Внутриканальные повязки Ca(OH)₂. Внутриканальные повязки Доменико Рикуччи

Внутриканальные повязки
Доменико Рикуччи
Группа ВКонтакте «стоматология» vk.com/vk_stomatologiya
Если пульпа инфицирована, оптимальный протокол лечения включает в себя два посещения. Это связано с высокой вероятностью сохранения в каналах жизнеспособных микроорганизмов после химико-механической обработки. Наличие достаточного пространства и питательных веществ может привести к росту микробных колоний и развитию инфекционных осложнений, поэтому для дезинфекции корневых каналов показано применение внутриканальных лекарственных средств.
В большинстве случаев, обусловленных инфекцией и представленных в этой книге, между визитами в качестве лекарственного средства применяли химически чистый гидроксид кальция.
Это сильнощелочное вещество (рН=12,5), в контакте с водой диссоциирует на ионы кальция и гидроксильные ионы. Благодаря высокому показателю pH гидроксид кальция оказывает выраженное коагулирующее действие на ткани, с которыми контактирует, вплоть до поверхностного некроза. Однако этот эффект ограничивается зоной соприкосновения из-за плохой растворимости и диффузионной способности, а также трансформации гидроксида кальция в карбонат кальция в результате взаимодействия с диоксидом углерода, вырабатываемым тканями в процессе метаболизма. Для повышения дезинфицирующей активности гидроксида кальция некоторые специалисты рекомендуют сочетать его с другими средствами.
Гидроксид кальция можно замешивать на физиологическом растворе или дистиллированной воде до получения смеси кремообразной консистенции, которую вводят в корневой канал каналонаполнителем на низких оборотах. После заполнения канала пастой тупым концом толстого бумажного штифта смесь при легком давлении слегка уплотняют на уровне устья корневого канала и одновременно удаляют избыток воды. В качестве альтернативы, особенно в широких каналах и при недостаточном осушении после инструментальной обработки, гидроксид кальция можно поместить в канал непосредственно в форме порошка с помощью трегеров разного диаметра (рис 1а). Малые порции порошка располагают за пределами устья и уплотняют плаггером соответствующего диаметра до полного заполнения корневого канала (рис 1Ь). Во всех случаях нужно избегать выведения материала за пределы канала.
РИС.1. (а) При невозможности высушивания корневого канала после инструментальной
обработки гидроксид кальция можно ввести в каналы в форме порошка с помощью трегеров
разного размера. (Ь) Во всех других случаях, когда гидроксид кальция вводят в виде суспензии,
замешанной на физиологическом растворе, каналы плотно заполняют до устьев, удаляя
избыток воды тупым концом толстых бумажных штифтов.

После пломбирования корневого канала особое внимание следует уделить герметизации полости доступа, чтобы исключить проникновение в канал микроорганизмов полости рта. С этой целью предпочтительнее применять цинкоксидэвгеноловые, в первую очередь усиленные, цементы. В настоящее время при лечении жевательных зубов рекомендуется двойная герметизация. Эта методика заключается в нанесении одного материала непосредственно над устьями каналов и создании внешнего слоя на окклюзионной поверхности из более плотного материала.
Во время следующего посещения гидроксид кальция осторожно удаляют из корневого канала эндодонтическими инструментами при обильной ирригации раствором гипохлорита натрия.
Очевидно, что качество удаления медикаментозных средств зависит от равномерности стенок канала. По данным исследований in vivo, ЭДТА устраняет остатки гидроксида кальция и других лекарственных средств на отдельных участках канала. Установлено, что пассивная ультразвуковая ирригация дает возможность эффективнее удалить остатки лекарств из неровностей канала по сравнению с шприцевым промыванием. Клинически определить степень удаления гидроксида кальция из канала невозможно.
Последствия сохранения небольшого количества гидроксида кальция в нем не установлены.
Предполагается, что это не имеет большого клинического значения, поскольку применение данного препарата ассоциируется с высокими показателями успеха. Безусловно, терапия с применением гидроксида кальция небезупречна. На рисунке 2 представлено лечение пациентки
10 лет, которая обратилась с жалобами на отек и боль в области передних зубов верхней челюсти.
При обследовании обнаружили перелом эмали и дентина правого центрального резца верхней челюсти вследствие травмы, полученной около 3 лет назад. На рентгенограмме визуализировался зуб с более коротким корнем и широким корневым каналом, чем симметричный ему. Кроме того, в области причинного зуба отмечался обширный очаг апикального периодонтита. Верхушка корня сформирована полностью (рис. 2а). Показано эндодонтическое лечение. После химико- механической обработки канал запломбировали порошком химически чистого гидроксида кальция и уплотнили материал плаггерами соответствующего диаметра. На рентгенограмме, полученной непосредственно после наложения повязки, канал казался «исчезнувшим», поскольку рентгенологическая плотность гидроксида кальция аналогична таковой у дентина (рис. 2Ь). Через
40 дней, в течение которых симптомы не проявлялись, зуб повторно раскрыли и удалили гидроксид кальция ручными инструментами при обильной ирригации гипохлоритом натрия.
Затем канал запломбировали силером и гуттаперчей методом латеральной конденсации. Важно отметить, что уже через 40 дней действия повязки разрежение костной ткани на рентгенограмме заметно уменьшилось (рис. 2с). При первом контрольном осмотре через 8 месяцев клиническая симптоматика отсутствовала. Рентгенологически определялось уменьшение патологического очага, но в корневом канале апикально от пломбы появилось пустое пространство (рис. 2d). Через
4 года апикальное разрежение костной ткани не изменилось, но пустое пространство в канале увеличилось (рис. 2е). Согласно принятым международным правилам, если патологический очаг не разрешился полностью в течение 4 лет, даже при его уменьшении по сравнению с исходным размером и отсутствии симптомов, исход лечения считается неудачным.
Наиболее вероятным объяснением неполного устранения очага апикального периодонтита является то, что при лечении микробная нагрузка в корневом канале сразу значительно сократилась, но полная дезинфекция не была достигнута. Вероятно, с помощью гидроксида кальция не удалось повысить уровень pH в корневом канале до уровня, достаточного для дезинфекции дентинных канальцев, разветвлений или поднутрений. Образование пустого пространства и доступ к питательным веществам создали условия для размножения остаточных микроорганизмов и поддержания очага апикального периодонтита. Сложившаяся ситуация послужила показанием к повторному эндодонтическому лечению.

После гуттаперчу удалили, провели повторную инструментальную обработку канала, оставили повязку с гидроксидом кальция и через 1 неделю после достижения условий для ее полного удаления корневой канал запломбировали (рис. 2f). Спустя 2 года и 4 месяца отмечались полное устранение патологического очага и непрерывная твердая костная пластинка по периметру верхушки корня (рис. 2q). Рентгенологическая картина оставалась стабильной через 14 лет (рис.
2h).
РИС. 2. (а) Обширный очаг апикального периодонтита в области правого центрального резца
верхней челюсти через 3 года после перелома у пациентки 10 лет. Корневой канал был шире,
чем у симметричного зуба. (Ь) После пломбирования химически чистым порошком гидроксида
кальция канал казался исчезнувшим, (с) Рентгенограмма после обтурации. Канал обтурировали
через 40 дней после наложения повязки с гидроксидом кальция. Отмечается значительное
уменьшение очага разрежения костной ткани, (d) Контрольная рентгенограмма через 8
месяцев. Дальнейшее уменьшение разрежения, но апикально от пломбировочного материала
появилось пустое пространство, (е) Контрольная рентгенограмма через 4 года. Апикальное
разрежение персистирует без изменения размеров, пустое пространство в апикальном отделе
канала увеличилось, (f) Рентгенограмма после повторного лечения, (q) Контрольная
рентгенограмма через 2 года и 4 месяца. Отсутствие разрежения костной ткани с
восстановлением непрерывной твердой пластинки вокруг апикального контура, (h)
Контрольная рентгенограмма через 14 лет. Сохраняется нормальное состояние
перирадикулярной кости (Публикуется с разрешения Ricucci и LangelandJ). Анализ. При наличии
патологического очага, который через4 года значительно уменьшился, и отсутствии
клинических симптомов результат терапии следует считать успешным, по критериям Бендера и
Зельтцера (Bender и Seltzer). Тем не менее по более строгим критериям Стриндберга (Strindberg)
лечение было признано несостоятельным. Проведена повторная терапия. В результате

разрежение костной ткани полностью отсутствует, восстановилась рентгенологически
нормальная периодонтальная щель.
Высушивание канала
После окончательной ирригации гипохлоритом натрия канал нужно осушить с помощью высокоскоростной аспирации тонкой иглой, которую вводят глубоко в канал. Затем его высушивают стерильными бумажными штифтами. В канал никогда нельзя направлять струю воздуха!
Качество просушивания канала проверяют бумажным штифтом, который устанавливают на 1 минуту на глубину на 1 мм короче рабочей длины. При намокании кончика штифта канал повторно пломбируют гидроксидом кальция. Повторный визит назначают через 1 неделю или позже.
При выведении сухого бумажного штифта корневой канал можно обтурировать в то же самое посещение независимо от наличия апикального периодонтита. Для устранения патологического очага необходимо время, при условии, что канал остается изолированным от микроорганизмов
(при неинфицированной витальной пульпе), или достаточного подавления микрофлоры для заживления тканей (при инфицированной некротизированной пульпе).