#2 4 05 2010 Зачем доказательная медицина практикующим врачам От кок к згт технология перехода Всели
 Скачать 7.66 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: vi_prioritet_2017.pdf, vk_gettoken, vk_gettoken, vk_gettoken, Bulletin_of_RSMU_1_2017.pdf, Vestnik_RGMU_1_2017.pdf, Shm_progr_2012_final.pdf, Prezentatsia_o_TsIOP.ppt, info.pdf?extra=0zQeYK44k-MrLMKuDrHO4VBTIL5xMKNzrqwf0l-KBKgLSZulI и ещё 38 файл(а). Показать все связанные файлы2000 г Арвид Карлссон (Швеция, Пол Грингард (США, Эрик Кандел (США. За открытия, связанные с передачей сигналов в нервной системе г. Леланд Хартвелл (США, Тимоти Хант (Великобритания, Пол Нерс (Великобритания. За открытие ключевых регуляторов клеточного цикла г. Сидней Бреннер (Великобритания, Роберт Хорвиц США, Джон Салстон (Великобритания. За открытия в области генетического регулирования развития человеческих органов г. Пол Лотербур (США, Питер Мэнсфилд (Великобритания. За изобретение метода магнитно-резонансной томографии г. Ричард Эксел (США, Линда Бак (США. За исследования обонятельных рецепторов и организации системы органов обоняния г. Барри Маршалл (Австралия, Робин Уоррен (Австралия. За работу по изучению влияния бактерии Helicobacter pylori на возникновение гастрита и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки г. Эндрю Файер (США, Крейг Мелло (США. За открытие РНК-интерференции — эффекта гашения активности определённых генов г. Марио Капеччи (США, Мартин Эванс (Великобритания, Оливер Смитис (Великобритания. За открытие принципов введения специфических генных модификаций умы- шей с использованием эмбриональных стволовых клеток г. Харальд цур Хаузен (Германия, Франсуаза Барре- Синусси (Франция, Люк Монтанье (Франция. За открытие вируса папилломы человека, вызывающего рак шейки матки и За открытие ВИЧ г. Элизабет Блэкбёрн (Австралия, США, Кэрол Грейдер (США, Джек Шостак (США. За открытие механизмов защиты хромосом теломерами и фермента теломеразы». Нобелевские премии по медицине XXI века Швеция, Стокгольм, городская ратуша. Зал для проведения банкетов в честь лауреатов Нобелевских премий Александр/Фотобанк Лори StatusPraesens / 15 {Медполит} 14 / StatusPraesens StatusPraesens / 15 {Медполит} ящик Пандоры российской статистики Преждевременные роды в Российской Федерации ременных родов в России составляет в среднем 5,5% (Южный федеральный округ — 5,1%, Сибирский — Двойная бухгалтерия учёта преждевременных родов не позволяет руководителям органов здравоохранения представить масштаб проблемы и реальные перспективы улучшения ситуации нив регионах, ни по стране в целом. А это означает, что руководители не могут оценить, какова потребность в аппаратуре, медикаментах, кадрах и финансировании после планируемого в 2012 г. перехода на регистрацию детей массой 500 г и более *. Вот почему переход науч т преждевременных родов с 22 нед гестации не является целесообразным. Это уже понимают ив большинстве экономически развитых стран. Роды в 22–26 нед иногда называют экспериментом, имеющим неблагоприятные медицинские, социальные и психологические последствия. Об этом говорилось ив сообщениях на Х Всемирном конгрессе по контраверсиям в акушерстве, гинекологии и бесплодии (Париж, 2008). Таким образом, в ближайшей перспективе родами следует считать прерывание беременности с 26 нед. Однако из этических соображений во всех случаях прерывания беременности в сроках от 22 до 26 нед, по согласованию с родителями, следует проводить весь комплекс профилактических, реанимационных и реабилитационных мероприятий в полном объёме, независимо от прогнозируемого исхода. А так ли часто случаются преждевременные роды на сроке гестации менее 28 нед Только 6% от всех преждевременных родов Остальные недоношенные рождаются при сроках 28– 33 нед (28%) и 34–37 нед (66%). 6% — это менее 5000 родов в год. А вот преждевременные роды на сроке 34–37 нед, при котором риск неонатальных осложнений минимален, — составляют две трети случаев. А это уже больше 54 тыс. детей. Куда стремиться? Существует две стратегически важные задачи, отрешения которых зависит исход преждевременных родов 1. роды должны проходить в стационаре соответствующего уровня (где есть современная аппаратура для интенсивной терапии новорождённых); 2. во всех случаях должна проводиться профилактика респираторного дистресс-синдрома новорождённого (современные глюкокортикоиды, сурфактант). Именно поэтому всех беременных с угрозой прерывания либо при появлении признаков преждевременных родов нужно госпитализировать только в акушерские стационары II–III уровня с отделением реанимации новорождённых. И тем не менее у нас в России в 2008 г. частота преждевременных родов в родовспомогательных учреждениях I уровня составила 4,2%. А это более чем 18 000 родов. Частота преждевременных родов на I уровне, где для выхаживания недоношенных новорождённых условий недостаточно, практически сравнима со II уровнем. Может быть, значительную долю преждевременных родов на I уровне составляют роды с антенатальной гибелью плода Или роды при сроке беременности нед Тогда всё было бы вполне понятно. С оциально-экономический кризис, разразившийся в России в конце ХХ века, не мог не сказаться на здоровье россиян. Отражением социального и экономического неблагополучия явился так называемый русский крест, когда в 1991 г. показатель рождаемости впервые оказался меньше показателя общей смертности. С тех пор естественная убыль населения России составляет почти 1 млн человек за 3 года. Сегодняшняя Россия существует в условиях суженного воспроизводства населения — суммарный коэффициент рождаемости снижен до 1,3, доля повторных рождений тоже не радует (до 40%), но самое печальное, что доля подростков (будущих родителей) катастрофические мала (менее 20%) и продолжает уменьшаться. Кроме того, в Российской Федерации более половины беременностей прерывается искусственно или самопроизвольно. Таким образом, проблема репродуктивных потерь требует безотлагательного решения. Частным аспектом проблемы сохранения потомства является проблема преждевременных родов. Социальное звучание Преждевременные роды определяют один из главных показателей цивилизованности страны — младенческую смертность. Погибающие впервые сут жизни новорождённые составляют 67% умерших на первом году жизни. В свою очередь из них — недоношенные дети. Именно поэтому проблема преждевременных родов занимает одно из первых мест среди важнейших проблем отечественного и мирового здравоохранения. Преждевременные роды, самопроизвольные или индуцированные, определяют уровень не только перинатальной смертности, но и младенческой заболеваемости. Хорошо известны отдалённые последствия недоношенности, зачастую приводящие к инвалидности, — нарушение психомоторного развития, слепота, глухота, хронические заболевания лёгких, церебральные нарушения. Преждевременные роды влекут за собой и заметные социальные последствия. Во-первых, рождение недоношенного больного ребёнка является тяжёлой психической травмой для семьи. Во-вторых, преждевременные роды представляют социальную проблему также и для здравоохранения в целом, поскольку стоимость выхаживания недоношенных детей высока, а частота инвалидности — значительна, особенно у детей с экстремально низкой массой тела при рождении. Перегибы статучёта Проблема преждевременных родов в Российской Федерации начинается от печки. То есть — от статистики. Некорректная регистрация преждевременных родов как в масштабах территорий, таки страны в целом привела к тому, что частота их (3,5% в 2003 г. ив г, поданным МЗСР РФ) не отражает истинного показателя, который во всех без исключения развитых странах намного выше — в 2,5–3 раза (8– 10%). Проведённое в 2008 году по инициативе Росздравнадзора исследование основных показателей акушерско- гинекологической службы в Российской Федерации показало, что, по самым скромным подсчётам, частота преждев- Авторы: Виктор Евсеевич Радзинский, докт. мед. наук, проф, зав. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва Игорь Николаевич Костин, канд. мед. наук, доц. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва) Где нам найти таких идей, спасти Спешащих в этот мир детей Подробнее об этом читайте №0(1) журнала, статья Точка отсчёта». «Ошибки» в регистрации преждевременных родов создают достаточно радужную картину в статистике смертности новорождённых при преждевременных родах. В отличие от всего остального мира, при сроках менее 28 и 28–33 нед в РФ смертность в 1,3 и 1,5 раза ниже. При этом смертность новорождённых при сроке 34–37 нед — уже выше в 1,3 раза. Частота преждевременных родов в учреждениях III уровня почтив раза превышает этот показатель в стационарах I уровня и по своему значению приближается к мировым показателям. Однако 5,2% для учреждений родовспоможения II уровня и особенно 4,2% для I уровня — яркий показатель того, что организация оказания помощи при преждевременных родах в России в настоящее время неоптимальна. Частота преждевременных родов по федеральным округам (Федеральные округа Частота преждевременных родов, % Центральный 5,50 Северо-Западный 5,73 Южный 5,05 Приволжский 5,41 Уральский 5,13 Сибирский 6,21 Дальневосточный 5,66 РФ 5,51 16 / StatusPraesens {Медполит} StatusPraesens / Однако цифры говорят об обратном. Доля преждевременных родов антенатально погибшим плодом практически одинакова на всех уровнях (на I уровнена, на III итого меньше — 5,5%), равно как и распределение преждевременных родов по срокам гестации на различных уровнях оказания помощи. Важно рази навсегда осознать роды сроком менее 28 нед в родовспомогательных учреждениях I уровня — это организационный дефект оказания помощи. Почему это происходит вот что должно анализироваться самым подробным образом в каждом случае. А причины обычно классические. Их две. Первая — дороги. Вторая — именно та, которую обычно добавляют к первой, говоря о двух российских бедах. Например, в 2008 году в родовспомогательные учреждения I уровня поступили 855 женщин со сроком беременности менее 28 нед, ихних с антенатальной гибелью плода, у 15 дети погибли в родах. Из оставшихся 580 у 109 женщин дети погибли в раннем неонатальном периоде (каждый пятый). Самообман государственного масштаба Вполне закономерный вопрос — каковы исходы преждевременных родов в учреждениях родовспоможения I уровня Что говорят цифры российской статистики? Казалось бы, исчерпывающий ответ можно было бы получить при анализе ранней неонатальной смертности, которая в первую очередь зависит от обеспеченности учреждения родовспоможения (те. от его уровня. Ведь очевидно, что оснащён- ность ЛПУ и смертность недоношенных новорождённых находятся в прямой зависимости. И тем не менее анализ статистических данных, подаваемых каждым родовспомогательным учреждением для официального учёта, ещё раз ярко проиллюстрировал самообман в государственном масштабе. Самый низкий уровень ранней неонатальной смертности у детей с экстремально низкой массой тела оказался в учреждениях уровня (!). Оснащения недостаточно, отделения реанимации новорождённых нет, а смертность — минимальна. Как говорится, бумага все стерпит. Вопрос один. Будем ли мы готовы открыть ящик Пандоры» преждевременных родов в 2012 году, когда начнём учитывать преждевременные роды с 22 нед Что получим И не придётся ли в спешном порядке переоборудовать стационары, изменять штатное расписание, кроить бюджеты? Чем мы может себе помочь уже сегодня Организационные выводы просты ежеквартально анализировать родоразрешение беременных с недоношенной беременностью (преждевременные роды. Сегодня для нас крайне важно чётко понимать реальное положение вещей. Ведь чтобы принимать своевременные и целенаправленные организационные решения самое важное — информация. Спасибо за вопрос Это действительно важная тема, которую мы обошли вниманием — статья итак получилась довольно большой. По поводу альбумина в 1998 г. был опубликован обзор, показывающий, что применение альбумина у больных в критическом состоянии увеличивает летальность на 6%. Это вызвало оправданный страх перед альбумином, что повлекло за собой отказ от его рутинного применения. Последующие мета- анализы 2001, 2004, 2006, 2008, 2009 гг. (Vincent J.L., 2009; Myburgh J.A., Finfer S., 2009; Bunn F., Trivedi D., Ashraf S., 2008; Liberati A., Moja L., Moschetti I., 2006; Wilkes M.M., Navickis R.J., 2001; SAFE Study Investigators, New Engl. J. Med., 2004) показали, что инфузия альбумина безопасна и не увеличивает летальность, однако и не уменьшает. Итогом стал вывод, что инфузия альбумина не имеет преимуществ перед другими растворами в отношении исхода заболевания, а при его огромной стоимости (20% альбумин 100 мл стоит до 4500 руб) он используется только по абсолютным показаниям, когда его концентрация менее 20 гл. Именно по этим показаниям они может использоваться при тяжёлой преэклампсии и эклампсии после родоразрешения, хотя нив одном зарубежном протоколе последних лет альбумин специально не упоминается. С уважением, А.В. Куликов Уважаемая редакция! Я являюсь заведующей консультативно-диагности ческого отделения Мурманского областного перинатального центра, стаж работы заведующей женской консультацией 28 лет, засл. врач РФ. По поручению заведующих женских консультаций г. Мурманска хотелось бы получить разъяснения по приказу Минздравсоцразвития России нот г. Приказ н предусматривает разукрупнение участков до 2200 женщин вместо 3300, однако при этом не предусматривает увеличения нормативов времени на приме, как это прописано, например, в приказе нот г. по дер- матовенерологии. В результате законодательными остаются нормы времени, которые не пересматривались с 1998 г. Оба этих факта ведут к увеличению годовой функции врачебной должности врача акушера-гинеколога в 1,5 раза, что: а) невыполнимо при современных требованиях к обслуживанию беременных и гинекологических больных; б) ухудшит качество акушерско-гинекологической помощи; в) отрицательно скажется на тарифе медицинской услуги в системе ОМС. Считаем, что необходимо дополнение к приказу, определяющее норматив времени для акушеров-гинекологов на амбулаторном приёме — 3 человека в час. Согласны со всеми рациональными предложениями, изложенными на стр. 33 журнала, но предлагаем пункт 3: Определить время для первичного приёма беременной не менее 40 мини обозначить его отдельной строкой расширить, указав, что данное время необходимо в сроке до 30 нед беременности при многоплодной беременности — до 28 нед, так как при большем сроке приём требует дополнительного времени для выдачи декретного отпуска и родового сертификата, осмотра беременной в зеркалах, забора анализов, оформления дородового эпикриза, коррекции плана ведения беременной. Отдельной строкой просим определить время одного визита (одинаковой продолжительности как первичного, таки повторного) на специализированных приёмах не менее 30 мин. Просим разъяснить согласно приказу н, при физиологическом течении беременности осмотры беременных женщин проводятся врачом-терапевтом, врачом-стоматологом не менее 3 раз, врачом-оториноларингологом и врачом- офтальмологом — не менее 2 раз. Вместе стем согласно приказу МЗ РФ №50 от 10.02.2003 г. осмотры должны производиться врачом-терапевтом — 2 раза, окулистом и оториноларингологом раз, остальное — по показаниям. Отменяют ли положения Приказан ранее установленные Приказом №50 МЗ РФ нормативы числа приёмов беременных у поименованных специалистов. Штатное расписание женских консультаций просим дополнить должностями операторов ЭВМ. Просим рассмотреть волнующие нас вопросы в связи с многочисленными затруднениями, касающимися исполнения Приказа 808н. К статье Доказательная медицина — успешные полевые испытания проф. А.В. Куликов, №1(2), ноябрь 2009 г. В 1995 или 1997 г. на Всемирном конгрессе по проблемам материнской смертности был принят золотой стандарт лечения гестоза (преэклампсии) — осмоонкотерапия, в которой «онкокомпонентом» выступал альбумин. В схеме интенсивной терапии в Вашей статье альбумин не значится. Означает ли это, что эклампсию можно вести без восполнения белка? Акушер-гинеколог, й роддом г. Москвы Каждые е роды (17,7%) при сроке беременности менее 28 нед происходят в родовспомогательных учреждениях I уровня (!), при этом половина преждевременных родов, независимо от срока беременности, проводится в учреждениях II уровня. Анализируя профили распределения преждевременных родов по срокам гестации, следует отметить две тенденции. Одна — положительная доля преждевременных родов сроком 34–37 нед уменьшается от I к III уровню (72,2% и 62,6%), а родов сроком 28–33 недели, наоборот, увеличивается (23,2% и 32,2%). Вторая тенденция — отрицательная при сроке менее 28 нед женщины рожают чаще в учреждениях II уровня, а на I уровне доля таких родов составляет Уважаемые коллеги! Огромное спасибо за Ваше письмо. Мы рады, что наш журнал становится хорошим поводом для обсуждения проблем, важных для отрасли акушерства и гинекологии в целом. Ваше письмо мы перенаправили в Минздравсоцразвития РФ, Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения. Редакция К статье Эпоха нового порядка, проф. В.Е. Радзинского и На повестке дня — рацпредложения, ноябрь 2009 г StatusPraesens / другой способ медицинской практики Доказательная медицина в работе акушера-гинеколога Автор: Наталья Владимировна Артымук, докт. мед. наук, профессор, завкафедрой акушерства и гинекологии Кемеровской ГМА (Кемерово) Копирайтинг: Игорь Алеев, канд. мед. наук Работа врача — это постоянная необходимость принимать решения. Мы берём на себя ответственность за выполненное диагностическое исследование, поставленный диагноз, назначенное лечение. А какими знаниями мы руководствуемся, делая свою работу Теми, что усвоили в университете/институте и прочитали в классических книгах Но информация могла безнадёжно устареть. Теми, которые передал нам авторитетный коллега Однако то, что было в его клинической практике — это ещё не доказательство истины. Теми, что прочитали в современных журналах А вдруг статья была заказная или исследователь добросовестно заблуждался?.. Чему верить Результаты каких исследований нужно брать на вооружение Ответам на эти вопросы и посвящена эта статья. Поданным Триши Гринхальк, автора книги Основы доказательной медицины, только 10–15% материалов, выходящих сегодня из печати, в дальнейшем будут представлять научную ценность. Тратя время на прочтение и критический анализ первых попавшихся статей, мы рискуем пропустить ценную информацию. А ведь она может понадобиться в любую минуту. Бесспорно, практикующему врачу приходится постоянно обновлять свой профессиональный багаж знаний. Иначе он рискует всю жизнь лечить своих пациентов устаревшими лекарствами и пользоваться неактуальными методиками. А от этого напрямую зависят его профессиональный авторитет и востребованность. Однако пополнять багаж нужно только достоверными знаниями. Что мы знаем? С тех пор как в мировую практику вошли принципы доказательной медицины, прошло не одно десятилетие. Нов России, где термины двойное слепое ран до ми зированное исследование и «мета-ана лиз» стали звучать с трибун конференций лишь в конце х годов, медики почему-то до сих пор спорят, приемлемы ли на практике соответствующие методики, насколько они востребованы и стоит ли пользоваться возможностями, усложняющими врачу жизнь. Декан факультета медицины Гарвардского университета С. Барвелл писал Мои студенты приходят в уныние, когда я говорю им, что половина из того, чему Вас учат, через 10 лет будет признана ошибочной. Проблема только состоит в том, что никто не знает, какая это будет половина». Наши знания во многом базируются на фундаментальных науках — физиологии, патофизиологии, гистологии и других дисциплинах, которые все мы старательно постигали ещё в студенческие годы. Однако нельзя забывать, что многие из этих сведений получены путём экспериментов на животных, а не при изучении человека. Именно поэтому | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |