Лекция Заболевания пищевода. Учебное пособие для врачей по сдаче тестового лицензионного экзамена на право заниматься врачебной деятельностью в Израиле

В клинике внезапное появление одинофагии, дисфагии и загрудинных болей неишемического типа. У больных с иммунодефицитными состояниями и гранулоцитопенией возникает длительная лихорадка.
У онкологических больных
– желудочное кровотечения, мелена. Иногда протекает вообще бессимптомно.
Заподозрить грибковый эзофагит позволяет указанная клиника на фоне вышеперечисленных предрасполагающих факторов.
Диагноз: эзофагогастроскопия с характерной картиной – белого цвета бляшки, имеющие тенденцию к слиянию, и брашинг
(соскоб щеточкой). Окраска по Грамму и PAS или серебром.
Выращивать культуру Кандида бессмысленно, ибо, как было указано, она является частью нормальной флоры, и ее рост на культурах ни о чем нам не скажет. Серология тоже не информативна.
Лечение.
Выделяют три группы лекарств:
1. Действующие в просвете пищевода: нистатин, клотримазол, амфотрицин В
2. Энтеральные системные препараты: кетоконазол, флюконазол, интраконазол.
3. Внутривенные препараты: амфотрицин В и миконазол.
Выбор лекарства зависит от тяжести поражения пищевода и наличия системных грибковых поражений. При отсутствии последних применяем первую группу. При наличии их – вторую, а если состояние тяжелое или больной не в состоянии применять препараты перорально, используем внутривенное введение препаратов третьей группы.
Первичная профилактика кандидиаза показана только при иммунодепрессивной терапии и длительной гранулоцитопении (флюконазол), а так же пациентам отделений интенсивной терапии (2 грамма амфотрицина В перорально). Вторичная профилактика рецидива кандидиаза – флюконазол 150 мг один раз в неделю.
ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
Эпителиальные опухоли пищевода имеют наиболее высокую летальность среди всех злокачественных новообразований. В отношении тестовых заданий интерес представляют два типа опухоли – плоскоклеточный (сквамозно-клеточный) рак пищевода и аденокарцинома пищевода. Плоскоклеточный – самый частый, поражает обычно
среднюю часть пищевода, аденокарцинома реже, поражает нижнюю часть пищевода.
ПЛОСКОКЛЕТОЧНЫЙ РАК
Чаще у мужчин (М:Ж = 3:1). Несколько чаще у негров. Смертность – 4% от всех онкологических смертей. В некоторых регионах Мира заболеваемость плоскоклеточным раком пищевода резко повышена по сравнению со среднестатистической заболеваемостью в 400 раз. Это Иран, Северный Китай, Исландия, Гренландия, что объясняется, по всей вероятности, особенностями диеты (соленая рыба, маринады).
В этиологии плоскоклеточного рака пищевода: маринад, нитрозамины, алкоголь,
курение, недостаточность рибофлавина и витамина А, горячая пища и жидкости.
Установлена связь плоскоклеточного рака пищевода с синдромом Пламера-Винсона, ахалазией, дефицитом железа и повреждением пищевода щелочью в анамнезе.
• Все повышает риск рака пищевода, кроме:
A) курение
B) алкоголизм
C) мужской пол
D) жирная пища

E) повреждение пищевода щелочью
Правильный ответ: D
Если бы в опции «D» стояло: «горячая жирная пища», то опция была бы правильной, так как горячий жир медленно остывает, усугубляя ожог пищевода.
Необходимо отметить в данном контексте такое заболевание, как тилоз. Тилоз – гиперкератоз ладоней и стоп – аутосомно-доминантное, редкое заболевание, при котором
риск заболеть плоскоклеточным раком пищевода приближается к 100%. Именно
плоскоклеточным, а не аденокарциномой!
Плоскоклеточный рак пищевода часто сочетается с раком головы и шеи. В 20% случаев сочетается с раком других органов ЖКТ. В 34% плоскоклеточный рак пищевода имеет несколько очагов в пищеводе.
• Условия, связанные с повышенным риском сквамозно-клеточного рака
включают все, кроме:
A) ахалазия
B) курение
C) пищевод Баррета
D) тилоз
E) опухоли шеи и головы
Правильный ответ: С
Пищевод Баретта ведет, напоминаю, к аденокарциноме, а не к плоскоклеточному раку.
• Что из следующего верно относительно патологии карциномы
пищевода?
A) Аденокарцинома является самым распространенным злокачественным заболеванием пищевода.
B) Сквамозно-клеточный рак обычен в отдаленном пищеводе, а аденокарцинома доминирует в средней трети. - неверно
C) Пациенты с метаплазией Барретта имеют в 40 раз больше шансов развить аденокарциному чем обычное население.
D) Метастазы карциномы пищевода характерно ограничены в региональных медиастинальных лимфоузлах рядом с опухолью.
E) Ахалазия, радиационный эзофагит, каустическое ограничение пищевода, и Plummer-Vinson симптом являются предзлокачественными состояниями с предрасположенностью к развитию аденокарциномы.
Правильный ответ: С
Давайте все же разберем некоторые опции выше написанного теста. В отношении пункта
«А» мы говорили, что наиболее частый вид рака пищевода это сквамозно-клеточный
(плоскоклеточный) В отношении пункта «В» мы разбирали, где какой тип рака доминирует. Пункт «С» верен, и мы разбирали это в главе о пищеводе Баретта. Опции
«D» и «Е» разберем позже.
В клинике – дисфагия твердой пищи.
• Какой из следующих симптомов наиболее вызывает наибольшее
подозрение на опухоль пищевода?
А) Ранняя сытость.
В) Нарушение глотания только жидкой пищи.
С) Одинофагия и боли в груди.

D) Орофарингеальная дисфагия.
Е) Нарушения глотания твердой пищи, возникающее еще до нарушения глотания жидкой пищи.
Правильный ответ: Е
Когда появляется этот первый симптом, больной уже, как правило, не курабелен. Икота – свидетельствует о прорастании опухоли и поражении диафрагмального нерва. Боль давящая и жгучая. У 20% больных возникает гиперкальциемия (11 мг и выше) и проявляется резкой слабостью, сонливостью, симптомами ЖКТ. Естественно, все это на фоне общих «раковых» симптомов: слабость, интоксикация, похудание, истощение.
Подозрительными на рак будут общие симптомы, мужской пол, возраст старше 60 лет и быстрое развитие дисфагии (менее 6 месяцев).
Вспомним уже известный нам тест. В данном случае «на исключение»:
• 37-летняя женщина с основной жалобой на затруднение глотания. Она
чувствует, как пища проникает в её среднюю часть груди. Она указывает, что
нет разницы между приёмом жидкой и твёрдой пищи, и есть ухудшение
симптомов, когда она ест быстро или при стрессе. Потеряла вес на 15 кг, и
отмечет регургитацию не переваренной пищей после еды. Пациентке
назначена бариевая клизма. Наиболее вероятный диагноз?
А) Стриктура пищевода
В) Спазм пищевода
С) Ахалазия
D) Рак пищевода
Е) CREST синдром
Правильный ответ: С
Одна из опций стоит «рак пищевода» - однако пол, возраст, анамнез и характер дисфагии позволяют нам исключить эту опцию как неверную.
Метастазирование (по порядку): лимфоузлы, легкие, печень, кости скелета.
Клиническая значимость метастазов невелика, так как больные обычно умирают до появления локальных симптомов метастазов.
Диагностика.
Золотым стандартом является эндоскопия с биопсией и
цитологией. Если при эндоскопии обнаружили вдавление, выбухание слизистой, изменение цвета или зернистость – сразу подозреваем рак и выполняем биопсию. Причем биопсия выполняется из 7 участков. Вначале берем цитологию и лишь
потом
биопсию, чтобы не затруднять интерпретацию цитологических отпечатков развивающимся после биопсии легким кровотечением.
С медицинского форума
“
Будни на работе
На приеме пациент 52 лет с симптомами выраженной дисфагии (невозможность проглатывать даже
воду). Из анамнеза. В течении 3 месяцев испытывал болезненные ощущения и незначительные
затруднения при проглатывании твердой пищи, но не придавал этому особое значение. На мартовские
праздники быстро съел кусок шашлыка. После этого почувствовал усиление дискомфорта и боли в горле,
невозможность глотать даже воду. Пациент двое суток просидел дома в режиме сухого голодания в
ожидании рабочего дня. Утром явился на УЗИ щитовидной железы по совету знакомого фельдшера,

откуда врачом направлен на ФГДС. Результат осмотра.В верхней трети пищевода, практически от
устья, весь просвет выполнен плотными пищевыми массами, после извлечения которых обнаружена
основная причина. На 25 см от резцов просвет сужен тканью образования. Сужение гастроскопом
непреодолимо. Биопсия-плоскоклеточный рак.
Да, медицинская грамотность населения оставляет желать лучшего…”
Классификация рака пищевода стандартна по TNM. Оптимально выявить стадию
заболевания поможет эндоскопическая ультрасонография (EUS).
Лечение и прогноз.
Хоть и существует явный прогресс в хирургии и радиоизотопных методах лечения раковых больных, выживаемость при раке пищевода не увеличилась со времен великих
Юдина и Савиных. А посему и лечение в основном является паллиативным и щадящим.
Радикальное хирургическое лечение показано только в том случае, если при тщательном обследовании не выявлено метастазов, а это бывает крайне редко. Ультрарадикальная операция – экстирпация пищевода с ларинго- и фарингоэктомией и пересадкой на место пищевода участка тощей кишки. Даже при такой операции пятилетняя выживаемость составляет 20%. Однако если после такой операции была проведена лучевая терапия, то шансы больного значительно возрастают. При ней пятилетняя выживаемость может достигать 60% (если конечно нет метастазов в лимфоузлы, а если они есть, то до 42%)
Резекция пищевода имеет наивысшую среди всех рутинных медицинских процедур интраоперационную летальность, составляющую 22%. При этом пятилетняя выживаемость только 10%.
Химиотерапия не имеет твердо доказанного эффекта, хотя иногда применяется.
Умирают больные, как правило, от легочных осложнений.
АДЕНОКАРЦИНОМА ПИЩЕВОДА
Аденокарцинома происходит из цилиндрического железистого эпителия в месте перехода пищевода в желудок. Болеют обычно белые мужчины.
В этиологии: пищевод Баретта
• Что из следующего верно относительно патологии карциномы
пищевода?
A) Аденокарцинома является самым распространенным злокачественным заболеванием пищевода.
B) Сквамозно-клеточный рак обычен в отдаленном пищеводе, а аденокарцинома доминирует в средней трети.
C) Пациенты с метаплазией Барретта имеют в 40 раз больше шансов развить аденокарциному чем обычное население.
D) Метастазы карциномы пищевода характерно ограничены в региональных медиастинальных лимфоузлах рядом с опухолью.

E) Ахалазия, радиационный эзофагит, каустическое ограничение пищевода, и Plummer-Vinson симптом являются предзлокачественными состояниями с предрасположенностью к развитию аденокарциномы.
Правильный ответ: С
соответственно все состояния, приводящие к нему, как в известном тесте:
• Хронический рефлюкс-эзофагит может привести ко всему, кроме:
A) гастроинтестинальное кровотечение
B) эзофагеальная пептическая стриктура
C) кольцо Шацкого
D) пищевод Баррета
E) аденокарцинома
Правильный ответ: C
Или подобный тест из другого источника:
• Хронический рефлюкс-эзофагит может привести
* A) гастроинтестинальное кровотечение
* B) эзофагеальная пептическая стриктура
- C) нижнее эзофагеальное кольцевидное сужение
* D) эзофагит Баррета
* E) аденокарцинома
Вот еще тест:
• 52-летнему мужчине с давней изжогой установлена карцинома
пищевода. Наиболее вероятный клеточный тип этой опухоли?
A) Клетки плоского эпителия
B) Oat клетки
C) Промежуточные клетки
D) Аденокарцинома
E) Первичная меланома пищевода
Правильный ответ: D
Обратите внимание, в вышеприведенном тесте косвенно указывается на то, что у этого человека пищевод Баретта, о чем свидетельствует наличие у него многолетней изжоги. А пищевод Баретта приводит именно к аденокарциноме, а не к какой-либо иной опухоли.
А так же курение и прием алкоголя.
Но обратите внимание на следующий тест:
• У 52-летнего мужчины затруднено глотание твёрдой пищи. Имеется
поражение верхней желудочно-кишечной системы с сосредоточением в
отдалённой от центра части пищевода. Эндоскопия подтверждает
наличие
аденокарциномы
пищевода.
Какой
наиболее
предрасполагающий фактор к этой болезни?
A) Achalasia
B) Palmoplantar кератоз (tylosis)
C) Пищевод Barrett

D) Брюшной спру
E) Потребление алкоголя
Несмотря на то, что здесь указан и алкоголь, как предрасполагающий фактор
развития аденокарциномы, правильным ответом является ответ С. Ибо пищевод
Баретта является наиболее значимым фактором в развитии аденокарциномы.
И так, отметим, что особенности диеты, ахалазия и другие состояния не влияют на развитие аденокарциномы пищевода, в отличие от плоскоклеточного рака.
Клиника подобна таковой при плоскоклеточном раке. Критериями для подозрения на аденокарциному могут служить так же анамнез длительной изжоги, быстро прогрессирующей дисфагии, мужской пол и возраст старше 60 лет.
• У 64-л мужчины ухудшающаяся дисфагия в течение нескольких
месяцев. Выполнено исследование с барием. Наиболее вероятная
причина его состояния?
А) карцинома пищевода
В) ахалазия
С) скользящая грыжа пищевода
D) параэзофагеальная грыжа
Е) дивертикул пищевода
Правильный ответ: А
Диагностика – эндоскопия с цитологией и множественными биопсиями.
• Наиболее диагностическим исследованием у больного с подозрением на
карциному пищевода является:
A) глоток бария
B) КТ
C) рентген верхнего отдела живота
D) эзофагоскопия
E) исследование перистальтики пищевода
Правильный ответ: D
Лечение – Эзофагогастрорезекция. Лучевая терапия менее эффективна, но
применяется, химиотерапия не эффективна (сравните с лечением плоскоклеточного
рака).
• Все верно о карциноме пищевода за исключением:
A) предрасполагающим фактором является алкоголь
B) аденокарцинома – наиболее частый вид рака гастроэзофагеального сочленения
C) у мужчин встречается чаще, чем у женщин
D) чаще у больных с эрозивным эзофагитом

E) эффективно только хирургическое лечение – не только, но и лучевая
терапия
Правильный ответ: Е
Обратите внимание, в отношении опции «В» речь идет не просто о раке пищевода в целом, а именно о раке гастроэзофагеального сочленения. Будьте внимательны!
ЛЕЙОМИОМА И ЛЕЙОМИОСАРКОМА
Лейомиома – самая частая доброкачественная опухоль всех отделов ЖКТ и пищевода в частности.
• Наиболее частая доброкачественная опухоль пищевода:
A) липома
B) аденома
C) папиллома
D) лейомиома
E) гемангиома
Правильный ответ: D
Расположена в толще мышечной стенки органа и покрыта неизменной слизистой.
Поэтому кровотечения редки и клинически опухоль проявится обтурацией пищевода лишь при достижении ею больших размеров. То же самое в отношении лейомиосаркомы с той лишь существенной разницей, что последняя весьма злокачественна и, слава Богу, очень редка.
Клинически проявляются дисфагией при глотании твердой пищи.
Отдифференцировать доброкачественную лейомиому от злокачественной лейомиосаркомы на основе клиники или эндоскопической картины невозможно. Поэтому в обоих случаях показана резекция опухоли (вылущивание ее из мышечной стенки) и гистологическое исследование резецированной опухоли. Просто брать биопсию – не информативно, так как слизистая оболочка покрывающая их не изменена. Если опухоль мала (до 2-х сантиметров в диаметре у основания по данным КТ и ультрасонографии), то удалить ее можно эндоскопически. Открытая операция показана только при большом размере опухоли из за высокой интраоперационной летальности – 2%.
Пятилетняя выживаемость при лейомиосаркоме составляет 3% поэтому целесообразно прибегнуть к открытой операции по резекции пищевода в пределах здоровой ткани целесообразна, при обнаружении злокачественности в вылущенной опухоли.
ДРУГИЕ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ПИЩЕВОДА
Достаточно редки в тестах, но желательно о них помнить.
• Мелкоклеточная карцинома
• Железистая кистовидная карцинома
• Меланома (выживаемость 0%)
• Мелкоклеточная карцинома (выживаемость 0%)
• Псевдосаркома
• Лимфома (редкость в пищеводе)
• Злокачественный карциноид (редкость в пищеводе)

• Опухоль Абрикосова (редкость в пищеводе)

перейти в каталог файлов