#2 4 05 2010 Зачем доказательная медицина практикующим врачам От кок к згт технология перехода Всели
 Скачать 7.66 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: vi_prioritet_2017.pdf, vk_gettoken, vk_gettoken, vk_gettoken, Bulletin_of_RSMU_1_2017.pdf, Vestnik_RGMU_1_2017.pdf, Shm_progr_2012_final.pdf, Prezentatsia_o_TsIOP.ppt, info.pdf?extra=0zQeYK44k-MrLMKuDrHO4VBTIL5xMKNzrqwf0l-KBKgLSZulI и ещё 38 файл(а). Показать все связанные файлы20 / Что и требовалось доказать / Что и требовалось доказать} существует правило, согласно которому нельзя переносить на человека результаты экспериментов, выполненных на животных. Крайне важно осознавать, что наше понимание биологии ограничено, и мы не всегда можем предсказать эффект лечения. Второй источник наших знаний — субъективный клинический опыт. Путь, пройденный несколько раз, кажется уже хорошо знакомым. Однако и этот способ пополнения багажа знаний далеко неидеален. Например, частоту побочных эффектов лекарств невозможно увидеть на небольшом числе пациентов (как обычно и бывает, если говорить о персональном клиническом опыте отдельного врача. Поэтому побочные эффекты на практике возникают достаточно неожиданно. Реальную картину происходящего мы сможем увидеть post factum только через много лет. Да ив целом понятие персональный клинический опыт несколько по- гранично с опасностью экспериментов над больными. И тогда остаётся единственно верный путь — учиться на чужих ошибках, перенимать опыт ведущих специалистов, читая научные статьи и монографии. Однако и здесь всё далеко не так просто. Какие статьи мы читаем? Врачу как воздух необходима новая профессиональная информация. Откуда её брать Самый простой путь — из научных журналов. Но какие исследования публикуются в них И этот вопрос для нас самый главный. Каждый врач, читая научную статью, должен опасаться трёх вещей исследований с методологическими ошибками, рекламных статей и статей от неопытных торопливых авторов. Методологические ошибки. Известно, что неправильно организованные исследования могут серьёзно искажать конечный результат. Например, вис- пытаниях, где метод слепого контроля был применён неверно, эффект лечения оказывался на 41% больше истинного 1 Испытания низкого качества могут завышать эффект лечения на 34% 2 . Отсутствие или ошибки в рандомизации зачастую приводят к потрясающей неточности от переоценки эффекта надо его недооценки на Рекламные статьи. Авторитет большого количества медицинских журналов в наши дни остаётся высоким. И это является причиной повышенного интереса к ним фармацевтических компаний, поскольку продвижение в профессиональных изданиях является одним из важных направлений маркетинга и единственно разрешённым способом для рецептурных препаратов согласно Закону о рекламе РФ. В связи с этим слишком часто рекламные страницы в журналах сопровождаются статьями, посвящёнными рекламируемым лекарствам. На психологическом уровне это обеспечивает рекламе хорошую поддержку, что так важно для рекламодателей. Врачи, конечно, прекрасно это понимают, но даже в рекламных статьях они пытаются найти источник профессиональных знаний. Ведь они хотят знать больше, в том числе и о лекарствах, хотя нередко информация в таких статьях не вполне объективна. Приметы подобных публикаций — малая выборка пациентов, неполная информация об изучаемых свойствах опускаются неприглядные моменты, информация не нейтральная, а только восхищённая. «Незрелые» статьи. Определённый негативный вклад вдело дезинформации вносят, к сожалению, молодые учёные, которым очень нужно подать материалы для публикации статьи задолго до защиты диссертации, а порой и задолго до осмысления полученных результатов. Выход один — принимать во внимание только те исследования, которые выполнены по принципам доказательной медицины. Лишь немногие медицинские журналы могут похвастаться своей принципиальностью и правдивостью. Их так немного, что практикующему врачу нужно потрудиться, чтобы выудить из общей мешанины доброкачественную научную статью. Зачем нужна доказательная медицина? Правильно поставить диагноз и назначить оптимальное лечение хочет каждый врач. При этом ему нужно быть уверенным, что кто-то до него самым добросовестными правильным образом изучил эффективность и безопасность методов диагностики и терапии. Но как это определить И вот тут на помощь врачу приходит доказательная медицина самый совершенный на сегодня инструмент для принятия клинических решений. Доказательная медицина (evidence- based medicine) — это накопление, анализ и внедрение только обоснованных, важных и применимых медицинских действий. Эксперт Кокранов- ского сотрудничества в России проф. В.В. Власов называет доказательную медицину новым способом медицинской практики. Главная цель доказательной медицины улучшить медицинскую помощь, побуждая врачей отдавать предпочтение тем методам диагностики и лечения, которые подтвердили свою эффективность и безопасность входе правильно организованных исследований (или группы исследований. Правильная организация в этом контексте означает строгий критический анализ на предмет того, проведено ли исследование согласно жёстко установленным правилам, которые позволяют минимизировать вероятную ошибку. Доказательная медицина — это изменение подхода к медицинской науке и практике. Для неё отходит на второй план интуиция, чей-то клинический опыт и даже основы патофизиологии, заученные нами в университете. Гораздо важнее доказательство эффективности и безопасности медицинского воздействия, полученное при грамотном исследовании. Итак, врачу, который хотел бы практиковать с позиций доказательной медицины, пришлось бы сделать четыре основных шага 1. Правильно сформулировать клинический вопрос 2. Найти современные наилучшие доказательные факты, которые отвечают на этот вопрос 3. Проверить факты на их достоверность, критически оценив доказательства 4. Примененить эти доказательные факты с учётом конкретной ситуации и собственного клинического опыта. «Пришлось бы, потому что большая часть работы уже сделана Вопросы поставлены, доказательства найдены, оценены и опубликованы. Самый доступный источник — клинические рекомендации врачебных обществ и ассоциаций. Врачу остаётся сделать лишь последний, четвёртый, шаг применить добытые знания на благо своего пациента. Клинические рекомендации с guidelines) — самый полноценный источник информации для практикующего врача. Это документы, которые разработаны с соблюдением жёст- кой методологии, описывают действия врача по диагностике, лечению и профилактике заболеваний, помогая ему принимать правильные клинические решения. В мировой практике для создания клинических рекомендаций используются только данные доброкачественных исследований (выполненных по правилам доказательной медицины, систематизированных обзоров, поэтому они оказывают врачам огромную помощь в практической работе. Именно в клинических рекомендациях обычно обозначают уровни доказательности того или иного утверждения (см. ниже Что и где искать К сожалению, медицинское общество очень инертно. Сопротивление внедрению доказательной медицины уже создало летний временной разрыв между наработкой фактов, подтверждённых научными исследованиями, их включением в учебники и использованием на практике 4 Научно обоснованная медицинская практика — это попытка сломать сложившуюся веками систему авторитарных отношений в медицине. Нужно сказать себе Стоп, перестать слепо поклоняться укоренившейся традиции или мнению авторитета, а взять уникальный инструмент для удачной работы, профессионального обучения и роста на протяжении всей жизни — доказательную медицину Эксперт Кокрановского сотрудничества в России проф. В.В. Власов определяет доказательную медицину как новый способ медицинской практики. ] Как разоблачить сомнительное исследование Нередко авторитетные организации представляют нам результаты научных работ, выполненных по поручению фармкомпании. Безусловно, зачастую эти исследования двигают науку вперёд, однако иногда закрадывается сомнение а не слишком ли всё хорошо? Чтобы разобраться, мы советуем вам оценить методику исследования. Тогда вы поймёте, стоит ли вообще читать статью дальше раздела Материалы и методы, и сможете ли вы применить информацию в своей практической работе. Оцените следующее. Является ли исследование новым Конечно, нужно думать не о том, встречалось ли вам исследование с таким же названием, а решить, что нового оно даёт науке. О какой группе пациентов говорится в работе Похожи ли пациенты в исследовании на тех больных, с которыми сталкиваетесь вы Отличаются ли они по тяжести заболевания, проводилось ли им наблюдение более активное, чем вы можете обеспечить Нередко результаты исследования, выполненного в стационаре на более тяжёлых больных, нельзя переносить на амбулаторных пациентов. Хорошо ли спланировано исследование Сложные термины в описании не должны вас отпугнуть. Опирайтесь на здравый смысли оцените, какие проводились вмешательства и с чем их сравнивали, а также как измерялся конечный результат. Удалось ли избежать ошибок в сравнении групп Обычно группы должны быть сходны по всем параметрам, кроме изучаемого. Была ли оценка слепой Как распределялись больные по группами знали ли об этом сами исследователи Если информация не была скрытой от исследователей, тов оценку результатов могла закрасться неосознанная предвзятость. Являлось ли исследование достаточно крупными продолжительным Очевидно, что длительное качественное исследование больших групп пациентов даёт более точный результат. Только оно способно открыть отдалённые последствия. Итак, разобрав по косточкам лишь материалы и методы исследования, вы уже не так доверчиво посмотрите на его результаты. А может быть, до результатов даже и дочитывать не станете. Хотя нам хочется надеяться, что вам повезёт… Рыба гниёт с головы, а исследование — с методологии Леонид Коннов/Фотобанк Лори 22 / Что и требовалось доказать / Что и требовалось доказать} Рандомизированные контролируемые испытания (РКИ) — золотой стандарт медицинских исследований. Именно они характеризуются высоким уровнем доказательности. Однако применимы они в основном для решения клинических вопросов, касающихся методов лечения или профилактики. В РКИ пациентов распределяют по группам в случайном порядке (принцип подбрасывания монеты — рандомизация), что делает обе группы сопоставимыми. Рандомизация не даёт влиять вмешивающимся факторам. Второй важнейший компонент — ослепление, когда пациент не знает, к какой группе он относится, лекарство или плацебо он принимает. При двойном ослеплении этой инофрмацией не владеет также врач, который оценивает происходящие у больных изменения. Ослепление предупреждает системную ошибку 5,6 К сожалению, проведение РКИ не всегда возможно. Во-первых, поэтическим соображениям, например очень часто нельзя давать заведомо пустышку вместо лекарства, не говоря уже об испытаниях на детях и беременных. Во- вторых, этот метод может быть непрактичными дорогостоящим при определении редких исходов и осложнений. Систематический обзор РКИ. Систематическими называют обзоры, при составлении которых эксперты стараются найти все исследования на заданную тему, затем отбрасывают недоброкачественные (система и критерии отбора чётко определены отсюда и название, а результаты оставшихся исследований обобщают. Иногда данные отдельных исследований обобщают с помощью современных статистических методов, что называют мета анализом. Он имеет колоссальную статистическую мощность, так как объединяет данные множества разрозненных исследований. Систематический обзор проводится для анализа доказательств в отношении интересующего вопроса. Такое обобщение не только проясняет ситуацию клиницистам, но и показывает учёным, какие ещё нужны исследования в этой области. Главная сложность, возникающая перед экспертами, — несходство отобранных исследований, что часто не позволяет объединить их результаты 7 Важнейший практический вывод при оценке эффективности того или иного препарата оптимальным является систематический обзор РКИ или мета анализ. Исследования «случай–контроль» начинаются с конца. Задавшись вопросом о неком клиническом исходе случае, например инфаркте миокарда, подыскивают людей для сходной контрольной группы без этого заболевания или исхода (контроль — без инфаркта миокарда. После этого оценивают, имели ли пациенты с изучаемым исходом фактор риска, виновность которого предполагается (например, повышенный уровень холестерина. Если фактор риска существенно чаще встречается в группе случай, то это доказывает его роль при исследуемом заболевании (исходе. Так, входе знаменитого Фремингемского исследования была подтверждена роль избытка холестерина в развитии сосудистых катастроф. Исследование «случай–контроль» всегда ретроспективное. В отличие от когортных исследований, именно «случай– контроль» эффективен для редких клинических исходов или исходов, которые возникают через много лет после вмешательства. Часто такие исследования позволяют сформировать гипотезы о вероятности новых вспышек заболеваний. Работы типа «случай–контроль» требуют меньше пациентов, чем при других исследованиях, и поэтому не настолько затратны, каких более масштабные собратья. И тем не менее такие исследования позволяют изучать только один клинический исход. Они менее устойчивы кси- стематическим, случайным ошибками вмешивающимся факторам, не позволяют определить частоту новых случаев, рас- пространённость и популяционный риск. Клинические исследования — какие они « « « » » » « Наблюдательное исследование изучает эффект вмешательства или фактора риска в динамике. Оно позволяет связать различия одной характеристики (например, были у больных хирургические вмешательства или нет) с различиями другой характеристики (например, умерли они или нет) без предварительного разделения больных на группы. Такое исследование часто бывает единственно возможным, если вмешательство несёт риски нельзя провести рандомизацию. В этих исследованиях основной проблемой всегда будут вмешивающиеся факторы. Когортное исследование — наблюдение за группой пациентов (когортой) на протяжении определённого времени. По истечении периода наблюдения подводят итоги сравнивают клинические исходы утех, кто подвергался воздействию изучаемого фактора (лекарство, операция, вредная привычка и т.д.), и утех, кто такому влиянию не подвергался. Это позволяет найти взаимосвязь между вмешательством и его ре- зультатом. Существуют две разновидности когортного исследования проспективное и ретроспективное. Как правило, после составления когорт наблюдение за ними длится в течение выбранного периода — проспективное когорт- ное исследование. При ретроспективном исследовании отправная точка — случившееся событие, исход. Чтобы понять причины события, анализируют прошлое пациента, основываясь на медицинской документации. Основные угрозы достоверности в когортных исследованиях ошибки. Они бывают случайными и систематическими. Случайная ошибка связана, понятно, со случайностью, она редко повторяется и при достаточном количестве пациентов в когортах легко устраняется статистическими методами. Сложнее обстоит дело с систематическими ошибками. Систематическая ошибка при проведении исследования — повторяющаяся, она серьёзно вмешивается в результаты. Систематическая ошибка может быть связана с предвзятостью исследователя, например стремящегося получить определён- ные результаты, однако не только. Она может появляться из- за повторяющихся различий в сравниваемых группах, из-за выбывания людей из исследования, а также из-за неверного метода выявления исходов, из-за влияния вмешивающихся факторов. Вмешивающийся фактор создаёт ситуацию, когда исследователям трудно понять, что стало причиной конечного результата влияние фактора, который изучается, или что-то постороннее. Обычно в качестве вмешивающихся факторов выступают дополнительное лечение, различия в возрасте, социально-экономическом положении, массе тела, а также курение, паритет родов. Контролировать вмешивающиеся факторы можно. Для этого нужно разработать чёткие критерии включения в когорту и обсудить те варианты, когда пациент не может принять участие в исследовании. Важным моментом в снижении роли вмешивающихся факторов является рандомизация (случайное распределение по группам. Большое значение имеет профессиональная статистическая обработка данных. Преимущество когортных исследований — малая подверженность систематической ошибке, потому что лишнее вмешательство можно отследить сразу после того, как оно произошло, те. до оценки результата. Однако у когортного исследования есть и свои недостатки. Оно требует длительного наблюдения, к тому же досаждают вмешивающиеся факторы. Нужно пристально следить за пациентами, чтобы не пропустить какое-нибудь лишнее событие. Для когортного исследования необходимо серьёзное число больных, поэтому оно неэффективно при редких заболеваниях и дешёвым его не назовёшь 6 Схема двойного ослепления» Схема рандомизации Термины «рандомизация», двойное слепое исследование, «мета-анализ» и многие другие прочно вошли в клиническую практику. Однако практикующий врач далеко не всегда чётко понимает разницу между различными видами исследований, хотя такие знания могут помочь ему критически смотреть на научную информацию — будь то статья в медицинском журнале, доклад на конференции либо те же информационные материалы фармпредставителя, забредшего во врачебный кабинет. Врач, подкованный в вопросах методологии доказательной медицины, обретает одну из занятных возможностей — обоснованно критиковать и не поддаваться влиянию авторитетного мнения (которое далеко не всегда является истиной в последней инстанции. Что ещё более привлекательно, такой врач способен противостоять психологическому давлению фармпредставителя, зачастую прошедшего многоступенчатую систему подготовки и наученного на многочисленных тренингах различным психотехникам по типу нейро- лингвистического программирования и других специальных разработок, нацеленных на одно — эффективные продажи. Согласитесь, что противостоять этому — важное жизненное умение для современного врача, за мнение которого фармкомпании бьются не на жизнь, а на смерть. Итак, какими бывают исследования? пациенты 24 / Что и требовалось доказать / Что и требовалось доказать} Мастер-класс критической оценки Итак, все клинические исследования и их аналитику можно подразделить на шесть важнейших разновидностей наблюдательные, типа «случай–контроль» (2), когортные (3), рандомизированные (4), cистематический обзор (5) и, наконец, мета-анализ (6). Конечно, если значится, что испытание проведено по методике «рандомизированное клиническое исследование, тона первый взгляд, ему стоит безоговорочно доверять. Однако не всё золото, что блестит. Проверить любое исследование на прочность легко может каждый врач. Для этого, читая публикацию, ему следует ответить наряд простых вопросов (см. ниже. Обычно уже на середине списка становится понятно, так ли честны были авторы, заявляя ту или иную методику. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |