Шизофрения. Российское общество психиатров Клинические рекомендации Диагностика и лечение шизофрении

проблемы, связанные с взаимодействием с государственными (в том числе правоохранительными) органами; другие психосоциальные проблемы.
На основании выявленных данных разрабатывается план психосоциальных мероприятий и поэтапного ведения случая с выделением целей и форм вмешательства.
Повторный прием врача-психиатра проводится для окончательной диагностики заболевания (шизофрении) и определения динамики психического состояния, контроля эффективности лечебных мероприятий. Обращается внимание на наличие характера сохранившихся или впервые появившихся жалоб и изменение психического состояния больного после проведенной терапии, отношение пациента к ней, соблюдение предписанного режима лечения, наличие побочных эффектов.
Оценивается выраженность психопатологических расстройств и степень их редукции. Обращается внимание на темп редукции симптоматики, равномерность уменьшения выраженности отдельных компонентов синдрома, исчезновение расстройств, определяющих опасность для больного и его окружения, упорядоченность поведения, контакт с врачом, появление критики к болезненным переживаниям. В стационаре
(дневном стационаре) осмотр врачом-психиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала проводится ежедневно (с записями в истории болезни в течение первых 5 дней ежедневно, далее – не реже 1 раза в 3 дня; ухудшение состояния больного должно отражаться в истории болезни в тот же день); в амбулаторных условиях
– 1 раз в 3-10 дней.
После достижения ремиссии повторные осмотры проводятся для определения ее стойкости, упорядоченности поведения, готовности к контакту с врачом, констатации изменения в критике к болезненным расстройствам и своему положению. Назначаются поддерживающая фармакотерапия, поддерживающее психосоциальное лечение, проводятся реабилитационные мероприятия, групповые и/или индивидуальные психосоциальные интервенции, мероприятия по социально-трудовой реабилитации, активизации больного в социальной среде, осуществляется контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом обращается внимание на наличие и характер сохраняющихся или впервые появившихся жалоб и на изменения психического состояния больного, на соблюдение предписанного режима лечения, появление побочных эффектов и выраженность их.
Повторные осмотры проводятся при изменении состояния больного, а в дальнейшем – в зависимости от стойкости достигнутой ремиссии обычно 1 раз в 1-3 месяца, при длительных ремиссиях – не реже 1 раза в год. При затяжном, хроническом

или с частыми обострениями течении комиссионно определяется диспансерное наблюдение.
Шизофрения – заболевание, в отношении которого необходимо комплексное применение биологических методов терапии (медикаментозных и нелекарственных) вместе с психосоциальными, включая психосоциальную реабилитацию, психотерапию, клинико-социальные мероприятия, психообразование и использование различных организационных форм помощи. Это соответствует современным положениям о бригадном подходе в работе с больными и приближению оказания помощи к общественно ориентированной психиатрии.
ПСИХОФАРМАКОТЕРАПИЯ
Цели и стратегии лекарственной терапии определяются фазой и тяжестью заболевания.
Базовым фармакологическим классом для лечения как острых симптомов шизофрении, так и для длительной противорецидивной терапии являются антипсихотические препараты (нейролептики). Несмотря на то, что все современные стандарты рекомендуют придерживаться монотерапии, многообразие клинических проявлений шизофрении и многочисленные сопутствующие заболевания в реальности нередко требуют применения комбинаций различных препаратов, что существенно увеличивает риск развития лекарственных взаимодействий, побочных эффектов и общую преждевременную смертность больных. В этих случаях побочные эффекты и клиническая эффективность должны оцениваться более часто.
В проведении медикаментозной терапии шизофрении выделяют 3 этапа.
Первый этап - купирующая терапия начинается сразу же после постановки предварительного диагноза и заканчивается установлением клинической ремиссии, то есть продолжается до существенной или полной редукции психоза. При адекватной антипсихотической фармакотерапии этот этап может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев (для достижения полного терапевтического контроля за состоянием обычно требуется 6-8 недель). Основными задачами являются редукция тяжести психоза, коррекция нарушений поведения и сопутствующих симптомов
(возбуждения, агрессии, суицидальных тенденций, кататонических и аффективных симптомов). Эффективность фармакотерапии тем выше, чем больше выражены признаки остроты психоза (острое начало, психомоторное возбуждение, напряженные аффекты – тревога, страх, экстаз, растерянность, депрессия, агрессивность, яркие галлюцинаторно- бредовые переживания, острый чувственный бред, нарушения сна, негативизм,

расстройства сознания, грубые нарушения социальной адаптации), изменчивость, калейдоскопичность симптоматики и динамическая нестабильность состояния в целом.
Эффективность ниже при постепенном развитии заболевания, наличии в преморбидном периоде личностных изменений, негативной симптоматики и когнитивных нарушений, при систематизированном интерпретативном бреде, гебефренической симптоматике, отсутствии признаков критического отношения к болезни, пассивности поведения, при застывших, малоподвижных формах с редукцией динамического потенциала и снижением реактивности.
Второй этап – долечивание или стабилизация заключается в продолжении эффективной антипсихотической терапии вплоть до достижения ремиссии с полной или значительной редукцией продуктивной симптоматики, воздействие на негативную симптоматику и когнитивные нарушения, восстановление, по возможности, прежнего уровня социальной адаптации больного. Этап может продолжаться от 3 до 9 месяцев (в среднем около 6 месяцев) от начала острой фазы заболевания. Обычная схема предполагает постепенное уменьшение дозы антипсихотика после установления ремиссии. Важно раннее выявление возможного рецидива и своевременное усиление антипсихотической терапии.
При персистировании резидуальной негативной симптоматики необходимо ослабление седативного влияния препаратов, применявшихся в остром периоде, и подключение антипсихотических средств с дезингибирующей активностью c целью создания оптимального лекарственного режима для проведения психотерапии, налаживания интерперсональных связей и социально-трудовой реабилитации.
С учетом того, что шизофрения обычно характеризуется хроническим и рецидивирующим течением, у большинства больных требуется переход к следующему третьему этапу – длительной амбулаторной или противорецидивной терапии, которая направлена на удержание стабильной ремиссии, предотвращение развития новых психотических эпизодов (приступов) и замедление темпа прогредиентности заболевания.
Этот этап прежде всего определяется спонтанными тенденциями течения процесса и частотой приступообразования. Обычно после двух и более психотических эпизодов терапия проводится неопределенно долго, но не менее 1-2 лет, чтобы можно было оценить ее эффективность. Этап включает в себя сохранение достигнутой редукции позитивной симптоматики, влияние на негативные и когнитивные расстройства, обеспечение противорецидивного эффекта, а также поддержание высокого уровня социального функционирования пациента.

Первый эпизод шизофрении (манифестный приступ)
Антипсихотическая терапия должна проводиться с большой осторожностью ввиду высокого риска развития экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В связи с этим оптимальным является постепенная титрация дозы антипсихотика, со стремлением использовать минимально возможную эффективную дозировку. Пациенты с первым эпизодом шизофрении должны получать терапию антипсихотиками в более низких дозировках в сравнении с хроническими больными (Категория доказательности A).
Препаратами первого выбора могут быть как антипсихотические препараты первого поколения (АПП), так и антипсихотические препараты второго поколения (АВП)
(Категория доказательности A). В связи с меньшим риском развития экстрапирамидных симптомов в случае первого эпизода шизофрении, предпочтение, в первую очередь, должно быть отдано АВП (Категория доказательности С3). Особое внимание на этом этапе заболевания должно уделяться созданию оптимального лекарственного режима для проведения психотерапевтических и социально-реабилитационных мероприятий, а также для формирования приверженности к терапии.
Шизофрения с повторными эпизодами (рецидив)
Выбор антипсихотической терапии должен основываться на предыдущем опыте лечения с учетом эффективности и переносимости прежних методов терапии, лекарственной формы препарата, наличия коморбидных психических и соматических расстройств, а также потенциальных лекарственных взаимодействий с сопутствующей терапией. К сожалению, доказательных исследований по изучению дифференцированного воздействия различных антипсихотиков на отдельные клинические синдромы и формы течения шизофрении не проводилось. Большая часть их была проведена на пациентах параноидной формой шизофрении. Однако имеются отдельные доказательные данные по лечению больных с кататонией (кататонической формой шизофрении), большим удельным весом депрессивной, негативной симптоматики (резидуальная и простая форма шизофрении), а также при терапевтической резистентности (см. соответствующие разделы рекомендаций). Доказательных исследований по терапии гебефренной и других раноначавшихся (ядерных) формах шизофрении не проводилось. Тем не менее имеется экспертное мнение о преимуществе в данных случаях АПП и АВП, обладающих более мощным глобальным антипсихотическим эффектом (галоперидол, зуклопентиксол, пипотиазин, клозапин, оланзапин, рисперидон). В целом, все АВП и АПП могут быть терапией выбора у пациентов с острым психотическим эпизодом (рис.1) (Категория

доказательности A). АВП характеризуются меньшим риском развития неврологических
(экстрапирамидных) побочных эффектов, в особенности поздней дискинезии и злокачественного нейролептического синдрома (ЗНС). Более того, у АВП существуют определенные преимущества в отношении лучшей комплаентности и преждевременного прекращения терапии (Категория доказательности B/C3). Некоторые АВП могут иметь преимущество над другими АВП и АПП в отношении общей эффективности и в отдельных клинических ситуациях (рис.2)(Категория доказательности B/C3).
Необходимость смены препарата рассматривается только после того, как терапия настоящим антипсихотиком, в случае отсутствия противопоказаний и хорошей переносимости, была проведена в течение как минимум 4–6 недель в оптимальной терапевтической дозировке (Категория доказательности C). В качестве промежуточного шага при отсутствии терапевтического эффекта целесообразно повышение дозы антипсихотика до максимально разрешенной в действующей на территории РФ инструкции по препарату (рис.1). Достаточно часто проведение антипсихотической терапии сопровождается развитием экстрапирамидной симптоматики (ЭПС). В этом случае необходимо применение терапевтических мероприятий по её купированию (см. раздел «Ведение побочных эффектов» и табл.3). При персистировании ЭПС в дальнейшем, несмотря на её коррекцию, целесообразен перевод на другой антипсихотик с более благоприятным профилем неврологической переносимости (рис. 1).
В случае достижения терапевтического эффекта при приеме АПП без развития выраженных побочных явлений не рекомендуется смена АПП на АВП (Категория
доказательности C). В то же время при неэффективности АПП целесообразен перевод на терапию АВП (Категория доказательности B)(рис.1). При неэффективности второго курса антипсихотического препарата психотическая симптоматика расценивается как терапевтически резистентная с необходимостью проведения специальных лечебных мероприятий (см. раздел «терапевтически резистентная шизофрения» и рис.1).

Рис. 1. Алгоритм фармакотерапии обострения шизофрении
Важнейшим параметром, определяющим выбор антипсихотика, является предполагаемое соотношение эффективности и переносимости препарата у конкретного пациента. В отдельных клинических ситуациях имеются доказательства преимущества тех или иных антипсихотических препаратов. Эти данные для АВП суммированы на рис. 2.
Например, клозапин в качестве препарата первого выбора рекомендуется только в двух случаях: при терапевтической резистентности (категория доказательности В) и увеличении суицидального риска (категория доказательности В). При преобладании первичной негативной симптоматики убедительные данные имеются в отношении амисульприда и в меньшей степени – ряда других антипсихотиков (см. Раздел «терапия негативных симптомов и рис.2). При большом удельном весе депрессивной симптоматики целесообразен выбор кветиапина и арипипразола (см. Раздел «терапия депрессии» и рис.2). Кроме того, при первичном выборе антипсихотика следует учитывать индивидуальные особенности соматического и неврологического состояния пациента.
Например, при повышенной массе тела, диабете 2 типа и метаболическом синдроме не рекомендуется назначать оланзапин и клозапин (категория доказательности В/С3), при нейроэндокринных нарушениях, связанных с гиперпролактинемией, - АПП, амисульприд и рисперидон (категория доказательности С3), при нарушениях сердечного ритма – сертиндол, зипразидон и тиоридазин (категория доказательности С3), а при судорожном синдроме или снижении порога судорожной готовности – клозапин и некоторые АПП
(категория доказательности В/С3).

Рисунок 2. Рекомендации по выбору атипичных антипсихотиков в отдельных клинических ситуациях при лечении шизофрении
Примечание:
АВП – антипсихотик второго поколения
АПП – антипсихотик первого поколения

- препарат не рекомендуется
√ - предпочтительный препарат (имеется больше убедительных данных в РКИ)
Далеко не во всех психотических эпизодах можно рассчитывать на достижение полной редукции симптоматики. Это относится лишь к терапии острых психозов, в структуре которых наиболее полно представлены проявления чувственного бреда и циркулярный аффект. При большом удельном весе параноидной симптоматики и признаках непрерывного течения можно рассчитывать лишь на редукцию психоза. В
Обострение шизофрении
1-й эпизод
АВП, АПП
Низкая доза
>1 эпизод
● Предшествующее лечение
● Клиническая ккартина
Психическое состояние
Позитивные
/негативные симптомы
Преимущественн о позитивные
Преимущественно негативные
Депрессия
Когнитивные нарушения
Токсикомания
Увеличенный риск суицида
Любой АВП
(кроме клозапина)
√Оланзапин
√Рисперидон
√Арипипразол
Любой АВП
(кроме клозапина)
√Амисульприд
√Оланзапин
√Сертиндол
√Арипипразол
Любой АВП
√Клозапин
Любой
АВП
(кроме клозапина)
√Кветиапин
√Оланзапин
√Амисульприд
√Арипипразол
Любой АВП
√Амисульприд
√Оланзапин
√Рисперидон
Любой АВП
(кроме клозапина)
Любой АВП
(кроме клозапина)
Соматическое состояние
Метаболический синдром
Эпилепсия
Эндокринные нарушения
(гиперпролактинемия)
Сердечно-сосудистые нарушения

Клозапин

АПП

Оланзапин

Клозапин

Амисульприд

Рисперидон

АПП

Зипразидон

Сертиндол

АПП (тиоридазин)
Адекватная монотерапия
4-6 Недель
Увеличение дозы нет
Смена препарата
Эффект нет
Контроль за соблюдением режима терапии
4-6 Недель
Эффект нет
Эффект
Продолжение терапии да

случаях неустойчивости достигнутой ремиссии при проведении долечивающей или стабилизирующей антипсихотической терапии дозы эффективного антипсихотика остаются прежними или снижаются незначительно. В этом случае также возможен перевод на антипсихотики пролонгированного действия (см. раздел «пролонгированные антипсихотики»).
Дозы препаратов
При первичном назначении АП необходим тщательный сбор аллергического анамнеза и при возможности применение пробной (небольшой) тестовой дозы. При терапии АПП и АВП, терапевтическая дозировка препарата может быть достигнута достаточно быстро. Во многих случаях повышение дозы не должно быть быстрым в целях превенции потенциально опасных побочных эффектов. В целом, в терапии острого эпизода шизофрении, желательно стремиться использовать более низкие терапевтические дозировки препаратов (Категория доказательности C). Стратегии быстрого наращивания дозировок, использование высоких ударных доз и дозировок, превосходящих рекомендуемые, не продемонстрировали большей терапевтической эффективности, но сопряжены с увеличением числа побочных эффектов. Суточные дозировки ниже 300 мг хлопромазинового эквивалента (ХПЭ) в большинстве случаев недостаточны для обеспечения оптимального терапевтического эффекта, а дозировки выше 900 мг хлорпромазинового эквивалента не обеспечивают прироста эффекта в сравнении с использованием препаратов в дозировках в диапазоне 500–900 мг ХПЭ (Категория
доказательности A).
Следующие дозировки могут быть рекомендованы в отношении нижеприведенных препаратов (табл. 1).

Таблица 1. Спектр психотропной активности, дозы и хлорпромазиновые (аминазиновые) эквиваленты основных антипсихотических средств
СУТОЧНЫЕ ДОЗЫ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ В СТАЦИОНАРЕ (мг)
СРЕДНЯЯ СУТОЧНАЯ ДОЗА
АМИНАЗИНОВЫЙ ЭКВИВАЛЕНТ (УСЛОВНЫЕ ЕДИНИЦЫ)
ГЛОБАЛЬНОЕ АНТИПСИХОТИЧЕСКОЕ (ИНЦИЗИВНОЕ)
ДЕЙСТВИЕ
СЕДАТИВНОЕ ДЕЙСТВИЕ
ПРЕПАРАТ
ХЛОРПРОМАЗИН
+++
+
++
1,0 300 200-1000
ЛЕВОМЕПРОМАЗИН
+++
+
+
1,5 200 100-500
КЛОЗАПИН
+++
+
+++
2,0 150 100-900
ТИОРИДАЗИН
+++
+
1,5 200 50-600
ХЛОРПРОТИКСЕН
+++
++
2,0 150 30-500
ПЕРИЦИАЗИН
+++
+
1,5 200 100-300
ЗУКЛОПЕНТИКСОЛ
+++
+++
4,0 75 25-150
КВЕТИАПИН
+++
++
0,75 500 75-750
АЛИМЕМАЗИН
++
+
3,0 100 25-40
ПЕРФЕНАЗИН
++
++
6,0 50 20-100
ТРИФЛУОПЕРАЗИН
++
+++
10,0 30 10-100
ГАЛОПЕРИДОЛ
++
+++
30,0 10 1,5-30
ФЛУПЕНТИКСОЛ
++
+++
20,0 12 3-18
ДРОПЕРИДОЛ
++
+++
50,0 6
2-40
ОЛАНЗАПИН
++
+++
30,0 10 5-20
ЗИПРАЗИДОН
++
+++
2,0 120 80-160
ТИАПРИД
++
+
1,0 300 200-600
СЕРТИНДОЛ
+
++
18,0 16 4-20
АРИПИПРАЗОЛ
+
++
15,0 20 10-30
РИСПЕРИДОН
+
+++
75,0 4
2-8
ПАЛИПЕРИДОН
+
+++
30,0 9
6-12

ФЛУФЕНАЗИН
+
++
35,0 8
2-20
ПИПОТИАЗИН
+
+++
7,0 40 30-120
АЗЕНАПИН
++
++
17,0 15 10-20
СУЛЬПИРИД
-
++
0,5 600 400-2400
АМИСУЛЬПРИД
-
+++
1,0 400 150-800
Примечания:

перейти в каталог файлов