Ответы 2. 51. Окончательная остановка кровотечения. В вопросе 41 52. Опухоли. Этиология, патогенез, классификация
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
79. Рожа. Этиология, классификация, клиника, лечение. Рожа Рожа (рожистое воспаление) - инфекционное заболевание, характеризующееся острым очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи или слизистых оболочек, лихорадкой и интоксикацией. Этиопатогенез Возбудитель рожи - β-гемолитический стрептококк группы А. Развитие заболевания может происходить и под воздействием некоторых других микроорганизмов. Микроорганизмы обычно проникают через мелкие раны, царапины, ссадины, инфицированные потёр- тости. В редких случаях рожа осложняет течение резаных и других инфицированных ран. Частота заболевания возрастает, в то же время рожа малоконтагиозна, санитарно-эпидемиологическая служба не регистрирует её как инфекционное заболевание. Рожа начинается с внедрения в кожу стрептококков (возможен также эндогенный путь инфицирования, особенно при рецидивирующем течении). Возникает серозное воспаление, при этом выделяется большое количество токсинов и ферментов, что приводит к токсикозу, гнойно-ре- зорбтивной лихорадке. В кровеносное русло попадает большое количество биологически активных веществ, особенно гистамина. Это часто приводит к нарушению проницаемости сосудов, и воспаление может становиться серозно-геморрагическим. Поражение собственно кожи с выраженным её отёком, а также преимущественное распространение стрептококков по лимфатическим путям ведёт к местному нарушению лимфообращения. В последующем стрептококки способны формировать L-формы, длительное время находящиеся в коже, лимфатических сосу- дах и узлах и при определённых условиях вызывающие рецидивы заболевания (иммунитет к возбудителю кратковременный и нестойкий). Определённое значение в этиопатогенезе имеют нарушения лимфатического и венозного оттока, трофические нарушения. В связи с этим наиболее часто рожа возникает на нижних конечностях (на голенях). Существуют данные об индивидуальной генетически детерминированной предрасположенности к заболеванию. Воспалительные изменения собственно кожи обусловливают яркую гиперемию, что нашло отражение и в самом названии заболевания (rose - розовый, ярко-красный). Классификация Существует несколько классификаций рожи, в соответствии с которыми выделяют следующие формы этого заболевания. По характеру местных проявлений: • эритематозная; • эритематозно-буллёзная; • эритематозно-геморрагическая; • буллёзно-геморагическая. По тяжести течения: • лёгкая; • средней тяжести; • тяжёлая. По частоте возникновения: • первичная; • повторная; • рецидивирующая. Клиническая картина Инкубационный период длится от нескольких часов до нескольких суток, обычно четко не регистрируется. В течении рожи выделяют три периода: начальный, разгар заболевания и реконвалесценция. Начальный период В большинстве случаев заболевание начинается с общих симптомов тяжёлой интоксикации, предшествующих местным изменениям. Это отличительная черта рожи, часто становящаяся причиной диагностических ошибок (пациентам ставят диагноз острой респираторно-вирусной инфекции, пневмонии и пр.). Отмечают резкое повышение температуры тела (до 39-41 ?С), выраженный озноб, тошноту, рвоту, головную боль, слабость. Параллельно с этим, а чаще к концу первых суток появляются умеренные боли в области регионарных лимфатических узлов (паховых), и только затем начинает проявляться характерная местная картина рожи. Период разгара заболевания Период разгара характеризуется яркими местными проявлениями. При этом, обычно в течение 4-5 сут, сохраняются общие симптомы интоксикации. Местные проявления зависят от формы заболевания. При эритематозной форме выявляют четко отграниченную яркую гиперемию, отёк и инфильтрацию кожи, местный жар. Граница зоны яркой гиперемии очень чёткая, а контуры неровные, поэтому воспалительные изменения кожи при роже сравнивают с «языками пламени», «географической картой». При эритематозно-геморрагической форме на фоне описанной выше эритемы появляются мелкоточечные кровоизлияния, имеющие тенденцию к слиянию, что придает гиперемии синюшный оттенок. При этом сохраняются все местные воспалительные изменения, а синдром интоксикации бывает более длительным и выражен в большей степени. При эритематозно-буллёзной форме на фоне эритемы появляются пузыри, заполненные серозным экссудатом, богатым стрептококками. Это более тяжёлая форма, при которой чаще развиваются осложнения, более выражена интоксикация. Буллёзно-геморрагическая форма - наиболее тяжёлая из всех. На фоне эритемы появляются пузыри, заполненные геморрагическим экссудатом. Пузыри часто сливаются, кожа становится синюшно-чёрного цвета. Часто происходят обширные некрозы кожи, возможно развитие вторичной инфекции. Период реконвалесценции Исчезают общие признаки интоксикации, постепенно стихают местные воспалительные изменения, но ещё в течение 2-4 нед сохраняются отёк, утолщение, шелушение и пигментация кожи. Лечение Лечение рожи может быть местным и общим. Основной становится общая терапия. Общее лечение Основные компоненты общего лечения следующие. • Антибактериальная терапия: используют полусинтетические пенициллины (ампициллин по 2,0-4,0 г/сут) в сочетании с сульфаниламидными препаратами (сульфаниламидом, сульфаленом). При тяжёлых геморрагических формах и рецидивах заболевания применяют цефалоспорины второго поколения. Методом выбора служит лимфотропное введение антибиотиков (ЭЛТ трудно осуществима из-за выраженного отёка дистальных отделов конечности). Обычно 3-4 лимфотропных введения быстро купируют основные проявления заболевания. • Дезинтоксикационная терапия необходима обычно в течение первых 4-5 дней. Применяют внутривенные инфузии кристаллоидных растворов (1,5-2,0 л/сут), а в тяжёлых случаях - кровезаменители дезинтоксикационного действия и препараты крови. Эффективным методом лечения служит УФО или лазерное облучение крови. • Десенсибилизирующая терапия заключается во введении антигистаминных препаратов (клемастина, мебгидролина). При тяжёлых геморрагических формах используют глюкокортикоиды (преднизолон) в течение 3-5 сут. • Укрепление сосудистой стенки необходимо при геморрагических формах. Применяют аскорбиновую кислоту, аскорбиновую кислоту + рутозид. Местное лечение При эритематозной и эритематозно-геморрагической формах местно применяют УФО в субэритемных дозах, конечности придают возвышенное положение и оставляют открытой или обрабатывают тонким слоем мази со сульфаниламидом (без влажных повязок). При буллёзных формах крупные пузыри вскрывают, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с антисептиками (нитрофуралом, борной кислотой). Профилактика рецидивов Возможность развития рецидивов - отличительная черта рожи. При этом отмечают ту же локализацию или большую зону поражения. Иногда развиваются абортивные формы (без общих симптомов, быстро купирующиеся). Основной профилактикой последующих рецидивов служит полноценное комплексное лечение первичной рожи. Кроме этого, при нали- чии частых рецидивов (до 4-5 рецидивов в год в течение многих лет) необходимо профилактическое лечение в холодный период. При этом используют такие методы. • УФО или лазерное облучение крови. • Курс лимфотропного (или эндолимфатического) введения антибиотиков. Препараты выбора - цефалоспорины и линкомицин (клиндамицин). • Введение пролонгированных антибиотиков (бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина, 3-4 введения по 1,5 млн ЕД с интервалом 1 мес). • Иммунотерапия (иммуноглобулины, интерлейкин-2). • При развитии лимфедемы - коррекция лимфооттока, так как его нарушение способствует обострению заболевания. Осложнения Различают осложнения рожи в остром и отдалённом периодах. Осложнения в остром периоде В остром периоде при переходе воспалительного процесса на подкожную клетчатку развивается флегмона. Диагностика этого осложнения и определение показаний к операции затруднено в связи с маски- рующим эффектом рожистого воспаления. Геморрагические формы рожи часто осложняются обширными некрозами кожи, что в последующем требует выполнения кожной пластики. При роже нередко развивается восходящий тромбофлебит и особенно - лимфангит и лимфаденит. Иногда возможна генерализация процесса с развитием сепсиса. Все осложнения лечат в соответствии с принятыми для них принципами. Осложнения в отдалённом периоде В отдалённом периоде, особенно при рецидивирующей форме заболевания, возможно формирование лимфедемы конечностей - хронического заболевания, связанного с нарушением лимфооттока от конеч- ности и сопровождающегося склерозирующими процессами в коже и подкожной клетчатке, вплоть до развития слоновости. Лечение лимфедемы зависит от стадии заболевания и характера нарушения лимфооттока (выявляют методами рентгеноконтрастной и радиоизотопной лимфографии). Возможно оперативное лечение (формирование лимфовенозных анастомозов, а на поздних стадиях - операции резекционного характера: иссечение избыточных, склеротически изме- нённых кожи и подкожной клетчатки), а также комплекс консервативных мероприятий (физиотерапия, отводящий массаж, пневмомассаж; бинтование эластическими бинтами; применение препаратов, улучшающих венозный и лимфатический отток: диосмин + гесперидин и др.). 80. Роль Д. Листера, Л. Пастера, И.Земмельвейса в развитии учения об асептике и антисептики. Долистеровская антисептика [править] Особую роль в развитии антисептики в этот период сыграли И. Земмельвейс и Н. И. Пирогов. Венгерский акушер Игнац Земмельвейс в 1847 году предположил возможность развития послеродовой горячки (эндометрита с септическим осложнением) вследствие занесения студентами и врачами, при вагинальном исследовании, трупного яда (студенты и врачи занимались также в анатомическом театре). Земмельвейс предложил перед внутренним исследованием обрабатывать руки хлорной известью и добился феноменальных результатов: в начале 1847 года послеродовая летальность вследствие развития сепсиса составляла 18,3 %, во второй половине года снизилась до 3 %, а на следующий год — до 1,3 %. Однако Земмельвейса не поддержали, а травля и унижение, которые он испытал, привели к тому, что акушер был помещён в психиатрическую лечебницу, а затем, по иронии судьбы, в 1865 году умер от сепсиса вследствие панариция, развившегося после ранения пальца во время выполнения одной из операций. Заслуги Земмельвейса были оценены лишь через несколько десятков лет, уже после открытий Пастера и Листера, когда соотечественники поставили ему памятник на родине. В 1864 году к Пастеру обращаются французские виноделы с просьбой помочь им в разработке средств и методов борьбы с болезнями вина. Результатом его исследований явилась монография, в которой Пастер показал, что болезни вина вызываются различными микроорганизмами, причем каждая болезнь имеет особого возбудителя. Для уничтожения вредных «организованных ферментов» он предложил прогревать вино при температуре 50—60 градусов. Этот метод, получивший название пастеризации, нашел широкое применение и в лабораториях, и в пищевой промышленности. В 1865 году Пастер был приглашен своим бывшим учителем на юг Франции, чтобы найти причину болезни шелковичных червей. После публикации в 1876 году работы Роберта Коха «Этиология сибирской язвы» Пастер полностью посвятил себя иммунологии, окончательно установив специфичность возбудителей сибирской язвы, родильной горячки, холеры, бешенства, куриной холеры и др. болезней, развил представления об искусственном иммунитете, предложил метод предохранительных прививок, в частности от сибирской язвы (1881), бешенства (совместно с Эмилем Ру 1885), привлекая специалистов других медицинских специальностей (например, хирурга О. Ланнелонга). Первая прививка против бешенства была сделана 6 июля 1885 года 9-летнему Йозефу Майстеру по просьбе его матери. Лечение закончилось успешно, симптомы бешенства у мальчика не появились. Пастеризация [править] Основная статья: Пастеризация Пастериза́ция — процесс одноразового нагревания чаще всего жидких продуктов или веществ до 60 °C в течение 60 минут или при температуре 70—80 °C в течение 30 мин[13]. Технология была предложена в середине XIX века французским микробиологом Луи Пастером. Применяется для обеззараживания пищевых продуктов, а также для продления срока их хранения. В процессе такой обработки в продукте погибают вегетативные формы микроорганизмов, однако споры сохраняются в жизнеспособном состоянии и при возникновении благоприятных условий начинают интенсивно развиваться. Поэтому пастеризованные продукты (молоко, пиво и другие) хранят при пониженных температурах в течение ограниченного периода времени. Считается, что пищевая ценность продуктов при пастеризации практически не изменяется, так как сохраняются вкусовые качества и ценные компоненты (витамины,ферменты)[14]. Антисептика Листера В 60-е годы XIX века в Глазго английский хирург Джозеф Листер, ознакомленный с работами Луи Пастера, пришёл к выводу, что микроорганизмы попадают в рану из воздуха и с рук хирурга. В 1865 г. он, убедившись в антисептическом действии карболовой кислоты, которую в 1860 г. стал использовать парижский аптекарь Лемер, применил повязку с её раствором в лечении открытого перелома и распылил карболовую кислоту в воздухе операционной. В 1867 г. в журнале «Lancet» Листер опубликовал статью «О новом способе лечения переломов и гнойников с замечаниями о причинах нагноения». В ней были изложены основы предлагаемого им антисептического метода. Позже Листер усовершенствовал методику. В полном виде она включала уже комплекс мероприятий. Антисептические мероприятия по Листеру: • распыление в воздухе операционной карболовой кислоты; • обработка тем же раствором операционного поля; • обработка инструментов, шовного и перевязочного материала, а также рук хирурга 2-3% раствором карболовой кислоты; • обработка тем же раствором операционного поля; • использование специальной повязки: после операции рану закрывали многослойной повязкой, слои которой были пропитаны карболовой кислотой в сочетании с другими веществами. Таким образом, заслуга Дж. Листера состояла прежде всего в том, что он не просто использовал антисептические свойства карболовой кислоты, а создал цельный способ борьбы с инфекцией. Поэтому именно Листер вошёл в историю хирургии как основоположник антисептики. Метод Листера поддержали крупные хирурги того времени. Особую роль в распространении листеровской антисептики в России сыграли Н.И. Пирогов, П.П. Пелехин и И.И. Бурцев. Н.И. Пирогов использовал лечебные свойства карболовой кислоты в лечении ран, поддерживал, как он писал, «antiseptica в виде впрыскиваний». Павел Петрович Пелехин после стажировки в Европе, где он ознакомился с трудами Листера, начал горячо проповедовать антисептику. Он стал автором первой статьи по вопросам антисептики в Рос- сии. Такие работы были и раньше, но они долго не выходили в свет из-за консерватизма редакторов хирургических журналов. Иван Иванович Бурцев - первый хирург в России, опубликовавший результаты собственного применения антисептического метода в 1870 г. и сделавший при этом осторожные, но положительные выводы. И.И. Бурцев работал в то время в Оренбургском госпитале, а позднее стал профессором Военно-медицинской академии в Санкт-Петербурге. Нужно отметить, что листеровская антисептика наряду с ярыми сторонниками имела и много непримиримых противников. Это было связано с тем, что Дж. Листер «неудачно» выбрал антисептическое вещество. Токсичность карболовой кислоты, раздражающее действие на кожу как больного, так и рук хирурга, заставляло порой хирургов усомниться и в ценности самого метода. Известный хирург Теодор Бильрот иронично называл антисептический метод «листерированием». Хирурги стали отказываться от этого способа работы, так как при его использовании погибали не столько микробы, сколько живые ткани. Сам Дж. Листер в 1876 г. писал: «Антисептическое средство, само по себе поскольку является ядом, постольку оно оказывает вредное влияние на ткани». На смену листеровской антисептике постепенно пришла асептика. 81. Роль Н.И. Пирогова в развитии мировой и отечественной хирургии. Н. И. Пирогов первый среди отечественных ученых выступил с идеей пластических операцийвпервые в миру выдвинул идею костной пластики. Его метод соединения опорной культи при ампутации голени за счет пяточной кости известен как операция Пирогова. Предложенный Н. И. Пироговым внебрюшной доступ к наружной подвздошной артерии (1833) и нижней трети мочеточника получил широкое практическое применение и был назван его именем. Исключительна роль Н. И. Пирогова в разработке проблемы обезболивания. Наркоз был предложен в 1846 г., а уже в следующем году Н. И. Пирогов провел широкую экспериментальную и клин, проверку обезболивающих свойств паров эфира. Он изучил их действие в опытах на животных (при различных способах введения – ингаляционном, прямокишечном, внутрииисудиитом, интратрахеальном, суо-арахноидальном), а также на добровольцах, в т. ч. и на себе. Одним из первых в России (14 февраля 1847 г.) он произвел под эфирным наркозом операцию (удаление молочной железы по поводу рака), продолжавшуюся всего 2,5 мин.; в том же месяце (впервые в мире) он выполнил операцию цод прямокишечным эфирным наркозом, для осуществления к-рого был сконструирован специальный аппарат. Результаты 50 оперативных вмешательств, проведенных им в б-цах Петербурга, Москвы и Киева, он обобщил в докладах, устных и письменных сообщениях (в т. ч. в об-ве врачей Петербурга и мед. совете мин-ва внутренних дел, в Петербургской и Парижской академиях наук) и монографической работе "Наблюдения над действием эфирных паров как болеутоляющего средства в хирургических операциях" (1847), имевших важнейшее значение в пропаганде нового метода в России и внедрении наркоза в клин, практику. В июле-августе 1847 г. Н. И. Пирогов, командированный на Кавказский театр военных действий, где впервые применил эфирный наркоз в условиях действующих войск (при осаде укрепленного аула Салты). Результат был невиданный в истории войн: операции проходили без стонов и криков раненых. В "Отчете о путешествии по Кавказу" (1849) Н. И. Пирогов писал: "Возможность эфирования на поле сражения неоспоримо доказана... Самый утешительный результат эфирования был тот, что операции, производимые нами в присутствии других раненых, нисколько не устрашали, а, напротив того, успокаивали их в собственной участи". Деятельность Н, И. Пирогова сыграла заметную роль в истории асептики и антисептики, к-рые наряду с обезболиванием обусловили успехи хирургии в последней четверти 19 в. Еще до опубликования работ Л. Пастера и Дж. Листера в своих клин, лекциях по хирургии Н. И. Пирогов высказал гениальную догадку о том, что нагноение ран зависит от живых возбудителей Военная медицина обязана Н. И. Пирогову созданием научных основ отечественной военно-полевой хирургии и нового раздела военной медицины – организации и тактики медицинской службы.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |