#2 4 05 2010 Зачем доказательная медицина практикующим врачам От кок к згт технология перехода Всели
 Скачать 7.66 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: vi_prioritet_2017.pdf, vk_gettoken, vk_gettoken, vk_gettoken, Bulletin_of_RSMU_1_2017.pdf, Vestnik_RGMU_1_2017.pdf, Shm_progr_2012_final.pdf, Prezentatsia_o_TsIOP.ppt, info.pdf?extra=0zQeYK44k-MrLMKuDrHO4VBTIL5xMKNzrqwf0l-KBKgLSZulI и ещё 38 файл(а). Показать все связанные файлыКогортное исследование На какой клинический вопрос должно было ответить исследование Был ли поставлен этот вопрос? Проспективное или ретроспективное исследование? • Пациентки какой из групп больше подвержены риску Риск для них должен быть одинаковым.) Кому проводилось вмешательство? • Верно ли была подобрана группа сравнения (Обе группы должны отличаться только изучаемым параметром.) Одинаково ли и объективно ли оценены результаты? • Как проводилось/проводится последующее наблюдение и есть ли различия между выбывшими пациентками? Как контролировали вмешивающиеся факторы? • Являются ли результаты клинически значимыми и изменят ли они вашу практику? Исследование «случай–контроль» На какой клинический вопрос должно было ответить ис- • следование? Контролировались ли вмешивающиеся факторы (при планировании, наборе, отсеве пациентов, анализе данных)? Правильно ли была выбрана контрольная группа? • Правильно ли определены случаи? • Правильно ли осуществлялось вмешательство? • Правильно ли изложены результаты? • Имеют ли они отношение к вашей практике? • Рандомизированное клиническое исследование Было ли распределение участников на группы рандоми- • зированным? Сохранялся ли втайне порядок отнесения участников в группу лечения (ослепление пациентов)? Были ли клиницисты ослеплены в отношении лечения всем ли группам назначалось одинаковое лечение, за исключением экспериментальной терапии)? Правильно ли оценивался конечный результат? • Правильно ли применялся анализ зависимости от назначенного лечения? Подходящий ли это был анализ, включая анализ по заранее предопределённым группам? Было ли наблюдение за участниками исследования достаточно продолжительными полным? Являются ли эти результаты значимыми и обобщаемыми Имеют ли эти результаты клиническую значимость Похожа ли популяция исследования на вашу популяцию работаете ли вы с похожими больными Систематический обзор Был ли сформулирован вопрос и насколько он актуален Вопрос должен включать популяцию, вмешательство, группу сравнения и исход. Пример правильной формулировки клинического вопроса помогает ли антибиоти- копрофилактика перед введением ВМС снизить частоту воспалительных заболеваний органов малого таза, если сравнивать с ситуациями, когда антибиотикопрофилакти- ка перед установкой ВМС не проводилась? Проведён ли всесторонний поиск литературы, обращается ли внимание на неопубликованные данные? Какова точность критериев включения и исключения, применялись ли они без предубеждения? Проводился ли систематический отбор данных, свободный от предубеждений Наблюдалось ли концептуальное и статистическое сходство между исследованиями Был ли выполнен анализ чувствительности и анализ в подгруппах? Оценивалась ли систематическая ошибка, обусловленная предпочтительной публикацией положительных результатов исследования? На какие вопросы не получено ответа в данном обзоре? Что и где искать? Результат почти любого исследования можно выразить одним предложением, например «Такой-то препарат в такой- то дозе при приёме в течение 6 мес снижает частоту осложнений при таком-то заболевании на 28%». А как отразить качество исследования Ведь это очень важно — например, исследование было рандомизированным, с двойным ослеплением и плацебо-контролем, те. его выводам следует доверять. Конечно, можно в скобках рядом с этим выводом каждый раз указывать, какой дизайн был у исследования, однако конструкция получается довольно громоздкой. Чтобы обозначать степень доверия, которую врачи должны испытывать к результатам данной научной работы, используется простая шкала уровня доказательности того или иного утверждения, основанного на каких-либо результатах. Наиболее высокую степень дока- занности дают систематические обзоры, в которых суммированы данные различных РКИ. Самый низкий уровень доказательности имеет точка зрения эксперта и личное сообщение» 8 Практикующим врачам сих жаждой новых знаний и нехваткой времени среди прочих источников информации правильнее доверять результатам систематических обзоров (РКИ и когортных исследований. Отдельные исследования, как правило, рассматривают более узкие темы, их результаты не всегда применимы на практике, даже при условии их достоверности. И конечно, самый удобный источник информации, вобравший в себя результаты РКИ, систематических обзоров и мета-анализов, — клинические рекомендации (см. выше с. Наиболее обширные источники клинических рекомендаций по акушерству и гинекологии (на английском языке) можно найти в интернете — национальные ресурсы клинических рекомендаций США (NGC). www.sogc.org/guidelines/ — рекомендации Канадского общества акушеров- гинекологов (SOGC). www.acog.org — страница Американской коллегии акушеров-гинеко- логов (В России подготовкой клинических рекомендаций традиционно занимается Российское общество акушеров-гине- кологов. Недавно вышло в свет третье издание рекомендаций. Важно понимать, что эти рекомендации по большей части основываются на мировых и зарубежных исследованиях (в России проведение масштабного исследования по правилам доказательной медицины — большая редкость, результаты которых не всегда легко перекладываются нарос- сийскую действительность. В начале всяческой философии лежит удивление, её развитием является исследование, её концом — незнание. М. Монтень Стремление врачей всего мира к данным доброкачественных исследований, безусловно, оправдано. Каждый хочет правильно лечить, оградить себя от неудачи оплошностей по незнанию. Современная доказательная медицина даёт врачам обширные и достоверные знания. Однако даже сами исследователи предостерегают практикующих врачей от пользования научными данными как поваренной книгой. Нельзя слепо переносить шаблонный подход на любого больного в любой типичной ситуации. Обоснованное доказательство может информировать клинициста, но никогда не заменит личный клинический профессионализм. В этом свете доказательная медицина представляется как новая врачебная философия, которая призывает врача не только заменить таблетку в листе назначений, но и немного изменить самого себя в медицине. Библиографию см. на стр. Уровни доказательности Уровень достоверности рекомендаций Уровень убедительности доказательств Вид исследования A 1a Систематический обзор РКИ 1b Отдельное РКИ B 2a Систематический обзор когортных исследований 2b Отдельное когортное исследование 3a Систематический обзор «случай–контроль» исследований 3b Отдельное исследование «случай–контроль» C 4 Исследование серии случаев D 5 Мнение эксперта Одно лечим, а другое? Чем опасна бездоказательная медицина в акушерстве и гинекологии Новейшая история масштабных лекарственных катастроф даёт развёрну- тый ответ на этот вопрос. Достаточно вспомнить «талидомидовую трагедию в 1957–1961 гг.* или ретролен- тальную фиброплазию, когда ослепли более 10 тыс. детей. Или историю с диэтилстильбэстролом. В е годы его широко использовали для предупреждения невына- шивания беременности. Безопасность и эффективность были подтверждены только шестью нерандомизированны- ми исследованиями без контрольной группы частоту выкидышей препарат уменьшал. Однако позднее были проведены ещё пять исследований, на сей раз рандомизированных и плацебо- контролируемых, доказавших, что препарат неэффективен. Но его всё равно продолжали назначать беременным на всякий случай». И вот почти 20 лет спустя, в 1970 г, у семи женщин, матери которых принимали диэтилстильбэстрол, была выявлена влагалищная карцинома. Тщательное расследование показало, что внутриутробное влияние диэтил- стильбэстрола вызывало появление нетипичных форм рака половых органов как у женщин, таки у мужчин. Тем не менее и сейчас в акушерской практике врачи продолжают назначать многие препараты с недоказанной эффективностью и безопасностью при беременности. Например, рибоксин, который входит в негативный перечень медицинских технологий Формулярного комитета при лечении болезней сердца, эффективность которого не доказана, а безопасность у беременных не изучалась Подробнее об этом читайте нас Практикующим врачам сих жаждой новых знаний и нехваткой времени среди прочих источников информации правильнее доверять результатам систематических обзоров (РКИ и когортных исследований 26 / StatusPraesens StatusPraesens / репродуктивный выбор точка опоры Общероссийский информационно-образовательный проект для студенчества и молодёжи Репродуктивный выбор» вательно, уже старшеклассники должны знать всё о рисках для своего здоровья. Тем более сегодня, когда показатели численности детей и подростков России, будущих родителей, катятся вниз по наклонной плоскости. Но, призывая к сохранению демографического потенциала страны, политики и администраторы забывают, что отвечают за него сами подростки. А это означает, что главная точка приложения — учебные заведения. И прежде всего вузы, где есть возможность достучаться до наиболее продвинутой части молодого поколения — студентов. Именно они сегодня диктуют всем остальным моду на образ жизни, жизненные привычки, устремления, а завтра составят интеллектуальную элиту нации, а это даёт надежду на то, что постепенно наши сограждане начнут активнее интересоваться вопросами последствий своего репродуктивного выбора, станут воспринимать свой репродуктивный выбор как составляющую цивилизованного образа жизни, отдавая предпочтение не абортам, как происходит сейчас, а разумной и своевременной контрацепции. Что сделано? В 2008 г. в Российском университете дружбы народов в рамках информа ционно-образовательной программы РУДН стартовала образовательная программа для студентов первых курсов Репродуктивное здоровье студентов. На протяжении двух академических часов, включенных в учебное расписание в качестве электива, сотрудники кафедры акушерства и гинекологии РУДН рассказывают студентам всех факультетов о современных методах сохранения репродуктивного здоровья, делая особый акцент на профилактике абортов и методах эффективной контрацепции. Конечно же, среди студентов проводилось анкетирование. Выяснилось сразу несколько потрясающих по своей глубине фактов. Во-первых, значительная часть студентов обоих полов проявляют колоссальную неграмотность в жизненно важных вопросах. Они не только не знают о современных методах контрацепции и инфекциях, передаваемых половым путём, но подчас их представления основываются на курьёзных мифах пубертатного периода. Во-вторых, о ВИЧ-инфекции и СПИДе слышали все, однако большинство никогда не думало об опасности вируса герпеса, вируса папилломы человека и других инфекционных агентов — реальности наших дней. В-третьих, выяснилось тотальное незнание и даже откровенное игнорирование элементарных правил личной гигиены. Двухчасовых занятий оказалось для студентов вполне достаточно, чтобы усвоить основные знания по вопросам репродуктивного здоровья. Опросы, проведённые через 6 и 12 мес после завершения электива, показали, насколько студентам нужны были эти лекции — 87% считают, что подобного рода информация очень важна и (главное) должна быть получена студентами непосредственно в стенах вуза, без отрыва от обучения. Именно с успешного опыта РУДН начался Общероссийский информа ционно-образовательный проект для студенчества и молодёжи Репродуктивный выбор. В настоящее время опыт работы кафедры акушерства и гинекологии РУДН распространён на 23 классических университета нашей страны. Проект идейно поддерживают кафедры акушерства и гинекологии большинства медицинских университетов России, в каждом из которых по мере сил и возможностей наши неравнодушные коллеги ведут борьбу за здоровое будущее своих учеников. Нам часто кажется, что молодое поколение «какое-то не такое. Мы обвиняем их в отсутствии идеалов, стремлений, чёткой жизненной программы. Нам хотелось бы, чтобы они больше напоминали нас самих в молодые годы. А между тем они — продукт нашего века, сложившегося общественного устройства. И тем ценнее сегодня каждый молодой человек или девушка, которые нашли в себе ив своём окружении достаточно опорных точек для того, чтобы стремиться к чему бы тони было. Ценнее, потому что в наше время стремление к высшему образованию и карьерному росту уже не продиктовано рази навсегда определённой на уровне партии и правительства программой. Такое стремление, взрощенное совершенно самостоятельно, отражает именно те внутренние склонности, которыми в прогрессивном обществе характеризуется его интеллектуальная элита. Настала пора подтолкнуть будущих политиков, инженеров, учителей, строителей, военных, врачей к самообразованию и самосовершенствованию. Ведь именно они, эти молодые люди, будут определять облик и общественное устройство нашей страны в обозримом будущем, где к вопросам полового воспитания будут относиться как к решению одной из важных задач системы образования, а к вопросам охраны здоровья, в том числе репродуктивного, как к важнейшей составляющей своего и общественного благополучия, одной из координат территории счастья. Как это уже на протяжении десятилетий происходит в самых развитых и прогрессивных странах всего мира. Пора бы и нам в эту компанию. Рачительное отношение к собственному репродуктивному здоровью в том числе и к будущей возможности иметь детей) приходит к современным молодым людям гораздо позже, уже ближе к зрелому возрасту. Отсюда аборты, которые по-прежнему остаются проблемой национальной безопасности в 2008 г. число только учтённых абортов составило 1,24 млн, причём каждый одиннадцатый из них, 9%, приходился на девушек-подростков). И отсюда же высокая частота инфекций, передаваемых половым путём. А ведь каждый такой случай способен поставить на способности деторождения жирный крест либо самым серьёзным образом нарушить естественное здоровое течение беременности иродов в будущем. Мы кричим о демографическом кризисе, учреждаем национальные проекты, принимаем федеральные целевые программы, упуская самое важное — молодое поколение, на репродуктивный потенциал которого мы вроде бы возлагаем большие надежды. Надежды, которым безучастия акушеров-гинекологов будет крайне сложно осуществиться. Как изменить ситуацию? Ответ прост молодым людям нужно давать информацию. Российское законодательство позволяет решать вопросы охраны своего здоровья слет. Следо- Они совсем другие. Они уже не мечтают о космонавтике, не зачитываются Пятнадцатилетним капитаном и Всадником без головы, не поют под гитару бардовских песен у костра. Они любят Мак-Дональдс, общаются друг с другом SMS-ками, просиживают ночи перед компьютером. Недавний опрос британских социологов (данные 2010 г) показал, что треть молодых людей за последний год ничего не написала от руки. Помимо прочего, они стали иначе относиться к сексу из глубоко личного комплекса переживаний и впечатлений, акта продолжения рода он превратился в одну из основных форм досуга. Зачастую уже начиная с летнего возраста. А акушеров-гинекологов как не пускали в школы, таки не пускают до сих пор. Решение на уровне страны одно — вузы. Авторы: Марина Борисовна Хамошина, докт. мед. наук, проф. каф. акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН (Москва) «…Особого внимания требуют соответствующие программы обеспечения ранней диагностики и качественного лечения нарушений репродуктивного здоровья населения, прежде всего подростков, развития новых подходов к их гигиеническому и нравственному воспитанию, подготовке к семейной жизни…». Задачи Концепции в области стимулирования рождаемости и укрепления семьи: создание предпосылок для повышения рождаемости • ; всестороннее укрепление института семьи как формы гармоничной жизнедеятельности личности; создание условий для самореализации молодёжи • ; обеспечение адресной социальной защиты семьи, включая предоставление материальной помощи при рождении ребёнка. Концепция демографического развития РФ дог сила четвёртого поколения Перименопауза: от контрацепции к заместительной гормональной терапии И дея комбинированной гормональной контрацепции проста вводить извне аналоги эстрогенов впервой половине цикла и прогестерона — во второй. Тем самым по механизму обратной связи будет блокироваться выработка в гипофизе ФСГ и ЛГ. Нет овуляции — нет зачатия. Всё. Одна оговорка — вводить можно только аналоги, которые не разрушатся в желудке, кишечнике, печени, а пройдут в системный кровоток и после этого смогут имитировать эффекты естественных женских половых стероидов. А это означает, что у аналогов совершенного подобия натуральным эстрогенами прогестерону быть не может уже по определению. Если же нет полного подобия — ждите, кроме запланированных воздействий, воздействий не- желательных. Неудивительно, что многие десятилетия учёных занимал поиск максимально близких аналогов, с каждой следующей инновацией подступающих всё ближе и ближе к естественным гормонам. Уравновешенность от природы В естественном овуляторно-менстру- аль ном цикле гормональные рычаги взаимно уравновешены. Эстрогены, конечно же, обладают множеством полезных эффектов. Однако есть у них и свои минусы. Эстрогены (любые — как эндогенные, таки экзогенные, особенно синтетические, например этинилэстра- диол, вмешиваются в функционирование ренин-ангиотензин-аль до - стеро новой системы, регулирующей водно-солевой баланс в организме. В результате формируется такая цепочка событий увеличивается образование ан- гиотензиногена растёт концентрация ангиотензина II и альдостерона снижается экскреция натрия и воды возрастает объём внеклеточной жидкости. А дальше возникают все последствия задержки жидкости, которые тем вероятнее, чем больше предрасположена к ним женщина, например в силу Авторы Вера Николаевна Прилепская, докт. мед. наук, проф, замдиректора по науке НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, засл. деятель науки РФ Москва Вера Петровна Сметник, докт. мед. наук, проф, НЦ АГиП им. В.И. Кулакова, засл. деятель науки РФ (Москва) Копирайтинг: Светлана Маклецова, канд. мед. наук Известно, что часть женщин отказывается от гормональных контрацептивов из-за нежелательных побочных эффектов. Чаще всего это признаки задержки в организме жидкости прибавка массы тела, мастодиния/ | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |