Задача № 26
Больной Р., 1 год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе, утомляемость, значительное снижение аппетита, потерю массы тела на 2 кг в течение 2 месяцев.
Из анамнеза известно, что мальчик от второй беременности и родов, протекавших физиологически. Развивался до 10 месяцев по возрасту. Ходит с 9 мес., в весе прибавлял хорошо. Всегда был подвижен, активен. В возрасте 1 года 2 мес. перенес ОРВИ (?). Заболевание сопровождалось умеренно выраженными катаральными явлениями в течение 5 дней (насморк, кашель), в это же время отмечался жидкий стул, температура — 37,2-37,5°С в течение 2 дней.
С этого времени мальчик стал вялым, периодически отмечалась рвота, преимущественно по ночам возникали приступы беспокойства, влажного кашля. Стал уставать «ходить ножками». Значительно снизился аппетит. Обращались к врачу, состояние расценено как астенический синдром. В общем анализе крови: Нb — 100 г/л, лейкоциты – 6,4х109/л, п/я — 2%, с -48%, э — 1%, б — 1%, м — 3%, л — 45%, СОЭ — 11 мм рт.ст. С диагнозом:
«Железодефицитная анемия» ребенок госпитализирован. Накануне поступления состояние мальчика резко ухудшилось: был крайне беспокоен, отмечалась повторная рвота, выявлена гепатомегалия до +7 см из-под реберной дуги.
При поступлении состояние тяжелое. Выражены вялость, адинамия, аппетит отсутствует. Кожа бледная, цианоз носогубного треугольника, на голенях — отеки. В легких жестковатое дыхание, в нижних отделах — влажные хрипы. ЧД — 60 в 1 минуту. Границы относительной сердечной тупости расширены влево до передней подмышечной линии. Тоны глухие, систолический шум на верхушке, ЧСС — 160 уд/мин. Печень +7 см по правой средне-ключичной линии, селезенка +2 см. Мочится мало, стул оформлен.
Общий анализ крови: Нb — 100 г/л, Лейк – 6,3х109/л, п/я — 2%, с -48%, э — 1%, б — 1%, л — 40%, м — 8%, СОЭ — 10 мм/час,
Общий анализ мочи: удельный вес — 1015, белок, глюкоза — отсутствуют, лейкоциты — 1-2 в п/з, эритроциты — отсутствуют.
Задание
1. Какой предварительный диагноз Вы поставите ребенку?
2. Предположительно, какой этиологии данное заболевание?
3. Какие изменения могут быть на ЭКГ?
4. Каков генез абдоминального синдрома на фоне ОРВИ? Каков генез абдоминального синдрома на фоне настоящего заболевания?
5. Назначьте лечение данному ребенку.
6. Какие дополнительные обследования необходимо провести?
7. Какие показатели по данным эхокардиограммы могут быть изменены?
8. Какие вирусы тропны к миокарду?
9. Каково соотношение громкости тонов на верхушке у здорового ребенка?
10. Изменяются ли с возрастом ребенка границы относительной сердечной тупости? Если да, то как?
11. Какой из механизмов действия сердечных гликозидов используется в данной ситуации, если Вы рекомендуете их назначить?
12. Какие диуретики Вы назначите больному и почему?
Председатель Государственной аттестационной
комиссии педиатрического факультета
доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев
Больной Р., 1год 3 месяца, поступил в отделение с жалобами на рвоту, боли в животе
1) Неревматический кардит (острый т.к. длительность до 2 мес), предположительно вирусной этиологии (исключен врожденный кардит т.к. возраст, развивался до 1г2мес хорошо. Приобретенный: перенес ОРВИ, после чего клиника), с преимущественным поражением миокарда, острое течение, НК IIБ ст (застой по малому и большому кругу). Анемия легкой степени (3,5-3,0, Гем- 90-110).
2) вирусной. vir с кардиотропным эффектом: энтеровирус (семейство пикорновирусов, РНК-содержащий, род энтеровирусов), Коксаки А и Б, ECHO (семейство энтеровирусов, болеют преимущественно дети до 2 лет). Имеют значения наследуемые особенности: случаи семейного заболевания. Врожденные (здесь преобретенный) м.б.: токсоплазма, ЦМВ.
3) ЭКГ: специфических признаков нет, но м.б. депрессия сегмента ST и изменения зубца Т (вплоть до признаков ишемии) тахикардия, величина R1-2-3 — м.б.сниж или повыш (неадинаковые по амплитуде — альтернация, T Il-avF-V5(в левых грудных) -сниж, сегмент R(S)-T смещен в этих отведениях вниз, в=>функциональной кардиопатии, снижение вольтажаQRS, перегрузка ЛЖ,ПЖ, сниж фракция выброса (N70%), анемия I ст, Rg о.г.к. КТИ=60%→гипертрофия cor., выбухает дуга (IIмежреб слев). Аритмии: тахи и бради, ригидный ритм, экстросистолия. Нарушение проводимости: синоатриальная, АВ и внутрижелудочковые блокады различной степени.
4) Абдоминальный с-м на фоне ОРВИ в =>т.к. vir вызывают кровоизлияния в брыжейку; на фоне настоящего заб-я тоже, растяжение капсулы печени и селезенки→боль
5) 12кг. Необходимо симптоматическое, воздействие не иммунную реактивность, ликвидация сердечно-сосудистой недостаточности. При острых кардитах на 2-4 нед ограничивают двигательную активность ребенка (постельный) Лечение: охранительный режим, диета №10(сниж соли, жидкость выпитая должна превышпть на 200-300 мл суточный диурез, жира, вводят повышенное содержание калия ) — НПВС (ибупрофен-5-10мг/кг, индометацин-5-10 мг/кг, диклофенак-0.05г/сут), — преднизолон (только при острых) 0.5мг/кг- Знед-1мес, интерферон, панангин1драж,1амп, рибокс,кокарбоксилаза-0.025-0.05/сут, АТФ-0,5мл 1%в/м, ВитВб, Е(100-300мг),SeА,(1000МЕ), сердечные гликозиды (дигоксин доза насыщения — 0.05-0,08 мг/кг или 0,2-0,3мл, поддерживающая — 1/3-1/4). Неотон, L-карнитин, фолиев к-та, курантил-2-5мг/кг, калия и магния аспарагинат, препараты кальция. Верошпирон 1-3,3 мг/кг в1-4 приема, через 5 дней коретировка дозы, при необходимости ↑в3раза. (таб-25 мг, кап -50/100мг)
6) посев крови, вирусологические серологические им-ния: АГ при ПЦР из кала смывы из носоглотки, перикардиальной жидкости, БАК(КФК,ЛДГ, тропонин I), ЭКГ, ЭхоКГ, радионуклиидное(мечен L-циты), биопсия, рентген: позволяет оценить степень увеличения сердца, особенности сосудистого рисунка легких. Кровь: признаки воспаления, обнаружение антикардиальных АТ, повышение ур-ня кардиоспецифических фракций креатинфосфокиназы.
7) ЭхоКГ: спец признаков нет, снижение сократительной способности миокарда, регургитация крови через митральный, трехстворчатые клапаны, и клапан легочного ствола; умеренное расширение полостей сердца. ↓фракции изгнания.
8) энтеровирус (семейство пикорновирусов, РНК-содержащий, род энтеровирусов), Коксаки А и Б, ECHO (семейство энтеровирусов, болеют преимущественно дети до 2 лет).
9) I тон громче, чем II
10) Да, с возрастом Правая-от правая парастернальная линия до правая стернальная линия, Верхняя-от II ребро до III ребро или III межрёберный промежуток, Левая-от 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии до левой среднеключичной линии или 0,5 см кнутри от неё.
11) Положительный инотропный: улучшает работу сердца, при этом удлиняет диастолу, , сичстола более энергетически экономичная, в следствии улучшения сократимости ↑ ударный и минутный объем, ↓ конечный сист объем, ↓потребность в кислороде. Отр хронотропный: урежение ЧСС: сниженее автоматизма синусового узла, ↓давления в устье полых вен, и правом предсердии. ↓ скорость проведения через AV узел. Нормализует функцию почек и повышает диурез,
12) Калийсберегающие. Верошпирон (конкурентный антогонист альдостерона, в дистальном отделе нефрона препятствует задержке альдостерона натрия, воды).Диуретическое действие дихлотиазида обусловлено уменьшением реабсорбции ионов натрия и хлора в проксимальной части извитых канальцев почек = активное салуретическое средство; Фуросемид угнетает реабсорбцию ионов N и Сl, реабсорбция калия также угнетается, но в значительно меньшей степени. Спиронолактон является конкурентным антагонистом альдостерона в отношении влияния на дистальные отделы нефронов; препарат повышает выделение натрия, но уменьшает выделение калия и мочевины, понижает титруемую кислотность мочи.
Задача № 27
Больной М., 12 лет, жалобы при поступлении в стационар на приступы учащенного сердцебиения, начинаются внезапно, заканчиваются внезапно, проходят после применения вагусных проб или самостоятельно, длительностью до полутра часов, частота появления приступов — 1 раз в месяц, возраст появления приступов 7 лет, приступы сопровождаются слабостью, предъявляет жалобы на частые носовые кровотечения.
Из анамнеза известно, что впервые приступ учащённого сердцебиения зарегистрирован три года назад, в покое. Приступы сердцебиения сопровождаются нарастающей слабостью, бледностью, чувством страха. В порядке скорой помощи доставлен в районную больницу, получал лечение: панангин с глюкозой. С прошлого года приступы участились, продолжительность до 1,5 часов, купируются в/в введением веропамила. Поступает для обследования и лечения.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледно-розовые влажные чистые. Тонус мышц нормальный. При перкуссии легких звук легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное. ЧДД в покое 18 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС стоя 86 в мин. ЧСС лежа 80 в мин. ЧСС при нагрузке 120 в мин. АД на правой руке 100/50 мм рт. ст. Пульс на лучевых и бедренных артериях симметричный удовлетворительного наполнения. Живот мягкий. При пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный. Рост 141 см. Вес 40 кг.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритроциты — 4.7*109/л; гемоглобин — 139 г/л; тромбоциты — 302 *109/л; лейкоциты — 8.5*109/л; эозинофилы — 1%; сегментоядерные — 62.1%; лимфоциты — 34.3%; моноциты — 3.6%; СОЭ — 6 мм/ч;
Группа крови — III(B), Rh +;
Биохимический анализ крови: АСТ — 20 ЕД/л; АЛТ — 15 ЕД/л; билирубин общий — 12.9 мкмоль/л; мочевина — 4.4 ммоль/л; креатинин — 46 мкмоль/л; СРБ — 3 мг/л; глюкоза — 5.2 ммоль/л; общий белок — 66 г/л; натрий — 150 ммоль/л; калий — 4.7 ммоль/л; кальций — 2.45 ммоль/л;
Коагулограмма: МНО — 1.2 у.е.;
Общий анализ мочи: желтая; прозрачная; удельный вес — 1025; pH — 5.5; белок — отриц.; сахар — отриц.; ацетон — отриц.; плоский эпителий — 0-1 в поле зрения; лейкоциты — 0-1 в поле зрения;
Электрокардиография от: ритм синусовый, Р — 0,07 мс, РQ — 0,12 мс, QRS — 0,06 мс, RR — 0,8 мс, QT — 0,38 мс, угол альфа — +60 град, переходная зона — V4, нормальное положение ЭОС, ЧСС 69-72, зарегистрирована дельта волна, регистрируется периодически.
Задание:
1. О каком заболевании можно подумать в первую очередь?
2. Оцените результаты представленных исследования
3. Какие ещё исследования следует провести больному?
4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
6. Каковы принципы терапии данного заболевания
7. Объясните изменения на ЭКГ, с чем они связаны?
8. Какова тактика врача на участке?
9. Каков прогноз данного заболевания?
10. Современные методы лечения данного заболевания и их осложнения.
Председатель Государственной аттестационной
комиссии педиатрического факультета
доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев
Больной М., 12 лет, жалобы при поступлении в стационар на приступы учащенного сердцебиения, начинаются внезапно, заканчиваются внезапно, проходят после применения
1) Нарушение ритма сердца. Преходящий синдром преждевременного возбуждения желудочков (WPW). Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия, НК 0-1 ст.
2) ОАК-б/о, БАК-СРБ(+), ↑гл-зы, ↑Na(до 148), ОАМ-б/о, ЭКГ-N: Р-0,1сек, РQ-0,12-0,2сек, QRS-не ↑0,1сек, R-R-0,8сек, La=40-600. QTкоррег=Rкорень изRR, R=0,04. Для WPW хар-но:1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.
3) УЗИ cor, суточное мониториров,
4) кардиолога,
5) с др тахиаритмиями: пароксизмальная наджелудочковая тахикардия-внезапно возникающие и прекращ-ся приступом сердцебиения. Начинается экстросистол, заканчив-ся компенсат-ой паузой. Чсс↑ 180/мин, слаб, потлив, бледность, боли за грудиной, г/кружен, тошнота, страх.
6) В-адреноблок, изоптин-блокирует вход Са в кл-ки миокарда, в/в 1,6-2,0мл 0,25% р-ра(нежелательно из-за риска развития апноэ,брадикардии и остановки сердца). Для снятия приступа-новокаинамид(10-30 мг/кг/сут). Если есть НК-СГ=снять приступы, проф в межприступный период. Дигоксин(30-40мкг/кг,затем 25% от этого), аймалин(1-3мг/кг/сут), обзидан(1мг/кг/сут)-антиаритмики. Мочегонные. Психотерапия, физио, иглорефлексотерапия, ЛФК. Показания к радиочастотной аблации: непароксизмальная тахикардия, рефрактерная ко всем антиаритмикам, если есть синкопальные эпизоды на фоне тахикардии.
7) 1)преждеврем возбужд желудочков, 2)расширение деформация QRS, 3)выраж дельта волна.-наличие дополнительных путей проведения,за счет пучка Кента,по нему провед.возбужд.на желудочки,проводимость быстрее,резкое укорочение РQ,волна распространяется по базальной части желудочков-появление дельта-волны,плюс ещё идет волна нормальным путём из АВ-узла,возникает сливной комплекс,деформированный и уширенный
8) «Д»-учет до перевода во взрослую сеть. стоматолог – 2 раза в год,отоларинголог – 2 раза в год,ОАК, ОАМ – 2 раза в год;
9) благоприятный
10) осложнения радиочастотной облации: инфекции, к/течения, полная блокада cor.
Задача № 28
Больной Д, 16 лет, жалобы при поступлении в стационар на повышение артериального давления максимальное САД — 140 мм рт. ст., максимальное ДАД — 100 мм рт.ст., частота появления — 2 и более раза в неделю, головные боли, боль в ногах.
Из анамнеза известно, что с 6 месяцев до 7 лет состоял на диспансерном учете у невролога с диагнозом: Эпилепсия. Получал лечение люминалом. Диагноз был снят, т.к. в течение 7 лет приступов не было. Повышение АД зарегистрировали 5 лет назад. Лечение не получал. Поступает для обследования.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычные влажные чистые . Тонус мышц нормальный. Нарушение осанки. При перкуссии легких звук легочный. При аускультации легких дыхание везикулярное. ЧДД в покое 16 в мин. Границы сердца не изменены. Тоны громкие, ритмичные. ЧСС стоя 80 в мин. ЧСС лежа 75 в мин. АД на правой руке 135/100 мм рт.ст. АД на левой руке 140/100 мм рт.ст. Пульс на лучевых и бедренных артериях симметричный удовлетворительного наполнения. Живот мягкий. При пальпации живот безболезненный. Печень не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный.
Рост 180 см. Вес 75 кг.
Проведено обследование:
Общий анализ крови: эритроциты — 5.88*109/л; гемоглобин — 171 г/л; тромбоциты — 235 *109/л; лейкоциты — 6.8*109/л; сегментоядерные — 54.7%; лимфоциты — 41.3%; моноциты — 4%; СОЭ — 2 мм/ч;
Биохимический анализ крови: АСТ — 27 ЕД/л; АЛТ — 27 ЕД/л; билирубин общий — 50.7 мкмоль/л; билирубин прямой — 11.4 мкмоль/л; мочевина — 6.7 ммоль/л; креатинин — 93 мкмоль/л; СРБ — 4 мг/л; глюкоза — 5.1 ммоль/л; общий белок — 70 г/л; холестерин — 5.29 ммоль/л; ЛПНП — 3.2 ммоль/л; ЛПОНП — 0.458 ммоль/л; ЛПВП — 1.4 ммоль/л; ЛПНП/ЛПВП — 2.29 ; ТАГ — 1.05 ммоль/л; натрий — 148 ммоль/л; калий — 4.8 ммоль/л; кальций — 2.61 ммоль/л; магний — 0.84 ммоль/л;
Коагулограмма: общий фибриноген — 3.25 г/л; АЧТВ — 34.6;
Общий анализ мочи: желтая; слабомутная; удельный вес — 1030; pH — 5.5; белок — отриц.; сахар — отриц.; ацетон — отриц.; плоский эпителий — 0-1 в поле зрения; лейкоциты — 0-1 в поле зрения; слизь — + ;
Задание:
1. О каком заболевании можно подумать?
2. Оцените результаты представленных исследования
3. Какие ещё исследования следует провести больному?
4. Консультации каких специалистов необходимы при данном заболевании?
5. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?
6. Каковы принципы терапии данного заболевания и чем он определяется?
7. Какова тактика врача на участке?
8. Каков прогноз данного заболевания?
9. Какие изменения на глазном дне можно ожидать, и с чем это связано?
10. Принципы диспансерного наблюдения данного больного
11. На что следует обратить внимание при передаче больного во взрослую сеть
12. Какие рекомендации следует дать больному при выписке из стационара?
Председатель Государственной аттестационной
комиссии педиатрического факультета
доктор мед. наук, профессор И.А. Ковалев
Больной Д, 16 лет, жалобы при поступлении в стационар на повышение артериального давления максимальное САД — 140 мм рт. ст., максимальное ДАД — 100 мм рт.ст.
1.Эссенциальная артериальная гипертензия I-(140-159 /90-99…100-109-2 ст,но,смотрим по цифрам систолы) (больше 95 перцентеля) степени, среднего или низкий риска.?(для данного возраста 137/85 это норма и соответствует 95 перцентилю). Сопут:Нарушение осанки. Паразитоз под вопросом, какой-то холестаз вероятно связан с паразитозом.
2.ОАК:эритроцитемия(н до136),гипергемоглобинемия(н до4,7)-с-м сгущения,бывает при аденоме,кисте почек,гидронефрозе,эритремии,вторичном эритроцитозе. БАК-натрий-верхняя граница нормы,гипербилирубинемия(н до 20,5),повыш прямого(н-0,068),вероятно,с-м холестаза,+СРБ, (липопротеины все в норме:ЛПНП3,2-4,5.ЛПОНП1,3-2.ЛПВП0,5-1,5.ТАГ1,05).ОАМ-желт,слабомут,слизь+
3.ЭКГ, УЗИ почек, окулист,гл.дно,УЗИ печени и желчного пузыря, дуоденальное зондирование, рентген черепа и области турецкого седла.кал на я/г 3 раза,ЛОР, УЗИ ОБП, печ, пузыря. Зондиров дуоден по показаниям, уточнить рыбный анамнез.ЭЭГ,КТмозга т к в анамнезе эпилепсия.
4.окулист, кардиолог,нефролог,гастроэнтеролог,невролог
5. хр пиелонефрит,опухоль почки,гломерулонефрит,поликистоз,стеноз почечных артерий при аорто-атртериите,фибромышечной дисплазии,АС-вазоренальная гипертензия;гиперальдостеронизм при опухолях надпочечников в основном-с-м Конна(гипокалимия, мышеч боли и слабость,полиурия и полидипсия),феохромоцитома(кризово и постоянно-ишемия сердца), Иценко-Кушинга,диабетическая нефропатия, опухоль почки, коарктация аорты.
6. немедикаментозное лечение в теч 6-12 мес, если не эффекта,то медикаментозная терапияна 6-12 мес,но перед желательно суточный монитор АД,модификация образа жизни. Начинаем с тиазидов или с бетоблокаторов с миним доз-увелич дозу при неэффективности,а так же начинаем сочетать их-нет эфф-добовляем 3 препарат .диуретики(гипотиазид-1-3мг/кг, фуросемид1-3мг/кг), В-АБ(анаприлин0,5-1мг/кг, беталок50-100мг/кг, атенолол1мг/кг), иАПФ(каптоприл0,1-0,5мг/кг, энап0,1-0,2мг/кг), блокСа каналов(амлодипин0,3мг/кг, верапамил4-8мг/кг, нифедипин0,25-0,5мг/кг), блок ангиотензин рец(лозартан25-50мг/кг),а1-АБ(оксазозин, празозин).
7. 3 гр здоровья,«Д3»-учет в теч 3хлет-1р/мес. Оздоровительные и противорецидивные меропр.По показаниям осмотр узких спецов.
8. серьёзный, возможен гипертонический криз
9. геморрагии в виде языков пламени,пятна,экссудативные изменения сетчатки,отек ДЗН, склероз и спазм артерий, усилен световой рефлекс,застойные явления, извитость сосудов, застойный ДЗН-ангиопатия за счет ишемии
10. включение во 3 гр.диспанс учета.
11. на поражение орг мишеней, цифры АД, эфф-ть терапии.
12. отказ от курения, борьба с гиподинамией,соблюдение диеты, ЗОЖ, обучение навыкам устоичивости к «-»влиянию окруж среды.
Полную версию документа можно скачать здесь.
