Лекция Заболевания пищевода. Учебное пособие для врачей по сдаче тестового лицензионного экзамена на право заниматься врачебной деятельностью в Израиле

развивается аспирационная пневмония. Регургитация – обычное явление у хронических лежачих больных и, в принципе, является причиной их смерти наряду с застойной сердечной недостаточностью и эмболиями. Пассивная регургитация
встречается и в поздних стадиях ахалазии пищевода.
Регургитация во время приема пищи свидетельствует чаще всего о пищеводном генезе регургитации, (то есть не пища из желудка). Обычно это происходит у больных с
дивертикулами пищевода (при Ценкеровском дивертикуле), как в уже известном нам тесте:
• 79-л бывший оперный певец представлен дисфагией, которая стала
прогрессивно ухудшаться в последние 5 лет. Он сообщает, что иногда он
чувствует комок в левой части шеи и булькающие звуки во время глотания.
Иногда бывает регургитация пищей во время еды. Какой диагноз?
А) карцинома пищевода
В) инородное тело пищевода
С) синдром Пламмер-Винсон (перепонка)
D) фаринго-эзофагеальный дивертикул
Е) склеродерма
Правильный ответ: D
Кроме того, регургитация встречается у новорожденных с различными видами атрезии
пищевода.
• У новорожденного мальчика, родившегося в срок, регургитация после
первого кормления. Рентген подтвердил наличие атрезии в верхней трети
пищевода….
При пилоростенозе и пилороспазме развивается рвота – не путать с регургитацией!
• 4 недельный мальчик представлен с рвотой «фонтаном», не содержащей
желчи. Сразу после рвоты раздается «голодный» крик. После кормления при
осмотре видны перистальтические волны, переходящие слева направо в
верхней части живота. Во время кормления пальпируется масса в правом
верхнем квадранте. Выбрать наиболее подходящий диагноз
А) внутричерепное кровоизлияние
В) атрезия дуоденум
С) заворот кишечника (высокая кишечная обструкция)
D) гипертрофический стеноз привратника новорожденных
Е) атрезия пищевода
Правильный ответ: D
• 2-месячный мальчик поступает в больницу со рвотой нежелчным
содержимым после грудных вскармливаний. При осмотре Вы наблюдаете
перистальтическую волну желудка и пальпируете небольшую опухоль в
верхнем
отделе
живота.
Анализ
на
электролиты
выявляет
гипокалиемический гипохлоремический алкалоз. Каков наиболее вероятный
результат рентгенологического исследования?
А) Pneumatosis intestinalis на простом рентгенологическом снимке живота.
В) двойной пузырь на простом рентгенологическом снимке живота.
С) инвагинация на ультразвуковом исследовании.
D) утолщение превратника на ультразвуковом исследовании.
Е) мальротация кишечника на компьютерной томографии живота.
Правильный ответ: D

И такое известное всем мамам и папам явление, как срыгивание – частично является регургитацией – вполне нормальное, физиологическое явление.
• 12-месячная девочка срыгивает пищу с возраста одного месяца. Её рост
соответствует 95-му прецентилю, и, кроме этого, она асимптоматична, и ее
осмотр не выявляет патологии. Что из следующего является наилучшим
лечением?
А) Пилоропластика.
В) Коррекция атрезии двенадцатиперстной кишки.
С) Эльтроксин.
D) Укладывание спать с наклоном в 30 градусов.
E) коррекция трахеопищеводной фистулы.
Правильный ответ: D
Ахалазия.
Ахалазия (Кардиоспазм) – в переводе с греческого языка означает «не могу расслабиться». И в самом деле, главным признаком заболевания является постоянное
спастическое состояние нижнего пищеводного сфинктера. Это наиболее частое расстройство моторной функции пищевода. Со временем прогрессирует.
Мы знаем, что в иннервации пищевода принимают участие как симпатическое, так и парасимпатическое звено вегетативной нервной системы.
Перистальтика (как пищевода, так и других отделов ЖКТ) определяется чередованием сокращения и расслабления мышечной стенки органа. Именно для этого нам и нужны два этих компонента.
Симпатика ответственна за
сокращение,
парасимпатика – за расслабление. При ахалазии из стенок нижнего отдела пищевода
постепенно
исчезают
парасимпатические ганглии, и функция расслабления нарушается. Через 10 лет после начала заболевания парасимпатическое звено практически не принимает участие в иннервации пищевода. Вся «власть» отдана
симпатике, а посему расслабления не происходит – только постоянное сокращение – спазм.
Выше места спазма и сужения возникает расширение пищевода – мегаэзофагус.
Ахалазия является одним из предрасполагающих факторов к развитию рака пищевода.
• Что из следующего является риск фактором развития рака пищевода?
A) дефицит Vit
Е
, ахалазия, употребление алкоголя
B) ахалазия, пальмо-плантарный гиперкератоз, курение табака
C) употребление газированных напитков, имеются ввиду употребление
карбонатов, дефицит Vit
A
D) пищевод Barrett's, доброкачественная стриктура пищевода, дефицит Vit
С
E) высоко соленные пищевые продукты, азиатский регион, женский пол
Правильный ответ: B
Или тест «от обратного»:

• Условия, связанные с повышенным риском сквамозно-клеточного рака
включают все кроме:
A) ахалазия
B) курение
C) пищевод Баррета
D) тилоз
E) опухоли шеи и головы
Правильный ответ: С
То есть ахалазия является риск фактором.
Главный симптом ахалазии – дисфагия твердой и жидкой пищи.
• Что из ниже перечисленного верно в отношении ахалазии?
А) наиболее частым симптомом является регургитация
В) исчезновение симпатических ганглиев – главный элемент патогенеза
С) дисфагия – главный симптом заболевания
Правильный ответ: С
• Что из следующего характеризуется дисфагией и для твердого и для
жидкостей?
A) рак пищевода
B) ахалазия
C) кольца Schatzki's
D) доброкачественная стриктура пищевода
E) пищевод Barrett's
Правильный ответ: B
• 54-л женщина, клерк жалуется на дисфагию 15 лет. Клинический диагноз
ахалазии установлен с помощью исследования с барием. Что верно в
отношении этого состояния?
А) наиболее частый симптом это дисфагия
В) на ранних стадиях дисфагия более выражена при употреблении твердой пищи, чем жидкой
С) заболеваемость саркомой повышена
D) рецидивирующая пневмония – редкость
Е ) нужно избегать эндоскопической дилатации
Правильный ответ: А
• Что верно в отношении ахалазии?
A) основная причина этой патологии – нарушение иннервации тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера
B) дисфагия, боль в груди и регургитация – доминирующие симптомы
C) рентгенограмма обычно показывает большой газовый пузырь в желудке
D) манометрия показывает нормальное или повышенное давление нижнего пищеводного сфинктера
E) омепразол эффективен в лечении симптомов у многих пациентов
Правильный ответ: B

• 30-летний мужчина испытывает затруднения при глотании как твёрдой, так и
жидкой, пищи уже более полугода. Наиболее вероятный диагноз?
A) Карцинома пищевода
B) Achalasia
C) Кольца Schatzki
D) Cужение канала пищевода в лёгкой форме
E) Пищевод Barrett
Правильный ответ: В
При стрессе и приеме холодных жидкостей дисфагия усиливается. Иногда физические
маневры наподобие поднятия рук или вращения головой облегчают прохождение пищи.
• 37-летняя женщина с основной жалобой на затруднение глотания. Она
чувствует, как пища проникает в её среднюю часть груди. Она указывает, что
нет разницы между приёмом жидкой и твёрдой пищи, и есть ухудшение
симптомов, когда она ест быстро или при стрессе. Потеряла вес на 15 кг, и
отмечет регургитацию не переваренной пищей после еды. Пациентке
назначена бариевая клизма. Наиболее вероятный диагноз?
А) Стриктура пищевода
В) Спазм пищевода
С) Ахалазия
D) Рак пищевода
Е) CREST синдром
Правильный ответ: С
Загрудинными болями страдают 25-35% больных ахалазией. Боли усиливаются во
время еды. Пассивная регургитация может привести к бронхо-легочным осложнениям.
Вот тест на исключение:
• 54-л женщина, клерк, жалуется на дисфагию 15 лет. Клинический диагноз
ахалазии установлен с помощью исследования с барием. Что верно в
отношении этого состояния?
А) наиболее частый симптом это дисфагия
В) на ранних стадиях дисфагия более выражена при употреблении твердой пищи, чем жидкой
С) заболеваемость саркомой повышена
D) рецидивирующая пневмония – редкость
Е) нужно избегать эндоскопической дилатации
Правильный ответ: А
Ответ «D» не верен из-за того, что регургитация приводит к рецидивирующим пневмониям.
• Что верно в отношении ахалазии?
A) основная причина этой патологии – нарушение иннервации тела пищевода и нижнего пищеводного сфинктера
B) дисфагия, боль в груди и регургитация – доминирующие симптомы
C) рентгенограмма обычно показывает большой газовый пузырь в желудке
D) манометрия показывает нормальное давление нижнего пищеводного сфинктера
E) омепразол эффективен в лечении симптомов у многих пациентов

Правильный ответ: B
Золотой стандарт диагностики ахалазии пищевода – манометрия. Необходимо
запомнить 4 основных манометрических признаков ахалазии пищевода, главным образом первые два, на которых и базируется диагноз и часть дифференциального диагноза.
2. Отсутствие или недостаточное расслабление нижнего пищеводного сфинктера при глотании – главный признак – характерен для ахалазии. Есть некоторые «но» в отношении диффузного пищеводного спазма, но об этом далее.
3. Перистальтические пропульсивные волны в дистальном направлении пищевода от слабых, до их полного отсутствия (аперистальтика). Нормальных волн нет совсем.
Этот критерий отличит ахалазию от диффузного пищеводного спазма, при котором есть некоторое количество нормальных перистальтических волн.
4. У здоровых людей давление в желудке выше, чем в пищеводе. У больных ахалазией наоборот, внутрипищеводное давление выше, чем внутрижелудочное.
5. Физиологически в области пищеводно-желудочного сфинктера существует градиент давления. В норме область этого градиента огранивается нижним пищеводным сфинктером. У больных ахалазией эта область распространяется и проксимально в пищевод.
При наличии первых двух критериев можно поставить диагноз ахалазии.
• Что из следующего верно относительно ахалазии?
A) В большинстве случаев в Северной Америке причиной является вирусная инвазия Ttypanosoma cruzi.
B) Боль в груди и рефлюкс являются главными симптомами.
C) Аденокарцинома отдаленной трети пищевода может произойти у 30% пациентов с десятью годами диагноза.
D) Манометрия показывает недостаточную релаксацию нижнего сфинктера пищевода (LES) при глотании и отсутствующие или слабые сокращения тела пищевода.
E) Endoscopic bonulinum toxin инъекция при LES, пневматическая дилатация и эсофагомиотомия обеспечивают высокоэффективную терапию при ахалазии.
Правильный ответ: D
• У ранее здоровой 35 летней женщины появились сложности при глотании
жидкости и, иногда, регургитация. при манометрии выявлено повышение
давления в теле пищевода. Вероятный диагноз:
A) карцинома пищевода
B) синдром Пламмер-Винсона
C) рефлюкс-эзофагит
D) наддиафрагмальный дивертикул
E) ахалазия пищевода
Правильный ответ: Е
• Все следующие положения об ахалазии (кардиоспазме) верны за
исключением:
A) у наиболее пораженных больных ганглионарные клетки тела пищевода отсутствуют или дегенерированы
B) давление в теле пищевода ниже нормы
C) обычно возраст 30-50 лет

D) тяжелее глотать холодную, чем теплую пищу
Правильный ответ В.
При отсутствии парасимпатических ганглиев пищевод сильно
расширяется выше пораженного участка – мегаэзофагус, и
сужен в месте пораженного спазмированного участка. Это мы и определим при проведении
контрастного
рентгенологического исследования. Расширенный пищевод, зауженный в дистальном отделе. Такой пищевод называется
«птичий клюв» или «мышиный хвост». В поздних стадиях ахалазии пищевод сильно извит – «сигмовидный пищевод».
Следует отметить, что ахалазия может быть первичной и
вторичной. Вторичная ахалазия появляется часто на фоне
малигнизации. Особенно подозрительны на рак в данном случае будут возраст больного в тесте старше 50 лет, значительная потеря веса и развитие ахалазии и ее главного симптома – дисфагии, в течении очень
короткого времени – менее полугода.
• У 64-л мужчины ухудшающаяся дисфагия в течение нескольких месяцев.
Выполнено исследование с барием. Наиболее вероятная причина его
состояния?
А) карцинома пищевода
В) ахалазия
С) скользящая грыжа пищевода
D) параэзофагеальная грыжа
Е) дивертикул пищевода
Правильный ответ: А
Поэтому, при установлении диагноза ахалазии необходима дифференциация со вторичными ее формами при помощи эндоскопии.
• У 65-летнего алкоголика имеется дисфагия и значительное снижение веса.
Есть варикоз пищеводных вен и диафрагмальная грыжа. На манометрии
давление нижнего сфинктера повышено с плохой релаксацией при
глотании. Следующий шаг –
A) баллонная дилатация пищевода
B) заставить пациента отказаться от алкоголя и повторить манометрию через 30 дней
C) провести эндоскопию ЖКТ для исключения опухоли
D) произвести миотомию Геллера
E) произвести пробу с нитратами или кальций-блокаторами перед инвазивными процедурами
Правильный ответ: C
При ахалазии обычно нет проблем провести эндоскоп через спазмированный нижний пищеводный сфинктер в желудок. Но если это невозможно или очень затруднительно, то следует подозревать рак или органическую стриктуру.
• 67-летний больной поступил с прогрессирующей дисфагией…. При
обследовании…. Проведена манометрия пищевода…. Критерии

ахалазии. При проведении эзофагогастроскопии невозможно провести
эндоскоп в желудок….
Обратите внимание на интересный тест:
• У 55-летнего мужчины с хроническим эзофагеальным рефлюксом
появилось облегчение изжоги. Однако он также жалуется на
прогрессирующую дисфагию при одновременном глотании жидкости и
твердой пищи. Он жалуется на частую боль в груди при глотании.
Иногда он может проглотить пищу. Физическое обследование
отклонений не выявило, но рентген грудной клетки показывает
отсутствие воздушного пузыря в желудке и уровня воздух - жидкость в
медиастинуме. Вливание холецистокининов во время пищеводной
манометрии показало бы:
A) Никаких изменений в давлении нижнего эзофагеального сфинктера
B) Увеличение в давлении нижнего эзофагеального сфинктера
C) Снижение в давлении нижнего эзофагеального сфинктера
D) Повышение в давлении верхнего эзофагеального сфинктера
E) Снижение в давлении верхнего эзофагеального сфинктера
Правильный ответ: B
В данном тесте речь идет о мужчине, который много лет страдал рефлюкс-эзофагитом.
Это заболевание будем разбирать позже, но уже сейчас понятно, что для того, чтобы происходил постоянный рефлюкс из желудка в пищевод, нижний пищеводный сфинктер должен быть в состоянии постоянного расслабления – в противовес ахалазии. И вот, у него появляется облегчение изжоги, что может быть объяснено лишь повышением тонуса нижнего пищеводного сфинктера. То есть, у него развилась ахалазия. Если бы в задаче шла речь о дисфагии только твердой пищи, можно было бы предположить доброкачественную стриктуру пищевода.
• Какие
из
следующих
заболеваний
пищевода
одновременно
сопровождаются нарушением глотания жидкой и твердой пищи:
A) карцинома пищевода
B) ахалазия
C) кольцо Шацкого
D) доброкачественные эзофагеальные стриктуры
E) пищевод Баррета
Правильный ответ В.
Лечение ахалазии.
Первоначальный этап лечения ахалазии – лекарственный. Главная цель – расслабить спазмированный нижний пищеводный сфинктер.
Препараты расслабляющие нижний пищеводный сфинктер: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, антихолинергики. Такая терапия эффективна у 50% больных.
Если есть противопоказания или лекарственная терапия недостаточно эффективна, проводим пневматическую баллонную дилатацию. Она эффективна у 70-90% пациентов на срок до двух лет. Осложнение баллонной дилатации – перфорация
пищевода в 2-3% случаев.

• 42-х лет мужчина с преходящей дисфагией твердой и жидкой пищей и
регургитацией пищи. Он имеет потерю веса-4 фунта за 2 месяца.
Физикальное обследование в норме. Рентген с барием обнаружил
дилатацию тела пищевода с сужением дистального отдела. Какая из
следующих опций наиболее соответствует пролонгированной терапии:
А) Изосорбида динитрат
В) Метоклопрамид
С) Дилатация баллоном
D) Нифедипин
Е) Дилатация резиновой трубкой
Правильный ответ: С
В крайних случаях – хирургическое лечение – миотомия по Геллеру. Осложнение ее
25-30% в отдаленном периоде – желудочно-пищеводный рефлюкс. В последнюю очередь применяем
операцию
Ниссена
– эзофагогастростомия в сочетании с эзофагофундопликацией.
Диффузный пищеводный спазм.
Заболевание, напоминающее ахалазию пищевода, в основе которого так же лежит частично нервный и частично мышечный компоненты. У некоторых больных имеет место быть переход в классическую ахалазию.
В клинике: одинофагия, загрудинные боли, дисфагия при глотании твердой и жидкой пищи, ощущение «липкости» пищевого комка при глотании.
• 45-летний мужчина доставлен с давящей не иррадиирующей болью в
груди. Электрокардиография и нагрузочный тест не показывают
никаких симптомов сердечной ишемии. При более детальном осмотре
пациент, заявляет, что он имеет ощущение липкости во время
глотания. Эти ощущения одинаковы, при глотании жидкости и твердой
пищи. Диагноз, который наиболее вероятен при таких симптомах:
A) Ахалазия
B) Диффузный спазм пищевода
C) Опускание пищеводного кольца
D) Карцинома пищевода
E) Дивертикул Ценкера
Правильный ответ: B
Однако на основании только скудной клиники, которая дается в тестах, достаточно сложно поставить правильный диагноз. Основная проблема заключается в дифференциальной диагностике между ахалазией и диффузным пищеводным спазмом.
Уже знакомый нам тест:
• 37-летняя женщина с основной жалобой на затруднение глотания. Она
чувствует, как пища проникает в её среднюю часть груди. Она указывает, что
нет разницы между приёмом жидкой и твёрдой пищи, и есть ухудшение
симптомов, когда она ест быстро или при стрессе. Потеряла вес на 15 кг, и
отмечет регургитацию не переваренной пищей после еды. Пациентке
назначена бариевая клизма. Наиболее вероятный диагноз?
А) Стриктура пищевода
В) Спазм пищевода

С) Ахалазия
D) Рак пищевода
Е) CREST синдром
Одна из опций стоит «спазм пищевода». Однако дополнительные данные анамнеза позволяют нам без труда выбрать правильный ответ – С – ахалазия, как было рассмотрено выше.
И тут нам на помощь приходят выполняемые манометрия и рентгеновское
исследование пищевода. Как мы помним, второй манометрический критерий свойственный ахалазии заключается в слабых, до полного отсутствия волнах
(аперистальтика). Нормальных волн нет совсем. В данном случае, при диффузном пищеводном спазме будут наблюдаться некоторое количество нормальных перистальтических волн, то есть перистальтика вполне может быть сохранена. Это отличит ахалазию от диффузного пищеводного спазма. Помимо этого, при диффузном пищеводном спазме в большинстве случаев не наблюдается недостаточной релаксации нижнего пищеводного сфинктера (у 33% больных - наблюдается), что противоречит первому критерию ахалазии. Дополнительный критерий манометрии у больных диффузным пищеводным спазмом – высокоамплитудные, одновременные (синхронные), не координированные сокращения пищевода в различных его отделах.
Рентгенологическая картина отличается от ахалазии видом «извитости» пищевода.
Если при ахалазии это «сигмовидная» форма, то при диффузном пищеводном спазме это
«штопорообразная» форма.
• 42-летний мужчина с развитием острой субстернальной боли в груди, которая
наблюдалась впервые в покое и иррадиировала в оба плеча и в одну из сторон
грудной клетки. Он отмечает, что боль ухудшается во время еды и при
эмоциональном стрессе. Боль длится приблизительно 10 минут до полного
исчезновения. Он проходит полное сердечное обследование, включая
отрицательные упражнения ЭХО-кардиографии индуцирующие ишемию. Вы
подозреваете диффузный спазм пищевода и назначаете исследование барием.
Какой из следующих результатов наиболее корелирует с вашим диагнозом?
А) Проксимальная дилатация пищевода с заострённым концом в дистальном гастроэзофагальном соединении
В) Не координированные сокращения дистального отдела пищевода, как результат штопорообразный пищевод
С) Дилатация пищевода с потерей перистальтики в среднем и дистальном отделах пищевода
D) Рефлюкс бария в дистальный отдел пищевода
Е) Сужение в дистальном отделе пищевода, как apple-core-like поражение
Правильный ответ – В
• Сопоставьте следующие поражения пищевода с манометрическими
показателями:
1. Ахалазия. А. Аперистальтичный, плохо релаксирую-
2. Nutcracker esophagus. щий нижний сфинктер пищевода. (НСП)
3. Диффузный спазм пищевода. В. Высокое давление НСП и плохая релак-
4. Склеродермия. сация его.
5. Гипертензия нижнего сфинктера пищевода. С. Высокое давление в пищеводе и нормаль- ная подвижность.
D. Низкое давление НСП и плохая перис- тальтика.
Е. Синхронные сокращения и сохраненная
Ответ: 1- А , 2-С , 3- Е , 5- D , 5- В.
перистальтика.

Лечение диффузного пищеводного спазма.
Нитраты, блокаторы кальциевых каналов, антихолинергики, бужирование пищевода и, в крайних случаях, продольная миотомия пищевода.
РЕФЛЮКС-ЭЗОФАГИТ
В основе рефлюкс-эзофагита лежит воспаление пищевода вследствие постоянного раздражения слизистой оболочки пищевода из за заброса кислого желудочного содержимого обратно в пищевод. Несколько причин содействуют забросу:
1. Снижение давления покоя нижнего пищеводного сфинктера – иначе говоря, его недостаточность.
2. В норме существуют периоды релаксации нижнего пищеводного сфинктера (при глотании, например). Они строго ограничены по времени и скоординированы с различными физиологическими актами. При патологии нижний пищеводный сфинктер остается «открытым сверх нормы», и в это время происходит обратный заброс в пищевод.
Ранее считалось, что и периодические повышения внутрибрюшного давления способствуют обратному забросу желудочного содержимого через релаксированный нижний пищеводный сфинктер. Возможно оно и так, но с позиций многих современных тестов повышение внутрибрюшного давления значительной роли не играет.
• Гастроэзофагеальный рефлюкс связан с:
A) позицией нижнего пищеводного сфинктера в грудной клетке чаще, чем в брюшной полости
B) усиление рефлюкса в положении на правом боку
C) нарушением нейтрализации кислотной пленки в пищеводе проглатываемой слюной
D) ненормальной релаксацией нижнего сфинктера
E) транзиторным повышением интраабдоминального давления
Правильный ответ D
Стиль теста сохранен, и под ненормальной релаксацией в данном случае подразумевается его чрезмерная или постоянная релаксация. Хотя с тем же успехом в подобном написании эта опция подошла бы и для ахалазии.
Возникновению желудочно-пищеводного рефлюкса способствуют множество факторов.
Для удобства их можно разделить на три группы: пищевые продукты, болезни сопровождающиеся рефлюкс-эзофагитом и лекарственные вещества.
В первую группу ходят многие, известные нам продукты, вызывающие изжогу: жирные, мучные, сладкие продукты, шоколад, спирт и винно-водочные изделия.
Во вторую группу входят все заболевания, одним из симптомов которых является изжога.
Типичным представителем является склеродермия.
• Гастроинтестинальные проявления склеродермии включают
A) рефлюкс-эзофагит
B) панкреатит
С) язвенная болезнь желудка
D) камни желчного пузыря
Е) см. раздраженного кишечника

Правильный ответ: А
В третью группу входят лекарственные вещества, способные ослабить нижний пищеводный сфинктер. Пройдя ахалазию мы с Вами знаем, что вещества применяющиеся при лечении ахалазии способны вызвать рефлюкс-эзофагит. Это блокаторы кальциевых каналов, нитраты, антихолинергики. Сюда же необходимо добавить и теофиллин, прогестерон, НПВС, морфин, барбитураты, трициклические антидепрессаны, альфа- миметики и бета-блокеры, а так же знаменитая «Виагра», она же силденафил. Так что приходится выбирать…
• Все следующие препараты могут усилить (обострить) симптомы
гастроэзофогеальной рефлюксной болезни, кроме:
А) Силденафил
В) Атенолол
С) Нифедипин
D) Изосорбида мононитрат
Е) Донепезил
Правильный ответ – Е
Нифедипин – блокатор кальциевых каналов и изосорбида мононитрат – применяются в лечении ахалазии. Атенолол и силденафил расслабляют тонус нижнего пищеводного сфинктера, как было указано выше, а донепезил – средство для лечения деменции при болезни Альцгеймера никоим образом на тонус сфинктера не влияет.
• Которое из следующих лекарств усиливает гастро-эзофагеальный
рефлюкс?
A) Chlorpropamide
B) Metoclopramide
С) Theophylline
D) Cisapride
E) Omeprazol
Правильный ответ: С
Следует так же сказать, что беременность и курение так же способствуют возникновению рефлюкса.
• 68-летний мужчина с симптомами изжоги, хрипами и ночным кашлем.
Симптомы ухудшились после нижнего инфаркта миокарда. Прибавил
массу тела на 20 кг после понижения активности. Принимает
изосорбида мононитрат и метопролол. Продолжает курить одну пачку
сигарет в день…
И не мудрено…
Главным клиническим симптомом рефлюкс-эзофагита является изжога.
• Самый частый симптом гастроэзофагеального рефлюкса
A) изжога
B) загрудинная боль
C) дисфагия
D) тошнота
E) рвота
Правильный ответ: А

Вообще, 40% людей с изжогой страдают эзофагитом. В некоторых случаях боль усиливается при наклоне пациента вперед. Наряду с некоторыми симптомами это хороший дифференциальный признак от перикардита, при котором боль уменьшается при наклоне вперед.
• Жгучие загрудинные боли с иррадиацией в бока, усиливающиеся при
наклоне вперед, это:
A) сердце
B) позвоночник
C) межреберные нервы
D) панкреас
E) пищевод
Правильный ответ: Е
Рефлюкс-эзофагит в 95% случаев сопровождается диафрагмальной грыжей.
Диагностика рефлюкс-эзофагита начинается всегда с эндоскопии и рентгенологического исследования с барием. Так как пищевод при рефлюкс-эзофагите предрасположен к малигнизации, обязательно берем биопсию, отмечая уровень взятия ее. Так, выявление железистого эпителия желудка на расстоянии менее 38 см от резцов свидетельствует в пользу метаплазии и развития пищевода Баретта. При контрастном исследовании с барием выявляется постоянный заброс содержимого желудка в пищевод. Знайте, что в норме может быть некоторое количество эпизодов рефлюкса. А именно 5.5 за
24 часа. Поэтому, увидев один спонтанный рефлюкс при проведении контрастной эзофагографии, не будем торопиться ставить диагноз.
• Что из следующего не диагностирует gastroesophageal reflux?
A) Периферийный контакт с кислотой 10% времени из 24 часов изучения рН.
B) Спонтанный рефлюкс во время контрастной эзофагографии
C) Непрерывные язвы в дистальном пищеводе.
D) Пищевод Барретта.
Правильный ответ: В
Под пунктом
«А» вышеприведенного теста подразумевается т.н. мониторинг внутри пищеводного рН. При этом методе исследования в пищевод помещается тонкая проволока с датчиком, постоянно измеряющим уровень кислотности среды в пищеводе на протяжении 24 часов, и записывающим данные в маленький аппарат, прикрепляющийся к одежде пациента. Аппарат фиксирует количество рефлюксов за
24 часа, их время и продолжительность. Если количество рефлюксов или их продолжительность превышает нормальные показатели, то диагноз очевиден. Чувствительность метода 85%, специфичность – 90%.
Радионуклеидное сканирование пищевода с технецием, может дать некое количество ценной информации о состоянии НПС и о функции его.

• У 8-месячного ребенка имеются регулярные регургитации большого
количества пищи. При диагностике гастро-эзофагального рефлюкса у
новорожденного наименее важной процедурой является:
A) исследование верхних отделов ЖКТ с барием
B) мочевинный дыхательный тест
C) пищеводная манометрия
D) пищеводное измерение РН
E) сканирование с технецием-99
Правильный ответ: B
Не потерял свою актуальность в тестовых вопросах и тест Бернстайна. Хотя фактически мало где используют его, в силу тяжелой переносимости. Он заключается в попеременном введении в пищевод кислоты и воды и определение болевой реакции пациента на это.
Тест слабо чувствителен, но высоко специфичен.
Лечение рефлюкс-эзофагита
Лечение рефлюкс-эзофагита комплексное. Начинаем с общих рекомендаций по поднятию головного конца кровати пациента, избежанию принятия пищи менее чем за 3 часа до сна, выявлению пищевых продуктов способствующих развитию изжоги. Мягко рекомендуем бросить курить и снизить вес. Помимо этого, собираем «лекарственный» анамнез больного на предмет выявления лекарств снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера и, по возможности, заменяем эти препараты другими. Этого бывает явно недостаточно, и поэтому назначаем лекарственную терапию. Патогенетическим лечением будет являться усиление тонуса нижнего пищеводного сфинктера. Для этого используются метопрокламид или цисаприд или домперидон. Соответственно, эти препараты будут противопоказаны при ахалазии пищевода. Для снижения выработки кислоты желудком применяем блокаторы гистаминовых рецепторов (Н
2
-блокеры)
циметидин, фамотидин, ранитидин или блокатор Н/К АТФазы (ингибитор протоновой помпы) – омепразол, причем последний более эффективен. Существует распространенное мнение, что омепразол при длительном употреблении вызывает рак желудка. Однако это не так. Омепразол принадлежит к числу наиболее эффективных препаратов, понижающих желудочную секрецию.
• 74-летнюю женщину госпитализируют кровотечением из верхних
отделов ЖКТ. Она начала прием H2 блокаторов, но у нее снова эпизод
кровотечения. Эндоскопия документирует диффузные желудочные
изъязвления. Omeprazole добавлен к H2 антагонистам как
терапевтический подход для лечения острых желудочных и
дуоденальных язви. Что из следующего является механизмом действия
omeprazole?
А) Блокировка распада разрушающих слизистую оболочку метаболитов
NSAIDs
В) Прямой цитопротективный эффект
С) Нейтрализация желудочных кислот
D) Ингибирование париетально-клеточной водородно-калиевой АТФзы
Е) Ингибирование выброса гастрина и кислоты париетальными клетками
Правильный ответ: D
Одним из побочных эффектов подавления желудочной секреции является повышение уровня гастрина в сыворотке крови. Повышенный уровень гастрина в сыворотке крови, в

частности у крыс, приводит к развитию раковых опухолей желудка. Однако у людей даже после 5 лет непрерывного приема омепразола не отмечено увеличения частоты образования рака желудка.
• 68-летний мужчина с симптомами изжоги, хрипами и ночным кашлем.
Симптомы ухудшились после нижнего инфаркта миокарда. Прибавил
массу тела на 20 кг на фоне снижения активности. Принимает
изосорбида мононитрат и метопролол. Продолжает курить одну пачку
сигарет в день. Он говорит, что питается нормально один раз в день в
20:00 вечера. Вы диагностируете гастроэзофагеальный рефлюкс и
назначаете терапию ранитидином 150 мг/2-х день. Всё следующее может
помочь в улучшении его симптомов, кроме:
А) Поднятие его головного конца кровати
В) Стимулирование потери веса
С) Избегать еды перед сном
D) Стимулирование прекращения курения
Е) Поддерживать гипонатриевую диету
Правильный ответ: Е
Хотя ему и показана гипонатриевая диета по сердечно-сосудистым показаниям, она не является значимым фактором в лечении рефлюкс-эзофагита и не облегчит ему симптомов изжоги. Все остальное вполне может помочь, как было рассмотрено ранее.
В тяжелых случаях применяют хирургическое лечение – фундопликацию по Ниссену.
При этой операции положительный эффект наблюдается у 90% прооперированных на продолжительные сроки.
• Что из следующего верно относительно лечения gastroesophageal
reflux?
A) Н2-блокаторы так же эффективны, как и ингибиторы протоновой помпы в уменьшении симптомов рефлюкса.
B) Долговременная терапия ингибиторами протоновой помпы вызывает рак желудка у людей.
C) Типичные симптомы рефлюкса улучшаются у 90% больных прошедших лапароскопическую антирефлюксную терапию.
Правильный ответ: С
Рефлюкс-эзофагит является коварным заболеванием, могущим привести за несколько лет к весьма неприятным последствиям. Это
язвы пищевода с кровотечением из них, доброкачественные
стриктуры пищевода (наиболее частое осложнение), ларингит,
аспирационная пневмония, астма и пищевод Баретта, приводящий в конечном итоге к аденокарциноме пищевода.
• Хронический рефлюкс-эзофагит может привести
ко всему, кроме:
A) гастроинтестинальное кровотечение
B) эзофагеальная пептическая стриктура
C) кольцо Шацкого
D) пищевод Баррета
E) аденокарцинома
Правильный ответ: C

• 52-л умеренно тучная женщина жалуется на изжогу, ухудшающуюся
после еды и лежания. Ее симптомы наводят на мысль о
гастороэзофагеальной рефлюксной болезни. Что из следующего верно?
А) лучше всего поставить диагноз с помощью переднезадних и боковых снимков груди
В) может быть облегчено определенными лекарствами, такими как теофиллин, диазепам, блокаторы кальциевых каналов
С) это может быть облегчено курением
D) если ассоциируется с дисфагией, то это подозрительно на стриктуру или моторное заболевание пищевода
Е) немедленное хирургическое лечение
Правильный ответ: D
Ну а если к Вам просто обратился молодой человек с жалобами на изжогу? Не стоит бросаться выполнять ему различные исследования и мучить его фактически ненужными процедурами. Просто назначьте ему омепразол.
• В других отношениях здоровый 28-летний мужчина в течение 4 месяцев
страдает от надчревного дискомфорта и изжоги. Симптомы обычно
обостряются после приправленной специями еды. У пациента нет
затруднённого дыхания, потери веса или пониженного аппетита. Он не
принимает никаких лекарств. При врачебном осмотре всё в норме. За
исключением небольшой надчревной болезненности. Обычные
лабораторные анализы в норме. Что наиболее целесообразно на данном
этапе?
A) Принять барий
B) Верхняя эндоскопия
C) 24-часовой рН-контроль за пищеводом амбулаторно
D) Попробовать кислотно-подавляющую терапию
E) Манометрия пищевода
Правильный ответ: D
ПИЩЕВОД БАРЕТТА
Вариант эзофагита, выделенный в особую нозологию в силу своей клинической значимости. В норме пищевод выстлан многослойным эпителием. При пищеводе Баретта в нижнем отделе пищевода происходит замещение этого многослойного эпителия на железистый цилиндрический эпителий желудочной ткани. То есть, иными словами, происходит метаплазия. А это, в свою очередь – один шаг до развития аденокарциномы пищевода. Риск развития последней увеличен у таких больных в 30-50 раз. Обратите внимание: именно аденокарциномы, а не других видов рака пищевода!
• Что из следующего верно относительно патологии карциномы
пищевода?
A) Аденокарцинома является самым распространенным злокачественным заболеванием пищевода.
B) Сквамозные клетки карциномы обычны в отдаленном пищеводе, а аденокарцинома доминирует в средней трети.

C) Пациенты с метаплазией Барретта имеют в 40 раз больше шансов развить аденокарциному, чем обычное население.
D) Метастазы карциномы пищевода характерно ограничены в региональных медиастинальных лимфоузлах рядом с опухолью.
E) Ахалазия, радиационный эзофагит, каустическое поражение пищевода, и
Plummer-Vinson синдром являются предзлокачественными состояниями с предрасположенностью к развитию аденокарциномы.
Правильный ответ: С
Риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов составляет 0,5% в год. Сам же пищевод Баретта встречается примерно у 10% больных, страдающих хроническим рефлюкс-эзофагитом.
• Хронический эзофагеальный рефлюкс наименее вероятно закончится
развитием:
А) Гастроинтерстенальное кровотечение
В) Пептическая стриктура пищевода
С) Более низкое кольцо пищевода
D) Пищевод Баррета – вероятный исход
Е) Аденокарцинома
Правильный ответ: С
Обращаю Ваше внимание на то, что пищевод Баретта приводит именно к аденокарциноме, а не к другим видам рака!
• Условия, связанные с повышенным риском сквамозно-клеточного рака
включают все, кроме:
A) ахалазия
B) курение
C) пищевод Баррета
D) тилоз
E) опухоли шеи и головы
Правильный ответ: С.
Смотрите так же и предыдущий тест.
Пищевод Баретта является диагностичным (увы, поздним) признаком рефлюкс-эзофагита.
• Что из следующего не диагностирует gastroesophageal reflux?
A) Периферийный контакт с кислотой 10% времени из 24 часов изучения рН.
B) Спонтанный рефлюкс во время контрастной эзофагографии
C) Непрерывные язвы в дистальном пищеводе.
D) Пищевод Барретта. - диагностичен
Правильный ответ: В
Клиника пищевода Баретта аналогична таковой при рефлюкс-эзофагите, хотя фактически симптом изжоги гораздо более выражен.

Диагноз устанавливают при морфологическом исследовании биоптата. Мы говорили, что необходимо отмечать уровень взятия биопсии. Выявление железистого эпителия на расстоянии менее 38 см от резцов говорить в пользу пищевода Баретта.
Лечение. К сожалению, никакие виды лечения не приводят к регрессии метаплазии при развившемся пищеводе Баретта. Однако тяжесть изжоги обуславливает терапию
аналогичную таковой при рефлюкс-эзофагите. Эта терапия значительно улучшает симптоматику, увы, не воздействуя на основной процесс. Высокий риск малигнизации диктует постоянные, плановые, раз в год-два эндоскопические исследования с циркуляторными биопсиями в каудальном направлении пищевода. Постоянная, плановая рентгенография при установленном ранее пищеводе Баретта – бессмысленна.
• Все из перечисленных методов лечения пищевода Баррета верны,
кроме:
A) Н
2
-блокаторы
B) Ингибиторы протонной помпы.
C) Плановая регулярная гастродуоденоскопия с биопсией.
D) Периодическая рентгенография верхних этажей ЖКТ с барием.
Правильный ответ: D
Обратите внимание на следующий тест:
• 56-летний мужчина с длительным гастро-эзофагеальным рефлюксом
обращается для повторной оценки недавно обнаруженного пищевода
Баретта на эзофагодуаденоскопии (EGD). Первоначально пациент был
послан на EGD, т.к. была диагностирована железодефицитная анемия с
отрицательной колоноскопией. На EGD обнаружено 1,5 см зоны
пищевода Баррета с активным эзофагеальным рефлюксом. Он на
поддерживающем лечении – омепразол 40 мг/д. Иногда есть симптомы
изжоги, но без ночного кашля. Что из следующего не верно об его
заболевании?
А) Подавление кислотности не приведёт к подавлению его метаплазии
В) Более 15-20% в популяции имеют укорочение сегмента (меньше чем 2 см) пищевода Баррета
С) Риск развития аденокарциномы пищевода у пациентов составляет 0,5% в год
D) Пациент должен быть послан на лазерную фотодинамическую терапию для предотвращения аденокарциномы пищевода
Правильный ответ: D
Как мы говорили, ни лазерная фотодинамическая терапия, ни лекарства, не предотвратят развитие аденокарциномы.
СКЛЕРОДЕРМИЯ (СИСТЕМНЫЙ СКЛЕРОЗ)
Склеродермия – системное заболевание, поражающее коллаген сосудистой стенки. Оно характеризуется многообразием клинических проявлений, сгруппированных под мнемонимом CREST-синдром, где:
С = кальциноз

R = синдром Рейно
Е = эзофагус
S = склеродактилия
Т = телеангиоэктазия
Более чем у 75% больных склеродермией в процесс вовлекается пищевод. Изначально поражаются нервные сплетения в стенках пищевода, а затем возникает атрофия гладких мышц стенок пищевода.
В клинике со стороны органов ЖКТ: дисфагия, очень выраженная изжога, стриктуры
пищевода (вследствие сопутствующего рефлюкс-эзофагита), поносы и запоры. Так как поражение пищевода является моторным по типу, то и дисфагия будет наблюдаться при глотании как твердой, так и жидкой пищи, как мы прояснили ранее.
Диагноз сложности не представляет. Если в тесте указываются симптомы рефлюкс эзофагита, сопровождающиеся синдромом Рейно, поражением кожи (в 98% случаев) или другими системными проявлениями склеродермии, то правильный диагноз очевиден.
Радиографические находки указывают на отсутствие перистальтики, и вследствие этого медленное опорожнение пищевода. Возможно обнаружение стриктур пищевода.
Манометрия легко позволит отличить поражение пищевода при склеродермии от ахалазии, по сути тоже являющейся аперистальтическим расстройством. Мы говорили, что физиологически в области пищеводно-желудочного сфинктера существует градиент давления. В норме область этого градиента огранивается нижним пищеводным сфинктером. У больных ахалазией эта область распространяется и проксимально в пищевод, и давление в области нижнего пищеводного сфинктера высокое. При
склеродермии же оно будет низкое.
• 32-летняя женщина с феноменом Raynaud два года страдает изжогой и
отрыжкой. Наиболее вероятный механизм этих симптомов в данном
случае?
A) Наличие пилорического Helicobacter в слизистой желудка
B) Пониженное давление сфинктера нижнего пищевода (LES)
C) Повышенная желудочно-кислотная секреция
D) Пониженная перистальтика верхней трети пищевода
E) Спазм мышц пищевода
Правильный ответ: В
Кроме того, мы помним, что ахалазия не сопровождается изжогой, а при склеродермии будет выраженная изжога.
И еще, антинулеарные антитела, характерные для множества ревматических процессов будут характерны и при склеродермии.
• У 40-летней пациентки боль в пальцах при воздействии холода,
артралгии, и нарушения глотания твердой пищи. Наиболее полезный
для дифференциации тест –
A) Ревматоидный фактор
B) Антинуклеарные антитела
C) ЭКГ
D) Азот крови и креатинин
Правильный ответ: B

Лечение – аналогично таковому при рефлюкс-эзофагите. Как и при рефлюкс-эзофагите необходимы раз в год-два эндоскопические исследования с биопсиями, с отметкой об уровне взятия биоптата.
Тест на «исключение»:
• 45-летний мужчина говорит, что в течение последнего года у него
внезапно возникает регургитация пищей съеденной несколько дней
назад. Его жена жалуется на неприятный запах у него изо рта. Так же у
него внезапно появилась дисфагия твёрдой пищей. Наиболее
вероятный диагноз?
А) Обструкция выхода из желудка
В) Склеродерма
С) Ахалазия
D) Ценкеровский дивертикул
Е) Диабетический гастроптоз
Правильный ответ: D
Остальные аспекты склеродермии мы рассмотрим подробнее в разделе «Ревматология»
ВИРУСНЫЙ ЭЗОФАГИТ
В отношении вирусных эзофагитов следует знать следующее. Все они вызываются вирусами группы герпес. Их три вида: Herpes simlex virus (HSV), Cytomegalovirus
(CMV) и Varicellszoster virus (VZV). Все они обычно поражают лиц с иммунодефицитом.
Цитомегаловирусная инфекция чаще поражает больных со СПИДом.
• 32-летнему мужчине с HIV больно глотать. Какова наиболее вероятная
причина этого?
A) Scleroderma
B) Пищеводный varices
C) Герпес-цитомегаловирус (HCV)
D) Achalasia
E) Кольца Schatzki
Правильный ответ: С
Надо знать, что герпес-симплекс и варицелла зостер вирусы вызывают некроз эпителия
слизистой, причем неважно где, но в данном случае речь идет о пищеводе, а
цитомегаловирус поражает только подслизистый слой, что и видно на эндоскопической картине.
Клиника подобна при всех вирусных эзофагитах и характеризуется загрудинными болями, одинофагией, изжогой, кровавой рвотой, тошнотой, анорексией. Одно «но»: при
цитомегаловирусном эзофагите нет загрудинных болей. При герпес-эзофагите возможны характерные высыпания в типичных местах. Помимо этого, при HSV и VZV эзофагитах часто имеют место быть грибковые налеты во рту и на ноздрях из за присоединения суперинфекции.
Диагностика – эзофагоскопия с биопсией и цитологией, в случае если количество тромбоцитов не менее 50000 (риск кровотечения). Если количество тромбоцитов меньше вышеуказанного, то применяем эзофагоскопию с соскобом щеточкой (брашинг). Этот метод можно применять при количестве тромбоцитов 15000.

HSV
При цитологическом исследовании обнаруживаем при цитомегаловирусной инфекции внутриядерные и внутрицитоплазматические включения в больших эндотелиальных клетках и фибробластах. При герпес-симплекс и варицелла-зостер инфекциях обнаруживаем многоядерные клетки с характерным матовым оттенком и специфическими внутриядерными включениями. Отдифференцировать
HSV и VZV возможно только иммуногистологическими методами.
Лечение
Ацикловир при HSV и VZV эзофагитах и ганцикловир при CMV эзофагите. В течении недели симптомы эзофагита исчезают. Если же нет, то назначаем фоскарнет.
Ацикловир применяют так же для профилактики герпесной инфекции в трансплантологии.
• 36-летняя женщина со СПИДом и СД – 35 мм
3
жалуется на одинофагию
и прогрессирующее диспноэ. Есть температура и потеря веса на 20 lb.
Лечится
клотримазолом
без
улучшения.
На
физикальном
обследовании: кахексия и индекс массы тела (BMI) – 16, вес 86 lb, Т –
38,2°С. Отмечается ортостатизм АД и пульса. При орофарингеальном
обследовании не выявлено кандидоза. Пациентка показывает
серлингинозные язвы в дистальном отделе пищевода без везикул. Не
отмечается жёлтых бляшек. Проведена множественная биопсия,
которая показывает внутриядерные и внутрицитоплазматические
включения в больших эндотелиальных клетках и фибробластах.
Лучшее лечение эзофагита для этой пациентки?
А) Ганцикловир
В) Талидомид
С) Глюкокортикоиды
D) Флюконазол
Е) Фоскарнет
Правильный ответ: А
ГРИБКОВЫЙ ЭЗОФАГИТ
В тестовых вопросах, да и в клинической практике, обычным возбудителем грибкового эзофагита является Candida albicans. Другие штаммы Кандида встречаются достаточно редко.
Candida albicans является
перейти в каталог файлов