лекция ревматоидный артрит. Ревматоидный артрит ревматоидный артрит

классификация

1. 
   Полиартрит
   

• 
  Олигоартрит
  
• 
  Моноартрит
  

2. 
   Ревматоидный артрит – с системными проявлениями
   

• 
  поражением ретикулоэндотелиальной системы,
  
• 
  серозных оболочек, лёгких, сердца, сосудов, почек, глаз, нервной системы,
  
• 
  амилоидозом органов
  

3. 
   Особые синдромы
   

• 
  псевдосептический синдром
  
• 
  синдром Фейти
  

4. 
   Ревматоидный артрит в сочетании
   

• 
  с деформирующим остеоартрозом
  
• 
  диффузными болезнями соединительной ткани
  
• 
  ревматизмом
  

По современным представлениям поражение соединительной ткани происходит в результате развивающихся иммунологических реакций – нарушение регуляции иммунного ответа, в результате дисбаланса функций Т и В лимфоцитов (антител иммуноглобулинов класса G).

1. 
   инфекционные агенты – стрептококк, микоплазма, вирусы;
   
2. 
   генетические факторы.
   

• 
  охлаждение организма;
  
• 
  неспецифические инфекции (ангина, острые респираторные вирусные инфекции, хронический тонзиллит, гайморит, холецистит);
  
• 
  холодный, влажный климат;
  
• 
  тяжёлая работа в сыром помещении
  

• 
  активируют системы свёртывания;
  
• 
  выделение из лимфоцитов лимфокинов;
  
• 
  способствуют активации комплемента;
  
• 
  вызывают хемотаксис (приток в полость сустава нейтрофилов);
  
• 
  повреждение клеток.
  

Клиническая картина

• 
  слабость
  
• 
  отсутствие аппетита
  
• 
  похудание
  

• 
  моно- или олигоартрит с преимущественным поражением 1-2 крупных суставов (коленный, голеностопный), в дальнейшем процесс захватывает другие суставы с развитием полиартрита;
  
• 
  полиартрит со стойким симметричным поражением множества мелких суставов;
  
• 
  нестойкий полиартрит, с мигрирующими болями в суставах;
  
• 
  полиартрит с лихорадочным синдромом, но без поражения внутренних органов;
  
• 
  полиартрит с системными проявлениями, при котором наблюдаются ревматоидные узелки (локтевой сгиб, пяточные сухожилия, по ходу локтевой кости).
  

типы деформаций

1. 
   Плевриты, экссудата мало, быстро рассасывается с образованием спаек.
   
2. 
   Фиброз.
   
3. 
   Очаговые поражения лёгких.
   

1. 
   Миокардиодистрофии.
   
2. 
   Поражение эндокарда ревматическими узелками в фиброзных кольцах, клапанах, формирование пороков.
   
3. 
   Миокардит с делятацией полостей.
   
4. 
   Перикардит (жидкости мало, поэтому клиника не выражена)
   

1. 
   Амилоидоз (выделение белка с мочой до 10-15г в сутки, отёки, нефротический синдром).
   
2. 
   Гломерулонефриты.
   

1. 
   Ревматоидные васкулиты (поражение интимы сосуда с облитерацией просвета),
   
2. 
   Массивные некрозы кожи с изъявлениями.
   
3. 
   Точечные некрозы ногтевых фаланг.
   
4. 
   Поражение сосуда малоберцового, бедренного нерва, с ощущением боли по его ходу, жжение, вплоть до парезов и параличей
   

1. 
   Склериты.
   
2. 
   Катаракта.
   
3. 
   Слепота.
   

1. 
   Клинический анализ крови:
   

2. 
   Биохимический анализ крови:
   

3. 
   Иммунологическое исследование:
   

4. 
   Рентгенологическое исследование.
   

5. 
   Радиоизотопное исследование синовиальной жидкости Тс⁹⁹.
   

1. 
   противовоспалительные средства
   

• 
  ацетилсалициловая кислота (аспирин) 1-4 г в сутки после еды;
  
• 
  микристин, кальфарин (микрогранулированная форма аспирина);
  
• 
  ацетисал рН 8 – таблетки 500 мг;
  
• 
  аспизоль, в/в, в/м;
  
• 
  аспирин С – в таблетках 40 мг кислоты и 240 мг витамин С
  

• 
  бутадион (0,3-0,6 г в сутки)
  
• 
  реопирин (0,5 г в сутки)
  
• 
  бенетазон (,05-1 г в сутки) (трибузон, тандерия)
  
• 
  клофезон (перклюзон) суточная доза 1200-1800 мг;
  
• 
  азапропазон (реймокс, промексан);
  
• 
  анальгин – 1-2 г в сутки, в/м 2 мл - 5%
  

• 
  индолитацин (индоцид, метиндол, интебан) 75-150 мг/сутки;
  
• 
  сулиндак (клинорил) 400-600 мг/сутки;
  
• 
  этодолак (лодин) 1200 мг/сутки.
  

• 
  флуфенамовая кислота 600 мг/сутки;
  
• 
  мефенамовая кислота 1-1,5гр/сутки;
  
• 
  нифлумовая кислота 0,75 г/сутки;
  
• 
  толфеналовая кислота (клотам) 400-600 мг/сутки
  

• 
  ибупрофен (бруфен) 800-1000 мг/сутки;
  
• 
  кетопрофен (орудис, профенид, кнавон) 100-150 мг/сутки;
  
• 
  флурбипрофен (флугалин) 150-200 мг/сутки;
  
• 
  напроксен (напросил, норитис) 750 мг/сутки;
  
• 
  апранакс 550-1100 мг/сутки;
  
• 
  сургам 600 мг/сутки;
  
• 
  ренгазил (пипирофен);
  
• 
  фенопрофен (фенопрон, налфон) 3200 мг/сутки;
  
• 
  фенбуфен (ледерлен) 900 мг/сутки.
  

• 
  диклофенак натрий (вольтарен, ортофен, каклофен) 100-150мг/сутки;
  
• 
  вольтарен ретард – 100 мг/сутки;
  
• 
  фентиазак (норведан, донорест) 900 мг/сутки
  
• 
  лоназалак – кальций (ирритен) 600 мг/сутки
  

1. 
   дольше и в более высокой концентрации находится в синовиальной жидкости;
   
2. 
   имеет слабое раздражающее действие на слизистую оболочку желудка т.к. имеет устойчивое к желудочному соку покрытие;
   
3. 
   возможно длительное применение (месяцы, годы);
   
4. 
   имеет выраженное противовоспалительное и болеутоляющее действие.
   

• 
  пироксикам 20мг/сутки;
  
• 
  роксикам;
  
• 
  теноксикам 20мг/сутки.
  

• 
  проквазон;
  
• 
  флупроквазон 900мг/сутки.
  

1. 
   локальное (внутрисуставное) введение;
   
2. 
   местное (накожное) применение в виде мазей;
   
3. 
   системное применение глюкокортикоидов
   

• 
  ежедневный приём внутрь;
  
• 
  пульс-терапия;
  
• 
  сочетанное применение с НПВП;
  
• 
  преднизолон (преднизон);
  
• 
  триамцинолон (полькорталон, беликорт, кенакорт);
  
• 
  дексаметазон (дексазон, дексон);
  
• 
  метилпреднизолон;
  
• 
  солу-медрол, депо-медрол;
  
• 
  феостерон;
  
• 
  бетаметазон;
  
• 
  дипрофос
  

1. 
   поражение ЖКТ: язвы, эрозии, кровотечения;
   
2. 
   кушингоидный синдром;
   
3. 
   артериальная гипертензия;
   
4. 
   стероидный сахарный диабет;
   
5. 
   атрофия кожи и мышц;
   
6. 
   остеопороз;
   
7. 
   задержка натрия и воды;
   
8. 
   обострение хронических инфекций.
   

1. 
   тяжёлые формы РА, с висцеритами и максимальной активностью;
   
2. 
   неэффективность других методов лечения;
   
3. 
   социальные показания (если больной единственный кормилец и вынужден работать).
   

2. 
   Базисные средства.
   

1. 
   Препараты золота
   

• 
  кризанол – 2 мл - 5% внутримышечно;
  
• 
  санакризин – 50 мг внутримышечно;
  
• 
  миокризин – 20-50 мг внутримышечно;
  
• 
  ауранофин (ридаура) – 6 мг/сутки;
  

• 
  зудящие кожные сыпи;
  
• 
  выпадение волос, конъюнктивит;
  
• 
  лихорадка;
  
• 
  диарея, диспепсия, анорексия;
  
• 
  тромбоцитопения, лейкопения, апластическая анемия, поражение печени, нефротический синдром;
  
• 
  подавление функции половых клеток;
  
• 
  язвенный стоматит, гиперплазия десён;
  
• 
  артериальная гипертензия.
  

2. 
   Имуунодепрессанты и цитостатики:
   

• 
  метотрексат;
  
• 
  циклофосфамид (циклофосфан, эндоксан, цитоксан);
  
• 
  имуран (азаптоприн);
  
• 
  лейкеран (хлорбутин)
  

3. 
   D-пеницилламин
   

• 
  D- пеницилламин – 250-300 мг/сутки
  

4. 
   Аминохинолиновые соединения:
   

• 
  делагил (резохин, хлорохин, хингамин) 0,25 г
  
• 
  плавенил – 0,2 г
  

5. 
   Сульфаниламидные препараты:
   

• 
  сульфасалазин 1-2 г/сутки;
  
• 
  салазопиридазин
  

6. 
   Энцефабол
   

• 
  энцефабол (энербол, пиритинол, пиридитол) 600 мг/сутки.
  

7. 
   Циклоспорин и тенидап
   

• 
  циклоспорин (сандилемун) 50-100 мг, 50-650 мг в 1 мл;
  
• 
  тенидап 120 мг/сутки
  

8. 
   Метациклин
   

• 
  метациклин 0,3-0,6 г/сутки
  

1. 
   Средства и методы с преимущественно иммунодепрессантными свойствами
   

• 
  антилимфоцитарный глобулин;
  
• 
  дренаж грудного лимфатического протока;
  
• 
  лимфоцитоферез;
  
• 
  лучевое воздействие на лимфоидную ткань.
  

2. 
   Средства и методы преимущественно иммуномоделирующего действия:
   

• 
  гемосорбция;
  
• 
  плазмоферез;
  
• 
  каскадная плазмофильтрация;
  
• 
  криоферез;
  
• 
  иммуностимулирующие средства;
  
• 
  внутрисуставное лазерное облучение крови;
  
• 
  гипербарическая оксигенация
  

• 
  синусоидальные модулированные токи с электрофорезом димексида;
  
• 
  диадгенамические токи Бернара;
  
• 
  эритемное ультрафиолетовое облучение суставов;
  
• 
  электрофорез лекарственных препаратов (новокаин, анальгин, димексид);
  
• 
  магнитотерапия;
  
• 
  фонофорез гидрокортизона;
  
• 
  лазерная терапия;
  
• 
  саунотерапия;
  
• 
  иглоукалывание;
  
• 
  бальнеотерапия (радоновые, сероводородные, йодобромные ванны);
  
• 
  парафиновые аппликации на сустав;
  
• 
  грязелечение, массаж.
  

• 
  при отсутствии системных проявлений – 2 раза в год;
  
• 
  при наличии системных проявлений – 4 раза в год;
  
• 
  при лечении базисными препаратами – 3-4 раза в год.
  

• 
  клинический анализ крови и общий анализ мочи – 4 раза в год (при лечении базисными препаратами – 2 раза в месяц);
  
• 
  Рентгенография суставов – 2 раза в год;
  
• 
  Анализ крови на ревматоидный фактор – 2 раза в год.