Лекция Заболевания пищевода. Учебное пособие для врачей по сдаче тестового лицензионного экзамена на право заниматься врачебной деятельностью в Израиле

Израиль, 2015
©All rights reserved.
Dr. Ariel Stav MD.
“Medical Diamond International” - 2015
Д-р Ариель Став
Он-лайн курс подготовки к лицензионным экзаменам USMLE step 2
Учебное пособие для врачей по сдаче тестового лицензионного
экзамена на право заниматься врачебной деятельностью в Израиле,
США и в странах Евросоюза
КНИГА ПЕРВАЯ
ЧАСТЬ ПЕРВАЯ
«ТЕСТЫ НА ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ЖКТ»
Лекция 1
ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
www.usmle.ru

1. Aorta
2. Esophagus
3. Vertebra
4. Diaphragm
5. Cor
6. Costa
ПИЩЕВОД – ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Невозможно, или даже не этично говорить о тестах на заболевания пищевода, не
имея представления нем как таковом. Поэтому, доктора, вооружимся (совсем
немного) выдержкой и терпением, и чуть вспомним анатомию этого достойного
органа.
На уровне VI -VII шейных позвонков глотка, суживаясь, продолжается в пищевод, oesophagus, который имеет вид неширокой сплюснутой в переднезаднем направлении мышечной трубки длиной в среднем
25см.
Начальной частью пищевод располагается в области шеи, по передней поверхности тел нижних шейных позвонков.
Этот отдел пищевода получает название шейной части, pars cervicalis oesophagi.
Через apertura thoracis superior пищевод переходит в грудную полость; этот отдел пищевода носит название грудной части, pars thoracalis oesophagi. В полости груди пищевод располагается по передней поверхности I - IX грудных позвонков.
Ниже IX грудного позвонка пищевод, оттесненный аортой, отходит кпереди.
Достигнув диафрагмы, пищевод направляется через hiatus oesophageus диафрагмы в брюшную полость, где переходит в третий отдел - брюшную часть пищевода, pars abdominalis oesophagi; эта часть пищевода является самой короткой (длина ее около 1 см).
По отношению к срединной плоскости пищевод занимает левостороннее положение, за исключением средних отделов грудной части, где он оттесняется аортой вправо. Передняя стенка пищевода до уровня IV - V грудных позвонков прилежит к задней стенке трахеи, а ниже - к околосердечной сумке в той ее части, где она покрывает заднюю поверхность сердца.
В брюшной полости к передней поверхности пищевода прилежит задний край (поверхность) левой доли печени, на которой пищевод оставляет след в виде вдавления - impressio oesophagea. Задняя стенка пищевода до уровня IX грудного позвонка отделена от позвоночника слоем рыхлой клетчатки, в которой заложены кровеносные и лимфатические сосуды. Ниже
IХ грудного позвонка задняя стенка пищевода соприкасается с грудной аортой. С боков к пищеводу прилежат плевральные листки. В окружности пищевода имеется слой рыхлой клетчатки
– tunica-adventitia.
Стенку пищевода образуют следующие слои: мышечная оболочка, tunica muscularis, подслизистый слой, tela submucosa, и слизистая оболочка, tunica mucosa. Мышечная оболочка, tunica muscularis. в верхних отделах пищевода является продолжением поперечно полосатых мышечных волокон глотки.
В средних отделах пищевода происходит замена поперечно- полосатых мышечных волокон гладкими, поэтому в нижних отделах пищевода залегают исключительно гладкие мышечные волокна.
В мышечном слое пищевода различают мышечные пучки продольного слоя, stratum longitudinale, располагающиеся снаружи, циркулярного, stratum circulare, залегающего изнутри.
Подслизистый слой, tela submucosa, представлен хорошо развитым слоем рыхлой соединительной ткани.
Слизистая оболочка, tunica mucosa, благодаря хорошо выраженному подслизистому слою, имеет большое

количество складок, преимущественно продольного направления. Эти многочисленные высокие складки настолько сближаются между собой, что заполняют просвет пищевода, придавая ему на поперечных срезах звездчатый вид.
При прохождении пищевого комка пищевод растягивается, и складки слизистой оболочки, в зависимости от величины комка, более, или менее сглаживаются. На слизистой оболочке пищевода открывается большое количество различных по форме желез, которые по своему виду в нижнем отделе пищевода приближаются к железам входной части желудка.
Поперечник пищевода не всюду одинаков: имеются три суженных участка, называемых angustiae oesophagi - в начальной части, позади деления трахеи на два бронха (bifurcatio tracheae) и у места перехода пищевода через диафрагму.
Вспомнили? Ну а теперь «конфетку»!
Тесты о пищеводе.
есты о заболеваниях пищевода бывают «явные» и «скрытые». Явные – это когда в той или иной степени в задаче явно идет указание на патологию пищевода и необходимо выбрать правильную опцию диагноза, лечения или утверждения.
Например:
• Что из следующего верно относительно патологии карциномы
пищевода?
A) Аденокарцинома является самым распространенным злокачественным заболеванием пищевода.
B) Сквамозные клетки карциномы обычны в дистальном пищеводе, а аденокарцинома доминирует в средней трети.
C) Пациенты с метаплазией Барретта имеют в 40 раз больше шансов развить аденокарциному, чем обычное население.
……
Правильный ответ – С
Существуют так же «скрытые» тесты, в которых надо так же выбрать правильную опцию диагноза, терапии или утверждения, но не связанных с прямой патологией пищевода, а с иной, поражающей так же и пищевод. Например, вопросы, касающиеся склеродермии или полимиозита. При склеродермии так же поражается пищевод, но вопрос стоит о лечении склеродермии, а не пищевода. То же самое в отношении полимиозита.
• 50-летний пациент с дисфагией поступил из-за слабости. Результаты
анализов – SGOT 192, SGPT 36, щелочная фосфатаза 95, общий билирубин
1,1 с прямым 0,2, гемоглобин 11,9, лейкоцитов 8500, натрий 137, калий 5,
хлор 102, бикарбонат 27, ЭКГ в норме. На манометрии нормальные
перистальтические волны и норма расслабления сфинктера. Вероятный
диагноз –
A) инфаркт миокарда
B) склеродерма
C) крикофарингеальная патология
D) полимиозит
E) ранний вирусный гепатит
Правильный ответ: D
Подобные вопросы мы рассмотрим чуть позже.
Т

И так, прежде всего, для того, что бы определиться с опциями утверждения или терапии, необходимо поставить правильный диагноз. Зачастую только это и требуется.
Большинство заболеваний пищевода сопровождаются дисфагией. «Дисфагия» - затруднение глотания и прохождения пищи по пищеводу. В тестах больные описывают это состояние как «невозможность проглотить», «затруднения при глотании» или
«комок за грудиной».
• Больной 62-х лет жалуется на ощущение «комка» за грудиной во время еды….
• Больная 79 лет, похудевшая на 13 кг в течение последних 7 месяцев жалуется
на затруднения при глотании твердой пищи….
Или же в тесте прямо указывается этот термин.
• У 64-л мужчины прогрессирующая дисфагия в течение нескольких месяцев.
Выполнено исследование с барием…
Для правильной постановки диагноза необходимо сразу же определиться с характером дисфагии. Дисфагия бывает жидкой и/или твердой пищи, а так же прогрессирующая, и статическая.
1. При глотании только твердой пищи – эта дисфагия сопровождает морфологические расстройства пищевода: опухоли и поствоспалительные
стриктуры пищевода, (прогрессирующая дисфагия), а так же пищеводные
перепонки и кольца (не прогрессирующая дисфагия).
2. При глотании и твердой и жидкой пищи – такого рода дисфагия встречается при моторных расстройствах пищевода - ахалазия,
диффузный пищеводный спазм, или заболеваниях, при которых наряду с прочим поражается моторная функция пищевода – склеродерма,
полимиозит.
По характеру течения дисфагия может быть постоянной или перемежающейся.
Перемежающаяся (периодическая) дисфагия – фаринго-эзофагеальный дивертикул
(Ценкера, тракционный и над диафрагмальный) – прогрессирующая дисфагия.
Пищеводная перепонка, упомянутая в первом пункте, по характеру является перемежающейся. А так же пищеводное кольцо и кольцо Шацкого (при глотании твердой пищи). При всех остальных заболеваниях дисфагия постоянная.
На основании данных о типе дисфагии мы уже можем судить о примерном диагнозе. То есть первым делом решим, какая это дисфагия – твердой и жидкой или только твердой пищи, а далее найдем указание на течение её – прогрессирует или нет.
• У 69-летнего мужчины прогрессирующая дисфагия при глотании твердой
пищи в течение нескольких месяцев. При проведении эзофагоскопии…
Здесь мы уже можем явно указать на морфологическое расстройство пищевода и с уверенностью исключить диагноз пищеводных перепонок и колец, при которых дисфагия не прогрессирует.
• 45-летний мужчина сказал, что в течение последнего года у него периодически
возникает регургитация пищей, съеденной несколькими днями раньше. Его
жена добавила, что он насыщается от небольшого количества пищи. Больной
имел дисфагию на твердую пищу. Наиболее вероятный диагноз:

A) обструкция выходного отдела желудка
B) склеродерма
C) ахалазия
D) ценкеровский дивертикул
E) диабетический гастропарез
Правильный ответ: D
• 79-л бывший оперный певец представлен дисфагией, которая стала
прогрессивно ухудшаться в последние 5 лет. Он сообщает, что иногда он
чувствует комок в левой части шеи и булькающие звуки во время глотания.
Иногда бывает регургитация пищей во время еды. Какой диагноз?
А) карцинома пищевода
В) инородное тело пищевода
С) синдром Пламмер-Винсон (перепонка)
D) фаринго-эзофагеальный дивертикул
Е) склеродерма
Правильный ответ: D
В данном случае, по типу прогрессии дисфагии мы можем выделить два диагноза: карцинома пищевода и фаринго-эзофагеальный дивертикул. Однако карциному пищевода можно исключить по причине того, что за пять лет он бы умер. Уже на этом
этапе можно поставить правильный диагноз. Но, пойдя дальше мы увидим сам вид дисфагии - перемежающаяся, так как он чувствует дисфагию «иногда». Регургитация, комок и булькающие звуки нам точно укажут на патологию Ценкеровского дивертикула, как мы это рассмотрим позже.
• 40-летняя женщина жалуется на затруднения при глотании твердой пищи и
жидкостей. При манометрии выявлены…
В данном случае диагностический поиск несколько шире, но все же это значительно облегчает постановку задачи. Кроме того, существуют тесты, которые именно об этом и спрашивают.
• Что из следующего характеризуется дисфагией и для твердого и для
жидкостей?
A) рак пищевода
B) ахалазия
C) кольца Schatzki's
D) доброкачественная стриктура пищевода
E) пищевод Barrett's
Правильный ответ: B
Обратите внимание на тест на «исключение»:
• Все верно о карциноме пищевода за исключением:
A) предрасполагающим фактором является алкоголь

B) аденокарцинома - наиболее частый гистологический тип рак гастро-эзофагеального сочленения
C) у мужчин встречается чаще, чем у женщин
D) чаще у больных с эрозивным эзофагитом
E) дисфагия твердой и жидкой пищи прогрессирует
Даже не зная о предрасполагающих факторах, частоте гистологических типов, встречаемости и т.д., мы обращаем внимание на ответ Е, в котором заключено и правильное утверждение о том, что дисфагия есть и она прогрессирует, и не
правильное о том, что она твердой и жидкой пищи. Следовательно, это не корректное утверждение и является правильным ответом.
ОДИНОФАГИЯ
Ощущение боли при глотании называется «Одинофагия». Обычно одинофагия сопровождает воспалительные состояния пищевода, когда повреждена слизистая оболочка пищевода. Когда это происходит? При эзофагитах различного генеза: вирусных, бактериальных, грибковых, пептических, радиационных. При повреждении слизистой оболочки пищевода некоторыми лекарствами - тетрациклин, клиндамицин, хлорид калия, аскорбиновая кислота, кинидин, конечно же, кислотами и щелочами, и при
травмах пищевода. Кроме того, боль при глотании может сопровождать ахалазию и
диффузный пищеводный спазм.
Естественно, что указание в тесте на один лишь симптом одинофагии нам не даст многого, но в таком случае, надо обращать внимание на анамнез и данные обследования.
Если приведена манометрия, то необходимо на основании ее исключать ахалазию и диффузный пищеводный спазм.
• 48-летний адвокат, страдающий шизофренией (сейчас в стадии обострения)
жалуется на боли при глотании. Он не коммуникабелен и более жалоб не
предъявляет. При обследовании… Манометрия пищевода выявила…
Если в анамнезе есть указание на заболевания, которые лечатся вышеуказанными препаратами – то они, вероятно, и являются причиной.
• 29-лений студент, вернувшийся из путешествия по центральной Азии,
обнаружил у себя на левом плече уплотнение с пузырьком в центре,
покрывшееся через два дня чёрным струпом и окруженное зоной гиперемии.
Через три дня лихорадка до 40 градусов по Цельсию… Назначен
тетрациклин…. элементы сыпи, подсохнув, образовали тёмные корочки...
Через неделю после начала лечения, пациент жалуется на боли при
глотании.… Наиболее вероятная причина этого:
А) Бактериальный эзофагит
В) Поражение слизистой пищевода Тетрациклином
……….
Правильный ответ: В
(Может быть вопрос о тактике ведения больного, и в таком случае необходимо
заменить тетрациклин на какой-либо из предлагаемых препаратов, не
затрагивающих слизистую оболочку пищевода)
В данном тесте у больного риккетсиоз. Был назначен тетрациклин, вызвавший картину лекарственного эзофагита.

Если приведена эзофагоскопия и обнаружен эзофагит вирусной, бактериальной или иной природы – то это он.
• 23-летний больной ВИЧ жалуется на боли при глотании…. Проведена
эзофагоскопия с биопсией…. Обнаружены многоядерные клетки с ядрами
матового оттенка и … включениями… Ваш диагноз:
А) Обострение ВИЧ-инфекции и переход в стадию СПИД
В) Вирусный эзофагит
………
Правильный ответ: В
Если больной участник ликвидации аварии на атомной электростанции или пострадавший в результате испытаний ядерного оружия – то речь идет о радиационном эзофагите. Если речь идет о (чаще) молодой девушке с психическими отклонениями, выпившей с целью суицида кислоту или щелочь – этиология ясна.
• 16-летняя девушка доставлена в приемный покой… Жалобы на
прогрессирующее чувство затруднения при глотании твердой пищи и боли
при глотании. Из анамнеза известно, что у девушки было несколько
суицидальных попыток, последняя из которых, заключалась в принятии
неизвестного количества уксусной эссенции. С тех пор постоянно наблюдается
у психиатра с периодическими госпитализациями в психиатрическое
отделение….
Явно, что в данном случае имеет место быть и эрозивный эзофагит и развивающаяся поствоспалительная стриктура.
Выраженность одинофагии зависит от выраженности повреждения пищевода и, конечно же более сильна боль при непосредственном повреждении слизистой, чем при моторных дисфункциях пищевода. Так и следует понимать следующий тест:
• Одинофагия часто ассоциируется с чем из следующего?
A) склеродерма
B) эзофагеальный варикоз
C) HSV / Herpes simplex virus
D) ахалазия
E) кольца Schatzki's
Правильный ответ: C
В этом тесте у нас получается как бы два правильных ответа. Вполне вероятно, что в задаче пропущено слово «наиболее», но, увы, это данность, с которой необходимо смириться. А посему именно таков и смысл, который надо понять из опций – с чем
наиболее ассоциирована одинофагия, или при каком состоянии она более выражена. Как я и сказал – при непосредственном повреждении слизистой пищевода. Отсюда и ответ
HSV / Herpes simplex virus (эзофагит).
ИЗЖОГА.
Этот термин не нуждается в объяснениях. Все мы в той или иной мере периодически испытываем это пренеприятнейшее чувство, особенно после избыточного поедания сладких и жирных мучных продуктов. Увы, полностью здоровых людей очень мало.
Фактически, изжога характерна почти исключительно для состояния рефлюкса
(заброса) содержимого желудка обратно в пищевод, и воспаления пищевода, связанное с этим – рефлюкс-эзофагит. Второе заболевание, сопровождаемое выраженной изжогой –

склеродермия. Конечно, изжога так же сопровождает пищевод Баретта и
аденокарциному, но в этих случаях они вторичны по отношению к рефлюкс-
эзофагиту. Уже на данном этапе я скажу, что постоянная изжога свидетельствует о первичной рефлюксной болезни. Самым частым осложнением ее является
доброкачественная стриктура пищевода (которая сопровождается прогрессирующей дисфагией твердой пищи) и о ней надо думать в первую очередь, если относительно молодой человек жалуется на многолетнюю изжогу и присоединившуюся дисфагию. У людей более пожилых можно ожидать пищевод Баретта и, обычно как следствие, аденокарциному пищевода. Обратите внимание на следующий тест:
• 45-л мужчина длительно жалуется на изжогу, особенно по ночам. Он
использует 3 подушки и лечится сам разнообразными антацидами в течение
15 лет. Недавно он стал жаловаться на дисфагию, которая локализуется в
нижней прекардиальной области. Наиболее вероятный диагноз?
А) аденокарцинома пищевода
В) angina pectoris
С) доброкачественная стриктура пищевода
D) ахалазия пищевода
Е) нижнее пищеводное кольцо (кольцо Шацкого)
Правильный ответ: С
Все вышеперечисленные заболевания мы разберем в свое время, но обратим сейчас внимание на следующие детали:
1. Ему 45 лет – молодой. Возраст не характерный для развития аденокарциномы пищевода и нет никаких дополнительных данных для постановки диагноза
«рак».
2. Angina pectoris – стенокардия – несомненно ему показана ЭКГ, чтобы исключить кардиальную патологию, и это согласно протоколам, так как зачастую кардиальные боли воспринимаются больным как ощущение изжоги.
Но в данном случае, он страдает 15 лет изжогой и, вероятно, если ему помогают антациды и три подушки под головой, то это истинная изжога, а не сердце
(иначе он бы давно уже посетил врача и диагноз был бы установлен).
3. Для ахалазии пищевода изжога не характерна (это разберем позже)
4. Кольцо Шацкого сопровождается дисфагией, но не изжогой (так же будем разбирать)
Исходя из правила, что

  1   2   3   4