Шизофрения. Российское общество психиатров Клинические рекомендации Диагностика и лечение шизофрении

Побочные эффекты со стороны нервной системы
Примечание
0 – отсутствуют
(+) – отдельные случаи (нет разницы с плацебо)
+ - очень редкие (менее 1%)
++ - редкие (менее 10%)

+++ - частые (более 10%)
? – данные отсутствуют
* - увеличение веса в течение 6-10 недель: + = незначительное (0-1,5 кг), ++ = среднее
(1,5-3 кг), +++ = сильное (более 3 кг). а – дозозависимые побочные эффекты
Нейроэндокринные побочные эффекты
Наиболее часто гиперпролактинемию (ГП) вызывают АПП, но также амисульприд, рисперидон и палиперидон. При наличии клинических проявлений ГП: галакторея, нарушения менструального цикла, сексуальные дисфункции, гинекомастия рекомендуется
(по возможности) проводить исследование уровня пролактина. Кроме того, с целью минимизации развития ГП необходимо учитывать следующие факторы риска: женщины репродуктивного возраста, дети, подростки, наличие ГП при предшествующей терапии. К дополнительным факторам риска относятся проблемы с фертильностью и вынашиванием у женщин и наличие гинекомастии, эректильной дисфункции, снижения полового влечения, уменьшением роста волос у мужчин.
При применении АВП чаще наблюдаются метаболические побочные эффекты …
С целью профилактики развития побочных явлений при проведении антипсихотической фармакотерапии рекомендуется регулярно проводить следующие лабораторные и клинические исследования (табл. 4).
Таблица 4. График мониторирования некоторых соматических показателей при применении антипсихотической фармакотерапии до лечения 4 недели
8 недель
12 недель ежеквартально ежегодно
Вес
(индекс массы тела), объем талии
Х
Х
Х
Х
Х
Х
Артериальное давление
Х
Х
Х
Х
Содержание сахара в крови
(натощак)
Х
Х
Х
Содержание липидов (ЛПНП,
ЛПВП) в крови
(натощак)
Х
Х
Х
Формула крови*
Х
Х
Х
Х
ЭКГ
Х
Х
Х
Х
ЭЭГ
Х
Х

Примечание: * - при применении клозапина – первые 18 недель еженедельно, а затем 1 раз в месяц.
В заключение необходимо отметить, что фармакотерапия шизофрении должна быть дифференцированной, динамичной и максимально индивидуализированной. Выбор препаратов, тактика терапии должна исходить из соотнесения доказательных данных, здравого клинического смысла, принципов индивидуальной необходимости и разумной достаточности. Ещё один важный аспект, позволяющий оптимизировать лечение и минимизировать врачебные ошибки, заключается в обсуждении клинических случаев во врачебном коллективе, с привлечением мнений более опытных коллег с последующим анализом предлагаемых подходов. И, наконец, фармакотерапия шизофрении является базовой, но не единственной составляющей лечения пациентов. Успех терапии определяется её комплексностью, сочетанием фармакотерапии, психосоциальных вмешательств и психотерапии.
.
ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ
Психосоциальная терапия и психосоциальная реабилитация, наряду с фармакотерапией, представляют собой необходимые и дополняющие друг друга терапевтические стратегии.
Психосоциальная терапия и реабилитация – формирование или восстановление недостаточных или утраченных (в условиях нарушенных в результате болезни когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов личности), навыков, знаний, умений взаимодействовать, решать проблемы, использовать стратегии совладения у психически больных с изъянами социальной адаптации, обеспечивающих их интеграцию в общество.
Применяется комплекс психосоциальных воздействий, направленных на восстановление потенциала самого пациента, участие в реабилитационном процессе с постоянным освоением прежних социальных, в том числе ролевых функций в условиях усложняющегося социального контекста для достижения возможно более полного или равного с другими положения в обществе.

Этапы психосоциальной реабилитации больных шизофренией
1. Этап активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия)
Психосоциальная работа с больным может начаться в любом периоде оказания психиатрической помощи. Необходимо, прежде всего, определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. При этом пациент может участвовать в двух группах параллельно, а тем более последовательно. Чаще используются групповые формы работы, однако при невозможности включения пациента в группу (например, в случае его отказа и др.) допустимы индивидуальные формы работы, основанные на различных многочисленных программах («модулях»): тренинги социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, психообразовательные программы, обучение стратегии совладания с остаточными психотическими расстройствами, семейная терапия, когнитивный тренинг. Категория доказательности «А», если программы (модули) структурированы, направлены на четко определенные задачи, ситуации и проблемы.
Психосоциальные воздействия не сдвигаются к концу процесса реабилитации; напротив, они могут быть наиболее интенсивными, возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния, все в большей степени становясь почти параллельным процессом биологического лечения.
2. Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента
ролевый функций и социальный позиций
В основном, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическим учреждениями и обществом) звеньев реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения.
Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний
(полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.
3. Этап закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного
социального восстановления

В системе социальной поддержки и продолжении социальной работы в сообществе значительная часть пациентов нуждается постоянно. Кроме того, эффект психосоциальных воздействий сохраняется лишь определенное время, после чего требуется их повторение.
К мероприятиям этого этапа относится также социальная (инструментальная и эмоциональная) поддержка; многие больные нуждаются в ней постоянно (категория доказательности С3).
Кроме такой поддержки, осуществляемой социальными специалистами, в отношении некоторых пациентов проводится работа по активизации их социальной сети.
Наконец часто оказывается важным поощрение включения больных в группы самопомощи – общественные организации больных и их родственников.
Однако, не все этапы обязательны. При относительной сохранности личности этап с использованием промежуточных форм психиатрической помощи оказывается излишним. Например, направление больного в общежития (отделения для формирования навыков самостоятельного проживания), трудовые или лечебно-производственные мастерские целесообразно лишь при более выраженных личностных изменениях, а также соответственно при бытовой неустроенности или трудовой дезадаптации.
В значительной части случаев III этап является непосредственным продолжением I этапа. Так же, как и при биологической терапии после купирования приступов или обострений переходят к поддерживающей фармакотерапии, так и после интенсивных психосоциальных воздействий переходят к поддерживающей психосоциальной терапии и другим психосоциальным мероприятиям, направленным на поддержание и закрепление достигнутых результатов.
При проведении психосоциальных мероприятий необходимо учитывать ряд
принципиальных положений:
1.
Процесс психосоциальной реабилитации может быть начат на любом этапе оказания психиатрической помощи – вне острых состояний (обострений), но возможно более рано после купирования острых проявлений психического расстройства. Чем раньше по отношению к началу заболевания начинаются психосоциальные мероприятия, тем скорее можно рассчитывать на благоприятный исход.
2.
Необходимо формулировать цель каждого вмешательства с определением временного периода, в течение которого указанную цель предполагается достигнуть.
Психосоциальные вмешательства должны быть, во-первых, дифференцированы и

направлены на достижение определенной цели (или целей), и, во-вторых, ограничены во времени.
3.
Выбор формы вмешательства для конкретного больного должен осуществляться в соответствии с особенностями у него психосоциального дефицита (социальной дезадаптации).
4.
Последовательность психосоциальных воздействий осуществляется с учетом все большего приближения к обычным жизненным требованиям и достижению социальной компетентности.
5.
При завершении каждого этапа или всей программы психосоциальной реабилитации необходимы поддерживающие психосоциальные воздействия.
Этапность и закрепление достигнутых результатов путем неоднократных повторений – обычное требование к психосоциальной реабилитации.
Выбор методики зависит от особенностей состояния и социальной дезадаптации, этапа психиатрической помощи и задач, которые ставятся на данном этапе его социального восстановления.
Предпочтительным является использование психообразовательного подхода c элементами проблемно-разрешающей техники и тренинга социальных навыков.
I этап
В начальном периоде заболевания (в том числе в клиниках первого психического эпизода) используется психообразовательная методика с целью повысить осведомленность о заболевании, с акцентом также на следующих задачах: улучшение комплаенса, выполнение режима терапии, восстановление уровня социального функционирования, распознавание ранних проявлений рецидивов. Близкие к этим задачи при использовании психообразовательного подхода ставятся также при работе с семьями этих пациентов, включая также совладание со стрессом вследствие возникновения болезни у члена семьи и налаживание внутрисемейных отношений.
На последующих этапах болезни выбор программ (модулей) психосоциальной, в том числе когнитивной реабилитации может быть более широким с акцентом на задачах, которые так же, как и отдельные из указанных, могут становиться доминирующими
(проблема общения, уверенного поведения, наиболее часто – улучшение комплаенса, совладание с остаточной психотической симптоматикой и др.). Категория доказательности «А», если программы (модули структурированы, нацелены на четко определённые задачи, ситуации и проблемы.

Специальные задачи становятся доминирующими в психосоциальной работе с пациентами, относящимися к той или иной «проблемной» группе:

для больных шизофренией с частыми госпитализациями программа обычно включает проблемы комплаенса и выполнение режима фармакотерапии, распознавание начальных проявлений рецидивов, исключение факторов, способствующих обострению, а также изменение стиля внутрисемейного взаимодействия для семей этих больных;

для одиноких больных – проблемы общения и других социальных навыков, комплаенса, независимого проживания, а кроме пациент-центрированных вмешательств, работа по активизации социальной сети;

для больных шизофренией с длительным пребыванием в стационаре в условиях социальной депривации – независимого проживания, социальных навыков;

для больных с неустойчивой трудовой адаптацией – комплаенс и выполнение режимов фармакотерапии, взаимодействие в трудовом коллективе, самоконтроль болезненного поведения, помощь в адекватном трудоустройстве.
Особое внимание следует уделять психосоциальной терапии больных с впервые
возникшими психотическими состояниями: развитие шизофрении, как правило, сопровождается, с одной стороны, серьезными нарушениями социальных и коммуникативных навыков, а с другой – стигматизацией и дискриминацией, существующей в общественном сознании по отношению к людям, страдающим этим заболеванием; осознание факта болезни отражается на эмоциональном состоянии заболевшего, изменяет его самовосприятие, самооценку, поведение, взаимоотношения с окружающими, вносит коррективы в планы на будущее. Работа над этими проблемами включает следующие компоненты:
1) помощь в преодолении стресса вследствие перенесенного психотического эпизода и смягчение социальных факторов риска его возникновения и повторения;
2) предоставление адекватной информации о психических расстройствах, соответствующих формах и службах помощи больному, членам его семьи и другим значимым членам ближайшего окружения;
3) разъяснение связи улучшения состояния с принимаемым лечением;
4) достижение комплаенса и профилактика повторных обострений;
5) раннее распознавание повторного обострения и быстрое вмешательство при его наступлении;

6) уменьшение риска суицида;
7) включение в психосоциальную программу когнитивной ремедиации.
Целесообразно первые три компонента психосоциального вмешательства включать в программу лечения уже на стадии выхода из первого острого состояния, тогда как остальные являются предметом долгосрочного ведения пациента по достижении терапевтической ремиссии (категория доказательности С3).
II этап
Психосоциальные программы для больных, получающих помощь в
«промежуточных» реабилитационных звеньях психиатрической службы имеют отличия, связанные с задачами данного реабилитационного этапа, в частности:

для больных, направленных в лечебно-трудовые мастерские или при оказании помощи в трудоустройстве – формирование мотивации на труд, на овладение новой профессией, взаимодействие в трудовом коллективе, продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях;

для больных медико-реабилитационных отделений, утративших социальные связи– модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации, трудоустройстве, психосоциальная
(инструментальная и эмоциональная) поддержка.
III этап
Поддерживающая психосоциальная терапия (наряду с поддерживающей фармакотерапией) с более редким проведением занятий, являющихся продолжением программ, используемых на этапе интенсивных психосоциальных воздействий и направленных на поддержание комплаенса и соблюдения режима терапии. Интервалы между занятиями могут варьироваться в зависимости от стойкости достигнутых результатов (1 раз в месяц, в два месяца, раз в полгода). Оказание социальной
(инструментальной и эмоциональной) поддержки осуществляется в зависимости от нуждаемости в ней, особенно при отсутствии естественной социальной поддержки у одиноких. Активизация социальной сети пациентов. Поощрение включения в деградированную за время болезни социальную сеть других пациентов, участвующих в работе групп. Поощрение участия пациентов в общественных организациях больных и их родственников. Помощь в трудоустройстве.

Этапы психосоциальной лечебно-реабилитационной помощи
Этап активных психосоциальных воздействий
(психосоциальная терапия)
Этап практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.
Этап закрепления и поддержки достигнутого неполного или полного социального восстановления
Соотношение психосоциальной терапии и психосоциальной (в том числе
когнитивной)
реабилитации
с
биологической
терапией
в
различных
организационных формах психиатрической помощи на последовательных этапах
социального восстановления больных шизофренией
Этапы
Организационные формы
помощи
Содержание помощи
I.
Этап
активных
психосоциальных
воздействий
(психосоциальная
терапия)
Психосоциальная терапия начинается и проводится на любом этапе оказания психиатрической помощи после купирования остроты проявлений психического расстройства, повлекшего госпитализацию, помещение в дневной стационар.
Психиатрическая больница
(отделение).
Дневной стационар.
Участок психоневрологического диспансера.
Психиатрический кабинет.
Купирующая и долечивающая фармакотерапия при острых, подострых состояниях амбулаторного уровня до установления ремиссии.
Групповая психосоциальная терапия по модулям: психообразование, формирование социальных навыков, общения, уверенного поведения, независимого проживания, обучение стратегии совладания с остаточными психическими расстройствами и др.
Проблемные группы больных

шизофренией
Больные с частыми госпитализациями отделение интенсивного оказания психиатрической помощи
Требуются совместные усилия специалистов стационара и диспансера.
Предпочтительно использование антипсихотиков длительного действия; при выраженности в приступах аффективных расстройств – назначение нормотимиков.
Психосоциальная групповая терапия с образовательной методикой, акцентом на улучшении комплаенса и выполнении режима фармакотерапии, идентификации начальных явлений обострения и своевременного обращения к врачу, а также (или) психосоциальная семейная терапия
Больные с длительным пребыванием в стационаре
В стационаре
(с продолжением в амбулаторных условиях) предпочтительно назначение антипсихотиков длительного действия и
АВП, обладающих ресоциализирующим эффектом.
Групповая психосоциальная терапия: с психообразовательной методикой, модуль независимого проживания, тренинг социальных навыков – в стационаре в качестве подготовки к выписке и поддерживающей психосоциальной терапией в амбулаторных условиях.
Работа с социальным окружением, семьей
(диспансер, кабинет).
Больные с неустойчивой трудовой адаптацией
Амбулаторная терапия с предпочтительным использованием
АВП и препаратов пролонгированного действия.
Групповая психосоциальная терапия

(улучшение комплаенса, самоконтроля поведения, формирование адекватного стиля межличностных отношений, в том числе в рабочем коллективе).
Помощь в сохранении работы или трудоустройстве, социальная поддержка.
Своевременное решение вопросов оформления инвалидности.
Одинокие больные
Предпочтительно назначение антипсихотиков длительного действия.
Социальная
(инструментальная и эмоциональная) поддержка, вовлечение в психосоциальные группы, приобретающие характер терапевтических сообществ.
Тренинг социальных навыков и использование психообразовательной методики с акцентами
(комплаенс, режим психофармакотерапии и своевременное обращение случае соматических заболеваний). Работа по активизации социальных сетей. Вовлечение в группы самопомощи.
II.
Этап практического
освоения приближенных к
прежним или новых для
пациента
ролевых
функций и социальных
позиций.
В основном эта функция всего комплекса промежуточных организационных звеньев помощи реабилитационной направленности, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни среди
Общественные организации психически больных и их родственников
Лечебно-трудовые мастерские
Медико-реабилитационное отделение
Отделение медико-
Амбулаторная
(поддерживающая и при необходимости купирующая) фармакотерапия.
Психосоциальные программы с акцентом на формировании устойчивой мотивации на труд, овладении новой профессией,

населения.
Одновременно этот процесс
«генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний
(полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий, использующих, естественно, во время занятий, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь психосоциальной работы в амбулаторных условиях
Медико-реабилитационное отделение для формирования навыков самостоятельного проживания у пациентов, утративших социальные связи
Предоставление квартир для независимого проживания взаимодействии в трудовом коллективе; продвижение к трудоустройству на обычных предприятиях.
Помощь в трудоустройстве.
Создание терапевтического сообщества.
Психосоциальные программы независимого проживания, тренинг социальных навыков, помощь в активизации социальной сети, помощь в трудоустройстве.
Социальная
(инструментальная и эмоциональная) поддержка.
III. Этап закрепления и
поддержки
достигнутого
социального
восстановления
В связи с тем, что эффект психосоциальных воздействий
(образовательных, тренинговых и других программ) сохраняется лишь определенное время, требуется их повторение.
Поддерживающая психосоциальная терапия.
Психоневрологический диспансер
(каждый участок).
Психиатрический кабинет в сельской местности.
Амбулаторная (купирующая и поддерживающая) фармакотерапия.
Профилактическая фармакотерапия.
Поддерживающая психосоциальная терапия.
Вовлечение больных в трудовую занятость, в дневные реабилитационные программы при диспансере и центрах социальной помощи.
Помощь в трудоустройстве.
Активизация социальной сети пациентов.
Социальная
(инструментальная и эмоциональная) поддержка.
Помощь в установлении контактов с государственными и общественными организациями в сообществе, могущих оказать поддержку психически больным, лицам с инвалидностью, в том числе в получении льгот.
Защита законных прав и

интересов психически больных, в том числе с инвалидностью, борьба со стигмой и ее негативными последствиями.
Взаимодействие с общественными организациями психически больных и их родственников и их поддержка. Поощрение участия пациентов в общественных организациями больных и их родственников.

1   2   3   4