Часть 3. Инфекц - исправл. текст. Московский государственный медико-стоматологический университет кафедра патологической анатомии учебное пособие
 Скачать 0.61 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Ситуационная задача № 9. Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу. Больная М., 52 лет, умерла через 7 лет после мастэктомии по поводу рака молочной железы. На вскрытии обнаружены множественные метастазы во внутренние органы. 1. Рак молочной железы через несколько лет после удаления рецидивировать а) не может б) может 2. Причинами этого могут быть а) неполноценное удаление опухоли б) наличие регионарных метастазов в) оба ответа верны г) правильного ответа нет 3. Внутридольковый и внутрипротоковый раки молочной железы являются разновидностями рака а) неинфильтрирующего б) инфильтрирующего в) правильного ответа нет 4. Метастазы во внутренние органы являются а) гематогенными б) лимфогенными в) периневральными 5. При этом чаще поражаются а) кости б) головной мозг в) легкие г) надпочечники д) печень 6. Гистологически рак молочной железы следует дифференцировать с а) папилломой ее протоков б) дисплазией в) липосаркомой г) фиброаденомой 7. Мастопатию можно расценивать как а) последствие рака б) фон для развития рака в) не относящиеся к раку процессы (болезни) Ситуационная задача № 10. Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу. Мужчина, 70 лет, поступил в урологическое отделение с жалобами на задержку мочеиспускания. При ректальном исследовании - уплотнение и увеличение предстательной железы. 1. Предположительный диагноз а) рак предстательной железы б) аденоматозная гиперплазия предстательной железы в) оба ответа верны г) верного ответа нет 2. Окончательный диагноз можно поставить с помощь исследования а) ректального б) гистологического в) ультразвукового При исследовании поставлен диагноз доброкачественной аденоматозной гиперплазии. 3. Такой гиперпластический процесс может иметь характер а) нейрогуморальный б) компенсаторный в) заместительный 4. При этом гипертрофия стенки мочевого пузыря развиться а) может б) не может 5. Она имеет характер а) нейрогуморальный б) заместительный в) компенсаторный 6. При присоединении вторичной инфекции у больного может развиться а) пиелит б) пиелонефрит в) гломерулонефрит г) апостематозный нефрит д) сепсис 7. Аденоматозная гиперплазия предстательной железы предшествовать развитию рака предстательной железы а) может б) не может Ситуационная задача № 11 Инструкция. Оцените ситуацию и укажите номера всех правильных ответов по каждому вопросу. Женщина, 62 лет, обратилась к врачу-гинекологу с жалобами на серозно- кровянистые бели и периодические маточные кровотечения.
а) ультразвуковое б) гистологическое в) кольпоскопическое
а) обычный биоптат эндометрия б) соскоб из полости матки
а) фиброаденома б) аденокарцинома в) фибросаркома
а) тела матки б) шейки матки
изменений в опухоли, а именно а) некрозом б) гиалинозом в) амилоидозом
а) нераспадающемся раке тела матки б) гиперплазии эндометрия в) озлокачествленном полипе тела матки Ответы на тестовые задачи 1-3, 2-5, 3-5, 4-1, 5-5, 6-5, 7-3, 8-1, 9-2, 10-3, 11-4, 12-3, 13-1, 14-3 Эталоны ответов на вопросы к ситуационным задачам. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 1. 1. В многослойном плоском эпителии шейки матки выявлена цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН). Выделяют три степени ЦИН. ЦИН1 характеризуется поражением нижней трети эпителиального пласта, при ЦИН2 поражается 2/3 эпителиального пласта. При ЦИН3 диспластические изменения эпителия занимают более, чем 2/3, либо полностью всю толщу эпителиального пласта, но не проникают через базальную мембрану (рак in situ). У данной пациентки наблюдается ЦИН2. 2. Ведущей причиной развития ЦИН в шейке матки является папилломавирусная инфекция. Разные типы вируса обладают различным злокачественным потенциалом. К группе высокого риска для развития рака шейки матки относят папилломавирусы 16, 18, 45 и 56 типов. На начальных стадиях инфекции вирусные частицы располагаются эписомально, в дальнейшем они встраиваются в геном клеток многослойного плоского эпителия. При этом продуцируются белки Е6 и Е7, инактивирующие гены р53 и Rb, что приводит к бесконтрольной клеточной пролиферации, прогресированию ЦИН и развитию рака. 3. Цитопатический эффект папилломавируса на многослойный плоский эпителий проявляется образованием койлоцитов. Койлоциты имеют ободок просветленной цитоплазмы вокруг крупного гиперхромного ядра с грубыми глыбками хроматина. Ядерная мембрана койлоцитов утолщена, неправильной формы. 4. ЦИН2 может прогрессировать, переходя в ЦИН3 и инвазивный рак шейки матки. Скорость прогрессирования диспластических изменений в шейке матки, в первую очередь, определяется типом папилломавируса, вызвавшего поражение, его онкогенным потенциалом, а также особенностями иммунного статуса женщины. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 2. 1. Под микроскопом опухоль представлена атипичными железистыми комплексами разной величины и формы, выстланными цилиндрическими клетками с полиморфными, гиперхромными ядрами. Клетки могут располагаться в один или несколько слоев, полярность их нарушена. Базальная мембрана железистых комплексов местами отсутствует. В опухоли определяются митозы, в том числе, патологические. 2. Развитию аденокарциномы эндометрия в большинстве случаев предшествует железистая гиперплазия. Наиболее высоким риском малигнизации обладает комплексная атипическая гиперплазия эндометрия. 3. Ведущий этиологический фактор аденокарциномы эндометрия – относительная или абсолютная гиперэстрогенемия. Риск развития рака эндометрия повышен у небеременевших и нерожавших женщин, при ожирении, сахарном диабете, приеме эстрогенсодержащих препаратов и эстрогенпродуцирующих опухолях яичников. 4. Первые метастазы рака эндометрия – лимфогенные, в тазовые и парааортальные лимфатические узлы. Гематогенные метастазы – в легкие, яичники, печень, другие органы. На поздних стадиях появляются имплантационные метастазы в брюшной полости. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 3. 1. Локализация опухоли в миометрии, четкие границы, плотная консистенция и волокнистое строение опухоли позволяют с высокой долей вероятности поставить диагноз лейомиомы, однако для подтверждения диагноза необходимо гистологическое исследование. 2. Под микроскопом видно, что опухоль построена из гладкомышечных клеток с широкой эозинофильной цитоплазмой и удлиненными мономорфными ядрами. Митозы отсутствуют или единичные. Пучки клеток имеют разную толщину и идут в разных направлениях. Между пучками клеток определяется различное количество соединительной ткани. При окраске пикрофуксином по ван Гизону мышечные клетки окрашиваются в желтый, а коллагеновые волокна - в кирпично-красный цвет. Опухоль с большим количеством соединительной ткани называют фибромиомой. 3. О доброкачественном характере опухоли свидетельствует экспансивный рост, отсутствие клеточного атипизма. 4. В зависимости от локализации в миометрии выделяют субсерозные, интрамуральные, субмукозные опухоли. У данной больной опухоль располагалась субмукозно. 5. Гистологические разновидности лейомиомы: простая, клеточная, эпителиоидная, причудливая, митотически активная, липолейомиома. 6. Лейомиомы могут сопровождаться маточными кровотечениями, приводить к сдавлению соседних органов и, таким образом, сопровождаться дизурическими расстройствами и запорами. Множественные лейомиомы могут приводить к бесплодию и преждевременным родам. Женщина, 55 лет, обратилась к онкологу с жалобой на болезненное уплотнение в правой молочной железе. При осмотре: правая молочная железа деформирована, сосок втянут, при пальпации обнаружен узел без четких границ; кожа над узлом напоминает лимонную корку. В правой подмышечной области пальпируются увеличенные лимфатические узлы. Известно, что сестра пациентки умерла от рака молочной железы в возрасте 50 лет. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 4. 1. Отсутствие четких границ опухоли, симптом «лимонной корки», втянутость соска свидетельствуют об инфильтрирующем характере роста опухоли, а поражение лимфатических узлов – о метастазировании. На основании этих изменений можно предположить, что у больной развился рак молочной железы. 2. К основным гистологическим вариантам инфильтрирующего рака молочной железы относят: инвазивный протоковый рак, медуллярный, коллоидный, тубулярный и инвазивный дольковый рак. 3. Лимфогенные метастазы рака молочной железы обнаруживаются в подмышечных лимфатических узлах, узлах по ходу малой и большой грудной мышцы, надключичных и других группах лимфатических узлов, гематогенные метастазы – в легких, костях, печени, надпочечниках и других органах. 4. Частота рака молочной железы и семейная предрасположенность к раку наблюдается при мутациях генов BRCA1 (локализован на хромосоме 17q21.3) и BRCA2 (локализован на хромосоме 13q12-13). По механизму действия указанные гены являются супрессорными. 5. Наиболее важной с прогностической точки зрения считается амплификация протонкогена ERBB2, кодирующего трансмембранный тирозин-киназный рецептор эпидермального фактора роста (НЕR-2). Определение этого белка (иммуногистохимическое или методом гибридизации in situ) используется перед назначением моноклональных антител к HER-2 при раке молочной железы (специфическая противоопухолевая терапия). Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 5. 1. У больной развилась трубная беременность – самый частый вид внематочной беременности. Внематочная беременность представляет собой беременность при локализации плодного яйца вне полости матки. В 95-99% случаев зародыш располагается в маточных трубах. Редкая локализация маточной беременности – яичники, брюшная полость, шейка матки. 2. Маточная труба увеличена, ее просвет расширен, в нем видны элементы плодного яйца (ворсины хориона, зародыш). В стенке определяется щелевидный дефект, края которого пропитаны кровью. Полноценное развитие плодного яйца в маточной трубе невозможно; такая беременность самопроизвольно прерывается, как правило, до 5-6-недельного срока. Прерывание трубной беременности происходит посредством трубного аборта или разрыва трубы. При трубном аборте плодное яйцо отслаивается от стенки трубы и изгоняется в брюшную полость (полный трубный аборт) либо остается в просвете трубы (неполный трубный аборт). При разрыве трубы развивается тяжелое кровотечение, требующее хирургического вмешательства. У данной беременной наблюдался разрыв трубы. 3. При микроскопическом исследовании в стенке трубы определяются очаги некроза, обширные кровоизлияния, элементы вневорсинчатого трофобласта, фибриноид. В просвете трубы обилие эритроцитов, можно также обнаружить ворсины хориона. Диагностическим микроскопическим признаком является обнаружение в просвете или в стенке маточной трубы элементов плодного яйца. 4. К развитию внематочной беременности могут приводить различные заболевания, прямо или косвенно влияющие на передвижение оплодотворенной яйцеклетки: воспалительные заболевания маточных труб, приводящие к развитию спаек и сужению их просвета, гипоплазия желтого тела, внутриматочные контрацептивы и другие. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 6. 1. У беременной развился пузырный занос. Пузырный занос является одной из форм трофобластической болезни. Трофобластическая болезнь включает в себя: полный и частичный пузырный занос, инвазивный пузырный занос, хориокарциному и трофобластическую опухоль плацентарного ложа. 2. Макроскопически при полном пузырном заносе плацента состоит из многочисленных пузырьков, заполненных прозрачной жидкостью. Пузырьки могут свободно располагаться в полости матки и выделяться из влагалища. 3. Микроскопически выявляется увеличение размеров ворсин с резким их отеком и формированием в центре ворсин полостей, заполненных жидкостью. У данной больной отмечалось поражение всей плаценты, плод отсутствовал. Эти признаки характерны для полного пузырного заноса. Полный пузырный занос характеризуется диплоидным набором хромосом, при этом все они – отцовского происхождения (диандрия). При частичном пузырном заносе кариотип триплоидный, при этом дополнительный третий набор хромосом имеет отцовское происхождение. В случае, если дополнительный набор хромосом обнаруживается при триплоидии материнского происхождения, пузырный занос не развивается. 4. Может развиться хориокарцинома (вероятность этого при полном пузырном заносе 5%). Необходимо исследовать уровень хорионического гонадотропина, секреция которого при трофобластической болезни повышается. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 7. 1. Можно с высокой вероятностью предположить наличие у больной хориокарциномы. Это заболевание из группы трофобластических болезней, в которую входят также: пузырный занос (полный и частичный), инвазивный пузырный занос, трофобластическая опухоль плацентарного ложа. 2. Под микроскопом хориокарцинома состоит из атипичных клеток трофобласта и гигантских элементов синцитиотрофобласта. Строма и сосуды в опухоли отсутствуют. В хориокарциноме отсутствуют истинные ворсины хориона, что отличает ее от всех вариантов пузырного заноса. 3. Хориокарцинома рано и бурно метастазирует по кровеносным сосудам, нередко диагноз заболевания ставится впервые при появлении метастазов. Метастазы гематогенные, наиболее типичны метастазы в легкие, печень, влагалище, головной мозг. 4. Необходимо хирургическое удаление опухоли. Опухоль хорошо поддается химиотерапии, поэтому в случае отсутствия отдаленных метастазов прогноз благоприятный. Для ранней диагностики метастазов и рецидивов проводится мониторинг уровня хорионического гонадотропина в сыворотке крови. Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 8. 1-б, 2-б, 3-а.б. 4-а, 5-а Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 9. 1-б,2-в. 3-а. 4-а. 5-а.в,д Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 10. 1-в.2-б.3-а,4-а.5-в.6-а.б.г.д,7-а Ответы на вопросы к ситуационной задаче № 11. 1-б.2-б.3-б.4-а.5-а.6-б.в Рекомендуемая учебная литература Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. — В 2-х т.— М.: Медицина, 2001. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник. — В 2-х т.— Изд. 2-е, перераб. — М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2005. Пальцев М.А., Пономарев А.Б., Берестова А.В. Атлас по патологической анатомии. — М.: Медицина, 2003. Курс лекций по патологической анатомии. Общий и частный курс. Под ред. академика РАН и РАМН, профессора М.А.Пальцева. — М.: «Русский врач». — 2003. Пальцев М.А., Аничков Н.М., Рыбакова М.Г. Руководство к практическим занятиям по патологической анатомии. — М.: Медицина, 2002. Руководство по общей патологии человека. Под редакцией Н.К.Хитрова, Д.С.Саркисова, М.А.Пальцева. М.: Медицина, 1999 (2-е изд, 2005). Зайратьянц О.В., Чирва В.Г., Миринова Л.Г., Бойкова С.П., Дорофеев Д.А. История кафедры патологической анатомии МГМСУ с кратким очерком истории патологической анатомии: Учебное пособие. — М.: МГМСУ, 2004. Миринова Л.Г., Дорофеев Д.А., Зайратьянц О.В. Метод биопсийного исследования: Учебное пособие. — М.: МАКС-Пресс, 2004. Рябоштанова Е.И. Экзаменационные ситуационные (клинико-анатомические) задачи по патологической анатомии для студентов лечебного факультета: Учебное пособие для студентов лечебного факультета. Под редакцией О.В.Зайратьянца. — М.: МГМСУ, 2005.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |