Общая хирургия шпоры. 4 Особенности течения травматического шока. Эректильная и торпидная фазы шока. Основные принципы лечения травматического шока
 Скачать 1.62 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
9 Ушиб головного мозга (коммоционно – контузионный синдром): определение, клиника лечение. К закрытым черепно-мозговым травмам относят повреждение мозга без нарушения целостности кожного покрова и случаи ранения мягких тканей головы без повреждения костей черепа. Различают сотрясение головного мозга, ушиб, сдавление мозга. Ушиб головного мозга (contusio cerebri) – хар-ся нарушением целостности мозгового вещества на ограниченном участке. Повреждение вещества мозга может быть в виде небольших кровоизлияний или размягчения, разрушения мозговой ткани. Клиника по степеням: 1 – легкая степень – потеря сознания до 1 часа, невыраженные нарушения иннервации в зависимости от места ушиба мозга. 2 – средняя степень – потеря сознания на несколько часов, четко выражены признаки локального повреждения мозга, преходящие нарушения функций жизненно важных органов, афазия (отсутствие речи), парезы (частичная утрата чувствительности и движений). 3 – тяжелая степень – потеря соз нания или его угнетение продолжаются сутки и более, имеются выраженные признаки локального повреждения мозга, нарушения функции жизненно важных органов (сердца, легких) вследствие изменений в стволе мозга, признаки раздражения мозговых оболочек. Лечение: зависит от тяжести поражения. Постельный режим при легкой степени – в теч 2 недель, при средней тяжести – 3 недели, при тяжелой – 4 недели. Лечение консервативное. При явлениях отека мозга проводят дегидратационную терапию. Применение антибак териальных средств (антибиотики) для предупреждения менингита, энцефалит. С диагностической целью используют поясничные пункции. При размозжении вещества мозга с развитием некроза появляется местный отек, который приводит к сдавлению мозга как при внутричерепной гематоме. В этих случаях показана операция – трепанация черепа с удалением некротизированной ткани мозга. | 16 Проникающие и непроникающие ранения живота: определение, диагностика, принципы лечения. Проникающие ранения брюшной полости характеризуются повреждением брюшины и внутренних органов, а не проникающие ранения - без повреждения брюшины, и внутренних органов. Признаками проникающего ранения живота служат проявления внутрибрюшного кровотечения и постгравматического перитонита. Больные жалуются на боли в животе, жажду, общую слабость. Кожные покровы бледные, отмеча ется тахикардия, пульс частый, слабого наполнения. Живот болезненный, брюшная стенка напряжена, определяются положительный симптом Щепкина—Блюмберга, высокий тимпанит и исчезновение печеночной тупости при проникновении воздуха в брюшную полость. Если проникающее ранение сопровождается внутрибрюшным кровотечением, в отлогих местах живота определяется укорочение перкуторного звука. Несомненен диагноз проникающего ранения живота при выпадении в рану петли кишки, сальника, выделении из раны кишечного содержимого, мочи, желчи. Диагностика: ПХО раны: 1. Ревизия раны. 2. Иссечение краев, стенок и дна раны. 3. Иссечение некрозов. 4. Остановка кровотечения. 5. Удаление инородных тел. 6. Восстановление анатомической целостности поврежденной ткани (не во всех случаях выполняется в полном объеме). Ранняя ПХО раны производится в срок до 24 часов с момента ранения и обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления раны, часто заканчивается наложение первичных швов. Лечение: При закрытой травме – консервативное. Лечение: стабильная гемодинамика, стабильные показатели гемоглобина и гемотакрита, отсутствие поражения органов. Проникающие ранение живота нач сразу с лапоратомии. При всех остальных ранениях начинают с ПХО. При тяжелой кровопотери проводят интенсивную в/в инфузионную терапию, введение кровозаменителей и солевых растворов (5% раств глюкозы и рас-р дерроу и т.д). | 35 Лечение ожогового шока. Лечение ожогового шока:1 Борьба с афферентной импульсацией (болевой синдром) осуществляется применением морфиномиметиков с учётом конституциональных и возрастных особенностей пациентов. Широкое распространение получили синтетические опиоиды, отличительной особенностью которых является их минимальное влияние на показатели центральной и периферической гемодинамики у пациентов с ожоговой травмой. Дополнительно используются транквилизаторы в не больших дозах, нейролептики (в основном, дроперидол), ГОМК. Следует обратить особое внимание на приоритет в/в аналгетиков, что обусловлено имеющимися нарушениями микроциркуляции у больных с ожоговым шоком. Хороший болеутоляющий и успокаивающий эффект оказывает новокаин, введенный внутривенно в количестве 200-400 мл,25%раствора. 2 Восполнение ОЦК. Ориентировочный объём инфузионных средств, требующихся пациенту при ожоговом шоке в первые сутки, рассчитывается по формуле, предложенной в 1952 г Эвансом. V - 2 мл X площадь ожога в % Xмасса тела в кг + 2000 мл5% р-ра глюкозы.Эта формулу применяют при ожогах менее 50% поверхности тела. В зависимости от тяжести и гемодинамических показателей применяют разное соотношение коллоидов и кристаллоидов. (В I сутки соотношение кристаллоидов и коллоидов составляет 2/1, а во вторые сутки 1/1). При стабильном артериальном давлении должны преобладать кристаллоиды, а при снижении АД возрастает количество вливаемых кол лоидов. По мере течения шока объём инфузионной терапии постепенно сокращается (в 2 раза во II сутки, в 3 раза в III сутки). Для нормализации водно-солевого обмена применяют раствор Рингера, лактосол и другие кристаллоиды. 3Коррекция КЩС (бикарбонат натрия, трисамин). 4Восстановление энергетического баланса (глюкоза с инсулином, жировые эмульсии). 5Коррекция калликреин-кининовой системы (ингибиторы протеолитических ферментов). 6Гормоны надпочечников преднизолон, гидрокорти зон).7катетеризация мочевого пузыря и контроль диуреза, инфузионная терапия через центральные или периферические вены. | 50 Первичная хирургическая обработка ран: определение, сроки, принципы, показания к первично-отсроченному шву и дренирование. Первичная хирургическая обработка раны. (ПХО) - первая по счету хирургическая обработка раны. Показание к ПХО - наличие случайной раны независимо от сроков ее возникновения. ПХО не выполняется в следующих случаях: а) ссадин, царапин, мелкие резанных и колотых ран; б) резаных ран лица и пальцев кисти при отсутствии некрозов. Противопоказание к ПХО - шок или терминальное состояние раненого. Здесь следует отметить, что при шоке следует выполнять ПХО раны сразу же после выведения раненного из состояния шока (отсроченная ПХО), за исключением тех случаев, когда у раненого геморрагический шок и ПХО сочетается с остановкой кровотечения из крупных сосудов. Задачи ПХО раны: 1. Ревизия раны. 2. Иссечение краев, стенок и дна раны. 3. Иссечение некрозов. 4. Остановка кровотечения. 5. Удаление инородных тел. 6. Восстановление анатомической целостности по врежденной ткани (не во всех случаях выполняется в полном объеме). Ранняя ПХО раны производится в срок до 24 часов с момента ранения и обеспечивает наиболее благоприятные условия для заживления раны, часто заканчивается наложение первичных швов. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. Рана обязательно должна быть дренирована, швы на нее не накладываются. Поздняя ПХО раны делается позже 48 часов на фоне развивающегося воспалительного процесса. Велика вероятность нагноения раны. Рана не зашивается и обязательно дренируется. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. Показания к дренированию раны: 1. Необходимость удаления из полости раны отделяемого и продуктов тканевого распада. 2. Значительная обсемененность раны микрофлорой. |
| | | | |
| 17 Закрытые повреждения живота: основные клинические синдромы, клиника, диагностика, лечение. Закрытые повреждения органов брюшной полости являются результатом тупой травмы живота или нижней части грудной клетки. В зависимости от повреждённого органа различают синдром повреждения полых органови синдром повреждения паренхиматозных органов. Синдромповреждения полых органов. В результате выхождения содержимого полых органов (кишечное содержимое, моча, газ) в свобод ную брюшную полость развивается воспаление брюшины - перитонит. Больные жалуются на боли в животе, при пальпации выявляются сильные боли и напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствует печёночная тупость. При обзорной рентгенограмме определяется свободный газ в брюшной полости. При повреждении мочевого пузыря возникают боли в нижней части живота. Мочеиспускание происходит малыми порциями и сопровождается резкой болезненностью. Общее состояние больных характери зуется признаками интоксикации. Синдром поврежденияпаренхиматозных органов.Повреждения печени, почек и селезёнки сопровождается внутрибрюшным кровотечением. Ведущими симптомами являются общие проявления кровопотери (общая слабость, головокружение, бледность кожных покровов, тахикардия). Отмечается вздутие живота незначительная болезненность при пальпации, перкуторное притупление. При обследовании, , выявляются свободпая жидкости при УЗИ и наличие крови в брюшной полости при лапароскопии. Следует особое внимание обратить на подкапсульные разрывы паренхиматозных органов, когда на фоне светлого промежутка после повреждения в течение нескольких часов или дней наступает резкое ухудшение состояния, связанное с нарастанием подкапсульной гематомы, разрывом капсулы и про-фузньш кровотечением. Лечение.Оба синдрома являются показанием к экстренной операции. При повреждении полого органа его дефект ушивают или производят резекцию повреждённой части ЖКТ. При повреждении паренхиматозного органа кровотечения останавливают пропитанием сосуда или удалением органа (почка, селезёнка). | 26 Скелетное вытяжение в лечении переломов: техника, оснащение, показания и противопоказания, контроль лечения. Постоянное вытяжение применяют для репозиции и фиксации переломов бедра, голени, плеча, костей таза и др. Наиболее часто применяют скелетное вытяжение. Для этого через кость (пяточную - при переломах костей голени, верхний метафиз большеберцовой кости - при переломах бедра) проводят спицу, за которую через систему блоков подвешивается груз, осуществляющий вытяжение по продольной оси сломанной кости. Вытяжение способствует постепенной репозиции переломов, устраняя смещение отломков. В дальнейшем вытяжение выполняет функцию фиксации репонированного перелома. Лечение вытяжением проводят на специальных лечебных шинах (шина Белера - для нижней конечности, абдукционная шина — для лечения переломов плеча). Средняя величина груза на этапе постепенной репозиции — 12-15% веса больного, с уменьшением его в 2 раза на этапе фиксации. Реже применяют на кожное вытяжение, при котором вытягивающий груз фиксируется к специальной манжетке из липкого пластыря или цинк-желатиновых бинтов, наклеенной на сегмент конечности дистальнее перелома. Такое вытяжение выполняет только фиксирующую роль, так как не выдерживает большого груза, необходимого на этапе постепенной репозиции. Лечение вытяжением требует постоянного активного участия самого больного, поэтому оно противопоказано при всех состояниях, сопровождающихся нарушением соз нания пострадавшего. Разновидностью скелетного вытяжения является компрессионпо-дистракционный внеочаговый остеосинтез с помощью аппаратов типа Илизарова, Гудушаури и др. позволяет выполнить одновременно постепенную репозицию и надежную фиксацию отломков с их дозированным сжатием специальными конструкциями, закрепленными на отломках с помощью проведённых через них спиц по обе стороны перелома вдали от него. Метод позволяет максимально рано нагружать конечность, вы полнять движения во всех суставах. С его помощью добиваются успешного лечения замедленной консолидации, несросшихся переломов, псевдоартрозов, травматического остеомиелита. | 47 Раны: определение, классификация, клинические признаки. Особенности огнестрельных ран. Раны - различные механические повреждения тканей, сопровождающиеся нарушением целостности кожных и слизистых покровов. Основные признаки раны — боль, кровотечение, зияющий дефект кожи или слизистой. Кровотечение - обязательный признак раны. Классификация ранI. По обстоятельствам нанесения раны делят на: хирургические (операционные) и случайные (травматические). Отдельно выделя ют боевые раны, к которым относятся огнестрельные. П. В зависимости от вида ранящего агента и механизма ранения: резаные, колотые, рубленые, ушибленные, размозженные, рваные, укушенные, огнестрельные. Некоторые раны могут иметь смешанный характер: колото-резаные, ушибленно-рваные и т. д. Отдельно выделяют отравленные раны. Ш. По характеру раневого канала раны различают: сквозные, касательные, слепые. IV. По отношению к полостям тела раны бывают: проникающие (с повреждением внутрен них органов и без повреждения внутренних органов), непроникающие. V. В зависимости от обсемеиеиности раны микробной флорой и выраженности воспалительного процесса: асептические (чистые), бактериально загрязненные, инфицированные, гнойные. VI. В зависимости от анатомической локализации: раны головы, шеи, бедра и т.д. VII. В зависимости от количества ран: одиночные, множественные. Особенности огнестрельной ран, в отличие от других ран, выделяют 3 зоны повреждения.- 1)раневой канал, 2)зона прямого травматического некроза, 3)зона молекулярного сотрясения. Раневой канал образуется вследствие разрушений тканей от непосредственного воздействия на них ранящего снаряда, чаще бывает в виде ломаной линии, имеет чередование узких мест с широкими полостями, часто содержит инородные тела (ранящий снаряд, обрывки одежды или обуви, содержимое карманов и др.), значительно обсеменен микрофлорой. Ввиду быстро развивающегося отека тканей узкие места раневого канала смыкаются, образуя замкнутые полости и гематомы. При травме костей костные отломкн сами становятся ранящими снарядами, при этом образуются дополнительные раневые каналы, веерообразно отходящие от основного. Высок риск нагноения раны и развития анаэробной инфекции. Входное отверстие раневого канала всегда меньше выходного. | 51 Современнее принципы лечения чистых и гнойных ран. Первичный и первично-отсроченный, вторичные швы. Сроки их наложения и показания. Первичный шов накладывают на рану в 1-е сутки после ранения. При определенных условиях первичным швом закрывают гнойные раны после вскрытая подкожных абсцессов, флегмон и иссечения некротизированных тканей, обеспечив в послеоперационном периоде хорошие условия для дренирования и длительного промывания ран антисептическими растворами и растворами протеолитических ферментов. Первично-отсроченный шов накладывают в сроки до 5—7 дней после первичной хирургической обработки ран (до появления грануляций) при условии, что не произошло нагноения раны. Отсроченные швы можно накладывать в виде провизорных. Операцию заканчивают накладыванием швов на края раны и затягивают их спустя несколько дней, если не произошло нагноения раны. В ранах, зашитых первичным швом, воспалительный процесс слабо выражен, и заживление проис ходит первичным натяжением. При первых признаках развития инфекции в ране необходимо частично или полностью снять швы. Заключительным этапом первичной хирургической обработки ран, отсроченным на некоторое время, является вторичный шов. Его накладывают на гранулирующую рану в условиях, когда опасность нагноения миновала. Сроки наложения вторичного шва — от нескольких дней до нескольких месяцев, после травмы. Применяют его для ускорения заживления ран. Ранний вторичный шов на кладывают на гранулирующие раны в сроки от 8 до 15 дней. Края раны обычно подвижны, иссечение их не производят. Поздний вторичный шов накладывают в более поздние (спустя 2 нед) сроки, когда произошли рубцовые изменения в краях и стенках раны. Сближение краев, стенок и дна раны в таких случаях невозможно, поэтому производят мобилизацию краев и иссечение рубцовой ткани. При большом дефекте кожи делают пересадку кожи. Показаниями к применению вторичного шва являются нормализация температуры тела, состава крови, удовлетворительное общее состояние больного, а со стороны раны - исчезновение отека и гиперемии кожи вокруг нее, полное очищение от гноя и некротизированных тканей, наличие здоровых, ярких, сочных грануляций. |
| 30 Термические ожоги: определение, классификация, способы определения величин ожоговой поверхности. Ожог — повреждение тканей, вызванное воздействием термической, химической, электрической, лучевой энергии. Классификация ожогов 1. В зависимости от причины возникновения: а) термические; б) химические; в) электрические; г) лучевые. 2. С учетом глубины поражения: I степень — поражение эпидермиса; II степень — поражение эпителия до росткового слоя; III степень — поражение дермы; Ша — некроз эпителия и частично ростковой зоны с сохранением волосяных луковиц, сальных и потовых желез; Шб - некроз всей толщи дермы, росткового слоя, частично подкожной клетчатки; IV степень — некроз всей толщи кожи и глубжележащих тканей. В основе повреждения тканей при ожогах лежит перегревание, обусловленное воздействием пламени, пара, кипятка, раскаленного металла и т.д. Степень перегревания зависит от температуры травмирующего агента и времени его воздействия. Если перегревание тканей наступает при температуре ниже 58 °С, наступает влажный некроз тканей, при более высокой температуре (выше 65 °С) – коагуляционный некроз. Термические ожоги кожи появляются при воздействии термических факторов и зависят от его продолжительности. Ожог возможен при длительном контакте тканей с термическим агентом невысоких температур. Так, действие температуры 42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу кожи. Термический агент, температура которого 50 °С, через 3 мин может вызвать некроз кожи. Эта температура считается пороговой для эпидермиса; лейкоциты и остеобласты погибают при температуре 44—46 °С. Тяжесть ожога зависит от площади и глубины поражения. Оценка площади поражения. Правильная оценка способствует рациональному выбору метода лечения. Из известных многочисленных схем и расчетов практическое значение имеют следующие: 1) правило “девяток”. Согласно этому правилу, площадь отдельных областей тела равна или кратна 9: голова и шея — 9%, верхняя конечность — 9%, пе редняя поверхность туловища — 18%, задняя поверхность туловища — 18%, нижняя конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа — 9%), наружные половые органы — 1%; 2) правило “ладони”, применяемое при ограниченных ожогах, особенно расположенных в различных участках тела, для определения площади глубокого поражения на фоне поверхностных ожогов. Размер ладони взрослого человека составляет 1% от всей поверхности кожи. | | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
