Приложение 1
«Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями органов пищеварения»
Диагностика и лечение симптомов, признаков и отклонений от нормы, относящихся к органам пищеварения
1. Абдоминальная боль:
1.1. согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра, принятой в 1989 году сорок третьей сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения (далее МКБ-10) абдоминальная боль классифицируется как:
R10 боли в облaсти животa и тaзa;
R10.0 острый живот;
R10.1 боли, локaлизовaнные в верхней чaсти животa (эпигaстрaльные боли);
R10.2 боли в облaсти тaзa и промежности;
R10.3 боли, локaлизовaнные в других облaстях нижней чaсти животa;
R10.4 другие и неуточненные боли в облaсти животa;
1.2. используются следующие определения абдоминальной боли:
абдоминальная боль – неприятное чувство, связанное с действительным или возможным повреждением тканей, или описанное в терминах этого повреждения, локализующееся в области живота;
острая абдоминальная боль – боль в животе, развивающаяся, как правило, быстро, реже – постепенно и имеющая небольшую временную продолжительность – до 7 дней;
хроническая абдоминальная боль – боль в животе, длящаяся более 7 дней;
острый живот – быстро развившаяся интенсивная абдоминальная боль, сопровождающаяся напряжением мышц живота;
1.3. оценка степени тяжести абдоминальной боли выполняется по визуально-аналоговой шкале от 1 до 10 баллов;
1.4. диагностика при острой абдоминальной боли проводится согласно таблице 1;
Таблица 1
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Оценка наличия перитонеальных симптомов.
|
Эзофагогастродуоденоскопия (далее – ЭГДС).
|
Термометрия тела пациента.
Общий анализ крови (далее – ОАК)
Общий анализ мочи (далее – ОАМ).
Биохимическое исследование крови (далее – БИК): концентрации билирубина, активности аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ), активности аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ), активности щелочной фосфатазы (далее – ЩФ), активности гамма-глютамилтранспептидазы (далее – ГГТП), концентрации С-реактивного белка (далее – СРБ), амилазы (липазы), концентрации креатинина, мочевины, глюкозы.
Диастаза мочи.
Электрокардиограмма (далее – ЭКГ)
Обзорная рентгенография органов брюшной полости (далее – ОБП).
Ультразвуковое исследование (далее – УЗИ) ОБП.
При локализации боли в нижних отделах живота: УЗИ малого таза; врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
При локализации боли в верхних отделах живота: рентгенография органов грудной полости; врачебная консультация врача-хирурга.
|
Рентгенография желудка с пассажем бария по кишечнику.
Колоноилеоскопия.
Компьютерная томография (далее – КТ) ОБП.
|
1.5. диагностика при хронической абдоминальной боли проводится согласно таблице 2;
Таблица 2
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Термометрия тела пациента.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, амилаза (липаза), креатинин, мочевина, глюкоза
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
При локализации боли в нижних отделах живота: УЗИ малого таза; врачебная консультация врача-акушера-гинеколога
ЭГДС.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств: длительность анамнеза не менее 6 месяцев, отсутствие «симптомов тревоги», приведенных в таблице 10 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу, наличие других критериев синдрома раздраженного кишечника (далее – СРК), функциональной диспепсии или функциональных расстройств желчного пузыря (далее – ЖП) и сфинктера Одди (далее – СО), приведенных в подпункте 31.5 пункта 31; подпункта 41.5 пункта 41; подпункта 42.5 пункта 42 приложения 1 к настоящему Клиническому протоколу.
Колоноскопия (пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска колоректального рака (далее – КРР), приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
|
Колоноилеоскопия.
Рентгенография желудка.
релаксационная дуоденография.
КТ (магнитно-резонансная томография (далее - МРТ)) ОБП с внутривенным контрастированием и контрастированием пищевари-тельного тракта.
Энтерография.
Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (далее - МР-ХПГ).
Эндосонография панкреатобилиарной системы.
Энтероскопия (капсульная, двухбалонная).
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-невролога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта (врача-психиатра).
|
1.6. показаниями для госпитализации пациентов с абдоминальной болью являются:
острый живот;
острая абдоминальная боль выраженной интенсивности;
острая абдоминальная боль в сочетании с системными признаками воспаления;
невозможность проведения обследования в амбулаторных условиях при хронической абдоминальной боли;
1.7. при острой абдоминальной боли пациенту рекомендуется голодание; до уточнения причины абдоминальной боли фармакотерапия не назначается.
2. Анемия:
2.1. анемии, связанные с питанием, согласно МКБ-10 классифицируются как:
D50 железодефицитная анемия;
D51 витамин-B12-дефицитная анемия;
D52 фолиеводефицитная анемия;
D53 другие анемии, связанные с питанием;
2.2. используется определение анемии:
анемия снижение концентрации гемоглобина, как правило, при одновременном уменьшении числа эритроцитов;
2.3. при оценке степени тяжести анемии выделяют:
легкую: гемоглобин менее 120 г/л у женщин (110 г/л – у беременных женщин) или 130 г/л у мужчин, но более 90 г/л;
среднюю: гемоглобин 70-90 г/л;
тяжелую: гемоглобин <70 г/л;
2.4. диагностика при анемии проводится согласно таблице 3;
Таблица 3
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Анализ пищевого анамнеза (соответствие фактического рациона потребностям в нутриентах и энергии) и фармакологического анамнеза (прием пациентом аминосалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств (далее – НПВС), антикоагулянтов, лекарственных средств, подавляющих кроветворение).
ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, железо, ферритин, общий белок.
ЭКГ.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Иммунохимический тест на скрытую кровь в кале (далее – ТСК).
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
УЗИ ОБП
ЭГДС с биопсией из желудка (2 биоптата из тела желудка – по малой и большой кривизне (первый флакон); 2 биоптата из антрального отдела – по малой и большой кривизне и 1 биоптат из угла желудка (второй флакон) и двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов, включая биоптаты из постбульбарного отдела – 3-й флакон).
Диагностика инфекции Helicobacter pylori (далее – Нр) (гистологический метод или 13С-дыхательный тест).
Колоноскопия (пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска КРР, приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
УЗИ малого таза.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
|
Определение серологических маркеров целиакии: определение в сыворотке крови антиглиадиновых антител класса иммуноглобулинов G AGA-IgG, антител к тканевой трансглютаминазе класса иммуноглобулинов А (далее - tTGA-IgA).
Колоноилеоскопия.
КТ ОБП с внутривенным контрастированием.
Врачебная консультация врача-гематолога.
|
2.5. показанием для госпитализации пациента является анемия тяжелой степени;
2.6. при анемии легкой и средней степени тяжести фармакотерапия не проводится до уточнения причины анемии. При анемии тяжелой степени проводится трансфузия эритроцитарной массы.
3.Асцит:
3.1. согласно МКБ-10 асцит классифицируется как:
R18 асцит;
3.2. используется определение асцита: асцит скопление свободной жидкости в брюшной полости пациента;
3.3. при оценке степени тяжести асцита выделяют:
легкую (1 степень) – асцит выявляется у пациента при визуализирующих исследованиях;
умеренную (2 степень) – асцит определяется у пациента при физикальном исследовании;
выраженную (3 степень) – асцит сопровождается выраженным увеличением живота у пациента, определяется напряженный асцит;
3.4. диагностика при асците проводится согласно таблице 4;
Таблица 4
Обязательная
|
Дополнительная1
|
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза.
Определение протромбинового индекса (далее – ПТИ) или международного нормализованного отношения (далее – МНО).
ЭКГ.
Рентгенография органов грудной полости.
УЗИ ОБП с доплерографией сосудов системы воротной вены.
ЭГДС
УЗИ малого таза.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
Диагностический парацентез с исследованием асцитической жидкости: количество клеток в 1 мл с их дифференцировкой, бактериологическое исследование, культура микобактерий туберкулеза, цитологическое исследование, белок, амилаза, сывороточно-асцитический градиент альбумина.
|
УЗИ сердца
Врачебная консультация врача-кардиолога
КТ ОБП и малого таза с внутривенным контрастированием.
Колоноилеоскопия.
Врачебная консультация врача-хирурга.
|
3.5. показаниями для госпитализации пациента являются:
впервые выявленный асцит;
асцит 3 степени тяжести;
3.6. лечение пациента с асцитом включает:
ограничение при 1 и 2 степени асцита приема поваренной соли до 5 г/сут (натрия до 2 г/сут, включая натрий, поступающий с инфузионными растворами);
при асците 3 степени проведение парацентеза с эвакуацией большого объема жидкости в сочетании с инфузионной терапией в конце парацентеза (альбумин 6-8 г на каждый литр эвакуированной жидкости, плазмозаменители, кристаллоидные инфузионные растворы) с последующим назначением диуретиков и ограничением приема поваренной соли до 5 г/сут (натрия до 2 г/сут).
4. Гематохезия:
4.1. согласно МКБ-10 гематохезия классифицируется как:
R19.5 другие изменения кaлa;
4.2. используется определение гематохезии: гематохезия наличие неизмененной крови в кале;
4.3. диагностика при гематохезии проводится согласно таблице 5;
Таблица 5
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Анализ пищевого анамнеза пациента (соответствие фактического рациона потребностям в нутриентах и энергии) и фармакологического анамнеза пациента (прием аминосалициловой кислоты, НПВС, антикоагулянтов, лекарственных средств, подавляющих кроветворение, лекарственных средств, содержащих железо, активированного угля).
Термометрия тела пациента.
ОАК.
ОАМ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, СРБ, железо, ферритин.
ЭКГ
Пальцевое исследование прямой кишки.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Ректосигмоскопия.
|
Врачебная консультация врача-проктолога.
Колоноилеоскопия.
УЗИ органов брюшной полости, включая кишечник.
ЭГДС.
Энтероскопия (капсульная или двухбалонная).
|
4.4. показанием для госпитализации пациента с гематохезией является:
профузное кровотечение;
анемия средней или тяжелой степени;
невозможность проведения обследования пациента в амбулаторных условиях;
4.5. лечение пациента с гематохезией включает:
ограничение употребления клетчатки;
при анемии тяжелой степени – трансфузия эритроцитарной массы;
при анемии легкой или средней степени фармакологическая коррекция анемии не проводится до установления источника кровотечения;
при признаках гиповолемии – инфузионная терапия (плазмозаменители, кристаллоидные инфузионные растворы).
5. Гепатомегалия:
5.1. согласно МКБ-10 гепатомегалия классифицируется как:
R16.0 гепaтомегaлия, не клaссифицировaннaя в других рубрикaх;
гепaтомегaлия БДУ;
5.2. используется определение гепатомегалии: гепатомегалия увеличение размеров печени, определяемое любым методом исследования;
5.3. диагностика при гепатомегалии проводится согласно таблице 6;
Таблица 6
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, индекс массы тела (далее – ИМТ), оценка динамики массы тела за период, предшествовавший выявлению гепатомегалии.
Анализ фармакологического (лекарственные средства (далее – ЛС) с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими вирусный гепатит (далее – ВГ)), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя (проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу).
Термометрия тела пациента.
ОАК.
ОАМ.
Глюкоза крови.
ЭКГ.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, липидный спектр.
УЗИ ОБП.
Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
|
Оценка сердечной недостаточности как причины гепатомегалии (при наличии сердечной недостаточности).
БИК: церулоплазмин, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, насыщение трансферрина железом (далее – НТЖ), альфа1-антитрипсин, протеинограмма.
Врачебная консультация врача-офтальмолога (кольца Кайзера-Флейшера).
Медь в сыворотке крови.
Медь в суточной моче.
Доплерографическое исследование сосудов портальной системы.
Альфа-фетопротеин (далее – АФП).
КТ ОБП с внутивенным контрастированием.
Врачебная консультация врача-инфекциониста.
Врачебная консультация врача-гематолога.
Биопсия печени.
|
5.4. показания для госпитализации пациента с гепатомегалией отсутствуют;
5.5. лечение пациента с гепатомегалией до установления нозологической формы гастроэнтерологического заболевания не проводится.
6. Гипербилирубинемия:
6.1. согласно МКБ-10 гипербилирубинемия классифицируется как:
R79 другие отклонения от нормы химического состaвa крови;
6.2. используются определения гипербилирубинемии:
гипербилирубинемия - изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке крови при сохранении обычной окраски кожных покровов пациента;
желтуха - повышение уровня билирубина в сыворотке крови в сочетании с желтушной окраской кожных покровов пациента;
6.3. диагностика при гипербилирубинемии проводится согласно таблице 7;
Таблица 7
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнезау пациента.
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
ОАК, включая ретикулоциты.
ОАМ
БИК: билирубин крови, фракции билирубина (повторное определение – через 7-14 дней).
БИК: АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, липидный спектр, амилаза (липаза).
Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).
УЗИ ОБП.
|
Тест на осмотическую резистентность эритроцитов.
Определение свободного гемоглобина в моче.
Проба Кумбса.
Церулоплазмин сыворотки крови, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ, альфа1-антитрипсин.
ЭГДС с осмотром фатерова соска.
Врачебная консультация врача-гематолога.
Молекулярно-генетическое исследование (синдром Жильбера).
Биопсия печени.
|
6.4. показания для госпитализации пациента с гипербилирубинемией без желтухи отсутствуют;
6.5. лечение пациента с гипербилирубинемией до установления нозологической формы заболевания органов пищеварения не проводится.
7.Гипертрансаминаземия:
7.1. согласно МКБ-10 гипертрансаминаземия классифицируется как:
R74.0. неспецифическое повышение содержaния трaнсaминaзы или гидрогенaзы молочной кислоты;
7.2. используется определение: гипертрансаминаземия повышение уровня аланинаминотрансферазы (далее – АлАТ) и (или) аспартатаминотрансферазы (далее – АсАТ) в сыворотке крови пациента;
7.3. диагностика при гипертрансаминаземии проводится согласно таблице 8;
Таблица 8
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза у пациента.
Анализ анамнеза жизни и болезни (наличие заболеваний с поражением мышечной ткани, интенсивная физическая нагрузка).
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
ОАК
ОАМ.
Повторное определение АсАТ и АлАТ в сыворотке крови через 2 недели после отказа от употребления алкоголя и (или) отмены ЛС (при подозрении на медикаментозное поражение).
БИК: билирубин, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС, ТГ, общий белок, КФК.
Маркеры вирусных гепатитов (HBsAg, anti-HCV).
ЭКГ.
УЗИ ОБП.
|
Церулоплазмин сыворотки крови, сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ, альфа1-антитрипсин, протеинограмма.
IgA, M, G.
Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, SLA/LP
Аnti-HBcor и другие вирусные маркеры.
ЭГДС с осмотром фатерова соска.
Врачебная консультация врача-офтальмолога (кольца Кайзера-Флейшера).
Суточная экскреция меди с мочой.
Биопсия печени.
|
7.4. при оценке степени тяжести гипертрансаминаземии выделяют:
легкую степень – уровень трансаминаз менее до 3-х норм;
умеренную степень – уровень трансаминаз 3-10 норм;
тяжелую степень – уровень трансаминаз более 10 норм;
7.5. показания для госпитализации пациента с гипертрансаминаземией:
тяжелая степень тяжести гипертрансаминаземии;
необходимость проведения биопсии печени;
7.6. лечение пациента с гипертрансаминаземией включает:
исключение употребления алкоголя;
отмена ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами, в отношении которых существует возможная временная взаимосвязь между гипертрансаминаземией и назначением ЛС.
8.Дисфагия:
8.1. согласно МКБ-10 дисфагия классифицируется как:
R13 дисфaгия;
8.2. используются определения дисфагии:
дисфагия – затруднения или дискомфорт при глотании;
орофарингеальная дисфагия – расстройство глотания на уровне ротовой полости, глотки или верхнего пищеводного сфинктера;
эзофагеальная дисфагия – расстройство глотания на уровне тела пищевода, нижнего эзофагельного сфинктера;
8.3. диагностика при дисфагии проводится согласно таблице 9;
Таблица 9
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
ОАК.
ОАМ.
Глюкоза крови.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ХС, глюкоза.
ЭКГ.
Врачебная консультация врача-невролога (при остро возникшей орофарингельной дисфагии).
Рентгенография органов грудной полости.
ЭГДС с множественной биопсией пищевода, в том числе при отсутствии признаков воспаления (для исключения эозинофильного эзофагита).
|
Врачебная консультация врача-оториноларинголога.
Рентгенография пищевода и желудка с барием, в том числе в положении Тренделенбурга.
БИК: железо, ферритин, УЗИ щитовидной железы.
КТ органов грудной полости.
КТ (МРТ) – эзофагография.
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-ревматолога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
|
8.4. показанием к госпитализации пациента является тяжелая дисфагия с развитием недостаточности питания;
8.5. лечение пациента с дисфагией включает:
дробное питание, механическое щажение, употребление пищи в протертом, пюреобразном, жидком виде;
при наличии высокого нутритивного риска – смеси для энтерального питания в дополнение к основному рациону или как единственный источник питания в индивидуально рассчитанной дозе, позволяющей покрыть суточную потребность в энергии и нутриентах, устранить недостаточность питания.
9. Желтуха:
9.1. согласно МКБ-10 классифицируется как:
R17 неуточненнaя желтухa;
9.2. используется определение желтухи: желтуха желтое окрашивание склер, слизистых оболочек, кожи;
9.3. диагностика при желтухе проводится согласно таблице 10;
Таблица 10
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ фармакологического (ЛС с гепатотоксическими побочными эффектами), эпидемиологического (контакт с пациентами, имеющими ВГ), наследственного (болезни печени у родственников), токсического (контакт со средствами гепатотоксического действия) анамнеза пациента.
Анализ алкогольного анамнеза, определение среднесуточной потребляемой дозы алкоголя проводится согласно таблицам 19-22 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Термометрия тела пациента.
ОАК, включая тромбоциты, ретикулоциты.
ОАМ.
Определение желчных пигментов в моче.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, альбумин, мочевина, креатинин, глюкоза, амилаза (липаза).
Маркеры ВГ (HBsAg, anti-HCV).
УЗИ ОБП.
ЭКГ.
ПТИ или МНО.
|
Anti-HAV-IgM.
Врачебная консультация врача-инфекциониста.
Рентгенография органов грудной полости
ЭГДС с осмотром фатерова соска.
УЗ ОБП с доплерографией сосудов портальной системы.
Врачебная консультация врача-хирурга.
Врачебная консультация врача-гематолога.
Врачебная консультация врача-офтальмолога (определение колец Кайзера-Флейшера).
Протеинограмма.
IgG, IgM, IgA.
Церулоплазмин сыворотки крови.
Медь в суточной моче.
Сывороточный ферритин, железо, трансферрин, НТЖ.
Аутоантитела: ANA, AMA, SMA, anti-LKM, SLA/LP.
КТ ОБП с внутривенным контрастированием.
АФП, РЭА, СА 19-9.
ЭРХПГ или МР-ХПГ.
Эндосонография панкреатобилиарной системы.
Молекулярно-генетическое исследование (болезнь Вильсона-Коновалова, синдром Жильбера).
Биопсия печени.
Биопсия поджелудочной железы.
|
9.4. показанием к госпитализации пациента является впервые возникшая желтуха;
9.5. до установления причины желтухи проводится симптоматические лечение.
10. Запор:
10.1. согласно МКБ-10 запор классифицируется как:
R19.4 изменения в деятельности кишечникa;
10.2. используется определение запора: запор опорожнение кишечника менее 3 раз в неделю, при котором акт дефекации сопровождается дополнительными усилиями с выделением непластичных уплотненных каловых масс и не приносит удовлетворения пациенту;
10.3. при оценке степени тяжести запора выделяют:
легкую – частота стула 1-2 раза в неделю;
среднюю – частота стула 1 раз в 8-10 дней;
тяжелую – частота стула менее 1 раза в 10 дней.
Появление крови, сопровождающей выделение каловых масс, утяжеляет степень тяжести запора;
10.4. диагностика при запоре проводится согласно таблице 11:
Таблица 11
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Анализ пищевого (недостаточное содержание пищевых волокон в рационе, недостаточное употребление жидкости, нерегулярное питание) и фармакологического (связь с назначением ЛС, имеющих в качестве побочных эффектов запор) анамнеза пациента.
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, ХС.
Пальцевое исследование прямой кишки.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Ректосигмоскопия или колоноскопия (при впервые возникшем запоре пациентам в возрасте старше 50 лет или старше 40 лет при наличии других факторов риска КРР, приведенных в таблице 15 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу).
|
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
Врачебная консультация врача-проктолога.
УЗИ ОБП.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств.
Ректосигмоскопия.
Ирригоскопия, в том числе в положении стоя.
Колоноскопия.
Определение времени кишечного транзита.
ЭГДС.
Гормоны щитовидной железы.
Врачебная консультация врача-эндокринолога.
Врачебная консультация врача-невролога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
|
10.5. показания для госпитализации пациента отсутствуют;
10.6. лечение пациента с запором включает:
оптимизацию рациона питания (25-30 г пищевых волокон в сутки) и питьевого режима;
назначение слабительных лекарственных средств, дозы, режим и длительность приема которых подбираются индивидуально с учетом тяжести проявлений и ответа на лечение: бисакодил 1-2 таблетки (5-10 мг) на ночь или 1-2 суппозитории ректально; лактулоза 15-45 мл/сут с последующим переходом на поддерживающую дозу 10-25 мл/сут; макрогол 4000 1-2 пакета (10-20 г) в сут.
11. Изжога:
11.1. в соответствии с МКБ-10 изжога классифицируется как:
R12 изжогa;
11.2. используется определение изжоги: изжога – чувство жжения за грудиной, поднимающееся снизу вверх;
11.3. при оценке степени тяжести изжоги выделяют:
легкую – менее 2 раз в неделю;
среднюю – 2 раза в неделю и более, но не ежедневно;
тяжелую – ежедневно;
11.4. диагностика при изжоге проводится согласно таблице 12;
Таблица 12
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, глюкоза.
ЭКГ.
Оценка соответствия критериям ГЭРБ.
|
ЭГДС.
Биопсия слизистой оболочки пищевода.
Тест с ИПП проводится согласно таблице 12 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Рентгенография пищевода и желудка с барием, в том числе в положении Тренделенбурга.
Рентгенография органов грудной полости.
Внутрипищеводная рН-импедансометрия.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
Врачебная консультация врача-кардиолога.
Врачебная консультация врача-хирурга.
|
11.5. показания к госпитализации пациента с изжогой отсутствуют;
11.6. лечение пациента с изжогой включает:
назначение антацидных средств по 1 дозе 3-4 раза в сутки или в режиме «по требованию»;
назначение фамотидина 20-40 мг в сутки или ингибиторов протонной помпы в половинной дозе в режиме «по требованию».
12. Метеоризм:
12.1. согласно МКБ-10 метеоризм классифицируется как:
R14 метеоризм и родственные состояния;
12.2. используется определение: метеоризм – ощущение избыточного накопление газов в кишечнике, сопровождающееся вздутием живота, урчанием и переливанием и (или) повышенным выделением газов из кишечника;
12.3. диагностика при метеоризме проводится согласно таблице 13;
Таблица 13
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ.
Анализ рациона питания, поведения пациента во время приема пищи (факторы, предрасполагающие к аэрофагии).
Анализ анамнеза на наличие факторов риска синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
ОАК.
Глюкоза крови.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, СРБ.
|
Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
Иммунохимический ТСК.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
УЗИ ОБП.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (СРК, функциональное абдоминальное вздутие).
Пробное соблюдение диеты с низким содержанием ферментируемых ди- и олигосахаридов.
Обзорная рентгенография ОБП.
ЭГДС с биопсией из ДПК (не менее 3 биоптатов).
Колоноилеоскопия.
Водородный дыхательный тест на мальабсорбцию углеводов (лактозы, фруктозы, сорбита, сахарозы)
Водородный дыхательный тест на синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
|
12.4. показания к госпитализации пациента с метеоризмом отсутствуют;
12.5. лечение пациента с метеоризмом включает:
модификацию рациона питания;
назначение симетикона 40-80 мг 2-3 раза в сутки.
13.Недержание кала:
13.1. согласно МКБ-10 недержание кала классифицируется как:
R15 недержание кала;
13.2. используется определение: недержание кала повторяющееся неконтролируемое (непроизвольное) выделение каловых масс;
13.3. диагностика при недержании кала проводится согласно таблице 14;
Таблица 14
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ
Анализ рациона питания, фармакологического анамнеза (прием слабительных средств).
ОАК.
Глюкоза крови.
Пальцевое исследование прямой кишки.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, СРБ, электролиты.
Иммунохимический ТСК.
Сфинктерометрия.
|
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору.
Врачебная консультация врача-проктолога или врача-хирурга.
Ректоскопия или гибкая сигмоскопия.
Ирригоскопия.
Функциональное исследование замыкательного аппарата прямой кишки.
УЗИ малого таза.
Врачебная консультация врача-акушера-гинеколога.
УЗИ ОБП.
Врачебная консультация врача-невролога.
ЭГДС.
Колоноскопия.
КТ малого таза.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
|
13.4. показаниями к госпитализации пациента с недержанием кала являются:
невозможность проведения обследования пациента в амбулаторных условиях;
тяжелое общее состояние;
13.5. лечение пациента с недержанием кала включает:
гигиену анальной области;
тренировку анального сфинктера при его функциональной недостаточности;
хирургическое лечение при органических причинах недостаточности анального жома II-III степени.
14. Тошнота и рвота:
14.1. согласно МКБ-10 тошнота и рвота классифицируется как:
R11 тошнотa и рвотa;
14.2. используются определения:
тошнота – тягостное ощущение в подложечной области и глотке с непроизвольным побуждением к рвоте, нередко предшествует рвоте;
рвота – рефлекторное извержение содержимого желудка через рот;
14.3. диагностика при тошноте и рвоте проводится согласно таблице 15;
Таблица 15
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Длина тела, масса тела, ИМТ
Оценка степени дегидратации пациента проводится согласно таблице 6 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Анализ фармакологического и пищевого анамнеза пациента.
Термометрия тела пациента
Профиль АД пациента.
ОАК.
ОАМ
БИК: общий белок, билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза (липаза), мочевина, креатинин, глюкоза, СРБ, (при тяжелой рвоте - электролиты).
ЭКГ.
Исключение беременности (экспресс-тест или УЗИ малого таза, осмотр врачом-акушером-гинекологом).
Обзорная рентгенография ОБП (при рвоте).
УЗИ ОБП.
|
Обзорная рентгенография органов брюшной полости.
ЭГДС.
Биопсия желудка (2 биоптата из тела желудка – по малой и большой кривизне (первый флакон); 2 биоптата из антрального отдела – по малой и большой кривизне и 1 биоптат из угла желудка (второй флакон)).
Биопсия двенадцатиперстной кишки (не менее 3 биоптатов, включая биоптаты из постбульбарного отдела).
Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
Рентгенография органов грудной полости.
Рентгенография пищевода и желудка с барием.
Релаксационная рентгеноконтрастная дуоденография.
Пассаж бария по кишечнику.
Внутрипищеводная рН-импедансометрия.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (хроническая идиопатическая тошнота, функциональная рвота, синдром циклической рвоты).
Врачебная консультация врача-хирурга
Врачебная консультация врача-невролога.
Врачебная консультация врача-психотерапевта.
|
14.4. показаниями к госпитализации пациента с тошнотой и рвотой является:
дегидратация;
повторная или неукротимая рвота;
подозрение на кишечную непроходимость;
14.5. лечение пациента с тошнотой и рвотой включает:
регидратационную терапию (проводится согласно таблицам 7-8 приложения 6 настоящего Клинического протокола);
домперидон 10 мг 3 раза/сут внутрь либо кратковременное (не более 5 дней) назначение метоклопрамида 10 мг 2-3 раза/сут внутрь (с промежутком между приемами не менее 6 ч) или в тяжелых случаях – 10 мг парентерально 1-3 раза/сут (с промежутком между введениями не менее 6 часов).
15. Хроническая диарея:
15.1. согласно МКБ-10 хроническая диарея классифицируется как:
R19.4 изменения в деятельности кишечникa;
15.2. используется определение: хроническая диарея неоформленный стул, как правило, более 3 раз в сутки, продолжительностью более 4 недель;
15.3. при оценке степени тяжести хронической диареи выделяют:
легкую: наличие неоформленного стула до 6 раз в сутки;
средней тяжести: наличие неоформленного стула 6-8 раз в сутки;
тяжелую: наличие неоформленного стула более 8 раз в сутки.
Наличие признаков дегидратации и (или) крови в кале и (или) внекишечных симптомов, совпадающих с диареей, усиливает степень тяжести диареи;
15.4. диагностика при хронической диарее проводится согласно таблице 16;
Таблица 16
Обязательная
|
Дополнительная1
|
Оценка статуса питания проводится согласно таблицам 1-4 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Оценка степени обезвоживания проводится согласно таблице 6 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу.
Анализ пищевого (употребление и переносимость лактозы, количество жиров и пищевых волокон в рационе) и фармакологического (связь начала диареи с началом употребления ЛС, имеющих в качестве побочных эффектов диарею) анамнеза пациента.
Термометрия тела пациента
ОАК.
БИК: билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, общий белок, глюкоза, СРБ, амилаза, ХС.
Анализ кала на яйца гельминтов, простейшие.
Иммунохимический ТСК.
Пальцевое исследование прямой кишки.
|
БИК: альбумин, железо, ферритин, кальций.
Серологические маркеры целиакии: AGA-IgG, tTGA-IgA.
УЗИ органов брюшной полости, включая оценку кишечника.
Оценка соответствия критериям функциональных расстройств (СРК с диареей, функциональная диарея).
Анализ кала на кальпротектин.
Мазок из прямой кишки (анализ кала) на патогенную микрофлору.
Анализ кала на Campylobacter и E.coli O157:H7.
Анализ кала на токсин Cl. Difficile.
ЭГДС с биопсией из луковицы ДПК (2 фрагмента) и постбульбарного отдела (3 фрагмента).
Колоноилеоскопия с множественной биопсией (не менее 2 фрагментов из каждого осмотренного отдела, включая подвздошную и прямую кишку).
Водородный дыхательный тест на СИБР с глюкозой.
Водородные дыхательные тесты на мальабсорбцию углеводов (лактозы, фруктозы, сахарозы, сорбита).
Рентгеновская энтерография.
Водородный дыхательный тест с лактулозой для оценки времени ороцекального транзита.
Гормоны щитовидной железы.
Врачебная консультация врача-эндокринолога.
Эндоскопия двенадцатиперстной кишки с увеличением.
Энтероскопия капсульная.
Энтероскопия двухбалонная с множественной биопсией тонкой кишки.
Оценка внешнесекреторной функции поджелудочной железы.
Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 25-50 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на один прием пищи.
МР-ХПГ
КТ поджелудочной железы с внутривенным контрастированием.
|
15.5. показаниями к госпитализации пациента с хронической диареей являются:
диарея тяжелой степени;
признаки дегидратации;
недостаточность питания тяжелой степени (оценка недостаточности питания проводится согласно таблицам 1-3 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу);
невозможность проведения необходимого обследования пациента в амбулаторных условиях;
15.6. лечение пациента с хронической диареей включает:
профилактику дегидратации (проводится согласно таблице 7 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу);
при наличии признаков дегидратации – проведение регидратационной терапии (проводится согласно таблице 8 приложения 6 к настоящему Клиническому протоколу);
коррекцию статуса питания;
при отсутствии крови в стуле и системных признаков воспаления – назначение лоперамида 0,002 г в режиме «по требованию».
_____________________________
Примечание: 1.Инструментальные и лабораторные исследования, указанные в рубрике «Дополнительная диагностика» настоящего приложения, представлены в порядке нарастания их сложности (инвазивности), стоимости и (или) в порядке убывания их диагностической значимости.
 перейти в каталог файлов
| Образовательный портал
Как узнать результаты егэ
Стихи про летний лагерь
3агадки для детей |
Скачать 144.5 Kb.