ретикулоцитов в периферической и венозной крови в течение 1 недели жизни.
Для наследственных гемолитических желтух (обусловленная дефицитом Г-6-Ф-
ДГГ, серповидно-клеточная анемия, наследственный микросфероцитоз и др.) характерно отсроченное (после 24 ч жизни), появление признаков гемолиза, а также изменение формы и размеров эритроцитов при морфологическом исследовании мазка крови, нарушение их осмотической стойкости .
Несмотря на отличия в патогенезе, сходными клиническими и лабораторными признаками сопровождаются гипербилирубинемии, обусловленные полицетемией/повышенной вязкостью крови, а также повышенным экстравазальным образованием билирубина (при множественных и обширных экхимозах, больших кефалогематомах и др.).
Гипербилирубинемия, обусловленная нарушением конъюгации билирубина
(конъюгационные желтухи).
Конъюгационные желтухи обусловлены преимущественным нарушением конъюгации билирубина в гепатоцитах. К ним относятся желтухи связанные с исключительно грудным вскармливанием (при гипогалактии) и особенностями состава грудного молока (семейной транзиторной гипербилирубинемии Ариаса–Люцея–Дрискола)
(при нормальном уровне лактации); желтухи, обусловленные диабетической фетопатией и врожденным гипотиреозом. Выраженные нарушения конъюгации билирубина отмечаются при ряде наследственных заболеваний: синдроме Криглера–Найяра 1-го и 2-го типов, синдроме Жильбера и др.
Конъюгационные желтухи характеризуются следующими признаками:
Динамика желтухи:

появляется не ранее 24 часов после рождения;

продолжает нарастать или остается выраженной после 4 суток жизни;

сохраняется более 10 дней жизни.
Особенности клинической картины:

кожные покровы имеют оранжевый оттенок;

пальпаторные размеры печени и селезенки не увеличены;

кал и моча обычной окраски.
Лабораторные критерии:

концентрация билирубина в пуповинной крови (в момент рождения) – менее 51 мкмоль;

концентрация гемоглобина в пуповинной крови соответствует норме;

почасовой прирост билирубина в первые сутки жизни менее 6,8 мкмоль/л/час;

максимальная концентрация общего билирубина на 3–4 сутки в периферической или венозной крови у доношенных детей > 255 мкмоль/л,

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
24 Российское общество неонатологов

общий билирубин крови повышается за счет непрямой фракции;

относительная доля прямой фракции составляет менее 20%;
Гипербилирубинемия, обусловленная повышением кишечной реабсорбции чаще всего наблюдается при высокой кишечной непроходимости.
Клиническая картина зависит от причины кишечной непроходимости (атрезия 12-ти перстной кишки, пилоростеноз, обструкция кишечника объемным образованием и т.п.), а также, нередко, сопутствующими симптомами обезвоживания и гипогликемии.
Лабораторные критерии сходны с критериями конъюгационной желтухи.
Непрямая гипербилирубинемия смешанного генеза чаще всего является ранним клиническим проявлением врожденной или перинатальной инфекции. Клиническая картина и лабораторные признаки являются составной частью симптомокомплекса
TORCHES или сепсиса.
Стандартное обследование новорожденного с подозрением на патологическую желтуху:

Уточнение срока появления желтухи

Физикальный осмотр (степень распространенности желтухи, размеры печени и селезенки, цвет стула и мочи)

Группа крови и Rh-фактор, реакция Кумбса

Клинический анализ крови (Hb, ретикулоциты, особенности лейкоцитарной формулы крови и др.)

Биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, другое – по показаниям)

УЗИ органов брюшной полости.
8. Подготовка и проведение лечебных мероприятий, направленных на уменьшение
концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови.
Общие принципы. Важным условием для профилактики и лечения гипербилирубинемии у новорожденных является создание оптимальных условий для ранней неонатальной адаптации ребенка. При этом все здоровые и условно здоровые новорожденные дети нуждаются в проведении раннего (начиная с первого часа жизни) и регулярного грудного вскармливания (Уровень доказательности – B). [118, 119].
Необходимо рекомендовать матери кормить грудью* как минимум 8 - 12 раз в сутки без ночного перерыва в течение первых нескольких дней жизни. Увеличение частоты кормления грудью снижает вероятность последующей тяжелой гипербилирубинемии у новорожденных при грудном вскармливании (Уровень доказательности – D). [38, 39].
(*Отношение к грудному вскармливанию при ГБН изложено в соответствующих клинических рекомендациях).
Дополнительное введение воды либо растворов глюкозы новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, при отсутствии признаков дегидратации, не показано. Дополнительное введение в рацион воды либо растворов глюкозы не предупреждает развитие гипербилирубинемии и не снижает уровень общего билирубина сыворотки.
В качестве крайней меры может рассматриваться временное (1-3 дня) прекращение грудного вскармливания и переход на кормление адаптированной смесью, что может

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
25 Российское общество неонатологов способствовать снижению уровня билирубина и/или повышению эффективности фототерапии в случае желтухи обусловленной составом грудного молока
(Уровень доказательности – D) [38]. В случаях медицинских противопоказаний к раннему прикладыванию к груди или избыточной убыли первоначальной массы тела к 3–4 дню жизни новорожденным необходимо организовать докорм адаптированной питательной смесью.
Во всех случаях заболевания новорожденного необходимо заботиться о поддержании оптимальной температуры тела, обеспечении его организма достаточным количеством жидкости и питательных веществ, профилактике таких метаболических нарушений, как гипогликемия, гипоксемия и ацидоз.

перейти в каталог файлов