Цветкова наруш письма счета. Цветкова Л. С. Нейропсихология счета, письма и чтения нарушение и восстановление

154 буквы и является центральным механизмом оптической аграфии. Центральным дефектом в этом случае является нарушение дифференцированности оптического образа < буквы, замена одних букв другими, близкими по глобальному оптическому образу и конструкции
(а — о — е, и — п — н, ш — и — п, с — х — к, в - р, Б – В – Р и т.д.). В клинической картине оптической аграфии обнаруживаются поиски нужной буквы, ошибки по типу замены одной буквы другой, сходной по рисунку (литеральные оптические параграфии), замедленность |и произвольность процесса письма.
В психологической картине нарушения для этой формы аграфии |является характерным, с одной стороны, размытость образа буквы, дефекты вычленения ее существенных компонентов, несущих на себе значение — микрознаков (Б — В, И — И, Г
— П — Т, Н — Пи т.д.), а с другой — распад обобщенного образа (высшего обобщения) буквы и [замена его конкретным, единичным и присущим только данному субъекту
(некоторые больные, например, могли писать букву «Д» только как «д», букву «Р» только как «Р»). Из-за дефекта обобщенности образа буквы эти больные испытывали трудности перерода от одного вида буквы к другой внутри одной графемы (Д, Д д). Именно в этой связи при этой форме аграфии нередко остается более сохранным письмо одним каким- либо шрифтом — либо рукописным, либо печатным, с трудностями или полной невозможностью перехода от одного шрифта к другому. Нарушаются прежде всего такие виды письма, как самостоятельное и диктант, списывание остается более сохранным.
Этот вид аграфии идет в синдроме оптической предметной агнозии, акалькулии, алексии. Нередко встречаются случаи нарушения письма,
• когда графический образ буквы и ее пространственное расположение сохраняются, но исчезает ее значение. Такие больные часто обозначают
• правильно выделенные из речевого потока звуки несоответствующими [буквами.
Это расстройство квалифицируется как оптико-мнестическое нарушение письма, которое имеет прямое отношение к патологии речевой организации оптического гнозиса. Эта форма аграфии находится на стыке речевых и оптических процессов и часто идет в синдроме амнестической афазии. Известно, что речь организовывает все психические функции и регулирует их протекание. В этом виде аграфии отчетливо обнаруживается рассогласование речевых и перцепторных процессов, в основе чего, возможно, лежит нарушение межанализаторных связей — речедвигательного и зрительного анализаторов.
Эта форма аграфии — сложная и требует особого внимания к методической стороне восстановительного обучения. Она нередко протекает в синдроме амнестической афазии, при которой также нарушается называние, но не буквенных знаков, а предметов.
Восстановительное обучение здесь должно быть направлено на восстановление образов
— предметов и буквенных знаков и их связи с наименованием. Здесь можно применить те же методы, которые были разработаны и описаны нами в другой работе1.
Таким образом, сущность всех форм оптической аграфии заключается в нарушении графемы не как речевой единицы, а как единицы оптического и оптико- пространственного восприятия. Во всех этих случаях нарушается графема как единица письма, тесно связанная с ее звуковым и кинестетическим уровнями. Однако есть такая форма аграфии, при которой графема не нарушается, а нарушается лишь ее начертание, написание и происходит это из-за нарушения оптико-моторных связей. При письме букв у таких больных искажается лишь само начертание буквы, графема же остается сохранной.
Это так называемая апракто-агностическая форма оптической аграфии. Больные этого типа никогда не пишут, скажем, вместо В — К или С. Они всегда пишут ту графему, которая им была задана. Замены одних букв другими у них не бывает. При письме они

155 легко переходят от написания одной буквы к другой внутри одной графемы (от большой к маленькой, от рукописной к печатной). Они знают, что Д, д, Ъ являются буквами одной графемы, но при письме ими искажается само графическое начертание буквы. Буква обычно распадается здесь по тем же закономерностям,— что и любая другая оптическая структура — не как речевая единица, а как рисунок, как оптико-моторная единица.
Здесь весьма полезны разнообразные методы, способствующие восстановлению взаимодействия зрительного гнозиса и праксиса, восстановлению оптико-моторных связей. Наиболее эффективным здесь может оказаться метод рисования, все его виды: срисовывание, дорисовывание, рисование по слову и спонтанное, рисование предметов и геометрических фигур и т.д. И только после этой работы переходят нек письму, а к рисованию букв с последующим переходом к их письму как буквенному знаку звука, речи.
6.3. Методы восстановления письма при оптических формах аграфии
В этом разделе мы остановимся более подробно на анализе методов и динамики восстановления письма при одной из форм неречевых аграфий — оптической аграфии, которая трудно поддается преодолению и часто встречается у детей.
Центральная задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии заключается в восстановлении константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр, а также восстановление тонкого дифференцированного предметного восприятия и восприятия букв. При оптической аграфии главным дефектом является невосприимчивость к микрознакам, которыми отличаются начертания разных букв и которые и наделяют букву собственным наименованием (как и фонема при акустическом восприятии, выполняющая смыслоразличительную роль как в восприятии, так и в написании слов). Поэтому все методы при восстановительном обучении должны быть направлены на восстановление чувствительности в зрительном восприятии к этим микрознакам. Обобщенное восприятие букв остается сохранным (на низшем уровне обобщения — глобальное восприятие знака). Поэтому и ошибки при оптической аграфии
— это замены одних букв другими, имеющими общее, глобальное сходство. Задача — восстановить дифференцированное восприятие букв, а для этого нужно работать над их аналитическим восприятием с последующим восстановлением обобщенного восприятия.
Это общая задача восстановительного обучения письму при оптической аграфии.
Конкретные задачи:
1) восстановление константных и обобщенных образов-представлений предметов, букв, цифр;
2) восстановление тонкого дифференцированного восприятия образов-представлений предметов и букв;
3) восстановление актуализации обобщенного образа буквы-графемы.
На 1-й стадии обучения полезно работать над различением не букв, а предметов
(предметных картинок), близких по внешнему облику, но далеких по значению
(например, лимон-апельсин-мандарин, помидор, яблоко, арбуз, дыня и т.д.), используя следующие методы. Метод классификации. Классификация проводится по семантическому признаку, затем по форме, после этого по общим признакам и, наконец, по отличительным признакам.

156
Метод вербального анализа. Больному предлагается ответить на вопросы: Почему эти предметы в одной группе? Почему эти предметы в другой группе? Больной должен объяснить и показать.
Метод срисовывания. Сначала предлагается копировать предметы далекие по внешней форме, затем близкие по форме. После срисовывания проводится вербальный анализ (содержание, функции, из чего сделаны, зачем нужны и т.д.), затем анализ формы
— в чем общее и отличное.
Метод рисования. Предлагается нарисовать некоторые предметы (объекты): а) нарисовать фрукты (только похожие), б) нарисовать фрукты (только непохожие). Затем отметить, в чем общее и в чем разница, в чем схожесть и несхожесть во внешнем виде.
Метод дорисовывания заданных предметов. Перед больным лежит ряд незаконченных изображений предметов (фруктов, овощей, мебели) и предлагается дорисовать до определенного предмета. Сначала предмет называется больному (дорисуйте лимон), а затем, дается только инструкция — дорисовать до целого предмета и назвать его. Или предлагается дорисовать главную часть, которая делает ее непохожей на другой предмет.
Например, дать рисунок лимона (не дорисовать верхнюю его часть и бугристость), апельсина (придать ему форму лимона, а больной должен увидеть разницу и нарисовать правильно), дорисовать стул до кресла (отличительные признаки должен указать сам больной), дорисовать рыбу до кита и т.д.
После подготовительной «семантической» стадии работы по вычленению существенных признаков предметов можно переходить к работе над восстановлением восприятия и актуализации образа буквы (вторая стадия). Наиболее эффективными методами восстановления оптического образа буквы, а также и тонкого дифференцированного образа-представления букв, близких по своему рисунку (Н, П, И), являются методы «конструкции» и «реконструкции» буквы. Обучение сначала проводится на уровне материальной формы действия: больной из данной ему складной буквы
(деревянной, пластмассовой или картонной) составляет все возможные другие буквы.
Метод направленной реконструкции буквы. Больному дается инструкция: «Перед вами лежит буква (например Р) и несколько палочек, кружочков и других элементов. Ваша задача — сделать из буквы Р буквы В, Ф, Б, Ь. Для этого вы должны реконструировать данную букву: прибавить к ней какую-либо деталь или убрать лишнюю. Это похоже на игру в конструктор». (Дается образец работы по реконструкции буквы.) Больной работает сначала вместе с педагогом, затем самостоятельно. После составления каждой новой буквы больной должен ощупать ее, назвать и записать; после этого снова написать по памяти; провести анализ всех записанных букв: что в них общего и чем они отличаются
(например, Р — Ь, В, Ф, Б).
Метод ненаправленной (свободной) конструкции буквы. Основан на свободной актуализации образа буквы. В этом случае пациенту дается задание — сделать все возможные буквы из данных элементов, деталей (кружки, палочки — короткие и длинные и т.д.), но не задается исходная буква.
После серии последовательных операций, включающих опору на кинестезии
(ощупывание), проговаривание, слух, а также и на вербальный осознанный анализ конструкции буквы, больному предлагается выполнить эти же операции, но уже на материализованном уровне, используя метод дорисовывания (дописывания) заданной буквы. И наконец, в конце второй стадии обучения больные уже на уровне представлений
(«в уме») выполняют всю серию операций с заданной буквой и устно перечисляют и

157 пишут все буквы, которые можно построить из заданной буквы путем ее реконструкции или конструкции из элементов. Эти действия больные способны осуществлять только после относительно восстановленного знания букв алфавита, так как этот метод направлен на восстановление способности к тонкому дифференцированию при оптическом восприятии буквы. Эти занятия проводятся систематически и в течение длительного периода.
Метод осознанного сравнительного вербального анализа строения букв. В этом случае больной должен самостоятельно найти из выложенных перед ним букв сходные по внешнему виду и объяснить, в чем их сходство и в чем различие. Идеограммный метод
Начертание многих букв больные запоминают по словесной семантической характеристике их конструкции или по сходству с каким-либо предметом. Например, буква О запоминается как кружок или ноль, буква С как полукруг, буква Ж — большой жук-шестиножка, буква М — метро и т.д.
Семантический (смысловой) метод. Инструкция: а) написать (или списать) слова
(например, молоко и музыка), б) подчеркнуть одинаковые буквы, в) написать их, г) придумать и написать слова, в которых были бы эти буквы. После этой работы можно проводить диктанты рукописных букв.
Метод группы слов, начинающихся с одной буквы. При написании эту букву нужно вынести за скобки. Обучение ведется с использованием соответствующих предметных картинок. На уроке усваиваются названия нескольких предметов, значение этих слов, их связи. Все слова (названия предметов или действий) начинаются с одной (усвоенной на данном уроке) буквы. Слова записываются в столбик следующим образом:
Затем предлагается другая группа картинок, на которых изображены предметы, названия которых начинаются с другой буквы, близкой по оптическому признаку, и слова тоже записываются: л(ошадь) л(опата) л(едник) л(инза) л(упа) л(уна)
На следующем уроке больному вперемешку предъявляются картинки и он должен разложить их в две группы, обозначенные на столе буквами М и Л. Эти упражнения рекомендуется проводить со всеми буквами, усложняя сочетания букв и увеличивая объем для одновременного их сравнения. Эта работа над зрительным дифференцированным восприятием букв и их письмом с опорой на значение слова сходна с работой над восстановлением акустического дифференцированного восприятия.
Слуховой метод актуализации образа буквы. С магнитофона звучит слово. Больной: а) слышит слово, б) повторяет его, в) находит соответствующую слову картинку, г) проводит звуковой анализ слова — сколько звуков в слове, какой звук первый, второй и т.д., д) находит наощупь первую звуко-букву, е) записывает ее, ж) находит вторую букву, подставляет ее к первой и т.д., з) читает слово, и) списывает, к) пишет по памяти. В этот метод включены сохранные кожно-кинестетические и слуховые ощущения и образы букв.
Включение этих связей в работу создает основу для актуализации зрительного образа буквы. Постепенно, по мере улучшения умения распознавать буквы, начинается обучение по восстановлению знания рукописных букв. В этом случае используется идеограммное письмо (фамилия, имя и т.д.). На этой основе идет начальная работа над восстановлением

158 образа рукописной буквы и ее связи с печатной. После усвоения нескольких букв можно проводить диктанты наиболее распространенных имен и фамилий, а также диктанты частотных слов — названий предметов, наиболее близких для данного больного. После этого можно переходить к написанию отдельных рукописных букв, но только через слово.
Многократное письмо диктантов имен и фамилий, привычных слов, начинающихся на ту или иную букву, помогает восстанавливать ее оптический образ через: а) сохранный моторный образ буквы, б) ее связь с определенными упроченными смыслами и значениями, возникающими в связи с написанием слов, упроченных в прошлом опыте больного. Весьма эффективен метод сопоставления печатных и рукописных букв, вербальный анализ их сходства и различий, письмо графем под диктовку (Аа — Ла, Рр — и т.д.).
В работе по восстановлению знания и письма рукописных букв также полезен письменный метод реконструкции буквы. Процедура проведения метода: даются написанные печатные буквы, больной должен под каждой буквой дописать заданный элемент буквы до целой в рукописной форме.
При чтении текста больным предлагается находить и подчеркивать отрабатываемые буквы, или похожие друг на друга буквы, или буквы, соответствующие данным рукописным, и т.д. После полученных определенных успехов, т.е. когда больные уже могут самостоятельно находить многие буквы печатного (и рукописного) шрифта, могут их писать под диктовку, переходят к обучению всем буквенным обозначениям данной графемы.
Все описанные методы, связанные с конструкцией и реконструкцией буквы, относятся не только к восстановлению письма при его оптическом нарушении, но также и к восстановлению чтения, нарушенного в том же (оптическом) звене. Работа по восстановлению письма у больных с оптической аграфией обычно ведется в едином комплексе с восстановлением чтения. Задачей третьей стадии восстановительного обучения является закрепление оптического образа рукописной и печатной буквы, но уже не отдельно, а внутри слова, где все буквы находятся в сочетании друг с другом и поэтому требуют наиболее тонкого оптического анализа при письме и чтении. Работа по анализу строения буквы внутри слова способствует восстановлению обобщенного и в то же время константного оптического образа буквы. Для этого анализ структуры буквы (особенно это касается рукописного шрифта) следует проводить не отдельно, а внутри слова. Здесь нередко применяется метод вербального анализа при сравнении оптически сходных букв.
Для сравнительного анализа следует подбирать слова, включающие буквы, близкие по оптическому рисунку и наиболее трудные для больных (например, двор, дрова, доброта, подарок, колесо, здоровье, соловей).
Большое значение на этой стадии обучения уделяется письму отдельных букв и целых слов с опорой на моторный двигательный образ — «письмо» букв и слов в воздухе рукой, письмо с закрытыми глазами (метод актуализации моторного образа буквы).
Описанные формы аграфии, идущие в синдроме нарушения зрительного и зрительно- пространственного восприятия образов-представлений, встречаются в клинике мозговых

159 поражений нередко и требуют квалифицированного их распознавания и адекватных методов преодоления центральных дефектов. 6.4. Анализ динамики и методов восстановления письма при оптической аграфии
При использовании описанной методики было получено хорошее восстановление письма при оптической форме его нарушения. Приведем пример.
У больной Б. (40 лет, образование высшее) была удалена интрацеребральная опухоль
(астроцитома) на стыке теменно-затылочно-височных долей слева, прорастающая в нижний рог бокового желудочка. В неврологическом статусе больной отмечалась полная правосторонняя гемианопсия. В нейропсихологическом статусе отмечались отчетливые оптико-гностические расстройства и выраженные дефекты пространственного восприятия, грубый дефект чтения из-за нарушения оптического восприятия букв: больная неправильно воспринимала их пространственную ориентацию, путала буквы по сходству оптического начертания, вследствие чего у больной чтение носило характер побуквенного, с массой литеральных замен по оптическому типу. Отчетливые дефекты письма также протекали по оптическому и оптико-мнестическому типу. Все эти симптомы протекали в синдроме амнестической афазии и на фоне сохранной личности.

перейти в каталог файлов