#2 4 05 2010 Зачем доказательная медицина практикующим врачам От кок к згт технология перехода Всели
 Скачать 7.66 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
 С этим файлом связано 48 файл(ов). Среди них: vi_prioritet_2017.pdf, vk_gettoken, vk_gettoken, vk_gettoken, Bulletin_of_RSMU_1_2017.pdf, Vestnik_RGMU_1_2017.pdf, Shm_progr_2012_final.pdf, Prezentatsia_o_TsIOP.ppt, info.pdf?extra=0zQeYK44k-MrLMKuDrHO4VBTIL5xMKNzrqwf0l-KBKgLSZulI и ещё 38 файл(а). Показать все связанные файлы44 / StatusPraesens {Via scientiarum} StatusPraesens / 45 {Via Кроме повышенного салообразова- ния, в патогенезе акне важную роль играет изменение химического состава кожного сала. Из-за увеличения его количества в нём снижается концентрация незаменимой линоленовой кислоты, которая в организме не синтезируется, а поступает с пищей. В поисках антиандрогенов Чтобы эффективно лечить угревую болезнь, самое главное — бороться спер- вопричиной: чрезмерной активностью сальных желёз, связанной с относительной или абсолютной гиперандроге- нией. Как Самый простой путь — назначить антиандрогены. И здесь, применительно к женской части человечества, самое время вспомнить о комбинированных оральных контрацептивах КОК. Оба компонента, как эстроге- новый, таки гестагенный, оказывают навесь женский организм правильное воз- действие. Эстрогены (этинилэстрадиол) суммарно помогают организму преодолевать гиперандрогению. Во-первых, по механизму обратной связи они запрещают гипофизу секретировать ФСГ, оказывая тем самым антигонадотропный эффект (ФСГ стимулирует образование андрогенов в яичниках. Во-вторых, они стимулируют синтез белков в печени, в том числе ГСПГ, которые связывает тестостерон. Тем не менее, как уже было сказано, у эстрогенов есть и неблагоприятный эффект — активация ренин- ангиотензин-альдостероновой системы с последующей задержкой натрия и воды в организме. Естественный прогестерон, в свою очередь (кроме секреторной трансформации эндометрия и поддержания беременности, тоже работает против гипер- андрогении. Уменьшая количество эстрогеновых рецепторов в органах- мишенях, он препятствует чрезмерной активации ренин-ангиотензин-альдосте- роновой системы. А вот у синтетических аналогов естественного прогестерона с антиэстрогеновыми свойствами дело обстоит по-разному. Производные 19-норстероидов (ле- воноргестрел, гестоден, норгестимат, дезогестел), входящие в состав КОК, проявляют остаточную андрогенную активность. Андрогензависимые симптомы акне, себорею и гирсутизм — они только усиливают за счёт следующих механизмов. Стимуляция андрогеновых рецепторов из-за структурного сходства с дигидротестостероном. Вытеснение тестостерона из связи с ГСПГ, так как синтетические гестагены обладают бóльшим сродством к этому транспортному белку, чем тестостерон (повышение уровня свободного тестостерона). Угнетение синтеза ГСПГ в печени за счёт чего растёт уровень свободного тестостерона). Кроме того, есть у производных 19-норстероидов и нежелательные воздействия на системном уровне ухудшение липидного профиля (эффект, противоположный влиянию эстрогенов, ослабление толерантности к глюкозе, увеличение массы тела вследствие анаболического эффекта. И тем не менее КОК для лечения акне и себореи использовать не только можно, но и нужно. Важно только, чтобы соблюдались два условия 1) минимальная доза эстрогена (микродози ро- ванность, или 15–20 мкг эти нил - эстрадиола 2) правильный гестаген в составе КОК, обладающий антиандро- генной и антиминералокортикоидной активностью Чтобы эффективно лечить угревую болезнь, самое главное — бороться с первопричиной чрезмерной активностью сальных желёз, связанной с относительной или абсолютной гиперандрогенией. Самый простой путь — назначить антиандрогены. И здесь, применительно к женской части человечества, самое время вспомнить о комбинированных оральных контрацептивах. ] Андрогенные и антиандрогенные свойства гестагенов Неблагоприятное влияние на кожу Первым комбинированным гормональным контрацептивом с антиандро- генными свойствами был препарат Диане, созданный на основе синтезированного Ф. Ньюманом в 1961 г. ципротерона ацетата. В 1985 г. были разработаны Диане и «Андрокур» (10 или 50 мг ципротерона ацетата) 4,6 В конце х годов был синтезирован гестаген дроспиренон, являющийся производным спиронолактона. Спиронолактон, обладая антиминера- локортикоидным действием, оказывает антиандрогенный эффект за счёт блокады периферических андрогеновых рецепторов (помимо широко известного и активно используемого мочегонного эффекта. За рубежом, например, его применяют не только как диуретик; спиронолактон зарегистрирован в качестве антиандрогенного противоугре- вого препарата в суточной дозе 200 мг у женщин старше 30 лет 1 Созданный в 2000 г. на основе 30 мкг этинилэстрадиола и 3 мг дроспи- ренона КОК «Ярина» позволил достичь контрацептивного и выраженного про- тивоугревого эффекта, а также избежать побочных явлений, которые наблюдаются при использовании препаратов на основе ципротерона 9 Мы проводили сравнительную оценку эффективности и переносимости терапии акне II и III степени тяжести препаратами Диане (48 женщин) и «Ярина» (47 женщин. Спустя 6 мес терапии была отмечена примерно сходная противоугревая активность Диане и «Ярина». К концу курса лечения у 12 (25,5%) пациенток, получавших «Ярина», отмечалось клиническое выздоровление, у 30 (64%) — регресс акне на 80– 85%, у 5 (10,5%) — умеренное улучшение (регресс акне на 50–60%). К концу курса секреция кожного сала в среднем по группе уменьшилась на 60%. На протяжении всего курса прима КОК «Ярина» все женщины отмечали стабильный вес либо незначительное снижение массы тела на 1,7±0,6 кг. Вместе стем переносимость терапии была гораздо лучше у женщин, принимавших препарат «Ярина». Низкодозированные инновации В 2006 г. появился новый низкодозиро- ванный КОК, содержащий 20 мкг эти- нилэстрадиола и 3 мг дроспиренона в режиме 24 активные таблетки + 4 таблетки плацебо, — препарат «Джес». Он вобрал в себя оба преимущества — низкую дозу эстрогена и новый гестаген дроспиренон** с антиандрогенными и антиминералокортикоидными свойствами. Низкие дозы гормонов лучше переносятся женщинами, реже вызывают побочные эффекты. А благодаря антиандрогенной активности дроспире- нон уменьшает тяжесть акне, себореи и гирсутизма. Чтобы дать результирующий косметический эффект, «Джес» подключает многие механизмы. Во-первых, он блокирует андрогеновые рецепторы * Диане содержит этинилэстрадиол 35 мкг и ци- протерон 2 мг Подробнее о свойствах дроспиренона см. в статье Сила четвёртого поколения нас. Свойства различных прогестинов Гестаген Активность Прогеста- генная Эстро- генная Глюкокор- тикоидная Андро- генная Антиандро- генная Антиминералокорти- коидная Прогестерон + – – – (+) + Дроспиренон + – – – + + Левоноргестрел + – – (+) – – Гестоден + – – (+) – (+) Норгестимат 1 + – – (+) – – Дезогестел 2 + – – (+) – – Диеногест + – – – + – Ципротерон ацетат Основной метаболит — левоноргестрел. 2 Активный метаболит — 3-кетодезогестрел. Примечание. + — активность есть (+) — незначительная активность в терапевтических дозировках – — активности нет Сегодня мы являемся свидетелями рождения нового направления клинического применения КОК, обладающих антиандрогенной активностью. И это направление — «бьюти-контрацепция». Кроме лечебного эффекта, бьюти-контрацепция улучшает качество и самой кожи. ] 46 / StatusPraesens {Via Библиографию см. на стр. напрямую. Во-вторых, он оказывает и непрямое антиандро- генное действие за счёт: антигонадотропной активности; • стимуляции этинилэстрадиолом и дроспиреноном синтеза ГСПГ печенью; отсутствия вытеснения тестостерона из связи с ГСПГ; • подавляющего действия на ренин-ангиотензин-альдосте- • роновую систему (блокада дроспиреноном альдостероно- вых рецепторов). Последнее свойство «Джес» особенно важно для женщин, которые отмечают обострение акне во второй половине цикла В России (как ив Америке) «Джес» зарегистрирован по трём показаниям: контрацепция; • контрацепция и лечение умеренной формы угрей контрацепция и лечение тяжёлой формы предменструального синдрома (ПМС). Эффективность «Джес» в терапии ПМС и акне доказана в клинических исследованиях, проведённых по стандартам доказательной медицины. Согласно FDA, «Джес» показан для лечения акне средней степени выраженности у женщин не моложе 14 лет, не имеющих противопоказаний для приёма КОК и у которых наступило менархе. Два плацебо-контролируемых исследования, проведён- ные в 40 странах Европы с участием 1072 женщин в возрасте лет с проявлениями акне, показали, что применение КОК «Джес» к концу го месяца способствует выраженному регрессу как невоспалительных, таки воспалительных акне по сравнению с плацебо. К окончанию терапии в среднем по группе акне регрессировали на 56%; состояния клинического излечения удалось достичь у 22% пациенток. Примечательно, что лучше всего контрацептив помогал женщинам в возрасте от 14 до 22 лет 7,8 У женщин и девочек-подростков, имеющих несчастье ежедневно наблюдать на своём лице удручающую эволюцию воспалительных элементов акне, КОК с косметическими показаниями препарат выбора. Практические рекомендации состоят в следующем назначать указанные препараты нужно на срок не менее 6 меси ждать эффекта нам месяце лечения. По сути, сегодня мы являемся свидетелями рождения нового направления клинического применения КОК, обладающих антиандрогенной активностью. И это направление — «бьюти-контрацепция». Кроме лечебного эффекта, она улучшает качество и самой кожи — повышаете гидратацию, снижает рельеф кожных складок и трансдермальную потерю жидкости. А это также повышает приемлемость КОК. Надёжная контрацепция в репродуктивном возрасте — важная часть жизни современной женщины. А контрацепция с косметическими преимуществами — это ответ на желание женщины быть не только защищённой, но и красивой Карта исследования Место проведения исследования: Кафедра кожных иве- нерических болезней (зав. — проф. О.Л. Иванов) лечебного факультета ГОУ ВПО ММА им. ИМ. Сеченова Росздрава Число пациенток: 12. Возраст: 19–27 лет. Клиническая характеристка. Акне II–III степени тяжести. У пяти женщин патологический процесс локализовался только на лице, у семи — на лицеи туловище. Проводимое лечение «Джес» по непрерывной схеме в течение 6 мес. Результаты. К концу третьего месяца отмечен регресс невоспалительных элементов на 46%, воспалительных на 52% по сравнению с исходным уровнем. Секреция кожного сала уменьшилась на 19%. К концу срока лечения невоспалительные и воспалительные элементы регрессировали на 87 и 91% соответственно по сравнению с исходным уровнем, секреция кожного сала уменьшилась на 48%. Состояния клинического излечения удалось достичь у восьми пациенток, значительного улучшения — у четырёх. Все пациентки отмечали хорошую переносимость терапии. Побочных явлений зарегистрировано не было. Степени несовершенства Для оценки степени тяжести акне на практике наиболее удобна классификация, предложенная Американской академией дерматологии (в модификации МА. Самгина, С.А. Монахова, 2003): I степень характеризуется наличием комедонов (открытых и закрытых) и до 10 папул степень — комедоны, папулы, до 5 пустул; III степень — комедоны, папуло-пустулёзная сыпь, до 5 узлов степень отличается выраженной воспалительной реакцией в глубоких слоях дермы сформированием множественных болезненных узлов и кист 1 Комедоны (чёрные точки на коже) — нечто иное как пыль, вьевшаяся в жировые скопления, когда поры сальных желёз окончательно закупориваются кожным салом. Извещение Кассир ООО «Медиабюро Статус презенс» (наименование получателя платежа) ИНН/КПП: Номер р/с получателя 40702 810 2 0000 000 Наименование банка получателя ВТБ 24 (ЗАО, г. Москва БИК: 044525716, К/С: Плательщик (Ф.И.О.): Адрес плательщика: Назначение платежа Подписка на журнал StatusPraesens №3(5) август 2010 г. Сумма платежа 300 руб. (включая НДС 10% 27 руб. 27 коп) Плательщик (подпись Дата « » 2010 г. Квитанция Кассир ООО «Медиабюро Статус презенс» (наименование получателя платежа) ИНН/КПП: Номер р/с получателя 40702 810 2 0000 000 Наименование банка получателя ВТБ 24 (ЗАО, г. Москва БИК: 044525716, К/С: Плательщик (Ф.И.О.): Адрес плательщика: Назначение платежа Подписка на журнал StatusPraesens №3(5) август 2010 г. Сумма платежа 300 руб. (включая НДС 10% 27 руб. 27 коп.) Плательщик (подпись Дата « » 2010 г. Темы следующего номера: • Аборт или контрацепция — что и почему выбирают российские женщины Что будет, если запретить аборты Технологии безопасного аборта • Постабортная контрацепция Амбулаторный аборт История аборта Русский крест Влагалищная хирургия Санаторно- курортная реабилитация — компонент демедикализации Как избежать полипрагмазии при беременности Как влияет беременность на здоровье женщины всю дальнейшую жизнь Подписка наследующий номер журнала уже открыта! Чтобы получить по почте следующий номер журнала «StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак, достаточно вырезать бланк квитанции, заполнить его и оплатить. Наши контакты: телефоны редакции +7 (499) 558-02-53, +7 (925) 772-11-82, +7 (925) 772-67-88; e-mail: info@praesens.ru; почтовый адрес 105005, Москва, а/я Спасибо, что читаете нас Мы делаем всё, чтобы вам было интересно Внимание После оплаты квитанции свяжитесь снами и сообщите свой точный адрес и телефон, чтобы своевременно получить свежий номер журнала StatusPraesens / КОК уроки здравомыслия Гормональная контрацепция вопросы безопасности и переносимости Автор: Наталия Михайловна Подзолкова, докт. мед. наук, проф, завкафедрой акушерства и гинекологии РМАПО (Москва) За последние полстолетия планирование деторождения стало неотъемлемой частью человеческой культуры. Чем более развита страна в экономическом отношении, тем чаще женщины рожают своего первого ре- бёнка уже после наступления летнего возраста. Современная женщина бережно относится к своему будущему, будущему своих детей. Планируя свою жизнь и деторождение, она хочет быть уверена, что выбранное ею средство контрацепции будет не только эффективным, но и безопасным. Именно поэтому, стремясь предусмотреть каждую мелочь, женщины всё чаще и всё с большей компетентностью задают акушеру-гинекологу сложный вопрос Доктора как будет влиять контрацептив на моё здоровье и здоровье моих будущих детей?». К омбинированные гормональные контрацептивы (КОК) как средство, обеспечивающее минимальный риск нежелательной беременности, по праву заняли лидирующие позиции среди методов контрацепции. Однако если в мире, поданным ВОЗ, КОК принимают около 25% женщин репродуктивного возраста (и уровень их использования только растёт), тов России этот показатель до обидного низок — от 7 до 13% по разным данным. Почему так мало? Одна из причин, о которой и пойдёт речь в этой статье, — страх побочных эффектов. И страх в целом преувеличенный. Отсутствие информации, и информации достоверной, — вот что мешает акушерам-гинекологам действенно развеивать страхи женщин перед гормональной контрацепцией. А между тем по безопасности КОК накоплена мощная доказательная база. Результаты полномасштабных исследований, включавших десятки тысяч женщин, могут стать совершенно не- убиваемыми аргументами в пользу гормональной контрацепции. Тем более что для современных женщин, умных, делающих карьеру, конкретные цифры лучшее доказательство. Начать с того, что помимо непосредственно контрацептивного эффекта очень высокого — индекс Перля составляет, КОК обладают массой полезных свойств. Они 1 : снижают риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза; уменьшают вероятность внематочной беременности, нарушений менструального цикла, функциональных кист яичников, поликистозных яичников; предотвращают развитие миомы матки, доброкачественной патологии молочных желёз; снижают риск железодефицитной анемии, остеопороза, ревматоидного артрита. Однако в целом безопасность КОК — один из самых обсуждаемых вопросов. И дело даже не во мнении врачебного сообщества. Колоссальное 50 / просвет / 51 {NEXT-просвет} количество мифов циркулирует среди самих девушек и женщин начиная уже с самого юного возраста. Интернет-форумы изобилуют самыми разными высказываниями негативного характера. Если отбросить курьёз- ные мнения, то наибольшее беспокойство у женщин (ив целому врачей) вызывают четыре вопроса 1. Увеличивают ли КОК риск раковых заболеваний 2. Как влияют КОК на частоту тромбоэмболических осложнений, зачастую смертельно опасных 3. Влияют ли КОК на дальнейшую фертильность 4. Не могут ли оральные контрацептивы привести в будущем к рождению ребёнка с пороками развития? Попробуем рассмотреть все эти вопросы, порождающие столько толков, по порядку. Увеличивают ли КОК онкологический риск? В первую очередь, безусловно, женщин интересует рак половых органов — яичников, матки, молочных желёз. И здесь есть что сказать. По большей части по- зитивное. Рак яичников Аналоги женских половых гормонов в составе КОК, подавляя выработку ФСГ и ЛГ, вводят яичники в неактивное состояние, по сути, яичники спят. Они уменьшаются в размерах, содержат атретичные фолликулы. Из-за того что нет овуляции, эпителий яичников не проходит ежемесячную процедуру травматизации и последующего восстановления. Вполне понятно, почему в подобных условиях риск рака яичников существенно снижается И это подтверждено довольно большим количеством исследований г сравнительное исследование Royal College of General Practitioner's 2 . 23 тыс. женщин, принимавших оральные контрацептивы, и почти 24 тыс. женщин, которые никогда не использовали КОК. Временной период — с 1968 по 2004 г. 75% женщин принимали высоко- дозированные КОК, содержащие более 50 мкг этинилэстрадиола. Результаты КОК на 12% снижали риск рака толстой/прямой кишки, матки и яичников. В отношении последних онкопротективный эффект был особенно выражен — риск рака уменьшался на 32 и 36%. 2007 г мета-анализ Международного общества эпидемиологических исследований рака яичников (ICESOC) 3 , объединивший 45 эпидемиологических работ. 87 тыс. женщин без рака яичников и 23 тыс. женщин с гистологически верифицированным раком яичников. Результаты длительное применение КОК коррелирует с уменьшением риска рака яичников. У женщин, применявших КОК в течение 1–4 лет, риск снижался налет налет наиболее лет — на 58%. После прекращения использования КОК, даже спустя 30 лет, риск был меньше, чем в основной популяции, наг. Почти 108 тыс. женщин, период наблюдения — с 1976 по 2004 глет. Результаты увеличение продолжительности использования КОК уменьшает риск рака яичников. У женщин, применявших КОК не менее 10 лет, риск рака яичников снижался на 38%. В течение 20 лет после прекращения приёма КОК риск оставался ниже популяционных значений (на 32%). И даже если прошло больше 20 лет с того момента, когда женщина выпила последнюю контрацептивную таблетку, всё равно риск рака яичников у неё был ниже популяционного на 8%. Онкозащитное действие КОК на яичники настолько физиологически безупречно, что даже не зависело от дозы гормонов. Именно поэтому снижение частоты рака яичников было замечено ещё в х гг. По той же причинена эффективность защиты яичников от рака с помощью КОК не влияли этническая принадлежность, образование, возраст менархе, репродуктивная функция и даже неблагоприятная наследственность по раку молочных желёз. Таким образом, женщинам можно совершенно безапелляционно заявлять о том, что КОК обеспечивают долгосрочную защиту от рака яичников, которая может сохраняться более 30 лет после прекращения применения этих препаратов. | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |