Ответы 2. 51. Окончательная остановка кровотечения. В вопросе 41 52. Опухоли. Этиология, патогенез, классификация
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
87. Стерилизация перевязочного материала (аппаратура, контроль стерилизации, хранение стерильного материала). СТЕРИЛИЗАЦИЯ ПЕРЕВЯЗОЧНОГО МАТЕРИАЛА И ОПЕРАЦИОННОГО БЕЛЬЯ Подготовка перевязочного материала и операционного белья к стерилизации Основным методом стерилизации перевязочного материала и операционного белья является автоклавирование, то есть паровой метод стерилизации. Работа автоклава основана на физическом феномене, состоящем в том, что при повышенном давлении вода кипит при более высокой температуре. Согласно ОСТ 42-21-2-85 автоклавирование может осуществляться в двух режимах (см. выше). Необходимо подчеркнуть, что использовавшиеся раньше режимы автоклавирования при 1,5 атм и "текучим паром" в настоящее время выведены из употребления. Перевязочный материал используется одноразово, поэтому он не требует предварительной дезинфекции и предстерилизационной очистки. Операционное белье до настоящего времени - в основном многоразового использования, поэтому оно должно проходить полный комплекс обработки, включая дезинфекцию и предстерилизационную очистку. Сразу после окончания операции использованное операционное белье собирают в герметичные клеенчатые мешки, завязывают их и отправляют в прачечную больницы. Там белье подвергается кипячению в 0,5% растворе кальцинированной соды в течение 20-30 мин., затем стирке с применением обычных стиральных порошков и высушиванию. Сухое белье возвращается в операционный блок (хирургическое отделение). Перед стерилизацией в автоклаве операционное белье упаковывается в два слоя хлопчатобумажного полотна (бязь) и перевязывается тесьмой (бинтом). Готовая упаковка называется "узлом". Перевязочный материал обычно упаковывается в "стерилизационные коробки" (барабаны, биксы Шемельбуша). Изнутри биксы также выстилают в два слоя хлопчатобумажной бязью. В принципе, операционное белье так же можно стерилизовать в биксах, а перевязочный материал в "узлах", однако это неудобно: операционное белье занимает много места и потребует большого числа биксов, а перевязочный материал после распаковки "узла" будет рассыпаться. Существуют три вида укладки биксов: 1. Одним видом перевязочного материала (однородная). Этот вид укладки используется в тех случаях, когда для работы необходимо большое количество перевязочного материала (операционная на два стола, работающая в несколько смен, суточное дежурство по экстренной хирургии и пр.). Недостатками данного вида укладки является то, что необходимо иметь значительное количество биксов (минимум - по числу видов перевязочного материала) и всегда существует вероятность того, что за рабочую смену весь вскрытый стерильный материал не будет израсходован. 2. Укладка на одну операцию (целенаправленная). Этот вид укладки используется для обеспечения выполнения экстренных, небольших по объему операций (трахеостомия, торакотомия при реанимационном пособии и пр.). В один бикс закладывается все операционное белье и перевязочный материал, а нередко и инструменты, необходимые для выполнения данного вмешательства. Для удобства предметы в бикс закладываются послойно, в порядке обратном их использованию во время операции (на дно - салфетки, которые будут использоваться для наложения асептической повязки по окончании операции, на них - перевязочный материал и инструменты, необходимые во время операции, сверху - операционное белье, необходимое для облачения операционной сестры и хирургов, обкладки операционного поля. Наряду с послойной может применяться секторная укладка (см. ниже). Основным недостатком укладки "на одну операцию" является недостаток имеющихся в биксе материалов при расширении объема вмешательства. 3. Секторная (универсальная) укладка. Различные виды перевязочного материала, а иногда и операционное белье укладываются в бикс по секторам - как дольки апельсина. Это позволяет извлечь из бикса необходимый предмет, не извлекая и не касаясь остальных, что обеспечивает сохранение их стерильности. В центр каждого "узла" или бикса закладывается индикатор стерилизации (см. выше). Ампула или тест-полоска индикатора привязывается в марлевой полоске, которая выводится из упаковки узла или внутренней выстилки бикса так, чтобы за нее можно было вытянуть индикатор из упаковки, не нарушая ее целостности и не касаясь руками. Необходимо подчеркнуть, что использовавшиеся ранее в качестве индикаторов порошок серы, амидопирин, "проба Микулича" в настоящее время из употребления изъяты. Поверх бязевой упаковки внутри бикса кладутся несколько малых салфеток, которые операционная сестра, готовящаяся к операции первая, использует для вытирания рук после мытья. Кроме того, к каждому "узлу" или биксу привязывается клеенчатая бирка, на которой записывается дата автоклавирования и ставится подпись медсестры, упаковывавшей данный бикс или "узел". Окошки бикса перед помещением его в автоклав открываются, после автоклавирования - закрываются. Вскрытие стерильного бикса ("узла") Перед использованием прошедшего стерилизацию перевязочного материала или операционного белья необходимо убедиться в его пригодности. Критериями пригодности являются: • целостность упаковки "узла"; • закрытые окошки бикса; • наличие бирки с датой стерилизации и подписью ответственного лица; • срок не более трех суток с момента автоклавирования (для бязевой упаковки и биксов без фильтров); • соответствующие изменения индикатора стерилизации (определяется после вскрытия бикса); • сухость перевязочного материала и операционного белья (на ощупь, определяется после вскрытия бикса). При наличии трех первых критериев пригодности бикс можно вскрыть. Вскрытие осуществляет медсестра операционной (перевязочной). Если руки медсестры обработаны для участия в операции, вскрытие бикса производит санитарка под непосредственным контролем медсестры. Бикс или "узел" устанавливается на ровную устойчивую поверхность. Открываются застежки и крышка бикса. Развязываются завязки узла, разворачивается верхний слой бязевой упаковки. При этом нельзя касаться ее внутренней (стерильной) поверхности. Края упаковки раскладываются в стороны. "Узел", заключенный во второй слой бязевой упаковки остается лежать на внутренней поверхности наружной упаковки. Обработанными для выполнения операции руками или стерильным ("рабочим") инструментом за привязанную марлевую полоску из бикса ("узла") вытягивается индикатор стерилизации. После оценки изменений индикатора принимается решение о пригодности содержимого бикса или "узла" к использованию. Если необходимые изменения индикатора отсутствуют, содержимое бикса признается нестерильным. В этом случае в центр бикса закладывается новый индикатор, окошки бикса открываются, меняется бирка и бикс отправляется на повторное автоклавирование. Аналогично поступают с нестерильными "узлами". Если индикатор указывает на стерильность материала, обработанными для выполнения операции руками или стерильным инструментом открывается внутренняя бязевая упаковка узла или выстилка бикса. Содержимое узла или бикса перекладывается на "стерильный стол". Если все содержимое бикса в настоящее время не понадобится для работы, то из него можно извлечь только необходимое. Извлеченные из бикса предметы обратно помещать нельзя. После этого укрывается внутренняя выстилка бикса и закрывается крышка. Содержимое бикса продолжает считаться стерильным в течение 12 часов после вскрытия. С соблюдением правил асептики его можно открывать повторно и брать из него необходимые материалы. Многие операционные и перевязочные оснащены специальными подставками для биксов, позволяющими открывать крышку при помощи педали, не пользуясь руками. Содержимое "узла" целиком должно быть израсходовано или перенесено на "стерильный стол" сразу после его вскрытия. 88. Стерилизация шовного материала. Современные шовные материалы. Стерилизация шовного материала Виды шовного материала Шовный материал неоднороден, что связано с разными его функциями. В одном случае наиболее важна прочность нитей, в другом - их рассасывание со временем, в третьем - инертность по отношению к окружающим тканям и т.д. Во время операции хирург для каждого конкретного шва выбирает самый подходящий вид нити. Существует достаточное разнообразие видов шовного материала. Шовный материал естественного и искусственного происхождения К шовному материалу естественного происхождения относят шёлк, хлопчатобумажную нить и кетгут. Происхождение первых двух видов общеизвестно. Кетгут изготавливают из подслизистого слоя кишки крупного рогатого скота. Шовный материал искусственного происхождения в настоящее время представлен огромным количеством нитей, созданных из синтетических химических веществ: капрон, лавсан, фторлон, полиэстер, дакрон и пр. Рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал Рассасывающиеся нити используют для сшивания быстро срастающихся тканей в тех случаях, когда не нужна высокая механичес- кая прочность. Таким материалом сшивают мышцы, клетчатку, слизистые оболочки органов желудочно-кишечного тракта, жёлчных и мочевых путей. В последнем случае наложение рассасывающихся швов позволяет избежать образования конкрементов вследствие оседания солей на лигатурах. Классический пример рассасывающегося шовного материала - кетгут. Кетгутовые нити полностью рассасываются в организме через 2-3 нед. Удлинения сроков рассасывания, а также увеличения прочности кетгута достигают импрегнацией нитей металлами (хромированный кетгут, реже - серебряный кетгут), в этом случае сроки рассасывания увеличиваются до 1-2 мес. К синтетическим рассасывающимся материалам относят дексон, викрил, оксцилон. Сроки их рассасывания примерно такие же, как у хромированного кетгута, но они обладают повышенной прочностью, что позволяет использовать более тонкие нити. Все остальные нити (шёлк, капрон, лавсан, полиэстер, фторлон и пр.) называют нерассасывающимися - они остаются в организме больного на всю жизнь (кроме снимаемых кожных швов). Шовный материал с различным строением нити Различают плетёный и кручёный шовный материал. Плетёный труднее изготавливать, но он более прочен. В последнее время успехи химии привели к возможности использования нити в виде моноволокна, обладающего высокой механической прочностью при малом диаметре. Именно мононити применяют в микрохирургии, косметической хирургии, при операциях на сердце и сосудах. Травматический и атравматический шовный материал В течение многих лет во время хирургической операции операционная сестра непосредственно перед наложением шва вдевала соот- ветствующую нить в разъёмное ушко хирургической иглы. Такой шовный материал в настоящее время называют травматическим. В последние десятилетия широкое распространение получил атравматический шовный материал. Нить в заводских условиях прочно соединена с иглой и предназначена для наложения одного шва. Основное преимущество атравматического шовного материала - примерное соответствие диаметра нити диаметру иглы (при использовании травматического материала толщина нити значительно меньше диаметра ушка иглы), таким образом, нить практически полностью закрывает собой дефект в тканях после прохождения иглы. В связи с этим именно атравматический шовный материал необходимо использовать при сосудистых и косметических швах. Учитывая также остроту одноразовых игл и удобство в работе, следует полагать, что в ближайшее время атравматический шовный материал постепенно полностью вытеснит травматический. Толщина нитей Для удобства в работе всем нитям в зависимости от их толщины присвоены номера. Самая тонкая нить имеет ?0, самая толстая - ?10. При общехирургических операциях обычно используют нити от ?1 до ?5. Нить ?1, например, можно использовать для прошивания или перевязки мелких сосудов, наложения серо-серозных швов на стенку кишки. Нити ?2 и 3 - для перевязки сосудов сред- него калибра, наложения серозно-мышечных швов на кишку, ушивания брюшины и пр. Нить ?5 обычно применяют для сшивания апоневроза. При выполнении сосудистых операций, особенно микрохирургических вмешательств, необходимы ещё более тонкие нити, чем нить ?0. Таким нитям стали присваивать ??1/0, 2/0, 3/0 и т.д. Самая тонкая нить, используемая сейчас в офтальмологии и при операциях на лимфатических сосудах, имеет ?10/0. Следует отметить, что нити отличаются и по другим свойствам: одни лучше скользят и склонны к развязыванию, другие пружинят при натяжении, более или менее инертны по отношению к тканям, более или менее прочны и т.д. В последнее время получили распространение нити, обладающие антимикробной активностью за счёт введения в их состав антисептиков и антибиотиков (летилан-лавсан, фторлон и др.). Несколько особняком стоят металлические скрепки, клеммы, клипсы, изготавливаемые из нержавеющей стали, титана, тантала и других сплавов. Этот вид шовного материала используют в специальных сшивающих аппаратах. Способы стерилизации шовного материала В настоящее время основной способ стерилизации шовного материала - лучевая стерилизация в заводских условиях. Это в полной мере касается атравматического шовного материала: иглу с нитью по- мещают в отдельную герметичную упаковку, на которой указаны размеры, кривизна и вид (колющая или режущая) иглы, материал, длина и номер нити. Шовный материал стерилизуют, затем он в упаковке поступает в лечебные учреждения. Также можно стерилизовать и просто нити. Кроме того, отрезки нитей можно поместить в герметичные стеклянные ампулы со специальным антисептическим раствором, а катушки с нитями - в специальные герметичные контейнеры с таким же раствором. Классические способы стерилизации шёлка (метод Кохера) и кетгута (метод Ситковского в парах йода, методы Губарева и Клаудиуса в спиртовом и водном растворах Люголя) в настоящее время запрещены для использования из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности. 89. Столбняк. Этиология, классификация, клиника. См вопрос № 42 90. Термические повреждения. Клиника, лечение. См вопрос № 49 91. Техника определения групп крови. Способы определения группы крови Групповую принадлежность крови по системе АВ0 определяют с помощью реакции агглютинации. В настоящее время используют три способа определения групп крови по системе АВ0: • с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток; • с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток и стандартных эритроцитов (перекрёстный способ); • с помощью моноклональных антител (цоликлонов анти-А и анти-В). Существует следующая общепринятая тактика при определении группы крови. При плановом исследовании врач стационара определяет группу крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, или цоликлонов, после чего посылает кровь в серологическую лабораторию для проверки группы перекрёстным методом. Группу крови считают определённой только в том случае, если лаборатория подтвердила данные, полученные врачом стационара. Если результаты исследований расходятся, оба исследования нужно повторить. При необходимости определения группы крови в экстренном порядке (при кровотечении необходимо срочное переливание крови) врач стационара определяет группу крови сам (в лаборатории перепроверку выполняют, но постфактум). В таких случаях также используют реакции с изогемагглютинирующими сыворотками (или поликлонами), но при возможности целесообразно применение пе- рекрёстного метода. Определение групп крови с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток Этот способ в настоящее время наиболее распространён в клинической и лабораторной практике. Суть метода сводится к обнаружению в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток. Для этого используют реакцию агглютинации. Постановку реакции проводят в помещении с хорошим освещением при температуре 15-25?С. Необходимое оснащение 1. Стандартные изогемагглютинирующие сыворотки групп 0(I), A(II), В(III) и АВ(IV) двух различных серий. Сыворотки для определения групп крови изготавливают в специальных серологических ла- бораториях из донорской крови. Сыворотки хранят при температуре 4-8 ?С (в холодильнике). Срок годности сыворотки указан на этикете. Титр сыворотки (также указан на этикетке) должен быть не ниже 1:32 (для сыворотки В(Ш) - не ниже 1:16/32). Под титром сыворотки понимают то максимальное её разведение, при котором может наступать реакция агглютинации. Сыворотка должна быть прозрачной. Для удобства стандартные гемагглютинирующие сыворотки различных групп подкрашивают так, чтобы они имели определённый цвет: 0(I) - бесцветная, А(II) - синяя, В(III) - красная, АВ(IV) - ярко-жёлтая. Следует отметить, что указанные цвета сопутствуют всем этикеткам на препаратах крови, имеющих групповую принадлежность (кровь, эритроцитарная масса, плазма и др.). 2. Белые фарфоровые или эмалированные тарелки, или любые другие; пластинки со смачиваемой поверхностью, маркированные 0(I), А(П), В(Ш), AB(IV). 3. Изотонический раствор хлорида натрия. 4. Иглы, пипетки, стеклянные палочки (предметные стёкла). Методика проведения реакции 1. Перед началом реакции подписывают тарелку (наносят фамилию и инициалы исследуемого), после чего на неё под соответствующие обозначения наносят стандартные изогемагглютинирующие сыворотки I, II и III групп в объёме 0,1 мл (капля около 1 см в диаметре). Во избе- жание ошибок наносят две серии сывороток каждой из групп, так как одна из серий может иметь низкую активность и не дать чёткой агглютинации. Всего получается шесть капель, образующих два ряда по три капли в следующем порядке слева направо: 0(I), А(П), В(Ш). 2. Кровь для исследования берут из пальца или из вены. Шесть капель исследуемой крови величиной приблизительно с булавочную головку (0,01 мл, маленькая капля) последовательно переносят сухой стеклянной палочкой на пластину в шесть точек, каждую - рядом с каплей стандартной сыворотки (количество исследуемой крови должно быть приблизительно в 10 раз меньше количества стандартной сыворотки, с которой её смешивают), потом их осторожно с помощью стеклянных палочек с закруглёнными краями перемешивают. Возможна более простая методика: на тарелку наносят одну большую каплю крови, из которой её забирают уголком предметного стекла и переносят в каждую каплю сыворотки, аккуратно перемешивая с последней. При этом всякий раз кровь берут новым уголком стекла, следя за тем, чтобы капли не сливались. 3. После смешивания тарелку периодически покачивают. Агглютинация начинается в течение первых 10-30 с, однако наблюдение следует обязательно вести до 5 мин ввиду возможности более поздней агглютинации, например с эритроцитами группы A2(II). 4. В те капли, где произошла агглютинация, добавляют по одной капле изотонического раствора хлорида натрия, после чего оценивают результат реакции. Трактовка результатов Реакция агглютинации может быть положительной или отрицательной. При положительной реакции обычно в течение первых 10- 30 с в смеси появляются видимые невооружённым взглядом мелкие красные зёрнышки (агглютинаты), состоящие из склеенных эритроцитов. Мелкие зёрнышки постепенно сливаются в более крупные зёр- на, а иногда в хлопья неправильной формы. При этом сыворотка частично или полностью обесцвечивается. Положительная реакция может быть пескообразной или лепестковой (рис. 6-1). Рис. 6-1. Виды агглютинации: а - агглютинации нет; б - пескообразная агглютинация; в - лепестковая агглютинация При отрицательной реакции капля остаётся равномерно окрашенной в красный цвет, в ней не обнаруживают никаких зёрнышек (агглютинатов). Результаты реакций в каплях с сыворотками одной и той же группы (двух серий) должны совпадать. Принадлежность исследуемой крови к соответствующей группе определяют по наличию или отсутствию агглютинации при реакции с соответствующими сыворотками после наблюдения в течение 5 мин (табл. 6-2). При этом следует отметить, что если сыворотки всех трёх групп дали положительную реакцию, это указывает на то, что испытуемая кровь содержит оба агглютиногена (А и В) и принадлежит к группе AB(IV). Однако в таких случаях для исключения неспецифической реакции агглютинации необходимо провести дополнительное контрольное исследование испытуемой крови со стандартной изогемагглютинирующей сывороткой группы AB(IV), не содержащей агглю- Таблица 6-2. Оценка результатов реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками тининов. Лишь отсутствие агглютинации в этой капле при наличии агглютинации в каплях, содержащих стандартные сыворотки групп 0(I), А(II) и В(III), позволяет считать реакцию специфической и отнести исследуемую кровь к группе АВ0(IV). Следует отметить, что при наличии в исследуемой крови слабого антигена А2 реакция агглютинации с гемагглютинирующими сыворотками групп 0(I) и B(III) начинается позже (на 3-4-й мин). Идентификацию подгрупп антигена А проводят в серологической лаборатории с помощью специальных экстрактов из семянDolichos biflorus и Ulex Europeus. Первый из них агглютинирует эритроциты с антигеном А1, но не реагирует с антигеном А2, а второй - наоборот. Определение групп крови перекрёстным способом Способ наиболее часто используют в серологических лабораториях. Суть метода состоит в определении наличия или отсутствия в исследуемой крови групповых антигенов А и В с помощью стандартных изогемагглютинирующих сывороток, а также групповых антител α и β с помощью стандартных эритроцитов. Реакцию со стандартными сыворотками проводят описанным выше способом. Реакцию со стандартными эритроцитами проводят следующим образом. Необходимое оснащение Оснащение для реакции со стандартными эритроцитами отличается тем, что для её проведения необходимы стандартные эритроци- ты трёх групп крови: 0(I), А(II), B(III). Стандартные эритроциты при- готавливают из крови доноров с заранее известной группой крови, хранят при 4-8 ?С. Срок годности 2-3 дня. Методика проведения реакции 1. Кровь для исследования берут из вены в сухую пробирку, центрифугируют или оставляют в покое на 20-30 мин для получения сыворотки. 2. На маркированную тарелку пипеткой наносят три больших капли (0,1 мл) сыворотки исследуемой крови из пробирки, а рядом с ними - по одной маленькой капле (0,01 мл) стандартных эритроцитов групп. 3. Дальнейшие мероприятия проводят аналогично методу с использованием стандартных изогемагглютинирующих сывороток: соответствующие капли смешивают стеклянными палочками, планшет по- качивают, наблюдают в течение 5 мин, в капли с агглютинацией Таблица 6-3. Оценка результатов определения группы крови перекрёстным способом добавляют изотонический раствор хлорида натрия, после чего оценивают результат. Трактовка результатов Оценивают данные, полученные при обеих реакциях (со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и стандартными эритроцитами - табл. 6-3). Особенность трактовки результатов реакции со стандартными эритроцитами - эритроциты группы 0(I) считают контрольными (в них нет антигенов, что делает принципиально невозможной специфическую реакцию агглютинации с любой сывороткой). Результат перекрёстного способа считают достоверным, только если при оценке результатов реакции со стандартными изогемагглютинирующими сыворотками и со стандартными эритроцитами ответы о группе исследуемой крови совпадают. Если этого не происходит, обе реакции следует переделать. Определение групп крови моноклональными антителами Необходимое оснащение Для определения группы крови используют моноклональные антитела, для получения которых применяют гибридомную биотехнологию. Гибридома - клеточный гибрид, образованный путём слияния клетки опухоли костного мозга (миеломы) с иммунным лимфоцитом, синтезирующим специфические моноклональные антитела. Гибридома приобретает свойства обоих «родителей»: способность к нео- Таблица 6-4. Схема оценки результатов определения групп крови с помощью моноклональных антител (цоликлоны анти-А и анти-В) граниченному росту, характерную для опухолевой клетки, и возможность синтезировать антитела, присущую иммунному лимфоциту. Разработаны стандартные реагенты - моноклональные антитела: цоликлоны анти-А и анти-В, применяемые для определения агглютиногенов эритроцитов. Цоликлоны используют в виде лиофилизированного порошка красного (анти-А) или синего (анти-В) цвета, порошок разводят изотоническим раствором натрия хлорида непосредственно перед исследованием. Техника проведения реакции Цоликлоны анти-А и анти-В наносят на белый планшет по одной большой капле (0,1 мл) под соответствующими надписями: анти-А и анти-В. Рядом с ними наносят по одной маленькой капле (0,01 мл) исследуемой крови. После перемешивания составных частей за реакцией агглютинации наблюдают в течение 2-3 мин. Трактовка результатов Оценка результатов очень проста (табл. 6-4). Методика определения группы крови с помощью цоликлонов позволяет отказаться от стандартных изогемагглютинирующих сыворо- ток, получаемых из донорской крови. Возможные ошибки Определение групповой принадлежности с помощью реакции агглютинации может сопровождаться ошибками, ведущими к неверной трактовке результатов. Все ошибки можно разделить на три группы: • низкое качество реагентов; • технические ошибки; • особенности исследуемой крови.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |