Проект клинических рекомендаций рон тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей с непрямой гипербилирубинемией 24. 10. 2016

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
11 Российское общество неонатологов
ПОВЫШЕНИЕ КИШЕЧНОЙ РЕАБСОРБЦИИ
Обструкция желудочно-кишечного тракта или кишечная непроходимость (при пилоростенозе, атрезиях кишечника, болезни Гиршпрунга, мекониальном илеусе или
«мекониальной пробке»), парез кишечника
СМЕШАННОГО ГЕНЕЗА
Ранний и поздний неонатальный сепсис. Врожденные инфекции различной этиологии
(листериоз, цитомегалия, краснуха, токсоплазмоз, гепатит В, герпес, сифилис и др.).
Глубокая степень недоношенности (выраженная морфо-функциональная незрелость организма) ребенка
Ведущие патогенетические механизмы развития гипербилирубинемии во многом определяют время возникновения и степень выраженности гипербилирубинемии. Раннее распознавание конкретной причины нарушений билирубинового обмена позволяет не только прогнозировать течение желтухи, но и эффективно предупреждать осложнения, ассоциированные с гипербилирубинемией (Уровень доказательности – C) [32, 37].
Во всех случаях развития непрямой (патологической) гипербилирубинемии, обусловленных гиперпродукцией билирубина, и в части случаев, обусловленных нарушением конъюгации и реабсорбции билирубина, существует риск развития метаболического поражения ЦНС за счет потенциальной нейротоксичности неконъюгированного билирубина (Уровень доказательности – C) [11, 12, 13, 16, 69]
5. Билирубиновая энцефалопатия (Код по МКБ-10 – Р57)
Нарушение структуры и функции головного мозга, обусловленное непрямой гипербилирубинемией, носит название билирубиновой энцефалопатии (БЭ) или ядерной желтухи. При использовании современных перинатальных технологий БЭ является предотвратимым состоянием (Уровень доказательности –
D
) [70].
Согласно литературным данным, накопленным в эру, предшествующую внедрению современных протоколов профилактики и лечения патологической гипербилирубинемии,
билирубиновая энцефалопатия (БЭ) у доношенных новорожденных развивается в случаях превышения концентрации общего билирубина сыворотки крови порога в 342 мкмоль/л с выраженными индивидуальными различиями концентраций (от 342 до 684 мкмоль/л), при которых происходит метаболическое поражение головного мозга
(Уровень доказательности – B) [71, 72, 73, 74].
В последние два деятилетия частота билирубиновой энцефалопатии в различных странах мира находится в диапазоне 0.4/100, 000 до 2.7/100,000 [75] B.
Вероятность развития билирубиновой энцефалопатии при патологической гипербилирубинемии повышается на фоне следующих факторов риска (B):

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
12 Российское общество неонатологов

недоношенность или морфо-функциональная незрелость организма ребенка
(Уровень доказательности – B)
[
41, 74, 75, 76, 77]

тяжелая врожденная и неонатальная инфекция (сепсис, менингит) (Уровень доказательности – B) [51, 52, 53, 54]

гемолитическая болезнь новорожденого (Уровень доказательности – B) [23, 24,
25, 25, 26,27 ]

дефицит Г-6-ФДГ (Уровень доказательности – C) [80]

гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина менее 25 г/л)
(Уровень доказательности – C) [79]

выраженный метаболический ацидоз (pH артериальной крови менее 7,15 более
1 часа) (Уровень доказательности – C) [79]

тяжелая асфиксия новорожденного (оценка по Апгар менее 4 баллов), артериальная гипотензия, апноэ, потребность в ИВЛ (Уровень доказательности
– C) [79]

гипотермия (ректальная температура менее 35 (С) (Уровень доказательности –
C) [78]

обширная травма мягких тканей в родах,
массивные кефалогематомы, перивентрикулярные, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния (Уровень доказательности – C) [20, 34, 35]

синдром полицитемии (Уровень доказательности – B) [42, 43, 44, 45
, 46 ,
47, 49,
50, 64]

задержка отхождения мекония (Уровень доказательности – C) [78]

мужской пол (Уровень доказательности – C) [32, 33]
Следует помнить, что ряд препаратов (в первую очередь антибиотиков), используемых в практике врача неонатолога могут вытеснять билирубин из связи с альбумином. Так, коэффициент вытеснения для цефазолина (антибитик, цефалоспорин 1- го поколения) составляет 1.17, для цефметазола (цефалоспорин 2-го поколения) – 2.0 , а для цефтриаксона (цефалоспорин 3-го поколения пролонгированного действия ) – 3.0
(Уровень доказательности – C) [8].
У недоношенных детей вероятность билирубинового поражения ЦНС развивается при более низких концентрациях билирубина, чем у доношенных новорожденных, и зависит от концентрации билирубина в крови и массы тела ребенка при рождении.
У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и
ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л) (Уровень доказательности
– B) [76,82, 83, 84, 85, 86, 87].
Несмотря на попытки разработки и внедрения лабораторных методов, прогнозирования индивидуальной чувствительности мозга к билирубину, в повседневной неонатологической практике при определении риска развития БЭ ориентируются на

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
13 Российское общество неонатологов минимальные пороговые концентрации билирубина в сыворотке крови, при которых в прошлом регистрировались случаи развития ядерной желтухи. [71 73 75, 76, 82, 83, 85]. В течении билирубиновой энцефалопатии можно условно выделить 4 фазы [85]:
I.Нарастание признаков билирубиновой интоксикации: угнетение безусловно- рефлекторной деятельности – апное, апатия, вялость, сонливость, плохо сосут, может быть монотонный крик, срыгивания, рвота, “блуждающий взгляд”. При неблагоприятном течении гемолитической болезни новорожденного эти признаки в большинстве случаев появлялись на 4 день жизни и, в случаях экстренного проведения ОЗПК, носили обратимый характер (Уровень доказательности – A) [13, 86].
II.Спастическая. При неэффективном лечении появляются классические признаки ядерной желтухи: спастичность, ригидность затылочных мышц, вынужденное положение тела с опистотонусом, “негнущимися” конечностями и сжатыми в кулак кистями; периодическое возбуждение и резкий мозговой крик, выбухание большого родничка, подергивание мышц лица, крупноразмашистый тремор рук, исчезновение рефлекса Моро и видимой реакции на сильный звук, сосательного рефлекса; нистагм, апноэ, брадикардия, летаргия, иногда повышение температуры; судороги, симптом заходящего солнца. Эта фаза имеет продолжительность от нескольких дней до нескольких недель; поражение ЦНС носит необратимый характер.
III. Фаза ложного неврологического благополучия и полного или частичного исчезновения спастичности (2-3 месяц жизни);
IY.Период формирования клинической картины неврологических осложнений
(после 3-5 месяца жизни): параличи, парезы, атетоз, хореоатетоз, глухота, ДЦП, задержка психического развития, дизартрия (Уровень доказательности – B) [32, 37, 41, 46, 88].
Первые две фазы заболевания являются признаком острого метаболического поражения ЦНС и обозначаются термином острая билирубиновая энцефалопатия (ОБМ).
Отдаленные неврологические нарушения, вызванные нейротоксическим действием билирубина (4 фаза), обозначаются термином хроническая билирубиновая энцефалопати
(ХБЭ) [13, 89, 90].
Развитие классических признаков ОБЭ в случаях непрямой гипербилирубинемии характерно для доношенных и поздних недоношенных (ГВ 34-36 недель) новорожденных детей (Уровень доказательности – A) [13, 89, 91]. У глубоконедоношенных детей при надпороговых значениях гипербилирубинемии характерные клинические признаки ОБЭ могут отсутствовать или маскироваться симптомами других патологических состояний, но во втором полугодии жизни у них появляются типичные признаки ХБЭ (Уровень доказательности – D) [82, 92].
С целью раннего выявления, оценки динамики и определения тяжести билирубиновой энцефалопатии у новорожденных детей Jonson L.,Bhutani V.K., Karp K. et al. была предложена бальная шкала, позволяющая учитывать степень выраженности неврологических дисфункций, характеризующих ОБЭ (таблица 4) [93, 94].

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
14 Российское общество неонатологов
Таблица 4
Бальная оценка тяжести клинических проявлений билирубиновой
энцефалопатии у новорожденных детей в остром периоде
Клинические симптомы
Билирубин-
ассоциированная
дисфункция ЦНС
(баллы)
Острая
билирубиновая
энцефалопатия
Психический статус
Физиологический
0
Нет
Сонный, требует пробуждения на кормление
1
Минимальная
Летаргия/вялое сосание/или раздражительность/возбуждение с повышенным сосательным рефлексом
2
Умеренная
Сопор, апноэ, отказ от еды, судороги, кома
3
Тяжелая
Мышечный тонус
Физиологический
0
Нет
Гипотония от легкой до умеренной
1
Минимальная
Гипертония от легкой до умеренной, чередующаяся с гипотонией, разгибание шеи и туловища в ответ на стимуляцию
2
Умеренная
Персистирующий шейно-тонический синдром и опистотонус, стереотипные движения в виде педалирования или подергивания в руках и ногах
3
Тяжелая
Характер крика
Физиологический
0
Нет
Высокотональный при пробуждении
1
Минимальная
Пронзительный, тяжело успокоить
2
Умеренная
Безутешный плач/ слабый крик или отсутствует
3
Тяжелая
Суммарная оценка:
Интерпретация результатов:
1-3 балла – минимальная,
4-6 баллов – умеренная,
7-9 баллов – тяжелая

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
15 Российское общество неонатологов
6. Принципы профилактики БЭ
В случаях выявления патологической гипербилирубинемии, первоочередные усилия медицинских работников должны быть направлены на предотвращение критических концентраций билирубина в крови, при которых вероятно развитие БЭ.
Медицинские мероприятия, направленные на профилактику БЭ, можно условно разделить на 4 этапа:
1.
Клинико-анамнестический и клинико-лабораторный скрининг новорожденных детей на возможность развития или наличие патологической гипербилирубинемии
(выявление группы риска).
2.
Определение степени и выявление ведущего патогенетического механизма развития гипербилирубинемии.
3.
Подготовка и проведение лечебных мероприятий, направленных на уменьшение концентрации непрямого билирубина в сыворотке крови:

cоздание оптимальных условий медицинского ухода и, при необходимости, проведение интенсивной терапии основного и сопутствующих заболеваний;

фототерапия (использование оптимальных режимов);

в случаях недостаточной эффективности фототерапии, подготовка и проведение операции заменного переливания крови; при необходимости
- создание дополнительных условий, повышающих эффективность ЗПК;

клинико-лабораторный мониторинг безопасности и эффективности комплекса лечебных мероприятий (до момента полного их завершения)
4.
Выявление или подтверждение конкретной причины развития непрямой гипербилирубинемии, потребовавшей медицинского вмешательства; при необходимости
(в диагностически сложных случаях)
- продолжение дифференциально-диагностических мероприятий и лечения основного и сопутствующего заболеваний.
Первые три этапа должны быть организованы в любой медицинской организации
(МО) акушерско-гинекологического или педиатрического профиля, независимо от ее функционального уровня. Для организации 4 этапа может потребоваться перевод ребенка в учреждение 3 уровня (в Перинатальный центр или детскую многопрофильную или специализированную больницу).
Клинико-анамнестический
и
клинико-лабораторный
скрининг
новорожденных детей на возможность развития или наличие патологической
гипербилирубинемии
Клинико-анамнестические данные.
В группу высокого риска по развитию непрямой гипербилирубинемии сразу после рождения должны быть выделены:

новорожденные, с клиническими и/или лабораторными признаками гемолитической болезни

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
16 Российское общество неонатологов

новорожденные с выраженными признаками морфофункциональной незрелости, в т.ч. глубоконедоношенные дети

новорожденные с множественными подкожными кровоизлияниями и обширными кефалогематомами

новорожденные, нуждающиеся в проведении реанимационной и интенсивной терапии в раннем неонатальном периоде, включая детей с врожденными инфекциями и неонатальным сепсисом

новорожденные с высоким риском раннего проявления болезней обмена или наследственных гемолитических анемий (отягощенный семейный анамнез или наличие соответствующих лабораторных признаков)

наличие в семье других детей с выраженной гипербилирубинемией, требующей лечения в неонатальном периоде
Визуальное наблюдение за временем появления и интенсивностью нарастания желтухи.
Исторически сложилось, что с целью раннего выявлениягипербилирубинемии многие неонатологи ориентируются в первую очередь на изменение цвета кожных покровов [95, 96]. Безусловно, раннее появление желтухи (до 24 часов жизни), нарастание после 4 суток и сохранение более 2 недель свидетельствуют о наличии патологических причин для развития гипербилирубинемии. При этом практически всегда появление желтухи в первые 24 часа свидетельствует о гиперпродукции билирубина, вызванного патологическим гемолизом эритроцитов, а нарастание желтухи после 4 суток жизни с высокой вероятностью указывает на нарушение конъюгации билирубина в печени и его недостаточной экскреции (Уровень доказательности – B) [30, 97].
Дополнительную информацию о патологической природе желтухи может иметь появление на ее фоне лимонного (типично для ГБН), зеленоватого (типично для холестаза) или сероватого (типично для сепсиса) оттенка кожи.
Первоначально желтый цвет приобретает кожа лица и туловища ребенка.
Дальнейшее нарастание концентрации билирубина, независимо от причины, приводит к распространению желтухи и окрашиванию кожи конечностей. Увеличение концентрации билирубина более 255-306 мкмоль/л сопровождается прокрашиванием ладоней и стоп
(Уровень доказательности – C) [95, 98].
Основываясь на этой закономерности, Kramer L.I. в 1969 году предложил выделять
5 степеней выраженности желтухи новорожденных, каждой из которых соответствует свой диапазон концентрации билирубина в сыворотке крови (рис 1.) [98]. В настоящее время эксперты РОН считают, что клиническая оценка степени выраженности желтухи на основе шкалы Крамера остаточно субъективна и требует подтверждения наличия гипербилирубинемии инструментальными и лабораторными методами. Шкала Крамера может быть использована для определения необходимости забора крови на биохимический анализ билирубина у доношенных новорожденных в тех медицинских организациях, в которых отсутствуют аппараты для чрезкожного определения билирубина (Уровень доказательности – D).
Рис 1

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей
с непрямой гипербилирубинемией 24.10.2016
17 Российское общество неонатологов
Клиническая оценка распространенности желтухи у новорожденных по
Крамеру (Kramer LI).
Зоны по Крамеру
Предполагаемый уровень
билирубина (мкМ/л)
1
31,5-136
2
93,5-204
3
136-280
4
187-306
5
>255
При использовании шкалы Крамера с целью определения показаний к биохимическому исследованию крови на билирубин у доношенных новорожденных следует помнить, что однократная оценка по Крамеру в большинстве случаев не позволяет дифференцировать физиологическую и патологическую гипербилирубинемию. С этой точки зрение описание во врачебных дневниках желтухи с указанием кожных зон, предложенных Крамером, помогает более точно определить показания для исследований

Проект клинических рекомендаций РОН
Тактика ведения доношенных и недоношенных новорожденных детей

перейти в каталог файлов