#2 4 05 2010 Зачем доказательная медицина практикующим врачам От кок к згт технология перехода Всели
 Скачать 7.66 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: vi_prioritet_2017.pdf, vk_gettoken, vk_gettoken, vk_gettoken, Bulletin_of_RSMU_1_2017.pdf, Vestnik_RGMU_1_2017.pdf, Shm_progr_2012_final.pdf, Prezentatsia_o_TsIOP.ppt, info.pdf?extra=0zQeYK44k-MrLMKuDrHO4VBTIL5xMKNzrqwf0l-KBKgLSZulI и ещё 38 файл(а). Показать все связанные файлыКопирайтинг: Светлана Маклецова, канд. мед. науки причинами обращения за медицинской помощью. Вывод прост при любой форме гиперплазии эндометрия реакция аку- шера-гинеколога должна следовать незамедлительно при этом её нельзя ограничивать лишь удалением патологически изменённого эндометрия. Золотое правило обнаружили гиперплазию эндометрия проводите адекватное лечение! В последние годы активно развивается направление органосохраняющей терапии, даже при тяжёлых формах гиперплазии. Это особенно важно, если речь идёт о женщинах репродуктивного возраста. И главным вектором программы ведения женщин с гиперплазией должен быть профилактический, направленный на предотвращение маточных кровотечений, рецидивирования и прогрессирова- ния гиперплазии эндометрия. Почему прогестагены? Точные механизмы развития гиперплазии эндометрия и её перерождения в аденокарциному неизвестны. Важное значение имеет как генетическая обусловленность процесса, таки влияние целого ряда гормональных и негормо- нальных факторов. Отсутствие чётких представлений о формировании гиперплазии и рака эндометрия делает фактически невозможной проведение патогенетической терапии. До сегодняшнего дня нет единых рекомендаций по выбору лекарственного средства, дозы и оптимальной длительности лечения гиперплазии. К сожалению, зачастую о неадекватности терапии мы судим уже post factum, когда у женщины в очередной раз возникает рецидив гиперплазии эндометрия. И тем не менее не всё так грустно. С позиции традиционных воззрений на формирование гиперплазии (избыток эстрогенов и дефицит прогестерона) на сегодняшний день стандартом терапии является коррекция этого дисбаланса посредством назначения прогестагенов. Они обладают антиэстрогенной и антипролифера- тивной активностью, могут использоваться в различных режимах, перорально или в виде депо-инъекций 3,5,6,7 . Лечение оказывается более успешным, если его проводят по пролонгированной схеме, а не в циклическом режиме. Но как избежать метаболических нарушений, возникающих при длительном системном применении прогестаге- нов Конечно, гораздо логичнее применять прогестагены местно. Прения на местах Местное, те. внутриматочное, использование прогестагенов стало возможным лишь с 1990 г. Именно тогда в Финляндии появилась внутриматочная рилизинг- система, равномерно высвобождающая на протяжении суток 20 мкг левонор- гестрела. Его концентрация в эндометрии при этом способе введения враз превосходит таковую при пероральном применении. В сыворотке крови наблюдается обратная ситуация концентрация левоноргестрела минимальная, что соответствующим образом сказывается на частоте нежелательных системных воздействий. Локально вве- дённые прогестагены крайне активно воздействуют на матку. Это не только даёт высокий контрацептивный эффектно и позволяет ожидать эффекта лечебного за счёт блокады роста эндометри- альной ткани при таких патологических состояниях, как дисфункциональные маточные кровотечения, аденомиоз и гиперплазия эндометрия. Испытания наукой Эффективность гормональной рили- зинг-системы с левоноргестрелом при гиперплазии слизистой оболочки матки, конечно же, изучалась. В ряде исследований чётко было доказано, что левоноргестрел меняет морфологию слизистой оболочки матки, вызывая атрофию желёз и децидуальную реакцию в строме, что обеспечивает длительную защиту эндометрия от неадекватных гормональных влияний. Однако в указанные работы было включено относительно небольшое число женщин, короткой была и длительность наблюдений, к тому же делался акцент именно на морфологии, а не на клинических успехах. Всё это требовало продолжения исследовательской работы, которая оказалась бы полезной практическому врачу, имеющему целый ряд вопросов, а порой и сомнений. Чего ожидать практическому врачу на фоне локального воздействия лево- норгестрела? Увеличивает ли внутриматочная система длительность и интенсивность кровотечений Не приводит ли она к росту миоматозных узлов Почему возникают кисты в яичниках и как нужно на них реагировать Как долго применять систему, чтобы получить противорецидивный эффект? Эти и другие столь важные вопросы изучали специалисты в НЦ АГиП им. В.И. Ку лакова. И на многие из них были получены очень убедительные ответы, основной из которых — применение внутриматочной рилизинг- системы с левоноргестрелом оказывает значимый лечебный эффект при разных формах гиперплазии эндометрия. Кстати, вопреки бытующему мнению о том, что при внутриматочном использовании левоноргестрела нерегулярные кровяные выделения из половых путей усиливаются, в рамках проведён- ного исследования было показано, что они чаще всего возникают в первый месяц лечения (80,5%), тогда как после 6 мес использования средний показатель менструальной кровопотери не превышает нормативных значений. Интенсивность и частота кровотечений к концу Сегодня каждый десятый случай рака тела матки, частота которого за последние годы ощутимо выросла на 23% за последние 5 лет, приходится на молодых женщин — в возрасте до 40 лет. Современная медицина должна воспринимать этот факт как вызов — не только с научной, но и с практической точки зрения. А поскольку рак этой локализации тесно связан с гиперплазией эндометрия, закономерно встаёт вопрос что современный акушер-гинеколог может противопоставить риску озлокачествления? Какие профилактические мероприятия необходимо проводить молодым женщинам, зачастую не имеющим детей, чтобы защитить их от возникновения гиперплазии эндометрия и её перехода в предрак или рак эндометрия Уменьшает рост эндометрия вовремя менструального цикла Замедляет активность сперматозоидов в матке Сгущает слизь в канале шейки матки Т-образная полиэтиленовая основа (рентгеноконтрастная мм мм Резервуар с левоноргестрелом (52 мг) со специальной мембраной, регулирующей выделение гормона (20 мкг в сутки) Полиэтиленовые нити для удаления ВМС © Нина Луганская/Фотобанк Лори 38 / StatusPraesens {Via Библиографию см. на стр. основного месячного курса лечения снизилась враз, к концу противорецидивного — враз. Анкетирование показало, что кровянистые выделения, характерные для первых месяцев применения системы, не оказывают негативного влияния на качество жизни пациенток. На фоне локального воздействия левоноргестрела значимо понизилось среднее содержание в сыворотке крови исходно повышенного уровня эстрадиола через 3 и 6 мес соответственно на 18 и 24% от исходных значений, через 12 мес — на Под влиянием внутриматочной системы с левоноргестре- лом приблизительно у каждой третьей больной возникают функциональные кисты яичников или персистирующие фолликулы. Во всех случаях функциональные образования в яичниках имели бессимптомное течение и без какого-либо дополнительного медикаментозного лечения в половине случаев исчезали через 3 мес, в остальных случаях через 6 мес от момента их диагностирования. Шестимесячное воздействие ле- воноргестрела существенно не влияет на объём матки, однако оказывает разнонаправленный эффектна размеры миоматоз- ных узлов у 41% больных они не меняются, у 37% — уменьшаются и только у 22% — отмечается тенденция к их росту. После 6 мес терапии у 95% женщин отмечена нормализация состояния эндометрия, который характеризовался типичными для прогестагенов морфологическими изменениями. У 5% женщин на фоне гормонально изменённой слизистой оболочки сохранялись очаги простой гиперплазии. Среди этих 5% преобладали больные с атипической гиперплазией эндометрия. Важно отметить, что проведение последующего месячного курса терапии во всех случаях сопровождалось исчезновением морфологических признаков гиперплазии. А вот существенного уменьшения толщины эндометрия после 6 мес лечения вопреки ожиданиями результатам некоторых других исследований выявлено не было. Свои преимущества Безусловно, у внутриматочной рилизинг-системы с левонор- гестрелом имеется ряд преимуществ перед использованием пероральных прогестагенов и депо-инъекций. Во-первых, левоноргестрел является более активным про- гестагеном, чем натуральный прогестерон и его производные. Во-вторых, концентрация левоноргестрела в эндометрии при использовании внутриматочной рилизинг-системы в сотни раз превышает таковую в сыворотке крови, что имеет важное значение при лечении гормонозависимых заболеваний матки 14,15 В-третьих, что тоже немаловажно, исключена необходимость ежедневного приёма лекарственных средств, что обеспечивает чёткое соблюдение режима дозировки и необходимую длительность лечения. Это крайне актуально, поскольку проблема комплаентности уже давно стала одной из ключевых в любой области медицины. Кратко суммируя результаты проведённой работы, можно сформулировать несколько важных в практическом отношении предложений. Целесообразно придерживаться пролонгированной схемы лечения 6 мес — основной курс лечения в качестве первого этапа, 12 мес — противорецидивный в качестве второго этапа. Особенно тщательно нужно соблюдать эту этапность у женщин репродуктивного возраста с атипической гиперплазией эндометрия, заинтересованных в беременности. Не стоит ориентироваться на толщину эндометрия, измеряемую при УЗИ, поскольку эффект терапии не коррелирует с этим показателем. Не нужно бояться ациклических кровотечений, которые не влияют на эффективность лечения и чаще всего исчезают через полгода после введения системы. Однако следует информировать женщину о возможности их возникновения, особенно впервые мес от начала лечения. Наличие функциональных образований в яичниках не имеет клинического значения и не требует назначения дополнительной терапии. Разнонаправленное влияние нарост миоматозных узлов указывает на необходимость проведения ультразвукового мониторинга для оценки динамики их размеров. Внутриматочная рилизинг-система с левоноргестрелом — высокоэффективный и безопасный метод лечения простой и сложной гиперплазии эндометрия. Метод обеспечивает полный регресс гиперплазии практически в 100% случаев. У молодых женщин с атипической гиперплазией эндометрия, заинтересованных в беременности, внутриматочная рилизинг-система с левоноргестрелом может стать хорошей альтернативой гистерэктомии, которую нередко предлагают этим женщинам как основной метод лечения. Давайте будем этим пользоваться. 128 пациенток, средний возраст 40 лет (±7 лет 62,5% — в репродуктивном возрасте. Диагнозы: простая гиперплазия эндометрия — 77 женщин, сложная гиперплазия — 30, атипическая — Клиническая характеристика олигоменорея, сменяющаяся менометроррагиями, — 63,3%; меноррагия — 26,5%; олигоменорея — 4,7%; нет проявлений — 5,5%. Гиперплазия+ аденомиоз — 69,5%. Гиперплазия + лейомиома матки — 46,1%. Рецидивирующий характер гиперплазии. Среднее число вы скабливаний на одну женщину — четыре (несмотря на активнейшую терапию). Лечение в анамнезе 40,6% — КОК 80,5% — прогеста- гены 46,1% — агонисты гонадотропин-РГ. Проводимое лечение. «Мирена». Два этапа 6 мес — основной курс, затем 12 мес — противорецидивный. Методы исследования. Гормональный профиль, УЗИ, гистероскопия и кюретаж эндометрия, вакуум-аспи рация эндометрия, гистологическое исследование полученных образцов. Карта исследования Можно ли рассматривать молочные железы отдельно от женкой репродуктивной системы Однозначно многократное нет! Вывод: успешно решать проблему заболеваний молочных желёз можно лишь объединёнными усилиями акушеров- гинекологов, маммологов, онкологов. И если учитывать, что акушеры-гинекологи — одна и самых массовых специальностей в медицине, а маммологов (кстати, при отсутствии специальности в официальном классификаторе) — чуть больше 5 тыс, становится очевидным, на каких врачей в этом плане возлагаются большие надежды. Научные работы последних лет доказали обследование, лечение и наблюдение гинекологом показано всем женщинам с доброкачественными заболеваниями молочных желёз. И наоборот — всем женщинам с гинекологическими заболеваниями необходимо обязательное обследование груди. В итоге речь идёт о скрининге с целью профилактики заболеваний этой неотъемлемой (воспетой художниками, завораживающей и восторгающей) части женской репродуктивной системы. И всё это — сфера ответственности акушера-гинеколога. Как диагностировать Как лечить На что обращать внимание в молочной железе притом или ином заболевании гинекологической сферы Какие именно подозревать гинекологические проблемы, если женщина пришла с больной грудью Ответы даёт книга, написанная коллективом авторов, занимающихся этой проблемой уже на протяжении нескольких десятилетий… А для обсуждения столь горячей темы мыс радостью организуем дискуссию на страницах нашего журнала и на сайте StatusPraesens.ru. (499) 558-0253, (495) Молочные железы и гинекологические болезни Под ред. В.Е. Радзинского. М Медиабюро Статус презенс, 2010. StatusPraesens / 43 {Via scientiarum} 42 / больше, чем контрацепция Бьюти-контрацепция как революционной шаг в терапии акне у женщин Автор: Сергей Анатольевич Монахов, канд. мед. наук, ассистент кафедры кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «ММА им. ИМ. Сеченова» Росздрава (Москва) С овременная медицина подходит к этой проблеме комплексно, не ограничиваясь рекомендациями дважды вдень умываться с хозяйственным мылом и протирать лицо огуречным лосьоном. В патогенезе угревой болезни многое стало ясными в первую очередь — яркая её связь с гормональным дисбалансом, а также возможность на этот дисбаланс успешно влиять. Эффект, как говорится, налицо. Откуда они берутся Для развития акне важны три патогенетических фактора 1. Гиперандрогения, активирующая сальные железы 2. Фолликулярный гиперкератоз 3. Размножение бактерий Propione- bacterium Начальное звено, наследственно обусловленная гиперандрогения , бывает Практически каждый человек (85–90%) ещё в подростковом возрасте сталкивается сочень неприятной проблемой — это вульгарные угри. Второе их название, акне, гораздо благозвучнее, однако, по мнению самих подростков, вульгарность кроется не в названии угрей, а в самом их наличии. Особенно если речь о девушке. Прыщи на лице вызывают стойкие психоэмоциональные расстройства, обычно депрессивного свойства, у 40% подростков, имеющих acne vulgaris. Масштабы проблемы становятся яснее, если вспомнить, что тяжёлое течение процесса отмечается у 5–10%. Для устранения депрессивных расстройств, связанных с акне, необходимо лишь одно — эффективное лечение угрей Y uri Arcurs/Legion Media © Виктор Застольский/Фотобанк Лори абсолютной (когда повышен уровень самих гормонов) и относительной (когда повышена чувствительность рецепторов к нормальному или даже сниженному уровню андрогенов. Относительная гиперандрогения — явление гораздо более частое, чем гиперандрогения абсолютная. Основных причин относительной гиперандрогении также три. Первая — повышенная активность фермента 5α-редуктазы I типа. Поде воздействием в клетках сальных желёз (себо- цитах) тестостерон переходит в самый активный его метаболит дигидротестостерон. А последний напрямую стимулирует не только рост и созревание других себоцитов, но и образование кожного сала. Вторая причина — повышенная плотность дигидро- тестостероновых рецепторов в ядрах клеток. Клетки с такими заряженными ядрами гораздо активнее реагируют на андрогены. И наконец, третья — это увеличение свободной фракции тестостерона в крови из-за ослабления синтеза в печени глобулина, связывающего половые горомны (ГСПГ). Дело в том, что в свободном состоянии в крови циркулирует только 1% тестостерона. Ещё 19% в крови связываются с альбумином. Лишь эти 20% являются биологически значимыми. Оставшаяся часть тестостерона, его основная часть — 80%, находится в связанном состоянии с ГСПГ. Если ГСПГ вырабатывается недостаточно, например из-за проблем с печенью, то даже тот тестотерон, который синтезируется в нормальных количествах, вызывает гиперандро- гению. Относительную, конечно. Звенья одной цепи женщин с акне замечают, что высыпания усиливаются во вторую половину цикла — задней до месячных. Связано это с микроотёком кожи, от которого устья сально- волосяных фолликулов сужаются. Микроотёк же появляется на фоне стимуляции эстрогенами ренин-альдостерон- ангиотензиновой системы, из-за чего в организме задерживаются натрий и вода 1,2 Если всё это накладывается на фолликулярный гиперкератоз и повышенное образование кожного сала (обычно обусловленное гиперандрогенией), то отток из устий сально- волосяных фолликулов осложняется. Поры забиваются, фолликулы переполняются секретом сальных желёз. В устье волосяного фолликула образуется сальная пробка, состоящая из жира, роговых чешуек и пыли. На коже становится заметной чёрная точка — комедон. А внутри сально-волосяного фолликула возникают идеальные условия для активизации бактерий Propionebacterium acnes: пищи много, а токсичного для них кислорода мало. Итог понятен — воспаление. Причём хорошо если дело ограничивается папулами (воспалительными узелками) и пустулами (гнойничками) — эти исчезают бесследно. А вот более глубокие элементы, гнойники и кисты, оставляют после себя хорошо заметные рубцы и очаги гипер- и депигментаций. * Подробнее об этом см. с. Пусть поры дышат acnes — нормальные жители кожи и ЖКТ. Это комменсалы (франц. commensal — сотрапезник, мирно сосуществующие с другими микроорганизмами в микробном пейзаже кожи. Если бы не уникальное сочетание свойств этой бактерии, врачебное сообщество никогда бы не стало рассматривать и изучать её так подробно. Редкостно неудачное сочетание. Во-первых, для жизнедеятельности бактерии нужны жирные кислоты. Именно поэтому живёт она в тех местах кожи, где может найти достаточное их количество, а именно — в сальных железах. Во-вторых, бактерию классифицируют как относительного анаэроба, те. в присутствии кислорода (воздуха) она способна влачить довольно жалкое существование. Однако чем меньше кислорода, тем ей лучше. И уж совсем хорошо, когда она оказывается в безвоздушной среде, например если пора сальной железы закупорилась окончательно. И вот тогда раздолье, бесконтрольный рост, против которого восстаёт иммунная система. Итог понятен узелки, пусту- лы, гнойники. Бактериальная причина прыщей, ставшая известной не так уж давно (волна публикаций х годов прошлого века, серьёзно изменила многовековые рецепты по избавлению от прыщей. Сегодняшние методы для устранения угрей таковы. • Уменьшаем чрезмерную активность сальных желёз обычно назначением средств, исправляющих гормональные ошибки в виде гиперандрогении). • Уничтожаем зарвавшиеся P. Удаляем отмершие клетки — обычно рекомендуют пользоваться скрабами, восстанавливая затем защитный жировой слой с помощью кремов. Ну, а старые рецепты — умываться с мылом дважды вдень, изменить диету и режим дня — по-прежнему актуальны. Сегодня здоровый образ жизни — в моде | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |