Общая хирургия шпоры. 4 Особенности течения травматического шока. Эректильная и торпидная фазы шока. Основные принципы лечения травматического шока
 Скачать 1.62 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
33 Электротравма. Химические ожоги: этиопатогенез, особенности клиники и лечения. Электротравма - комбинированное повреждение, вызванное воздействием электрического тока. При оказании первой помощи пострадавшему необходимо в первую очередь освободить его от контакта с носителем тока. При наличии признаков клинической смерти незамедлительно проводят реанимационные мероприятия. На места контакта с носителем тока (места входа и выхода тока) следует наложить асептические повяз ки. Лечение. Местно проводят раннюю некрэктомию с последующим наложением повязок с антисептиками и протеолитиче-скими ферментами. В качестве общего лечения на первых этапах проводят комплекс противошоковой терапии. Профилактически исследуют динамику изменений на ЭКГ. Под химическими ожогами понимают повреждения при воздействии химических веществ на кожу и слизистую, сопровождающиеся омертвением тканей. К веществам, вызывающим такие повреждения, относят: концентриро ванные кислоты и щёлочи, соли тяжёлых металлов и некоторые газы. При воздействии кислот и солей тяжёлых металлов происходит коагуляция белка, развивается коагуляционный (сухой) некроз. В этих случаях быстро образуется плотный струп, препятствующий глубокому проникновению химических агентов, и ожоги бывают поверхностными. При контакте со щелочами, из-за их свойства связываться с белком и омылять жиры, развивается колликвационный (влажный) некроз. Рыхлый струп не мешает про никновению химического агента вглубь, и развиваются глубокие ожоги. При химических ожогах, кроме местных и общих проявлений поражения покровных тканей, возможно токсическое поражение внутренних органов, особенно при поражении азотной кислотой, фенолом, солями ртути, соединениями фосфора. В первую очередь токсическому воздействию подвержены печень и почки. Воздействие азотной кислоты приводит к образованию нитратов и нитритов, способствующих появлению в крови метгемог лобина. Внешне химические ожоги сходны с термическими. Струп может приобретать различную окраску в зависимости от вещества вызывающего поражение. При оказании первой помощи главная задача состоит в удалении химического вещества с поверхности тела. Производят промывание зоны повреждения струёй воды в течение 10-15 мин с последующим наложением сухой асептической повязки. Дальнейшее лечение проводят по общим принципам лечения сухого или влажного некроза. | 43 Дореактивный период отморожений. Оказание первой медицинской помощи в дореактивном периоде. Дореактивный период. Отморожение часто наступает совершенно незаметно, без резко выраженных субъективных ощущений. Дореактивный период по времени совпадает с длительностью воздействия холодового фактора. Под действием охлаждения появляются интенсивные боли в местах повреждения и парестезии, затем чувство онемения и, наконец, потеря чувствительности. Кожные покровы становятся бледными. Лечение в дореактивный период. Чем скорее прекращают действие холода и восстанавливают кровообращение, тем меньше степень отморожения. При оказании первой помощи пользуются методами, которые обеспечивают быстрое восстановление кровообращения. Первая помощь по существу является лечением отморожений в дореактивном периоде. Пострадавшего переносят в теплое помещение. Согревают конечности (здоровую и отмороженную) в течение 40—60 мин в ванне, постепенно повышая темпера туру воды от 20 до 40 °С. Одновременно моют отмороженные конечности с мылом и проводят массаж от периферии к центру, продолжаютийся до потепления и покраснения кожи. Пораженные и прилегающие участки кожи смазывают 5 % настойкой йода и покрывают спиртовой повязкой. Конечности придают возвышенное положение. Наряду с местными проводят общие мероприятия, направленные на улучшение кровообращения: укутывание, грелки, горячий чай, горячая пища, сердечные средства и др. При отсутст вии условий для согревания в ванне отмороженный орган обтирают спиртом' или водкой, а затем производят активный массаж до восстановления кровообращения. Всем пострадавшим вводят противостолбнячную сыворотку и столбнячный дяатоксин. | 45 Поздний peактивный период отморожения: клинические проявления. Операции применяемые в позднем реактивной периоде. Показания к ранним операциям при отморожениях. Поздний реактивный периодпри отморожении III и IV степени продолжается с момента появления первых признаков некроза и до полного его отграничения от здоровых тканей, то есть формирования демаркационного вала. В дальнейшем состояние пострадавшего переходит в новое качество - сухую гангрену (последствие от морожения). Тактику лечения в реактивном периоде определяет сегментарный уровень некроза тканей, в связи с этим оптимальным является раннее выявление глубины и объёма некроза тканей. С целью уточнения этих параметров применяются разные методики, которые, взаимно дополняя друг друга, дают более чёткое представление о прогнозе течения.1 Тактильная и болевая чувствительность в поражённых участках, а также динамика изменения чувствительности позволяют ориентироваться в том, насколько активно восстанавливается жизнеспособность поражённых сегментов в результате проводимого лечения. 2 Рентгенограмма поражённой конечности. Краевые некрозы и ограниченные костные просветления выявляются на рентгенограммах к 7-8 дню. Демаркационная линия в мягких тканях рентгенологически может быть определена к 14-15 дню. 3 Инфракрасная термография. Метод позволяет не только определить объём некроза, но и осуществлять термофизический контроль эффективности лечения. 4 Креатинкиназный тест. Биохимическое определение креатинкиназы крови позволяет прогнозировать объём некроза тканей, так как при III - IV степенях отморожения количественный уровень фермента остаётся на высоких цифрах. | |
| | | | |
| 5 Синдром длительного раздавливания: патогенез, периоды течения, лечение в зависимости от периода, отдаленные осложнения. Синдром длительного сдавления (краш-синдром, травматический токсикоз) – патологическое состояние, обусловленное длительным (2 и более часов) сдавленней мягких тканей конечностей, в основе которых лежит ишемический некроз мышц. Патогенез: Синдром развивается после ликвидации сдавлення вследствие попадания в общий кровоток большого коли чества продуктов распада повреждённых тканей. До освобождения и иногда в первые часы после освобождения от сдавления токсические продукты не попадают в кровоток, болевой синдром менее выражен и состояние пострадавших остаётся удовлетворительным. В клиническом течении различают 3 периода: 1 – период нарастания отёка и сосудистой недостаточности (1-2 суток). Возникают сильные распирающие боли в области повреждённой конечности. Быстро начинает развиваться отёк конечности, ко торая приобретает багрово-синюшный оттенок. На конечности намечаются зоны некрозов, появляются пузыри с серозным и геморрагическим содержимым, отмечаются признаки нарушения артериального кровообращения (тромбозы сосудов). У больных ухудшается общее состояние, появляются слабость, озноб и лихорадка, тахикардия и гипотония. В дальнейшем развивается гиповолемический шок (вследствие массивного отёка). 2 – период острой почечной недостаточности (1-2 недели). Возникает ост рый некроз повреждённых мышц и расщепление мышечных молекул до миоглобина, оседающего в почечных клубочках. Развивается мембранозный отёк и нарушение процессов фильтрации, что приводит к острой почечной недостаточности (уремии). Моча становится бурой с низким удельным весом, количество её резко уменьшается. В моче появляются: белок, эритроциты, цилиндры и миоглобин. В крови увеличивается концентрация мочевины и креаинина. Параллельно нарастает острая печёночная недостаточ ность, появляется желтуха. Вследствие выделения в кровь большого количества токсических продуктов повышается температура тела, развивается сердечно-сосудистая недостаточность. 3 - период выздоровления. Если функция печени и почек восстанавливаются, наступает постепенное выздоровление. Однако этот период характеризуется поздними осложнениями: появляются обширные участки некроза мягких тканей, гнойно-воспалительные процессы, атрофия мышц и тугоподвижность в суставах. Лечение. Сразу после освобождения от сдавлення накладывают эластичный бинт и транспортную шину на конечность для ограничения поступления в кровоток токсических продуктов, после чего проводят протнвошоковые мероприятия: введение наркотических анальгетиков и инфузия объёмо-замещающих растворов. Конечность охлаждают льдом. Для улучшения микроциркуляции и снятия болевого синдрома целесообразно провести футлярную новокаиновую блокаду. Параллельно проводится дезинтоксикационная терапия и хирур гическая обработка ран и ссадин. При нарастающем отёке конечности для создания эффекта декомпрессии мышц является обоснованной операция – лампасные разрезы с рассечением фасции. При явлениях нарастающей почечной недостаточности необходима полная санация конечности от некротических тканей вплоть до ампутации конечности. | 15 Анатомия раны: входное отверстие, края, стенки, дно, содержимое, зоны ушиба и сотрясения. Раны – различные механические повреждения тканей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки рапы — боль, кровотечение м зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение- обязательный признак раны. Анатомия ранывключает следующие понятия: 1. Входное отверстие. 2. Края раны. 3. Раневой канал (полость раны). 4. Стенка раны (ранево го канала). 5. Дно раны (для слепых ран). 6. Выходное отверстие (для сквозных ран). Содертжимое раны — 1) раневой экссудат, 2) сгустки кропи, 3) разрушенные ткани, 4) микробные клетки, 5) инородные тела. Особенности некоторых ран:Резаная рана имеет ровные края, в стенках ее минимальное количество некротизированных тканей. Кровоснабжение стенок и дна раны не нарушено. Обсеменение микробной флорой незначительно. При колотых ранах отмечается несоответствие между небольшими размерами входных ворот и тяжестью возможных повреждении важных анатомических образований (сердце, аорта и т.п.), зияние раны отсутствует. Трудно проследить ход раневого канала. Наружное кровотечение минимально. Возможно, возникновение гематом ноходу раневого канала. Высок риск развития анаэробной инфекции. Рубленная рана имеет ровные края, часто сочетается с повреждением костей и внутренних органов. В тканях дна и стенок раны глубокие некрозы, кровоподтеки и кровоизлияния. U зоне раны на рушение микроциркуляции крови. Реальна угроза нагноения раны. Ушибленная рана не имеет линейную форму и ровные края. Вокруг раны широкая зона размозження тканей с образованием глубоких некрозов, гематом и кровоподтеков. В тканях раны существенное нарушение микроцнркуляции крови вследствие быстрого тромбоза поврежденных сосудов. Часто значительное обсеменение микрофлорой. Реальна угроза развития тяжелого гнойного воспаления. Рваная рана по своим особенностям сходна с ушибленной, но от личается от нее более значительным дефектом тканей и большой по площади отслойкой кожи, которая часто некротизируется. При разможенных (раздавленных) ранах трудно определить жизнеспособность поврежденных тканей, имеется нарушение микроциркуляцнн крови. Рана часто сочетается с переломами костей в зоне сдавления, значительно обсеменена микрофлорой. Размозженные ткани пропитаны кровью и содержат значительные участки некрозов. Укушенные раны схожи с раздавленными, но имеют менее обширные некрозы и более значительно обсеменены микрофлорой. Костная ткань повреждается редко. В огнестрельной ране, в отличие от других ран, выделяют 3 зоны повреждения.- 1)раневой канал, 2)зона прямого травматического некроза, 3)зона молекулярного сотрясения. Раневой канал образуется вследствие разрушений тканей от непосредственного воздействия на них ранящего снаряда, чаще бывает в виде ломаной линии, имеет чередование узких мест с широкими полостями, часто содержит инородные тела (ранящий снаряд, обрывки одежды или обуви, содержимое карманов и др.), значительно обсеменен микрофлорой. Ввиду быстро развивающегося отека тканей узкие места раневого канала смыкаются, образуя замкнутые полости и гематомы. Входное отверстие раневого канала всегда меньше выходного. | 40 Местное лечение при ожогах: открытый и закрытый методы. Современные средства для открытого лечения ожоговой раны. Для местного лечения ожоговых ран используют два метода: закрытый и открытый. Вначале производят первичный туалет ожоговой раны. Тампонами, смоченными 0,25% раствором нашатырного спирта, 3—4% раствором борной кислоты, бензином или теплой мыльной водой, отмывают от загрязнения кожу вокруг ожога, после чего ее обрабатывают спиртом. Удаляют обрывки одежды, инородные тела, отслоившийся эпидермис; крупные пузыри надрезают и выпускают содержимое, мелкие чаще не вскрывают; отложения фибрина не удаляют, так как под ними происходит заживление раны. Очень загрязненные участки ожоговой поверхности очищают с помощью 3% раствора перекиси водорода. Ожоговую поверх- ность высушивают стерильными салфетками. Как правило, первичный туалет ожоговой раны выполняют после предварительного введения под кожу 1—2 мл 1% раствора промедола или омнопона. Закрытый метод (лечение под повязкой) является более распространенным и имеет ряд преимуществ: с его помощью изолируют обожженную поверхность, создают оптимальные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран, обеспечивают более активное поведение больных при значительных ожогах и их транспортировку. Недостатками его являются трудоемкость, большой расход перевязочного материала и болезненность перевязок. Всех этих недостатков лишен открытый метод лечения. При нем ускоряется формирование на обожженной поверхности плотного струпа под влиянием высушиваю- щего действия воздуха, УФ-облучения или смазывания веществами, вызывающие коагуляцию белков. Однако при этом методе лечения затрудняется уход за nocтpа- давшими с обширными глубокими ожогами, возникает необходимость в специальном оборудовании (камеры, специальные каркасы с электрическими лампочками), имеется повышенная опасность угрибольничной инфекции. Каждый из методов имеет определенные показания, поэтому их следует не проти- вопоставлять, а рационально сочетать. Поверхностные ожоги II и Ша степени при открытом методе лечения заживают самостоятельно. Этот метод следует применять при ожогах лица, половых органов, промежности. Ожоговую рану при открытом способе лечения 3—4 раза в сутки смазывают мазью, содержащей антибиотики (5—10% синтомициновая эмульсия) или антисептические средства (0,5% фурацилино вая, 10% сульфамилоновая мази). При развитии нагноения целесообразно наложение повязок. При выявлении глубоких ожогов и образовании гранулирующих ран от открытого метода лечения также лучше перейти к закрытому. В настоящее время с успехом применяют мафенид (сульфамилона гидрохлорид) в виде 5% водного раствора или 10% мази, особенно в случаях, когда микрофлора ожоговых ран нечувствительна к антибиотикам. Получают распространение препараты, содержащие серебро, и сульфаниламиды не на гидрофильной основе (сульфадиазин серебра). Они оказывают выраженное антибактериальное действие, способствуют эпителизации в оптимальные сроки. При благоприятном течении ожоги II степени самостоятельно эпителизируются в течение 7—12 дней, Ш а степени — к концу 3—4-й недели после травмы. | 27 Принципы лечения переломов трубчатых костей конечностей. Преимущества дистракционного аппарата. Особенности переломов у детей. Существует три метода лечения: консервативное лечение, скелетное вытяжение, оперативное лечение (остеосинтез). Консервативное лечение переломов. Поскольку все манипуляции в зоне перелома болезненны, проводят анестезию места перелома. Для этого в гематому в зоне перелома вводят 2% раствор новокаина в количестве не более 30 - 40 мл, предварительно опорожнив гематому через иглу. В соответствии с вышеуказанными принципами лечения переломов при наличии смещения отломков проводят закрытую репозицию. В зависимости от локализации перелома репозиция может быть выполнена одномоментно вручную или с помощью аппаратов (главным образом при переломах костей предплечья и мелких костей кисти и стопы) или длительно спомощью наложенного постоянного скелетного вытяжения, способствующего устранению смещения. Полнота репозиции обязательно кон тролируется рентгенологически. Скелетное вытяжение. Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации переломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют скелетное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафиз большеберцовой кости - при переломах бедра) проводят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осуществляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение способствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. Оперативное лечение переломов, как и скелетное вытяжение позволяет одномоментно выполнить два основных принципа — репозицию и фиксацию отломков. Виды оперативных вмешательств, выполняемых по поводу переломов: 1. Внеочаговый компрессионный остеосинтез – спицу проводят вне зоны перелома, используют аппарат Илизарова. Показания: сложные переломы трубчатых костей, выраженное смещение костных отломков, ложные суставы трубчатых костей. Достоинства: воздействие на кость вне зоны повреждения, больные могут передвигатся, удлиннение поврежденной конечности. Недостатки: сложность метода, повреждение сосудов, нервов, развитие инфекции. 2. Классический остеосинтез - соединение отломков вправленного перелома различными способами и материалами, чаще всего металлическими. Применяют экстрамедуллярныйостеосмнтез, при котором фиксирующие конструкции (чаще всего различные пластины) накладываются на кость со стороны надкостницы и фиксируются к ней, и интрамедуллярпый,выполняемый путем введения штифтов в костномозговой канал. Кроме того, широко используют остеосинтез спицами и шурупами, вводимыми в кость в различных направлениях с целью фиксации костных фрагментов (особенно костей кисти и стопы). Достоинства метода - точная репозиция отломков. Недостатки: инвазивность, развитие инфекции. 3. Эндопротезпрование суставов — применяют при эпифизарных внутрисуставных перело мах, прежде всего для лечения медиальных переломов шейки бедра. Метод позволяет быстро активизировать больных и нагружать сломанную конечность. Преимущества дистракционного аппарата: воздействие на кость вне зоны повреждения, больные могут передвигатся, удлиннение поврежденной конечности. Недостатки: сложность метода, повреждение сосудов, нервов, развитие инфекции. |
| | | | |
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
