#2 4 05 2010 Зачем доказательная медицина практикующим врачам От кок к згт технология перехода Всели

52 / просвет / 53
{NEXT-просвет}
анализов, зависит от двух факторов инфицированности женщины папилломавирусом и длительности приёма КОК.
Конечно, женщина с ВПЧ-инфекцией в любом случае находится в группе риска по раку шейки матки. Однако мета- анализ 28 клинических исследований (в него были включены
12,5 тыс. пациенток, опубликованный в 2003 г. в журнале The
Lancet
8
, показал, что если женщина ещё и принимает КОК, тогда в среднем уже через 5 лет риск рака у неё увеливается примерно на 30%, а через 10 лет — практически в 2,5 раза.
Правда, указанный мета-анализ нельзя было назвать идеальным по своей методологии — слишком уж разнородными были исследования, вошедшие в мета-анализ, а ряд исходных данных был чрезмерно вариабельным (например, начальное состояние шейки матки, инфицированность ВПЧ, особенности полового поведения. Именно поэтому все рекомендации осторожны в своих формулировках, пестря словами возможный и «потенциальный».
И тем не менее в ноябре 2007 г. были опубликованы результаты другого масштабного анализа. На сей разв него суммарно вошли 35,5 тыс. здоровых женщин и 16,5 тыс. женщин, больных раком шейки матки (всего мета-анализ объединил клинических испытания. Выводы исследователей тоже говорили о том, что с увеличением длительности приёма комбинированных оральных контрацептивов риск рака шейки матки возрастает на 90% при приёме КОК дольше 5 лет. Однако после прекращения использования оральных контрацептивов риск начинает снижаться и через 10 лет возвращается к показателям, характерным для женщин, никогда не использовавших эти препараты. Кроме этих 52 исследований вошедших в оба мета-анализа), были и другие, выводы которых подчас оказывались диаметрально противоположными.
Научная общественность, соблюдая известную осторожность и на основании всего этого огромного массива исследовательской работы, сегодня даёт практикующим врачам две рекомендации) влияние оральных контрацептивов на многослойный эпителий шейки матки неоднозначно, нужны дальнейшие исследования, поэтому сеять панику среди пациенток было бы преждевременным) у женщин, принимающих КОК (равно как и утех, кто КОК не принимает, необходимо регулярно брать мазки для выявления возможной CIN, иными словами, проводить цервикальный скрининг.
Рак молочных желёз.
В поисках достоверной связи между приёмом комбинированных оральных контрацептивов и раком молочной железы научный мир провёл колоссальное число клинических исследований самого разного дизайна. Вершиной и тут, конечно же, стали мета-анализы. Однако этот клинический вопрос, вызывающий много дискуссий, оказался одним из тех крепких орешков, раскусить который научный мир окончательно таки не смог однозначных выводов наука пока не дат, склоняясь тем не менее к тому, что пациент скорее жив, чем мёртв».
Одна группа доказательных исследований, датированных концом прошлого века и началом нашего, давала положительный вывод — да, приём КОК и рак молочной железы связаны, однако риск увеличивается лишь в незначительной степени. Самый яркий пример — мета-анализ 1996 г, объединивший 54 исследования. В них были включены
53 тыс. пациенток с раком молочных желёз и 100 тыс. здоровых женщин. Риск увеличивался на 24%, постепенно снижаясь в течение 10 лет после отмены оральных контрацептивов. Примерно такие же выводы были в других исследованиях Однако практически одновременно публиковались и противоположные данные И число этих исследований в последние годы только нарастает г крупное сравнительное популяционное исследование (Women's CARE study)
15
, 4,5 тыс. женщин с диагностированным раком молочных желёз и 4,6 тыс. здоровых женщин. Связи не обнаружено.
Данные Оксфордской ассоциации планирования семьи за 1968–1974 гг.)
5
, когортное исследование 17 тыс. участниц. Связи не обнаружено Health Study
•
11
, почти 167 тыс. женщин, 12 лет наблюдения. Смертность от рака молочных желёз не зависела от приёма оральных контрацептивов.
Когортное исследование RCGP
•
16
, 46 тыс. женщин,
25 лет наблюдения. Смертность от рака молочных желёз также не зависела от приёма оральных контрацептивов г, данные Wingo и соавт. о летней выживаемости среди 4,3 тыс. пациенток в возрасте 20–54 лету которых был диагностирован рак молочных желёз
17
Факт использования, продолжительность и возраст начала применения КОК не оказывали отрицательного влияния на перспективы выживаемости больных раком молочной железы г, исследования летней выживаемости среди 1264 пациенток в возрасте 20–54 лет с раком молочных желёз
18
. Выводы те же Women's Contraceptive and
•
Reproductive Experiences Study
19
,
9,2 тыс. женщин в возрасте отд лет, около 75% которых использовали КОК. Риск рака молочных желёз не зависел оттого, использовала ли пациентка КОК в момент исследования, использовала ли она их ранее, в каком возрасте начала и как долго принимала гормональные контрацептивы, в какой дозировке получала эстрогены и имела ли близких родственниц, перенёс- ших рак молочных желёз.
Правда, игры разума постоянно находят лазейки для сомнений. Например, были получены убедительные доказательства того, что риск смерти от рака молочной железы уменьшается хотя тоже незначительно, если начинать отсчитывать его от времени последнего применения КОК. Отменили КОК — риск уменьшается. Может ли это от обратного значить, что КОК всё-таки предрасполагают к раку молочных желёз?
Очевидно, слишком многое зависит от дозы гормонов, режима прима, а также от разновидности самого рака. Беспокойному научному миру тут есть чем заняться.
Практический вывод прост — быть настороже Причём независимо оттого, принимает женщина оральные контрацептивы или нет. А вот на вопросы самой женщины Доктора я вот тут читала, что рак груди чаще бывает, если принимать контрацептивные таблетки, наверное, правильнее отвечать, что по совокупным данным большинства общемировых исследований, взаимосвязи с раком молочных желёз, смертности от него и приёмом контрацептивных препаратов нет.
Увеличивают ли КОК риск тромбозов?
Сосудистая стенка как артериол, таки венул, конечно же, неравнодушна к эстрогенами прогестерону. В эндотелии к этим гормонам предусмотрены рецепторы.
В ответ на воздействие стероидов эндотелий выделяет либо констриктор- ные, либо дилатирующие вещества. На артерии эстрогены оказывают сосудорасширяющий эффект, что хорошо, так как профилактирует ИБС и инсульт. А вот такое же дилатирующее воздействие на вены уже не столь благотворно, поскольку провоцирует венозный застой и даже тромбоэмболические Относительный риск
Годы приёма КОК года
5–8 лет
>8 лет
10,0
1,0
0,1
Риск рака молочных желёз — нет влияния
Онкозащитное действие комбинированных оральных контрацептивов на яичники настолько физиологически безупречно, что даже не зависело от дозы гормонов. Именно поэтому снижение частоты рака яичников было замечено ещё в х гг.
]
[ Влияние оральных контрацептивов на многослойный эпителий шейки матки неоднозначно. У женщин, принимающих КОК (равно как и утех, кто КОК не принимает, необходимо регулярно брать мазки для выявления возможной, иными словами — проводить цервикальный скрининг...
]
© Екатерина Швайгерт/Фотобанк Лори