Ответы 2. 51. Окончательная остановка кровотечения. В вопросе 41 52. Опухоли. Этиология, патогенез, классификация
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
66. Показания и противопоказания к проведению общего обезболивания в хирургии. Показания к наркозу. Различают общие и специальные показания к наркозу. Общими показаниями, предопределяющими выбор наркоза как способа обезболивания, являются: 1) аллергические реакции на введение местного анестетика (покраснение кожных покровов, зуд, высыпания на коже, бледность, тошнота, рвота, падение артериального давления или анафилактический шок); 2) повышенная чувствительность к местному анестетику (непереносимость), когда введение терапевтической или более низкой дозы его сопровождается признаками интоксикации; 3) неэффективность или невозможность местного обезболивания (рубцово-измененные ткани, анатомические изменения вследствие приобретенных дефектов, наличие очагов гнойного воспаления и т. д.); 4) неуравновешенность (лабильность) психики больного (непреодолимый страх перед предстоящим вмешательством, боязнь стоматологического кресла и инструментов); 5) неполноценность психики больного (олигофрения, последствия перенесенного менингита и т. д.); 6) травматичность вмешательства; 7) оперативные вмешательства у детей. Специальные показания зависят от характера патологического процесса, его локализации, травматичности предполагаемого вмешательства, его продолжительности, возраста больного, состояния его нервной системы, внутренних органов, от фармакологических свойств общего анестетика. Это предопределяет индивидуальный выбор анестетика для конкретного больного. Решение данного вопроса находится в компетенции врача-анестезиолога. Противопоказания к наркозу. Основными противопоказаниями к наркозу в поликлинике являются: острые заболевания паренхиматозных органов, сердечно-сосудистая недостаточность в стадии декомпенсации, инфаркт миокарда и постинфарктный период до 6 мес, постинфарктный синдром, выраженная анемия, тяжелая форма бронхиальной астмы, острое алкогольное или наркотическое опьянение, заболевания надпочечников (феохромоцитома и др.), длительный прием глюкокортикоидных препаратов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон, дексаметазон и др.), острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей, пневмония, выраженный тиреотоксикоз, некомпенсированный сахарный диабет, частые приступы эпилепсии, полный желудок. 67. Послеоперационный период (наблюдение за общим состоянием больного, деятельность сердца, легких, почек). Послеоперационный период Значение и основная цель Значение послеоперационного периода достаточно велико. Именно в это время больной нуждается в максимальном внимании и ухо- де. Именно в это время проявляются в виде осложнений все дефекты предоперационной подготовки и самой операции. Основная цель послеоперационного периода - способствовать процессам регенерации и адаптации, происходящим в организме больного, а также предупреждать, своевременно выявлять и бороться с возникающими осложнениями. Послеоперационный период начинается с окончанием хирургического вмешательства и завершается полным выздоровлением больного или обретением им стойкой утраты трудоспособности. К сожалению, не все операции ведут к полному выздоровлению. Если выполнена ампутация конечности, удалена молочная железа, удалён желудок и т.д., человек во многом ограничен в своих возможностях, тогда нельзя говорить о его полном восстановлении даже при благо- приятном результате самой операции. В таких случаях окончание послеоперационного периода наступает, когда завершается раневой процесс, а состояние всех систем организма стабилизируется. Физиологические фазы В послеоперационном периоде в организме больного происходят физиологические изменения, обычно разделяемые на три фазы: катаболическую, обратного развития и анаболическую. Катаболическая фаза Катаболическая фаза длится обычно 5-7 дней. Выраженность её зависит от тяжести предоперационного состояния больного и трав- матичности выполненного вмешательства. В организме усиливается катаболизм - быстрая доставка необходимых энергетических и пластических материалов. При этом отмечают активацию симпатоадреналовой системы, увеличивается поступление в кровь катехоламинов, глюкокортикоидов, альдостерона. Нейрогуморальные про- цессы приводят к изменению сосудистого тонуса, что в конце концов вызывает нарушения микроциркуляции и окислительно-восстановительных процессов в тканях. Развивается тканевой ацидоз, вследствие гипоксии преобладает анаэробный гликолиз. Для катаболической фазы характерен повышенный распад белка, при этом снижается не только содержание белка в мышцах и соеди- нительной ткани, но и ферментных белков. Потеря белка весьма значительна и при серьёзных операциях составляет до 30-40 г в сут. Течение катаболической фазы значительно усугубляется при присоединении ранних послеоперационных осложнений (кровотечения, воспаления, пневмонии). Фаза обратного развития Эта фаза становится переходной от катаболической к анаболической. Продолжительность её 3-5 дней. Снижается активность симпатоадреналовой системы. Нормализуется белковый обмен, что проявляется положительным азотистым балансом. При этом распад белков продолжается, но отмечают и усиление их синтеза. Нарастает синтез гликогена и жиров. Постепенно анаболические процессы начинают преобладать над катаболическими. Анаболическая фаза Анаболическая фаза характеризуется активным восстановлением функций, нарушенных в катаболической фазе. Активируется па- расимпатическая нервная система, повышается активность соматотропного гормона и андрогенов, резко усиливается синтез белков и жиров, восстанавливаются запасы гликогена. Благодаря перечисленным изменениям прогрессируют репаративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Завершение анаболической фазы соответствует полному восстановлению организма после операции. Обычно это происходит примерно через 3-4 нед. сложнения со стороны сердечно-сосудистой системы В послеоперационном периоде возможно возникновение инфаркта миокарда, аритмии, острой сердечно-сосудистой недоста- точности. Развитие этих осложнений обычно связано с сопутствующими заболеваниями, поэтому их профилактика во многом зависит от лечения сопутствующей патологии. Важен вопрос о профилактике тромбоэмболических осложнений, наиболее частым из них становится тромбоэмболия лёгочной артерии - тяжёлое осложнение, одна из частых причин летальных исхо- дов в раннем послеоперационном периоде. Развитие тромбозов после операции обусловлено замедлением кровотока (особенно в венах нижних конечностей и малого таза), повышением вязкости крови, нарушением водно-электролитного баланса, нестабильной гемодинамикой и активацией свёртываю- щей системы вследствие интраоперационного повреждения тканей. Особенно велик риск тромбоэмболии лёгочной артерии у пожилых тучных больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы, наличием варикозной болезни нижних конечностей и тромбофлебитов в анамнезе. Принципы профилактики тромбоэмболических осложнений: • ранняя активизация больных; • воздействие на возможный источник (например, лечение тромбофлебита); • обеспечение стабильной гемодинамики; • коррекция водно-электролитного баланса с тенденцией к гемодилюции; • использование дезагрегантов и других средств, улучшающих реологические свойства крови; • применение антикоагулянтов (например, гепарин натрий, надропарин кальций, эноксапарин натрий) у больных с повышенным риском тромбоэмболических осложнений. Осложнения со стороны дыхательной системы Кроме развития тяжелейшего осложнения - острой недостаточности дыхания, связанной прежде всего с последствиями наркоза, большое внимание следует уделять профилактике послеоперационной пневмонии - одной из наиболее частых причин гибели больных в послеоперационном периоде. Принципы профилактики: • ранняя активизация больных; • антибиотикопрофилактика; • адекватное положение в постели; • дыхательная гимнастика, постуральный дренаж; • разжижение мокроты и применение отхаркивающих средств; • санация трахеобронхиального дерева у тяжелобольных (через интубационную трубку при продлённой ИВЛ или через специально наложенную микротрахеостому при спонтанном дыхании); • горчичники,банки; • массаж, физиотерапия. Осложнения со стороны мочевыделительной системы В послеоперационном периоде возможно развитие острой почечной недостаточности, нарушение функций почек вследствие неадек- ватной системной гемодинамики, возникновение воспалительных заболеваний (пиелонефрита, цистита, уретрита и др.). После операции необходимо тщательно следить за диурезом, причём не только в течение суток, но и за почасовым диурезом. Развитию воспалительных и некоторых других осложнений способствует задержка мочеиспускания, часто наблюдаемая после опе- рации. Нарушение мочеиспускания, приводящее иногда и к острой задержке мочи, носит рефлекторный характер и возникает вследствие реакции на боли в ране, рефлекторного напряжения мышц брюшного пресса, действия наркоза. При нарушении мочеиспускания сначала предпринимают простые меры: больному разрешают встать, его можно отвезти в туалет для восстановления привычной для акта мочеиспускания обстановки, вводят анальгетики и спазмолитические средства, на надлобковую область кладут тёплую грелку. При неэффективности этих мероприятий необходимо провести катетеризацию мочевого пузыря. Если больной не может мочиться, выпускать мочу катетером нужно не реже одного раза в 12 ч. При катетеризации необходимо тщательно соблюдать правила асептики. В тех случаях, когда состояние больных тяжёлое и необходимо постоянное наблюдение за диурезом, катетер оставляют в мочевом пузыре на всё время раннего послеопе- рационного периода. При этом дважды в сутки мочевой пузырь промывают антисептиком (нитрофуралом) для профилактики восходящей инфекции. 68. Правила и техника наложения гипсовых повязок. Техника гипсования. Гипс - сульфат кальция, высушенный при температуре 100-130 С. Просушенный гипс представляет из себя мелкий белый порошок, обладающими гидрофильными свойствами. При смешивании с водой гипс быстро твердеет, образуя плотную и прочную кристаллическую массу. Для проверки качества гипса применяют ряд проб. На ощупь порошок должен быть мягким, мелким, без частиц и крупинок. При смешивании гипсового порошка на тарелке с равным количеством воды при комнатной температуре через 5-6 мин должна образоваться твёрдая пластинка, которая не крошится и не деформируется при надавливании. Для ускорения затвердевания гипса применяют более низкую температуру воды, а также добавление поваренной соли или крахмала. Подготовка гипсовых бинтов. На специальном столе раскатывают марлевые бинты, пересыпают их гипсовым порошком и вновь скатывают. В последние годы в основном используют гипсовые бинты фабричного производства, хранящиеся в герметичных упаковках из полиэтилена. Подготовка лонгет. Сухие гипсовые бинты раскатывают на столе на нужную длину и тщательно разглаживают. Затем поверх первого слоя укладывают второй, третий и т.д. Для подготовки лонгеты для иммобилизации предплечья достаточно 5-6 слоёв, на голени - 8-10 слоёв, бедра - до 10-12 слоёв гипсового бинта. Замачивание бинтов и лонгет. Гипсовые бинты в скатанном виде (лонгеты) на 1-2 мин погружают в таз с водой комнатной температуры. Косвенным признаком полного намокания бинта (лонгеты) является прекращение выделения пузырьков воздуха. После этого бинт (лонгету) вынимают и аккуратно отжимают воду без выкручивания и сильных усилий по направлению от концов к середине во избежание потери с водой и гипсового порошка. Наложение повязки. После обработки ссадин и небольших ран под- готовленные лонгеты накладывают на повреждённую конечность, после чего их фиксируют обыкновенными бинтами либо гипсовыми, если требуется циркулярная повязка. При этом следует соблюдать определённые правила: • конечность должна находиться в физиологически выгодном положении; • повязка должна захватывать смежные суставы; • гипсовые бинты следует подрезать, а не перекручивать; • дистальные участки конечности, а кончики пальцев обязательно должны оставаться открытыми. Последнее положение заслуживает особого внимания. При тугом наложении циркулярной гипсовой повязки вследствие прогрессирования отёка наступает сдавление мягких тканей с нарушением веноз- ного оттока, вплоть до возникновения тяжёлых расстройств кровообращения. Поэтому при появлении выраженного отёка пальцев и цианоза необходимо рассечь циркулярную повязку по передней поверхности, развести её края в области разреза для нужного увеличения объёма. Пренебрежение указанным правилом может привести к развитию тяжёлых осложнений - формированию некрозов мягких тканей под гипсом или даже гангрены конечности. Готовность гипсовой повязки. В течение 5-10 мин гипсовую повязку удерживают в нужном положении, после лёгким постукиванием по повязке убеждаются в её окончательном затвердевании. Гипсовую повязку накладывают на весь срок, необходимый для консолидации перелома - от 3-4 нед до 2-3 мес, в зависимости от локализации и характера перелома. 69. Предоперационный период. Из учебника 70. Применение антибиотиков для лечения гнойных ран. Осложнения при применении антибиотиков и их профилактика. Антибиотики. С момента своего появления антибиотики широко применяются для местного лечения ран в виде присыпок, растворов, мазей и аэрозолей. Использование их в качестве присыпок оказалось неэффективным, так как они разбавляются раневым экссудатом, связываются с белками и теряют активность. Их действие ограничивается поверхностью раны, в то время как инфекция гнездится в глубине. Неэффективны также повязки с растворами антибиотиков, поскольку через 3—4 ч они высыхают, а препараты не создают минимально подавляющей концентрации в тканях. В настоящее время выпускаются тетрациклиновая, синтомициновая, эритромициновая, левомицетиновая, гентамициновая и другие мази с антибиотиками. Все они приготовляются на жировой (вазелин-ланолиновой) основе и содержат от 1 до 10% того или иного препарата. Антимикробная активность и эффект каждого из них определяются в первую очередь чувствительностью раневой микрофлоры к тому или иному антибиотику. Несмотря на то что мази с антибиотиками широко используют для лечения гнойных ран, их применение в I фазе раневого процесса вызывает возражения. Дело в том, что вазелинланолиновая основа обладает повышенной гидрофобностью, что не позволяет мазям смешиваться с раневым экссудатом и поглощать его. В результате ухудшается отток из раны и ее очищение от гноя и некротических масс, т. е. задерживается нормальное течение фазы воспаления. Жировая основа не обеспечивает достаточного высвобождения антибиотика из мази и не способствует его проведению в ткани. Сказанное в полной мере относится и к мази Вишневского. В настоящее время, когда освоено производство мазей на гидрофильной основе, необходимо полностью отказаться от использования препаратов на жировой основе при лечении ран в фазе гнойного воспаления. В последние годы предложен ряд лекарственных форм, содержащих антибиотики, в аэрозольной упаковке (оксициклозоль, тетралезоль, левовинизоль, легразоль). На наш взгляд, аэрозоли-распылители должны иметь ограниченный диапазон применения, так как они могут служить еще одним важным источником распространения среди персонала непереносимости к антибиотикам и носительства антибиотикоустойчивой микрофлоры. Более перспективны, по-видимому, пенообразующие аэрозоли с антимикробными препаратами (фурагин, диоксидин). Они не опасны при распылении, долго не высыхают и могут создать в ране нужную концентрацию препарата. Кроме того, привыкание к диоксидину и фурагину развивается редко. Разрешено применение цимезоля, который наряду с антимикробным (использован антисептик цименаль) оказывает определенное гидрофильное действие, что показывает целесообразность использования его для профилактики и лечения местной раневой инфекции. 71. Принципы лечения ран. Первичная и вторичная обработка ран. Про ПХО см вопрос № 59 Вторичная хирургическая обработка раны Показанием к ВХО раны является наличие гнойной раны при отсутствии адекватного оттока из неё (задержка гноя) или образовании обширных зон некроза и гнойных затёков. Противопоказанием служит только крайне тяжёлое состояние больного, при этом ограничиваются вскрытием и дренированием гнойного очага. Задачи, стоящие перед хирургом, выполняющим ВХО раны: • вскрытие гнойного очага и затёков; • иссечение нежизнеспособных тканей; • осуществление адекватного дренирования раны. Перед началом ВХО следует определить видимые границы воспаления, локализацию гнойного расплавления, наиболее короткий доступ к нему с учётом расположения раны, а также возможные пути распростра- нения инфекции (по ходу сосудисто-нервных пучков, мышечно-фасциальных влагалищ). Кроме пальпаторного исследования, применяют различные виды инструментальной диагностики: ультразвуковой, термографический, рентгеновский (при остеомиелите) методы, КТ. Как и первичная хирургическая обработка, ВХО является самостоятельным оперативным вмешательством. Её выполняют в операционной бригадой хирургов с использованием обезболивания. Только адекватная анестезия позволяет решить все задачи ВХО. После вскрытия гнойного очага проводят тщательную инструментальную и пальцевую ревизию по ходу самой раны и возможного нахождения затёков, которые в последующем также вскрывают через основную рану или контрапертуру и дренируют. Выполнив ревизию и определив объём некроза, производят эвакуацию гноя и иссечение нежизнеспособных тканей (некрэктомия). При этом нельзя забывать, что вблизи или в самой ране могут находиться крупные сосуды и нервы, которые необходимо сохранить. Перед окончанием операции полость раны обильно промывают антисептическими растворами (пероксид водорода, борная кислота и др.), рыхло тампонируют марлевыми тампонами с антисептиками и дренируют. Наиболее выгодным способом лечения при обширных гнойных ранах является проточно-промывное дренирование. В случае локализации повреждения на конечности необходима иммобилизация. Чаще используют гипсовую лонгету.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |