[Медкниги]Желчн. пузыря и селез студ.. Симптоматология и диагностика заболеваний желчного пузыря
 Скачать 225 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Министерство здравоохранения Республики Беларусь Учреждение образования «Гомельский государственный медицинский университет» Кафедра пропедевтики внутренних болезней Обсуждено на заседании кафедры пропедевтики внутренних болезней «02» февраля 2010 Протокол № 7 МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА для проведения занятия со студентами III курса по пропедевтике внутренних болезней Тема: Симптоматология и диагностика заболеваний желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы. Время: 3 часа 1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний. 1.1. Цель занятия. Научиться выявлять клинические симптомы хронического холецистита, функциональных расстройств билиарного тракта, хронического панкреатита, а также применять лабораторные и функциональные методы исследования в диагностике заболеваний желчных путей и поджелудочной железы, закрепить практические навыки по объективным методам исследования желчевыводящих путей (ЖВП) и поджелудочной железы. 1.2. Мотивация для усвоения темы. По данным большинства известных гастроэнтерологов заболевания ЖВП, функциональные заболевания билиарного тракта, хронический холецистит – являются частой патологией и встречаются у 30-60 % населения, особенно среди женщин. Этим обусловлено большое медицинское и социальное значение данной патологии. 1.3. Требования к исходному уровню знаний. Студент должен знать. 1. Основные этиологические и предрасполагающие факторы, патогенетические механизмы развития функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (ФРЖП и СФО), хронического холецистита, хронического панкреатита и подпеченочной желтухи. 2. Клинические симптомы ФРЖП и СФО, хронического панкреатита, холецистита, подпеченочной желтухи. 3. Характерные изменения данных лабораторных и инструментальных исследований при патологии ЖВП и поджелудочной железы. Студент должен уметь. 1. Проводить пальпацию желчного пузыря и поджелудочной железы. 2. Выявлять пальпаторные и перкуторные симптомы хронического холецистита. 3. Трактовать данные лабораторных и инструментальных методов исследования, выполняемых при заболеваниях ЖВП и поджелудочной железы. 2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
3. Контрольные вопросы по теме занятия. 1. Определение функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (ФРЖП и СФО) (дискинезий желчевыводящих путей). 2. Этиология и патогенез ФРЖП и СФО. 3. Классификация и клиника ФРЖП и СФО. 4. Определение и клинические формы хронического холецистита. 5. Этиология и патогенез хронического холецистита. 6. Клиническая картина хронического холецистита. 7. Клиническая картина желчнокаменной болезни. 8. Лабораторные и инструментальные методы диагностики заболеваний желчевыводящих путей. 9. Определение хронического панкреатита. 10.Этиопатогенез хронического панкреатита. 11. Клинические формы и клиническая картина хронического панкреатита. 12. Лабораторная диагностика хронического панкреатита. 4. Практическая часть занятия.
5. Ход занятия. В ходе занятия отрабатываются практически навыки (см. п. 4) и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия. 1. Определение функциональных расстройств желчного пузыря и сфинктера Одди (дискинезий желчевыводящих путей). Классификация. Диагностические критерии. ФРЖП и СФО – это несогласованное, несвоевременное, недостаточное или чрезмерное функционирование желчного пузыря и сфинктеров Одди, Мирицци и Люткенса-Мартынова. Согласно Римскому консенсусу 2006 года, вместо термина «дисфункция билиарного тракта», используются термины «функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди». Функциональные расстройства желчного пузыря и сфинктера Одди (категория Е) имеют следующие субкатегории: Е1 – функциональное расстройство желчного пузыря; Е2 – функциональное билиарное расстройство СФО; Е3 – функциональное панкреатическое расстройство СФО. С клинической точки зрения представляется удобной следующая классификация функциональных нарушений билиарного тракта:
- функциональные расстройства желчного пузыря; - Функциональные расстройства сфинктера Одди.
- первичные; - вторичные.
- гиперфункция; - гипофункция. Если ФРЖП и СФО характеризуются повышенным тонусом желчного пузыря и сфинктеров, то они называются гиперкинетическими гипертоническими (гиперфункцией). В случае снижения тонуса желчного пузыря и сфинктеров ЖВП диагностируют гипокинетическую гипотоническую дисфункцию (гипофункцию). Могут быть и смешанные варианты ФРЖП и СФО. Диагностические критерии функциональных расстройств ЖП и СФО включают следующие признаки: - эпизоды длительностью 30 минут и более; - рецидивирующие симптомы с различными интервалами (не ежедневно); боли достигают постоянного уровня; - боли умеренны или сильные, достаточные для нарушения повседневной активности или приводящие в отделение «неотложной помощью»; - боли не уменьшаются после стула; - боли не уменьшаются при перемене положения; -боли не уменьшаются после приема антацидов; - исключены другие структурные заболевания, способные объяснить симптомы. Подтверждающие критерии функциональных расстройств ЖП и СФО включают следующие признаки: - боли могут сочетаться с тошнотой или рвотой; - боли иррадиируют в спину и\или правую подлопаточную область; - боли будят в середине ночи. Римские классификации 1999 и 2006 годов являются клиническими и внесли определенный прогресс в стандартизацию функциональных заболеваний органов пищеварения, в том числе и патологии билиарного тракта. Но существуют противоречия в терминологии с последней Международной классификации болезней (МКБ-10), которая является статистической. В МКБ-10 под рубрикой К82.8 еще сохраняется термин «дискинезии желчного пузыря и пузырного протока», а под рубрикой К83.4 - «спазм сфинктера Одди. В практической медицине врачам по прежнему приходится шифровать функциональные заболевания билиарного тракта согласно МКБ-10. Этот факт является одной из причин, сдерживающих более широкое применение в клинической практике Римской классификации функциональных расстройств билиарного тракта. 2. Этиология и патогенез ФРЖП и СФО В зависимости от этиологического фактора различают первичные и вторичные дисфункции билиарного тракта. Первичные дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди, протекающие самостоятельно, встречаются относительно редко и составляют в среднем до 15% случаев. Как правило, это молодые пациенты, женского пола, астенической конституции. В большинстве случаев функциональные нарушения носят вторичный характер. Они могут быть следствием различных аномалий развития или приобретенной органической патологии билиарной системы, либо обусловлены заболеваниями других органов пищеварения, чаще - поджелудочной железы, желудка или кишечника. В основе дисфункции желчного пузыря и сфинктерного аппарата лежит нарушение нейро-гуморальной регуляции моторики и тонуса желчных путей, развившихся в результате конституциональной предрасположенности, психоневротических, алиментарных, инфекционных, интоксикационных, аллергических воздействий, эндокринной недостаточности и других причин. Важная роль в возникновении функциональных расстройств билиарного тракта принадлежит психоэмоциальным факторам и стрессовым ситуациям. Психогенные факторы реализуют свое влияние на желчный пузырь и желчные пути через корковые и подкорковые структуры, нервные центры продолговатого мозга, гипоталамуса. Дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди могут быть проявлением общего невроза. Психосоциальные факторы и социальная дезадаптация, в сочетании с генетической предрасположенностью определяют характер моторных нарушений и способствуют формированию висцеральной гиперчувствительности. В свою очередь, функциональные нарушения билиарного тракта влияют на психоэмоциональное состояние пациента, снижают качество жизни. Морфологические изменения в структуре билиарной системы при первичных дисфункциях желчного пузыря и желчных путей не выявляются. Нарушение взаимодействия между центральной нервной системой и периферическими регуляторными механизмами не только приводит к дисфункции билиарной системы, но и сопровождается различными нейропсихическими отклонениями. У таких пациентов часто выявляют так называемые соматовегетативные расстройства, неврозы, депрессии. Повторные стрессы, отрицательные эмоции сопровождаются нарушением подвижности нервных процессов в коре головного мозга, ослаблением регуляции высших вегетативных центров, формированием очагов «застойного» возбуждения в гипоталамусе, ретикулярной формации. У пациентов, особенно с лабильной нервной системой, формируются стойкие нарушения в системе адаптации гипоталамус - гипофиз надпочечники - цитокины. Дискоординации нейрогуморальных механизмов регуляции способствует и общее снижение адаптационных возможностей организма, обусловленных как наследственными факторами, так и приобретенной патологией. Генетические факторы предопределяют слабость механизмов, регулирующих функции ЖКТ, и в определенной мере объясняют избирательность поражения того или иного органа и билиарной системы, в частности. При функциональных нарушениях билиарного тракта большое значение придают дисфункции автономной (вегетативной) нервной системы. Дисбаланс регуляторной функции симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы приводят к нарушению двигательной активности и синхронности функционирования желчного пузыря и сфинктеров ЖВП. По мнению одних авторов, в основе вегетативной дисфункции у больных с билиарной патологией лежит преобладание парасимпатического тонуса, что подтверждается развитием гипокинезии желчного пузыря после ваготомии. По мнению других избыточная реактивность надсегментарных вегетативных структур реализуется преимущественно через симпатический отдел вегетативной (автономной) нервной системы, что приводит к нарушению адекватного взаимодействия между симпатико-адреналовыми и парасимпатическим отделами вегетативной нервной системы. Это мнение подтверждают результаты исследований, свидетельствующих о том, что в группе больных с дисфункцией желчного пузыря по сравнению с контрольной отмечено достоверное повышение адреналина и норадреналина (в желчи, крови и моче) в сочетании с изменениями гуморальной регуляции (снижение содержания в крови коpтизола и повышение трийодтиронина, иммунореактивноro инсулина, тестостерона, гистамина, серотонина, эндорфинов). Ведущая роль в развитии дисфункции желчного пузыря и желчных путей принадлежит недостаточности интестинальных гормонов, в первую очередь холецистокинина.Это отмечается при хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией, дуодените, дуоденостазе, оперативных вмешательствах в области гастродуоденальной зоны. Нарушение выработки рилизинг-факторов при заболеваниях поджелудочной железы и проксимальных отделов тонкой кишки может быть одной из причин развития моторной дисфункции билиарного тракта. В развитии моторной дисфункции желчного пузыря и желчных путей имеет значение снижение уровня стимулированной секреции холецистокинина и чувствительности к холецистокинину нервно-мышечного аппарата билиарной системы. Получены данные, свидетельствующие о возможности сенсибилизации лимфоцитов к холецистокинину, в результате чего накапливаются антитела к этому гормону, происходит его инактивация и развивается холецистокининовая недостаточность. Кроме холецистокинина, развитию моторных нарушений способствует снижение продукции и других, гастроинтестинальных нейропептидов - гастрина, секретина, мотилина, дефицит которых отражается на сфинктерном аппарате билиарного тракта. Снижение сократительной функции желчного пузыря может быть связано как со снижением чувствительности рецепторного аппарата к нейрогуморальной стимуляции, так и с уменьшением мышечной массы самой стенки желчного пузыря. В развитии моторных нарушений имеют значения гормональные дисфункции со стороны щитовидной железы, надпочечников и других эндокринных желез. У больных сахарным диабетом развивается гипотония желчного пузыря, обозначаемая как синдром диабетического нейрогенного желчного пузыря, связаная с диабетической нейропатией, а также непосредственным влиянием гипергликемии на моторику желчного пузыря. Повышение уровня прогестерона также влияет на чувствительность желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей к холецистокинину. Этот факт позволяет объяснить преобладание лиц женского пола среди пациентов с билиарной патологией и дисфункцией билиарного тракта. В 85-90% случаев дисфункции билиарного тракта носят вторичный характер. Чаще всего они сопровождают заболевания гепатобилиарной системы (гепатиты и циррозы печени, острый и хронический холецистит, холестероз желчного пузыря, холелитиаз, холангит, аномалии развития и расположения желчного пузыря и желчных протоков, паразитарные инвазии). Однако нередко функциональные нарушения желчного пузыря и желчных путей выявляются на фоне других заболеваний органов пищеварения, таких как хронический гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, панкреатит, синдром раздраженного кишечника . Вторичные дисфункции билиарного тракта могут наблюдаться также при диэнцефальных расстройствах, сахарном диабете, предменструальном и климактерическом синдроме, беременности, ожирении, нарушении кальциевого обмена. Различные инфекции и паразитарные инвазии (вирусы гепатита А и В, лямблии, описторхии), воздействуя непосредственно на нервно-мышечный аппарат, или за счет интоксикации могут нарушать моторную функцию желчного пузыря и сфинктерного аппарата желчных путей. Морфологические исследования при хроническом холецистите выявляют воспаление в стенке желчного пузыря с поражением нервных окончаний. Под влиянием воспалительных циотокинов повышается чувствительность рецепторного аппарата к различным раздражителям. Вследствие вовлечения в воспалительный процесс интрамурального нервного сплетения происходит постоянная ирритация периферических нервных окончаний сначала на сегментарном, а затем и надсегментарном уровнях вегетативной нервной системы с формированием моторных нарушений билиарного тракта и болевого синдрома. При хроническом холецистите воспалительный процесс наряду с моторными нарушениями часто сопровождается изменениями в физико-химических и биохимических свойствах желчи, позволяющими расценивать их как начальную стадию ЖКБ. При этом гипомоторная дисфункция желчного пузыря является разрешающим фактором билиарного литогенеза. Установлена взаимосвязь между морфологическими изменениями в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны, обсемененности Helicobacter pylori и состоянием моторики желчного пузыря у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Билиарная дисфункция часто является одним из проявлений сочетанных рефлюксных нарушений верхнего отдела пищеварительного тракта. У таких пациентов в 50-60% случаев выявляется дуоденальная гипертензия, являющаяся причиной дуоденобилиарных рефлюк,?ов. Повышение базального давления сфинктера Одди способствует развитию билиарно-панкреатического или панкреато-холедохо-пузырного рефлюкса, что осложняет течение билиарных дисфункций. После холецистэктомии в 70-80% случаев наблюдаются различные моторные нарушения в работе сфинктерного аппарата билиарного тракта. для большинства больных, перенесших холецистэктомию, характерно функциональное расстройство сфинктера Одди в виде повышения его тонуса. Это способствует развитию билиарной гипертензии, косвенным признаком которой является расширение холедоха. После ваготомии в первые шесть месяцев отмечается выраженная гипотония желчных путей, желчного пузыря и сфинктера Одди. Резекция желудка с выключением из акта пищеварения части желудка и двенадцатиперстной кишки вызывает секреторные и моторно-эвакуаторные нарушения вследствие снижения продукции гормонов, в том числе холецистокинина, мотилина. Возникшие при этом функциональные нарушения носят постоянный характер и при наличии литогенной желчи способствуют быстрому формированию желчных камней. В патогенезе развития функциональных нарушений билиарного тракта играет роль местная аллергизация желчного пузыря и желчных путей бактериальными токсинами, химическими и лекарственными воздействиями. Развитию дисфункции желчного пузыря способствует применение миотропных спазмолитиков, нарушение режима питания, различные погрешности в диете, редкие приемы пищи, злоупотребление алкоголем, жирными и жареными блюдами, крепкими напитками. К развитию ФРЖП и СФО ведут:
 перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |