ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Справочник Под общ. Ред. Л. А. Суслопарова. М. Изд-во Эксмо спб Изд-во Сова, 2003. 688 с
 Скачать 158.5 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Прервавшаяся по типу трубного абортаВстречается значительно чаще разрыва трубы. Нарушение внематочной беременности по типу трубного выкидыша развивается медленно, часто без острых клинических проявлений. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние. Боли могут отдавать в прямую кишку и сопровождаться полуобморочным состоянием. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Каждое новое поступление крови из маточной трубы в брюшную полость сопровождается приступом боли, тошнотой, рвотой, икотой и появлением полуобморочного состояния. В промежутках между приступами боли состояние больной становится удовлетворительным. Однако лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Постепенное скапливание крови около маточной трубы приводит к образованию перитубарной гематомы, а в прямокишечно-маточном пространстве - заматочной гематомы. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторными кровоизлияниями в брюшную полость, образованием заматочной гематомы, в результате чего возникает анемия (бледность кожных покровов, желтушность ладоней и подошв, слабость) и появляются симптомы раздражения брюшины. На 2-3-й день от начала заболевания из половых путей появляются характерные темные кровянистые выделения, иногда отходят видимые на глаз части децидуальной оболочки. При их рассмотрении в стакане с водой характерных ворсинок обнаружить не удается. Кровянистые выделения не прекращаются, несмотря на применение сокращающих матку средств и даже выскабливания матки. В противоположность разрыву маточной трубы при трубном аборте симптомы внутреннего кровотечения и раздражения брюшины менее выражены и могут в течение некоторого периода времени отсутствовать. При осмотре больной обнаруживается бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Пульс обычно ритмичный, удовлетворительного наполнения, не учащен. Артериальное давление чаще нормальное, иногда несколько снижено. Температура нормальная, иногда субфебрильная. Молочные железы несколько уплотнены, при надавливании из сосков часто выделяется секрет. Живот часто несколько вздут, напряжение мышц передней брюшной стенки выражено слабо. Передняя брюшная стенка обычно участвует в акте дыхания, перкуссия ее и пальпация слегка болезненны в одной из подвздошных областей. При значительном кровотечении в брюшную полость отмечаются наличие в ней свободной жидкости и симптомы раздражения брюшины. При исследовании в зеркалах - цианоз слизистой оболочки, темные скудные кровянистые выделения из шеечного канала. При влагалищном исследовании пальпируется в области пораженной маточной трубы опухолевидное образование колбасовидно или веретенообразной формы, тестоватой консистенции, ограниченно подвижное, умеренно болезненное при пальпации. Матка мягковатая, увеличение матки не соответствует сроку задержки менструации, признаки беременности (Горвица—Гегара, Снегирева и др.) выражены нечетко, наружный маточный зев закрыт. Болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражены слабее, чем при разрыве трубы. Задний свод влагалища уплощен или выпячен. Диагноз нарушенной внематочной беременности основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и данных дополнительных методов исследования. Из анамнеза удается установить наличие задержки менструации на 2-3 нед., редко больше. Однако у некоторых больных при очень раннем прерывании беременности задержки менструации может и не быть, а кровянистые выделения, связанные с распадом и выделением децидуальной оболочки, ошибочно принимаются за начало обычной менструации. Результаты теста на беременность положительны. Для всех типов прерывания внематочной беременности характерны болезненность при пальпации заднего свода влагалища и наличие опухолевидного образования в области придатков матки. В настоящее время наблюдается тенденция к «стертой» клинике внематочной беременности. Например, «стертая» картина внематочной беременности возникает на фоне внутриматочного контрацептива. УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки четко определяется плодное яйцо через 7 недель после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5000-6000 мМЕ/мл. При УЗИ, проводимом при помощи трансвагинального датчика, плодное яйцо можно визуализировать на 4-6 дней раньше, при уровне ХГТ 1500-2000 мМЕ/мл, соответствующем 6 неделям беременности. Если при уровне ХГТ 6000 мМЕ/мл в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. Для прервавшейся внематочной беременности при ультразвуковом исследовании характерно отсутствие визуализации плодного яйца в матке и наличие свободной жидкости в брюшной полости за маткой. Обычно этого бывает достаточно, чтобы заподозрить внематочную беременность. Большое диагностическое значение имеет пункция брюшной полости через задний свод влагалища (кульдоцентез), с помощью которой можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. К этой манипуляции целесообразно прибегать только при затруднительной диагностике прервавшейся внематочной беременности. Когда картина внутреннего кровотечения не вызывает сомнений, необходимости в пункции брюшной полости через задний свод влагалища нет. При нарушенной внематочной беременности полученная путем пункции кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки крови и не свертывается. Наличие крови не указывает достоверно на внематочную беременность. Кровь в брюшной полости может быть обнаружена при разрыве кисты, апоплексии яичника и других состояниях. Однако наличие крови в брюшной полости в любом случае является показанием к оперативному лечению. В случае прогрессирующей трубной беременности и при организации сгустков крови в брюшной полости не бывает. Результаты пункции могут быть ложноотрицательными в случае закупорки просвета иглы сгустком крови, выраженным спаечным процессе в области придатков матки, скоплении небольшого количества крови в брюшной полости, и ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки. О ранении кровеносного сосуда говорит получение крови алого цвета с быстрым образованием сгустков, а также симптом «ареол» (ободок просветления вокруг кровяного пятна, а при внематочной беременности — темное гомогенное пятно). Реография органов малого таза позволяет получить данные о кровенаполнении различных органов и, следовательно, об их функциональной активности. Проба на определение в сыворотке крови ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50 % случаев. Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня. Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Противопоказаниями для лапароскопии являются перенесённый перитонит, рубцовые изменения передней брюшной стенки, метеоризм, тяжёлые неврозы и сердечно-сосудистые и легочные заболевания в стадии декомпенсации. Эндоскопическая картина при нарушенной трубной беременности характеризуется утолщением маточной трубы, сине-багровым ее цветом на фоне блестящей брюшины и белесоватого яичника. Брюшина малого таза, а иногда лишь мелкие ее складки как бы смазаны темной кровью. При гистеросальпингографии обнаруживают отсутствие тени трубы или дефект наполнения в расширенной трубе, расширение трубного угла с пораженной стороны и гипотонию матки. Этот метод не получил достаточного распространения. Артерио- и флебография выявляют сосудистую сеть плодного яйца в проекции трубы. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт), полученная децидуальная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Однако данные гистологического соскоба эндометрия не могут иметь решающее значение при диагностике внематочной беременности, так как отсутствие хориальных элементов не всегда свидетельствует о внематочной беременности. Плодное яйцо при раннем сроке маточной беременности может выделиться из матки полностью в результате аборта, децидуальным изменениям эндометрий может подвергаться и у небеременных женщин при наличии персистирующего желтого тела или лютеиновой кисты, а обнаружение в соскобе ткани хориона не исключает существования наряду с маточной и эктопической беременности. Кровянистые выделения, вызванные трубным абортом, после выскабливания не прекращаются. Если же они исчезли, то можно предполагать, что внематочной беременности нет. При заинтересованности женщины в беременности от выскабливания следует воздержаться. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас-Стелла — атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. Дифференциальный диагнозДифференцировать прогрессирующую внематочную беременность следует от воспалительного процесса придатков матки. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. Ультразвуковое исследование позволяет определить плодное яйцо в трубе. Противовоспалительное лечение: при воспалительном процессе в большинстве случаев дает положительные результаты, в то время как при внематочной беременности улучшения не наступает. Для дифференциальной диагностики прогрессирующей внематочной беременности с воспалением придатков матки в условиях стационара с круглосуточной работой операционного блока можно применять прогестероновую пробу. Прогестерон (1 мл 1% раствора) вводят внутримышечно ежедневно в течение 3—5 дней. Положительной считается проба, при которой в процессе введения прогестерона клинические признаки трубной беременности становятся более выраженными. Для уточнения диагноза в отдельных случаях прибегают к реографическому исследованию. Кровообращение и функциональное состояние сосудов при воспалительном процессе и внематочной беременности отличаются друг от друга. При воспалительном процессе наблюдается повышенная интенсивность кровенаполнения и сравнительно большая скорость оттока венозной крови на фоне пониженного тонуса сосудов, а при внематочной беременности значительно снижается интенсивность кровенаполнения на фоне повышения тонуса сосудов. В затруднительных случаях прибегают к эндоскопическим методам исследования — кульдо- или лапароскопии. Симптоматика разрыва трубы при внематочной беременности достаточно характерна. Однако причиной постгеморрагического или перитонеального шока могут быть и другие заболевания (апоплексия яичника, острый аппендицит и пр.). Характерным отличием указанных заболеваний от разрыва трубы является отсутствие признаков беременности. При апоплексии яичника у больных, как правило, не бывает задержки менструации, а заболевание наступает в дни, близкие к овуляции или перед очередной менструацией, нет признаков беременности. В связи с наличием признаков внутрибрюшного кровотечения апоплексия яичника, так же как и разрыв трубы, является показанием к срочному оперативному вмешательству. При остром аппендиците симптомы раздражения брюшины более выражены, отмечаются повышенная температура, высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличенная СОЭ. При разрыве трубы острая боль постепенно утихает, а при остром аппендиците она нарастает и перемещается из эпигастральной области в правую подвздошную. При остром аппендиците пальпация передней брюшной стенки болезненна в области локализации отростка и сопровождается резким напряжением мышц передней брюшной стенки. При разрыве трубы пальпация живота менее болезненна, напряжение мышц передней брюшной стенки также менее выражено. Концентрация гемоглобина в крови при остром аппендиците не меняется, а при нарушенной внематочной беременности этот показатель снижается. Наконец, при остром аппендиците почти всегда наблюдаются характерные аппендикулярные симптомы, отсутствующие при внематочной беременности. Для уточнения диагноза проводится гинекологическое исследование, которое в сочетании с анамнезом и вспомогательными методами исследования (пункция через задний свод) помогает поставить правильный диагноз. Из всех заболеваний органов брюшной полости диагностика трубного аборта сопряжена с наибольшим количеством ошибок. Поэтому важно уметь провести дифференциальную диагностику трубного аборта с наиболее часто встречающимися заболеваниями, при многих из которых нередко наблюдаются симптомы острого живота. Внематочная беременность, прервавшаяся по типу трубного аборта, по своим клиническим симптомам во многом сходна с клиникой прервавшейся маточной беременности малых сроков. Дифференциальная диагностика основывается на данных анамнеза, клинической картины заболевания и дополнительных методов исследования. При начавшемся самопроизвольном аборте схваткообразная боль внизу живота не сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, явления раздражения брюшины отсутствуют. Наружное кровотечение более выражено, чем болевой синдром, тогда как при эктопической беременности боль доминирует. Имеет значение и характер выделений: при аборте они жидкие, ярко-красного цвета; при прерывании трубной беременности — крошковатые, цвета кофейной гущи вследствие смешивания крови с десквамированной некротизированной децидуальной оболочкой. При влагалищном исследовании размеры матки соответствуют сроку беременности, наружный зев слегка приоткрыт, матка мягкая, легко возбудимая. В области придатков патологических изменений не обнаруживают, надавливание на задний свод влагалища безболезненно. В затруднительных случаях производится диагностическое выскабливание стенок полости матки с последующим гистологическим исследованием. При внематочной беременности в соскобе гистологически выявляется децидуальная ткань без ворсин хориона, при прерывании маточной беременности — остатки или части плодного яйца, элементы хориона. Гистологическому исследованию необходимо подвергать и кусочки ткани, отторгнувшиеся из матки самостоятельно. После выскабливания стенок полости матки при маточном аборте клинические проявления заболевания ликвидируются, при внематочной беременности — не изменяются либо нарастают. При остром воспалении придатков матки или обострении хронического процесса у больной нередко определяют двустороннее увеличение придатков. Матка не увеличена, признаки беременности отсутствуют. При воспалении боль нарастает постепенно, нет признаков внутреннего кровотечения. В крови отмечается выраженный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ увеличена. Температура тела при внематочной беременности обычно нормальная или субфебрильная, при обострении сальпингоофорита она достигает более высоких цифр. Для острого аппендицита нередко характерна боль первоначально в эпигастральной области или в области пупка, а не внизу живота. Постепенно боль перемещается в правую подвздошную область. Типичными для острого аппендицита симптомами являются выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского. Анализ крови указывает на воспалительный процесс: лейкоцитоз, повышение СОЭ. Отличить внематочную беременность от аппендицита помогает также признак Промптова. Он заключается в том, что при аппендиците обследование больной через прямую кишку вызывает выраженную болезненность в области прямокишечно-маточного пространства, тогда как смещение матки пальцем, упирающимся во влагалищную часть шейки, почти безболезненно. При прервавшейся внематочной беременности имеется обратная зависимость: подымание матки пальцем вызывает резкую боль, а надавливание на дно маточно-прямокишечного пространства почти не вызывает неприятных ощущений. Перекрут ножки опухоли или кисты яичника, как и трубный выкидыш, обычно сопровождается симптомами острого живота. Решающим в дифференциальной диагностике этих заболеваний является указание в анамнезе на наличие опухоли или кисты яичника, отсутствие задержки менструации и других признаков беременности и обнаружение при влагалищном исследовании сбоку от матки образования округлой формы, тугоэластичной консистенции, резко болезненного при пальпации и смещении. При нарушенной трубной беременности в отличие от дисфункционального маточного кровотечения репродуктивного периода удается отметить признаки беременности (задержка менструаций, легкий цианоз слизистых оболочек шейки матки и влагалища, увеличение и размягчение матки и др.). Кровянистые выделения из половых путей не бывают столь сильными и обильными, как при дисфункциональных маточных кровотечениях. Пораженная маточная труба имеет характерную тестоватую консистенцию. Биологические или иммунологические реакции на беременность положительны. При пункции заднего свода влагалища удается получить темную кровь с мельчайшими сгустками крови. ЛечениеПри установлении диагноза нарушенной внематочной беременности или при подозрении на нее показана срочная госпитализация в стационар (гинекологический, хирургический). Необходимо обеспечить больной покой и строгий постельный режим. До осмотра врачом нельзя вводить обезболивающие препараты, чтобы не изменить клинической картины заболевания, не следует также делать клизму, применять холод или тепло на низ живота. Комплексный подход к лечению внематочной беременности включает: 1. Операцию. 2. Борьбу с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерей. 3. Ведение послеоперационного периода. 4. Реабилитацию репродуктивной функции. Операция В стационаре после установления диагноза внематочной беременности (прогрессирующей или прервавшейся) показано срочное оперативное вмешательство. При прервавшейся внематочной беременности операция должна быть произведена в течение 30—40 мин от момента установления диагноза. Исключение в смысле срочности оперативного вмешательства могут составлять случаи эктопической беременности поздних сроков, обычно после 7 месяцев, когда плод становится жизнеспособным. При хорошем состоянии больной и настойчивом желании сохранить ребенка иногда возможно наблюдение за ней до срока почти доношенной беременности в условиях стационара с последующим чревосечением. Характер операции определяется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и в противоположной трубе, общим состоянием больной, степенью кровопотери, возрастом, желанием иметь беременность в будущем. Операции, применяемые при прервавшейся трубной беременности. 1. Сальпингооварикоэктомия. В прошлом при наличии неизменённых придатков матки с противоположной стороны применялся именно этот вид оперативного вмешательства. В настоящее время удаление нормального яичника считается неоправданным, т.к. появилась возможность для экстакорпорального оплодотворения, для чего необходимо максимальное сохранение генеративного потенциала. 2. Сальпингэктомия. В настоящее время считается оптимальным методом лечения внематочной беременности. Более всего эта операция подходит для лечения прервавшейся трубной беременности при присоединении массивного кровотечения. Операцию и гемотрансфузию в таком случае проводят одновременно. После вскрытия брюшной стенки можно применить реинфузию крови. Операции, применяемые при прогрессирующей трубной беременности. Частота диагностирования прогрессирующей внематочной беременности увеличивается не только за счёт увеличения общего количества внематочных беременностей, но, главным образом за счёт улучшения методов диагностики. При обнаружении у больной прогрессирующей трубной беременности на маленьком сроке возможно применение более щадящих методов лечения, т. е. удаление плодного яйца с последующей пластикой маточной трубы. Такие операции следует производить у бездетных женщин, при повторной трубной беременности, при настойчивом желании женщины сохранить маточную трубу. Естественно, следует учитывать возраст женщины. Для выполнения консервативных пластических операций на трубе необходимы следующие условия: удовлетворительное состояние больной и компенсированная кровопотеря, минимальные изменения маточной трубы, желание женщины сохранить репродуктивную функцию, если состояние здоровья больной не препятствует в будущем донашиванию беременности и родам. Характер органосохраняющих операций определяется местом имплантации плодного яйца. 1. Выдавливание. У больной с прогрессирующей трубной беременностью (при локализации плодного яйца в ампулярном отделе трубы) плодное яйцо можно осторожно выдавить. Этот метод в настоящее время не применяется в связи с тем, что очень велика вероятность повторного возникновения трубной беременности. 2. Продольная сальпингостомия выполняется при локализации плодного яйца в ампулярном или истмическом отделах трубы. После удаления плодного яйца сальпингостому, обычно не ушивают. В случае, когда ворсины хориона не прорастают в мышечную оболочку трубы можно ограничиться её выскабливанием. 3. Сегментарная резекция маточной трубы (чаще при истмической беременности). Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, после чего выполняют анастомоз двух концов трубы. При невозможности выполнения сальпинго-сальпингоанастомоза можно перевязать оба конца и наложить анастомоз позднее. Восстанавливать целость маточной трубы желательно с помощью микрохирургической техники. Однако в большом проценте случаев проходимость маточной трубы сохраняется, но нарушается ее эпителий, что впоследствии не дает возможности восстановить репродуктивную функцию. Операции при брюшной беременности. Техника операции при брюшной беременности зависит от локализации плодного яйца. Обычно операция сводится к удалению плодного яйца и последующему гемостазу. Операции при брюшной беременности нетипичны, нередко очень сложны. При малом сроке яичниковой беременности следует стараться произвести частичную резекцию. При беременности в добавочном роге матки, если рог располагается отдельно и связан с маткой небольшой перемычкой, накладываются зажимы на эту перемычку, пересекают ее и удаляют добавочный рог. Все описанные операции могут быть выполнены как лапаротомическим, так и лапароскопическим способом. Лапаротомия - разрез на передней брюшной стенке с последующим выполнением объема операции. В 99 % при лапаротомии патологически измененная маточная труба удаляется. Лапароскопия - на передней брюшной стенке производятся 3-4 прокола, в брюшную полость вводятся инструменты, видеокамера, увеличенное изображение выводится на экран телевизора (монитора), с последующим выполнением объема операции. При своевременно проведенных операций методом лапароскопии в 99 % удается сохранить маточную трубу. Лапароскопический доступ имеет ряд преимуществ: лучший косметический эффект, т.к. отсутствует послеоперационный рубец на передней брюшной стенке, сокращается продолжительность операции, послеоперационного периода и время пребывания в стационаре (2-3 дня). К сожалению, лапароскопия применяется не во всех клиниках. Для проведения подобных операций необходимо наличие дорогостоящего лапароскопического оборудования и специалистов-эндоскопистов, владеющих данным методом. Борьба с кровотечением, геморрагическим шоком, кровопотерейС момента установки диагноза необходимо начать переливание крови или кровезаменителей. Срочное переливание необходимо в связи с тем, что у больных с внематочной беременностью часто развивается гиповолемический шок, обусловленный кровопотерей. Учитывая гиповолемические и гемодинамические сдвиги в организме, необходимо проводить адекватное возмещение кровопотери, что способствует более быстрой реабилитации таких больных. Особенно важно провести адекватное восполнение кровопотери в тех случаях, когда прерывание внематочной беременности сопровождается явлениями коллапса. У таких больных на 3—5-е сутки после операции еще сохраняется выраженная гиповолемия, в связи с чем необходимы повторные гемотрансфузии. Во время операции целесообразно производить реинфузию аутокрови (переливание собственной крови, взятой из брюшной полости). С этой целью можно использовать кровь, находящуюся в брюшной полости не более 5 ч. Биологические свойства крови, излившейся в брюшную полость, в достаточной степени сохраняются, хотя несколько снижается содержание гемоглобина и увеличивается содержание билирубина. Реинфузия быстро выводит больных из тяжелого состояния, связанного с кровопотерей. Нормализуется пульс, повышается артериальное давление, улучшается работа сердца. Одновременно можно перелить большое количество крови. Определять группу крови не надо. Реинфузия собственной крови не вызывает реакции у женщины. Перед операцией в стерильную литровую банку с широким горлом наливают 200—300 мл стерильного физиологического раствора комнатной температуры (18—20°С). Этим же раствором смачивают стерильную марлю. Кровь из брюшной полости с помощью черпака из нержавеющей стали собирают в банку с физиологическим раствором, при этом ее фильтруют через 8 слоев марли. Нельзя размельчать сгустки крови, так как эта манипуляция приводит к высвобождению тромбопластических субстанций. После вскрытия брюшной полости собирают первую порцию крови, затем находят источник кровотечения и после остановки его собирают остальную кровь. Излившуюся в брюшную полость кровь следует максимально удалить в целях профилактики спаечного процесса. При использовании крови из брюшной полости, помимо разведения физиологическим раствором, целесообразно одномоментно с кровью вводить 2 500 ЕД гепарина, что способствует снижению коагуляционных свойств и нормализации процесса свертывания крови. Следует помнить, что полученная из брюшной полости кровь усиливает активацию фибринолитической системы в первые часы после операции. Поэтому после реинфузии, особенно свыше 500 мл, в раннем послеоперационном периоде необходимо тщательное наблюдение за состоянием больной и за показателями коагулограммы. Ведение послеоперационного периода Сразу после операции больную обкладывают грелками, на живот кладут мешочек с песком, который впоследствии заменяют на пузырь со льдом. При необходимости продолжается инфузионная терапия и обезболивание. Абсолютно необходимо превентивное применение антибиотиков. С 4-5-го дня после операции начинается неспецифическая терапия: общеукрепляющая, гемостимулирующая, десенсибилизирующая. Необходимо адекватное питание. Применяется аутогемотерапия в сочетании с препаратами кальция (5-10 инъекций), биостимуляторы, витамины группы В и С. С 5-го дня назначают УВЧ (5 сеансов), затем электрофорез (2 % р-р сульфата цинка) по брюшно-крестцовой методике ежедневно (до 15-25 процедур). Реабилитация репродуктивной функции У 40—50 % женщин, перенесших операцию по поводу трубной беременности, в последующем возникает бесплодие или повторная эктопическая беременность, обусловленная воспалительным процессом во второй трубе. Поэтому проведение реабилитационных мероприятий после операции является патогенетически обоснованным. После операции кроме обычной терапии, проводимой в раннем послеоперационном периоде, следует назначать комплекс лечебных мероприятий, направленных на предупреждение спаек и сращений в месте операции и на восстановление проходимости и функциональной активности маточных труб. Учитывая ведущую роль воспалительных процессов в этиологии трубной беременности, реабилитационные мероприятия в первую очередь должны быть направлены на лечение воспалительного процесса в оставшейся маточной трубе. Через 2 мес. после операции назначается индуктотермия, ультразвуковая терапия, биостимуляторы, протеолитические ферменты. Через 3—4 мес. аналогичный курс лечения повторяют, после чего следует провести грязелечение или лечение озокеритом. Подобная терапия, которая осуществляется в течение 6 мес., позволяет восстановить репродуктивную функцию у большинства больных. Из-за опасности возникновения повторной внематочной беременности во время лечения женщина обязательно должна предохраняться от беременности. В качестве контрацептивов рекомендуется использовать гормональные таблетки. Консервативные методы лечения эктопической беременности В последнее время применяют неоперативное лечение прогрессирующей внематочной беременности малых сроков. Используют короткие курсы метатрексата или антагониста прогестерона мифепрестона, что приводит к резорбции плодного яйца без повреждения слизистой оболочки маточной трубы. Метотрексат является антагонистом фолиевой кислоты. Он блокирует метаболизм тканей, обладающих высоким уровнем обмена, к числу которых относится и трофобласт. Осложнением применения метотрексата является острое массивное кровотечение из места локализации беременности через 1-2 недели после отмены препарата. ПрогнозУ 50 % женщин, перенесших операцию по поводу внематочной беременности, оставшаяся маточная труба бывает неполноценной, и бесплодие после операции наступает в 70—80 % случаев. Следует также учитывать опасность повторного возникновения трубной беременности (у 2—20 % больных). Нормальная беременность после удаления одной из труб наступает всего лишь у каждой третьей женщины. Поэтому женщины, перенесшие внематочную беременность, входят в группу риска по развитию вторичного бесплодия. При невозможности зачатия ребёнка естественным путём возможно ЭКО. ПрофилактикаПрофилактика заключается в предупреждении абортов (применение противозачаточных средств), воспалительных заболеваний, лечении инфантилизма, опухолей половых органов. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬРедкой, очень тяжелой патологией является шеечная беременность. Возникновение ее может быть обусловлено неполноценностью слизистой оболочки матки в силу тех или иных причин (многократные аборты, воспаления и т. д.) или сниженной способностью плодного яйца к нидации. В этих случаях оно имплантируется и начинает развиваться в канале шейки матки. Диагноз может быть поставлен при осмотре шейки в зеркалах - шейка матки выглядит бочкообразной. Наружный зев расположен не по центру, а значительно сдвинут в сторону, кзади или кпереди в зависимости от того, на каком участке шейки матки располагается плодное яйцо. Шейка матки с выраженным цианозом, легко кровоточит при исследовании. Тело матки более плотной консистенции, размеры меньше предполагаемого срока беременности. Ввести палец в канал шейки матки, как правило, не удается. Для шеечной беременности характерны ранние длительные кровянистые выделения. Как правило, она диагностируется с началом кровотечения. Кровотечения при шеечной беременности всегда очень обильно, потому что нарушается структура сосудистых сплетений матки – сюда подходит нижняя ветвь маточной артерии, пудендальная артерия. Диагностику облегчает ультразвуковое исследование. Инструментальное удаление плодного яйца сопровождается профузным кровотечением. Стенки шейки матки истонченные, дряблые. В этих случаях необходима тугая тампонада шейки матки для подготовки к операции. Как только установлен диагноз шеечной беременности, кровотечение должно быть остановлено путем эсктирпации матки без придатков. Другого варианта остановки кровотечения при шеечной беременности не существует.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |