Лекция Заболевания пищевода. Учебное пособие для врачей по сдаче тестового лицензионного экзамена на право заниматься врачебной деятельностью в Израиле

ВАРИКОЗ ВЕН ПИЩЕВОДА
Достаточно распространены тесты на эту тему. Варикоз вен пищевода возникает, как правило, вследствие цирроза печени. В тестах обычно описываются алкоголики, хотя варикоз может возникнуть на фоне цирроза печени любого генеза.
Когда в воротной вене печени повышается давление выше 12 мм ртутного столба, возникает сброс крови в систему нижней полой вены и коллатерали, в которых давление начинает превышать нормальное. Вены пищевода, которые так же принадлежат к этой системе расширяются, и может возникнуть кровотечение из них.
Летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода составляет 50%, а риск повторного кровотечения 70% в первые недели после гемостаза, что диктует актуальность профилактики рецидива кровотечения.
Непосредственно варикоз вен пищевода мы можем заподозрить у людей старшего возраста, свободных профессий или низкого социального статуса, с кровавой рвотой, увеличенной печенью и с анамнезом алкоголизма.
• 42-х летний музыкант поступил с гематомезисом и при обследовании выявлена гепатомегалия. На рентгенограмме сужение в нижней части пищевода. Диагноз:
A) бронхогенная карцинома
B) стриктура пищевода
C) рефлюкс-эзофагит
D) карцинома пищевода
E) варикоз пищевода
Правильный ответ: Е
Не обольщайтесь в отношении простоты постановки диагноза в тестах. Кровотечение может быть и из варикозно расширенных вен, и из других отделов пищевода, при его разрывах и, наконец, из желудка.
Поэтому всегда первым действием должна быть эзофагогастроскопия. Если в тесте указывается прямой диагноз варикозно расширенных вен пищевода и кровотечения из них, тогда этот пункт можно опустить, перейдя непосредственно к лечению. Если же речь идет о просто развившемся кровотечении – эзофагогастроскопия первое мероприятие необходимое для постановки правильного диагноза. Известно, что у 50% больных с циррозом и портальной гипертензией кровотечение возникает не из вен пищевода, а посему будьте внимательны. Существуют так же тесты на Ваше клиническое мышление. Если мы видим, что пациент с кровотечением из верхних отделов ЖКТ гемодинамически не стабилен, что его давление резко снижено и он в шоковом состоянии, то перед установлением диагноза и проведением эндоскопии необходимо заняться его витальными функциями: установить внутривенный катетер, начать переливание жидкостей и так далее, и лишь потом провести эзофагогастроскопию. Как, например, в этом тесте:
• 57-летний мужчина осмотрен в реанимационной комнате в связи со слабостью
и меленой, которые наблюдались у него в течение 3 дней. Ранее не было
гастроинтестинальных кровотечений и болей в животе. Во время осмотра

растрепанный и небритый. Выглядит старше паспортного возраста, имеет
ортостатическое падение давления в 20 мм рт.ст. Находки включают
билатеральный темпоральный нистагм, бледные не желтые конъюнктивы,
хейлоз, распространенные ангиомы на дорсальных поверхностях верхней
части тела, мышечную слабость, гепатоспленомегалию, повышенные
кишечные шумы без болезненности при пальпации. Стул - мелена.
Назогастральная
аспирация
выявляет
кофеобразный
материал
с
поступлением по лаважу. Гематокрит 30%, корпускулярный объем 105, начат
промывной гастральный лаваж. Следующий шаг по отношению к этому
больному:
A) выполнить эзофагогастроскопию
B) ввести зонд Блекмора и начать внутривенное введение питрессина
C) произвести рентгенографию верхнего отдела живота
D) немедленно провести ангиографию органов брюшной полости.
E) ввести большого диаметра внутривенный катетер и начать струйное переливание крови
Правильный ответ: Е
В этом тесте мы видим, что у него кровотечение из верхних отделов ЖКТ. У него явный цирроз печени. Варикоз ли это? Совсем не обязательно. Скорее всего, даже что нет. Ибо стул – мелена, в желудке переваренная кровь. При кровотечении из варикозных вен пищевода мы бы скорее наблюдали кровавую рвоту или даже просто обильное кровотечение из его рта. Но необходимо все же выяснить источник кровотечения. Однако мы видим, что его витальные функции под угрозой, и он пребывает в геморрагическом шоке от потери крови. А посему первичным мероприятием в данном случае должно явиться введение катетера и переливание крови. И лишь на втором этапе (само-сабой, не на следующие сутки, а практически одновременно) проведем эзофагогастроскопию для выявления источника кровотечения.
Лечение острого кровотечения.
После того, как мы разобрались с витальными функциями и установили диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода, начинаем лечение. Очевидно, что в остром периоде необходима процедура, обладающая 100% эффективностью в остановке этого кровотечения. Такой процедурой является склеротерапия. А посему во всех тестах ее и будем применять первой. Обратите на это внимание! Многих в свое время в институтах учили иначе. На втором месте по эффективности идет сдавление кровоточащих вен баллоном Блекмора – 80%. На третьем месте соматостатин – 58%, и на последнем вазопрессин и его аналоги – 52%. Вазопрессин можно вводить как внутривенно, так и в верхнюю брыжеечную артерию с одинаковой эффективностью.
Поскольку, как мы говорили, риск повторного кровотечения велик, назначаем профилактику рецидива кровотечения. Это та же склеротерапия, которая должна
повторяться время от времени и портокавальное шунтирование. Оно предотвратит повторное кровотечение, но естественно не улучшит исход основного заболевания. Кроме того, при отсутствии противопоказаний назначаем бета-блокеры для постоянного приема.
Альтернатива бета-блокерам – нитраты.
• Истинные утверждение о случаях геморрагии из варикозных вен включают
все нижеследующие, кроме:
A) учитывая риск перфорации, эндоскопическая склеротерапия не должна часто применяться у больных, кровоточащих после операции

B) внутривенная инфузия вазопрессина также эффективна, как и инфузия в верхнюю брыжеечную артерию для купирования кровотечения
C) наличие предоперативной желтухи и асцита увеличивают риск ранней послеоперационной летальности у больных, подвергающихся шунтирующим операциям по поводу геморрагий из варикозно расширенных вен
D) портокавальное шунтирование предотвращает повторные геморрагии, но не улучшает исход
E) селективный дистальный спленоренальный шунт связан с более низким количеством постоперативных печеночных энцефалопатий, чем портокавальный шунт.
Правильный ответ: А
Кроме того, обратите внимание на опции «С» и «Е» и запомните их.
Вот еще тест с «продолжением»:
• 60-летний мужчина страдающий алкоголизмом поступил в приемное
отделение с кровавой рвотой. АД 100/60. При физикальном обследовании
выявлены гепатомегалия и асцит. Гематокрит 25%. По зонду выделилось 300
мл свежей крови. Следующим шагом должно явиться:
A) обтурация пищевода баллоном
B) бариевое исследование
C) селективная ангиография
D) эзофагогастроскопия
E) склеротерапия
Продолжение:
• Установлен диагноз кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода.
Дальнейшие мероприятия:
A) внутривенно вазопрессин
B) эндоскопическая склеротерапия
C) срочное выполнение портокавального шунта
D) обтурация вен внутрипищеводным баллоном
E) срочная операция на пищеводе
Правильные ответы: D и В
ДИВЕРТИКУЛЫ ПИЩЕВОДА
Их три вида: верхний, средний и нижний.
1. Верхний – выше верхнего пищеводного сфинктера – дивертикул Ценкера – наиболее часто фигурирует в тестах. Возникает вследствие моторной дисфункции.
2. Средний – образуется вследствие воспалительных процессов в средостении – по
середине пищевода.
3. Нижний – наддиафрагмальный – как и Ценкера, образуется вследствие
моторных нарушений. Он часто сопровождает ахалазию и склеродермию.
В клинике – перемежающаяся дисфагия, регургитация (особенно лежа), отрыжка давно съеденной пищей, неприятный запах изо рта. При дивертикуле Ценкера – припухлость на шее.
•
45-летний мужчина сказал, что в течение последнего года у него периодически
возникает регургитация пищей, съеденной несколькими днями раньше. Его

жена добавила, что он насыщается от небольшого количества пищи. Больной
имел дисфагию на твердую пищу. Наиболее вероятный диагноз:
A) обструкция выходного отдела желудка
B) склеродерма
C) ахалазия
D) ценкеровский дивертикул
E) диабетический гастропарез
Правильный ответ: D
Или практически подобный тест из другого источника:
• 48-летний мужчина говорит, что в течение последнего года у него внезапно
возникает регургитация пищей съеденной несколько дней назад. Его жена
жалуется на неприятный запах у него изо рта. Так же у него внезапно
появилась дисфагия твёрдой пищей. Наиболее вероятный диагноз?
А) Обструкция выхода из желудка
В) Склеродерма
С) Ахалазия
D) Диффузный пищеводный спазм
Е) Ценкеровский дивертикул
Правильный ответ: Е
• 79-л бывший оперный певец представлен дисфагией, которая стала
прогрессивно ухудшаться в последние 5 лет. Он сообщает, что иногда он
чувствует комок в левой части шеи и булькающие звуки во время глотания.
Иногда бывает регургитация пищей во время еды. Какой диагноз?
А) карцинома пищевода
В) инородное тело пищевода
С) синдром Пламмер-Винсон (перепонка)
D) фаринго-эзофагеальный дивертикул
Е) склеродерма
Правильный ответ: D
Диагностика – исключительно клиника и рентген. Эндоскопию и сканирование не
делаем!
• Что не верно в отношении Ценкеровского дивертикула:
A) дисфагия – главный симптом
B) возможна аспирационная пневмония
C) диагноз ставиться эндоскопически
D) это врожденное заболевание
E) часто наблюдают зловонный запах изо рта
Правильный ответ: С
Лечение: Бессимптомные дивертикулы пищевода не требуют лечения. Существуют разработанные подходы к хирургическому лечению дивертикулов пищевода, имеющих специфические клинические проявления. В настоящее время большинство хирургов рекомендуют проводить резекцию дивертикула и выполнение в умеренном объеме
миотомии контралатеральной стенки пищевода, соблюдая осторожность ввиду возможного повреждения блуждающего нерва.

• Первичное лечение дивертикула Ценкера?
A) Успокоить пациента и изменить диету
B) Ваготомия
C) Миотомия
D) Эзофагэктомия
E) Циметидин
Правильный ответ: С
ДРУГАЯ ПАТОЛОГИЯ ПИЩЕВОДА
КОЛЬЦО ШАЦКОГО
Кольцо Шацкого – мышечная складка в области гастроэзофагеального перехода.
Характеризуется перемежающейся дисфагией твердой пищи, в особенности при глотании кусочков мяса. Вот тест «на исключение»:
• Что из следующего характеризуется дисфагией и для твердого и для
жидкостей?
A) рак пищевода
B) ахалазия
C) кольцо Шацкого
D) доброкачественная стриктура пищевода
E) пищевод Barrett's
Правильный ответ: B
Диагностика: рентген и эндоскопия.
Лечение: баллонная дилатация, бужирование, электрохирургическое рассечение кольца через эндоскоп.
ПИЩЕВОДНАЯ ПЕРЕПОНКА
Складка слизистой и/или подслизистой оболочки пищевода, приводящая к сужению его.
Если эта перепонка сочетается с железодефицитной анемией, то в таком случае это состояние называется синдром Пламмера-Винсона или Патерсона-Брауна-Келли (первое название чаще).
В клинике: перемежающаяся дисфагия твердой пищи с симптоматикой железодефицитной анемии.
Диагностика: рентген и эндоскопия, общий анализ крови для выявления железодефицитной анемии.
Лечение: баллонная дилатация, коррекция анемии.
• 63-л женщина из Норвегии, находящаяся в США, жалуется на дисфагию. На
эндоскопии идентифицирована перепонка пищевода и установлен диагноз
синдром Пламмер-Винсона. Какой должен быть следующий шаг?
А) эзофагостомия
В) дилатация перепонки и терапия железом
С) эзофагэктомия
D) желудочный обходной анастомоз пищевода
Е) кортизон
Правильный ответ: В
• Что из следующего относительно Plummer-Vinson (Paterson-Kelly) синдрома
является правильным?
A) вызваны дефицитом фолатов

B) расположены в дистальном отделе пищевода
С) вызывают гастро-эзофагеальный рефлюкс
D) лечение включает эзофагеальное бужирование
E) появляются в результате накопления железа в крови
Правильный ответ: D
СИНДРОМ МЕЛОРРИ-ВЕЙС
Линейные разрывы слизистой оболочки пищевода. Чаще возникает при упорной рвоте.
• 69-л мужчина поступил в больницу Скорой Помощи с острым кровотечением
из верхних отделов ЖКТ после очередного приступа повторной рвоты.
Фиброволоконная гастроскопия показала 3 линейных разрыва на уровне
пищеводно-желудочного перехода. Какой диагноз?
А) рефлюкс-эзофагит с язвами
В) пищевод Баррета
С) карцинома пищевода
D) поражение Меллори-Вейса
Е) склеродерма
Правильный ответ: D
Далеко не обязательно у алкоголиков, как это принято считать, но так же может развиться у детей. Кровотечение от слабого до массивного. Отличается внезапностью. Обычно лечения не требуется, и кровотечение купируется спонтанно без лечения. При массивных не купирующихся самостоятельно кровотечениях показаны различные методы вмешательства (ушивание слизистой). Для дифференциальной диагностики необходима эзофагогастроскопия.
Вот пример несколько «некрасивого» теста на эту тему:
• Ранее здоровый 9-ти летний мальчик поступил в стационар с массивным
гастроинтестинальным кровотечением. Наиболее вероятный диагноз:
A) пищеводный варикоз
B) синдром Мелорри-Вейс
C) гастрит
D) язва желудка
E) дуоденальная язва
Правильный ответ: В
Логика в какой то мере ясна. Обратите внимание на то, что ребенок был ранее совершенно здоров. Пищеводный варикоз предполагает цирроз, язва желудка – хроническое заболевание, то же в отношении дуоденальной язвы. Непонятно откуда у него кровотечение. Этого не указано. Гастроинтестинальное кровотечение – слишком обще.…
В отношении гастрита так же не совсем ясно. Может быть острый «стрессовый» гастрит.
Хотя при нем, скорее всего, не будет массивного кровотечения. Это один из тестов, при решении которых необходимо «включать голову» и тогда, вне всякого сомнения, Вы придете к правильному ответу.
СИНДРОМ БУЕРХАВЕ – СПОНТАННЫЙ РАЗРЫВ ПИЩЕВОДА
Спонтанный разрыв пищевода чаще возникает при сильных позывах на рвоту, при которых пищевод начинает сильно сокращаться. Диагностика иногда сильно запаздывает,

и это может привести к медиастениту. Клиника и диагностика хорошо описаны в следующем тесте:
• 42-летняя женщина с тяжёлой формой боли в груди, которая наблюдалась
после нескольких дней тошноты и рвоты. Она считает, что заразилась
вирусным гастроэнтеритом в дневном центре, где работает. Болеет 4 дня и
почувствовала улучшение с позавчера, когда она пыталась вызвать рвоту, но
её не было. Ночью боль ухудшилась. Со вчерашнего дня не принимала
жидкости из-за боли. Утром она почувствовала припухлость (опухоль/вздутие)
вокруг передней части шеи. Физикальное обследование: Т – 38,4°С, АД –
110/62 мм.рт.ст., ЧСС – 122. Её слизистые сухие. Крепитация при пальпации
переднего отдела шеи. На вдохе слышен медиастинальный хруст. К сведенью
– у пациентки признаки левого плеврального выпота с приглушенностью
(притуплением) при перкуссии и понижение дыхательных шумов в нижней
четверти поля лёгкого. Какой наилучший тест вы предложите для постановки
диагноза?
А) радиограмма грудной клетки
В) радиограмма с гастрографином
С) радиограмма с барием
D) торакоцентез
Е) эзофагоскопия
Правильный ответ: В
Пищевод при его спонтанном разрыве может перфорировать в шею, в средостение, в плевральную или перитониальную область. У женщины в вышеприведенном тесте была перфорация в плевральную полость. Отсюда и легочная патология. Отмечается так же и подкожная эмфизема.
• 50-л мужчина поступает с невыносимой болью после эпизода тяжелой рвоты,
связанной с приемом тяжелой пищи. Отмечена также подкожная эмфизема
шеи. На рентген снимке видны воздух в средостении и шее, а также уровень
жидкости в левой плевральной полости. Наиболее вероятный диагноз?
А) перфорация дуоденальной язвы
В) спонтанный разрыв пищевода
С) спонтанный пневмоторакс
D) нижний инфаркт миокарда
Е) расслаивающая аневризма аорты
Правильный ответ: В
Лечение: если пищевод перфорировал в только шею, то можно ограничиться антибиотикотерапией. Если же произошла периферийная перфорация пищевода в грудную, плевральную, брюшную полости, то необходима хирургическая ревизия с первичным восстановлением пищевода и установкой дренажа. Естественно, полное парентеральное питание в постоперационном периоде.
• Самое лучшее решение для 48-летней больной с периферийной перфорацией
пищевода:
A) Антибиотики, дренаж, парентеральное питание
B) Разделение пищевода и иссечение перфорации.
C) Ревизия, первичное восстановление, дренаж, парентеральное питание.

D) Иссечение цервикальной esophagostomy, gastrostomy, jejunostomy.
E) Т-трубный свищ и дренаж.
Правильный ответ: С
Обращаю Ваше внимание на то, что подобная тактика применима при перфорациях
пищевода любого генеза.
Обратите внимание на тест:
• Какое из следующих утверждений относительно хирургического лечения
карциномы пищевода верно?
А) обнаружение серьезного нарушения глотания в связи с пищеводом Баретта является показанием к antireflux операции чтоб предотвратить последующее развитие карциномы.
В) долговременную выживаемость на всех стадиях можно улучшить радикальным блоковым иссечением пищевода с содержащейся в нем опухолью, соседними, пораженными метастазами тканями и региональными лимфоузлами.
С) уровни смертности и заболевания для цервикальной пищеводной анастомотической утечки значительно ниже, чем для интерторакальной пищеводной анастомотической утечки.
D) основными осложнениями для трансторакальной esophagectomy и интраторакальной esophgogastric anastomosis являются кровотечение и инфицирование раны.
Е) transhiatal esophagectomy без торакотомии достигает лучших длительных результатов, чем трансторакальная esophagectomy.
Правильный ответ: С
Обратите внимание на опцию «С» и «прочувствуйте» ее.
Самая частая причина перфорации пищевода – инструментальные воздействия при
операциях и эндоскопических исследованиях.
• Перфорация пищевода наиболее вероятна в результате:
A) наружной травмы
B) инородного тела
C) инструментального воздействия
D) длительной рвоты
E) карциномы
Правильный ответ: С

1   2   3   4