Ответы 2. 51. Окончательная остановка кровотечения. В вопросе 41 52. Опухоли. Этиология, патогенез, классификация
 Скачать 1.19 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
82. Роль хирургов Волгограда в развитии отечественной хирургии. Без комментариев 83. Санитарно-гигиенический режим в хирургическом отделении и операционном блоке. 3.1. После выписки каждого больного кровать, прикроватную тумбочку подставку для подкладного судна протирают ветошью, обильно смоченнойдезинфицирующим раствором. Кровать застилают постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку по режиму для вегетативных форм микробов (приложение 4). По возможности соблюдают цикличность заполнения палат. 3.2. Больному выделяют индивидуальные предметы ухода: плевательницу, подкладное судно и т.д., которые после использования немедленно убирают из палаты и тщательно моют. После выписки больного предметы индивидуального ухода подвергают обеззараживанию (приложение 4). 3.3. Категорически запрещают принимать в отделения хирургического профиля мягкие игрушки и другие предметы, не выдерживающие дезинфекционной обработки. 3.4. Больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями изолируют в отдельные палаты (секции, отделения гнойной хирургии). В этих палатах устанавливают ультрафиолетовые бактерицидные облучатели закрытого типа. 3.5. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями персонал работает в халатах, масках и шапочках. По окончании работы производят смену халатов, масок, шапочек. Руки обеззараживают, как указано в пп. 2.4; 2.5; 2.6; 2.7. 3.6. Самовольные передвижения больных из палаты в палату и выход в другие отделения категорически запрещают. 3.7. Смену нательного и постельного белья производят не реже одного раза в 7 дней (после гигиенического мытья). Кроме того, белье обязательно меняют в случае загрязнения. 3.8. При смене нательного и постельного белья его аккуратно собирают в мешки из хлопчатобумажной ткани или емкости с крышкой. Категорически запрещают сбрасывать бывшее в употреблении белье на пол или в открытые приемники. 3.9. Сортировку и разборку грязного белья производят в специально выделенном помещении вне отделения. После смены белья протирают предметы в палате и пол дезинфицирующим раствором (приложение 4). 3.10. Выписку больных производят в отдельном помещении (выписной). 3.11. Тапочки и другую обувь после выписки или смерти больного протирают тампоном, смоченным 25% раствором формалина или 40% раствором уксусной кислоты, или обрабатывают из аэрозольного баллона "Сапожок-74" до полного увлажнения внутренней поверхности. Затем обувь укладывают в полиэтиленовый пакет на 3 часа, после чего вынимают и проветривают в течение 10-12 часов до исчезновения запаха препарата. 3.12. В отделении соблюдают порядок и чистоту. Уборку производят не реже 2 раз в день влажным способом мыльно-содовым раствором.Дезинфицирующие средства используют после смены белья и в случае возникновения внутрибольничных инфекций. В палатах для больных с гнойно-септическими заболеваниями и послеоперационными гнойными осложнениями ежедневную уборку проводят с обязательным использованием дезинфектантов (приложение 4). 5.1. Операционный блок отделяют от остальных помещений хирургического отделения тамбуром, оборудованным источниками бактерицидногоультрафиолетового излучения. Двери в операционном блоке держат постоянно закрытыми. 5.2. Операционный блок оборудуют стационарными бактерицидными облучателями и вентиляционными установками с преобладанием притока воздуха над вытяжкой. В приточную вентиляционную систему устанавливают бактериальные фильтры. 5.3. В операционных, перевязочных, палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии для снижения микробной обсемененности рекомендуется установка воздухоочистителей передвижных рециркуляционных (ВОПР-0,9 и ВОПР-1,5, приложение 6). 5.4. Строго разделяют операционные для чистых и гнойных операций. В случае отсутствия условий для выполнения этого требования операции поповоду гнойных процессов производят в специально выделенные дни с последующей тщательной дезинфекцией операционного блока и всего оборудования. 5.5. Хирурги, операционные сестры и все лица, участвующие в операции, перед операцией принимают гигиенический душ, надевают операционное белье (пижаму, тапочки, шапочку, халат). Перед выходом в операционный блок халат снимают, надевают маску, бахилы и проходят в предоперационную, где производят обработку рук и надевают стерильный халат, перчатки и маску. Строго соблюдают "правило красной черты". Все входящие в операционную (за красную черту) должны быть одеты в стерильное белье. 5.6. Все другие лица перед входом в операционную надевают 4-х слойную марлевую маску и тщательно убирают волосы под шапочку, после чего надевают бахилы. Для использованных бахил устанавливают бак или ведро с крышкой. Не разрешают хождение персонала в операционном блоке в уличной обуви. Вход в операционный блок персоналу, не участвующему в операции, запрещают. 5.7. Больного перед операцией доставляют в операционный блок на каталке отделения. Перед операционным блоком больного перекладывают накаталку операционного блока, на которой его подвозят непосредственно к операционному столу. 5.8. Определяют в предоперационной место для каталки операционного блока. Ежедневно каталку обрабатывают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе (приложение 4). 5.9. Все приборы, аппараты и другие предметы, ввозимые и вносимые в операционный блок (каталку, баллоны с О2, СО2, кардиографы и т.д.), перед входом в операционный блок обрабатывают ветошью смоченной дезинфицирующим раствором. 5.10. Стол для стерильного инструментария покрывают стерильной простыней непосредственно перед операцией, раскладывают на ней стерильный инструментарий и закрывают сверху стерильной простыней. 5.11. Перевязочный материал и инструментарий, использованные в ходе операции, собирают в специально выделенные емкости. 5.12. Категорически запрещают хранение в операционном зале предметов, не используемых во время оперативного вмешательства. 5.13. Строго разделяют перевязочные для чистых и гнойных перевязок. В случае наличия одной перевязочной обработку гнойных ран производят после проведения чистых манипуляций с последующей тщательной обработкой помещения и всего оборудования дезинфицирующими растворами. 5.14. Сотрудники перевязочных, отделений реанимации и интенсивной терапии ежедневно меняют халаты, шапочки, маски. 5.15. Медицинская сестра во время перевязок больных с нагноительными процессами надевает клеенчатый фартук, который после каждой перевязки протирает ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе, и обрабатывает руки раствором бактерицидного препарата (п.п. 2.5 - 2.7). 5.16. После проведения перевязок и сбора перевязочного материала в специально выделенные емкости производят влажную уборку с применениемдезинфицирующего раствора. Инфицированный перевязочный материал подлежит дезинфекционной обработке (приложение 4). 5.17. Персоналу, не работающему в перевязочных, палатах и отделениях реанимации и интенсивной терапии, вход в них запрещен. 5.18. Перед поступлением больного из операционной в палату интенсивной терапии, послеоперационную палату, кровать, прикроватную тумбочку обрабатывают дезинфицирующим раствором. Кровать заправляют постельными принадлежностями, прошедшими камерную обработку. 5.19. Уборку операционного блока, перевязочных, палат и отделений реанимации и интенсивной терапии проводят влажным способом не реже 2 раз в день с использованием дезинфицирующих средств (приложение 4). 5.20. Один раз в неделю проводят генеральную уборку операционного блока и перевязочных. Помещения операционного блока, перевязочных предварительно освобождают от предметов, оборудования, инвентаря, инструментов, медикаментов и т.д. В качестве дезинфектанта используют комплекс, состоящий из 6% раствора перекиси водорода и 0,5% моющего средства. После дезинфекции помещения операционного блока иперевязочных облучают ультрафиолетовым светом (прямым или отраженным), включая настенные или потолочные бактерицидные облучатели (ОБН-200 или ОБН-350, один облучатель на 30 куб. м помещения; ОБН-150 или ОБН-300 - на 60 куб. м на 2 часа). 84. Свободная пересадка кожи, способы, показания. Идея свободной пересадки кожи принадлежит Брюгеру (1818), но впервые стали ее производить Реверден (1869) и русский врач С. П. Янович-Чайнский. Она осуществляется несколькими способами. Для пересадки на лицо целесообразнее брать кожные лоскуты средней толщины (1/2—3/4 толщины кожи) — так называемые «расщепленные». Тонкие лоскуты приживают хорошо, но затем подвергаются сильному сморщиванию, вследствие чего через 3—4 недели может возникнуть деформация лица. Лоскуты во всю толщу кожи, пересаженные на лицо, становятся очень заметными и резко отличаются от окружающей кожи. В пересаживаемых на лицо кожных лоскутах не следует делать отверстий, так как на их месте остаются белые рубцовые пятна, из-за чего снижается косметический эффект операции (М. В. Мухин). Кожу для пересадки можно взять с передней наружной поверхности бедра, живота, с боковой поверхности грудной клетки. Для закрытия дефектов на лице небольшие лоскуты можно заимствовать в заушной, надключичной или подключичной области. Взятие небольших кожных лоскутов (3—6 см в диаметре) производят ручным способом с помощью острых бритв, скальпелей, лезвий безопасных бритв или специальных широких ножей. Лоскуты кожи значительных размеров удобнее брать специальным инструментом — дерматомом. Перед операцией производят одновременно подготовку раневой поверхности и участка кожи, откуда будет взят лоскут для пересадки. Кожные трансплантаты можно пересаживать непосредственно на раневую поверхность (раны или ожоги после первичной хирургической обработки, свежая грануляционная ткань). Избыточные грануляции, а также рубцы предварительно иссекают. Тщательно останавливают кровотечение, так как скопившаяся под лоскутом кровь может отслаивать его. Гемостаз осуществляют раствором сухого тромбина или порошком из гемостатической губки. В отдельных случаях прибегают к перевязке кровоточащих сосудов кетгутовыми лигатурами. Остановке кровотечения из мелких сосудов способствует прикладывание марлевых салфеток, смоченных горячим физиологическим раствором. Участок, с которого берут кожные лоскуты, обмывают водой с мылом и стерильным физиологическим раствором, после чего, обрабатывают спиртом. Пересадка тонких кожных лоскутов по способу Тирша. Лучшим местом для взятия тонких лоскутов является передненаружная поверхность бедра. Ассистент растягивает кожу, а хирург срезает кожные лоскуты длиной 10—15 см и шириной 2—3 см специальным ножом, бритвой (рис. 13). Лучше пользоваться дерматомом. При правильном взятии лоскута (до сосочкового слоя кожи) появляется лишь точечное кровотечение. Взятые лоскуты переносят на подготовленную заранее раневую поверхность, тщательно расправляют и накладывают давящую повязку. Первую перевязку делают через 10—14 дней. На донорский участок кожи накладывают повязку. Взятие больших лоскутов кожи средней толщины (лоскуты сетчатого слоя) лучше производить с помощью дерматома. Пересаженный лоскут в необходимых случаях укрепляют несколькими кетгутовыми швами. Нужно следить за тем, чтобы лоскут плотно прилегал к раневой поверхности. Поэтому скопившуюся под ним кровь (гематому) следует удалить. Полезно также между швами под лоскут ввести несколько выпускников в виде полосок из перчаточной резины для оттока крови в повязку. Свободная пересадка лоскутов кожи во всю толщу. Такие лоскуты хорошо противостоят внешним воздействиям, не сморщиваются после приживления и обеспечивают хороший косметический эффект. Однако появление дефекта кожи на том участке, откуда берут лоскут, ограничивает возможности пересадки больших лоскутов кожи во всю ее толщину. Чтобы увеличить площадь пересаживаемого лоскута, на нем делают остроконечным скальпелем в шахматном порядке сквозные отверстия и растягивают по принципу гармони. Отверстия улучшают условия приживления лоскута, так как предупреждают образование гематом под лоскутом и служат для оттока раневого отделяемого. Пересадка кожи по Джанелидзе. П-образным разрезом выкраивают лоскут кожи, длина которого должна равняться длине закрываемого дефекта, а ширина лоскута должна быть не менее половины дефекта кожи. При вырезывании лоскута постепенно накручивают его на зажим Кохера, отделяя при этом скальпелем жировую клетчатку. Затем лоскут раскручивают, натягивают и остроконечным скальпелем делают отверстия размером 7—8 мм каждое, размещая их в шахматном порядке. Только после этого лоскут полностью отсекают. В области дефекта мобилизуют края кожи с помощью дополнительных разрезов и сближают их временными швами. Под этими швами проводят пересаживаемый лоскут кожи и пришивают узловыми волосяными швами, после чего временные сближающие швы удаляют. Накладывают повязку. Способ Янович-Чайнского—Девиса предусматривает пересадку небольших кожных лоскутов (диаметром 0,4—0,5 см). Острым концом иглы приподнимают участок кожи и срезают у основания образовавшегося конуса. Полученный лоскут переносят на раневую поверхность, лоскуты укладывают так, чтобы промежутки между ними не превышали 0,5 см. Количество пересаживаемых кусочков кожи зависит от величины раневой поверхности, которую предстоит закрыть. 85. Стадии наркоза. Стадии эфирного наркоза При введении в организм средств для наркоза установлена закономерная стадийность их влияния на ЦНС, которая наиболее чётко проявляется при эфирном наркозе. Поэтому именно стадии эфирного наркоза методически используют в практической анестезиологии в качестве стандарта. Из предложенных классификаций наибольшее распространение получила классификация Гведела (табл. 7-1). I стадия - стадия аналгезии Продолжается стадия - обычно 3 - 8 мин. Характерно постепенное угнетение, а затем и потеря сознания. Тактильная и температурная чувствительность, а также рефлексы сохранены, но болевая чувствительность резко снижена, что позволяет на этой стадии выполнять кратковременные хирургические операции (рауш-наркоз). В стадии аналгезии по Артрузио (1954) выделяют три фазы: первая фаза - начало усыпления, когда ещё нет полных аналгезии и амнезии; вторая фаза - фаза полных аналгезии и частичной амнезии; третья фаза - фаза полной аналгезии и амнезии. II стадия - стадия возбуждения Стадия начинается сразу после потери сознания, продолжается 1- 5 мин. Характеризуется речевым и двигательным возбуждением, повышением мышечного тонуса, пульса и АД на фоне отсутствия со- знания. Это связано с активацией подкорковых структур. III стадия - стадия наркозного сна (хирургическая) Эта стадия наступает через 12-20 мин после начала анестезии, когда по мере насыщения организма анестетиком происходит углубление торможения в коре головного мозга и подкорковых структурах. Клинически фаза характеризуется потерей всех видов чувствительности, рефлексов, снижением мышечного тонуса, умеренным замедлением пульса и артериальной гипотензией. В хирургической стадии выделяют четыре уровня. • Первый уровень хирургической стадии - уровень движения глазных яблок. На фоне спокойного сна сохраняются мышечный тонус и рефлексы. Глазные яблоки совершают медленные кругообразные движения. Пульс и АД - на исходном уровне. • Второй уровень хирургической стадии (III2) - уровень роговичного рефлекса. Глазные яблоки неподвижны, зрачки сужены, сохранена реакция на свет, но роговичный и другие рефлексы отсутствуют. Тонус мышц снижен, гемодинамика стабильная. Дыхание ровное, замедленное. • Третий уровень хирургической стадии (III3) - уровень расширения зрачка. Расширяется зрачок, резко слабеет реакция на свет. Выраженно снижен тонус мышц. Учащается пульс, начинает появляться умеренное снижение АД. Рёберное дыхание слабеет, преобладает диафрагмальное, одышка до 30 в 1 мин. • Четвёртый уровень хирургической стадии (III4) - уровень диафрагмального дыхания - не должен допускаться в клинической практике, так как является признаком передозировки и предвестником летального исхода! Зрачки резко расширены, реакции на свет нет. Пульс нитевидный, АД резко снижено. Дыхание диафрагмальное, поверхностное, аритмичное. Если не прекратить подачу наркотического средства, происходит паралич сосудистого и дыхательного центров и развивается агональная стадия с клиническими признаками остановки дыхания и кровообращения. Диапазон концентраций анестетика, начиная от дозы, необходимой для достижения III1-III2 стадии наркоза, и, завершая токсичной дозой, получил название «анестезиологический коридор». Чем больше его ширина, тем безопаснее проведение наркоза. В течение операции глубина общей анестезии не должна превышать уровня III1-III2, и лишь на короткое время допустимо её углубление до III3. IV стадия - стадия пробуждения Эта стадия наступает после отключения подачи анестетика и характеризуется постепенным восстановлением рефлексов, тонуса мышц, чувствительности и сознания, в обратном порядке отображая стадии общей анестезии. Пробуждение продолжается от нескольких минут до нескольких часов в зависимости от состояния пациента, длительности и глубины наркоза. Фаза возбуждения не выражена, зато вся стадия сопровождается достаточной аналгезией. Таким образом, в настоящее время хирургические операции выполняют в третьей стадии наркоза (уровень III1-III2), а кратковременные вмешательства можно проводить и в первой стадии - аналгезии. 86. Степени кровопотери. По степени тяжести кровопотери Оценка тяжести кровопотери является крайне важной, так как именно она определяет характер нарушений кровообращения в орга- низме больного и опасность кровотечения для жизни пациента. Смерть при кровотечении наступает вследствие расстройства кровообращения (острая сердечно-сосудистая недостаточность), а также, что значительно реже, в связи с потерей функциональных свойств крови (перенос кислорода, углекислого газа, питательных веществ и продуктов обмена). Решающее значение в развитии исхода кровотечения имеют два фактора: объём и скорость кровопотери. Одномоментную потерю около 40% объёма циркулирующей крови (ОЦК) считают несовместимой с жизнью. В то же время бывают ситуации, когда на фоне хронического или периодического кровотечения больные теряют значительный объём крови, резко снижены показатели красной крови, а пациент вста- ёт, ходит, а иногда и работает. Значение имеют также и соматические заболевания, на фоне которых возникает кровотечение [наличие шока (травматического), анемии, истощения, недостаточности сердечнососудистой системы], а также пол и возраст. Существуют различные классификации степени тяжести кровопотери. Удобно выделять четыре степени тяжести кровопотери: • лёгкая степень - потеря до 10% ОЦК (до 500 мл); • средняя степень - потеря 10-20% ОЦК (500-1000 мл); • тяжёлая степень - потеря 21-30% ОЦК (1000-1500 мл); • массивная кровопотеря - потеря более 30% ОЦК (более 1500 мл). Определение степени тяжести кровопотери крайне важно для решения вопроса о выборе тактики лечения. Оценка объёма кровопотери Составляющие ОЦК и его распределение в организме Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, важным является определение объёма кровопотери. Именно этот показатель определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения. По своим составляющим ОЦК - все форменные элементы и плазма. Их соотношение и распределение в сосудистом русле представлено на рис. 5-3.  Способы определения ОЦК Для определения исходного ОЦК у конкретного человека существует ряд методов, представленных в табл. 5-2 и 5-3. В среднем в норме ОЦК равен 5-6 л.  Рис. 5-3. Составляющие ОЦК и его распределение в сосудистом русле Таблица 5-2. Способы определения ОЦК у здоровых людей Для точного определения ОЦК используют красители (синька Эванса) или радиоизотопный метод с применением I131 и I132, а для определения массы эритроцитов - Сг51 и Сг52. Однако в клинике эти методы используют крайне редко, что связано с дефицитом времени для обследования больного. Способы определения объёма кровопотери Существуют прямые способы оценки объёма кровопотери: • по непосредственному количеству излившейся при наружном кровотечении крови; • по массе перевязочного материала (во время операции). Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя - степени потери ОЦК у данного конкретного больного. Таблица 5-3. Определение ОЦК у здоровых людей по Moore (в мл)  В клинике принята оценка объёма кровопотери по основным лабораторным показателям (табл. 5-4). Кроме этого, используют оценку тяжести кровопотери по индексу шока Аллговера (отношение частоты сердечных сокращений [ЧСС] к величине АД), который в норме равен 0,5, а при кровопотере возрастает (рис. 5-4). Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении центрального венозного давления (ЦВД). В норме оно составляет 5-15 см вод.ст., а его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов используют для определения объёма кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно Таблица 5-4. Определение степени кровопотери по удельному весу крови, содержанию гемоглобина и гематокриту струйно вводят 200 мл декстрана (ср. мол.масса 50 000-70 000) и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается - кровопотеря умеренная, если повышения не происходит - массивная. Клинические симптомы при различной степени кровопотери Соответствие клинических симптомов разной степени кровопотери представлено в табл. 5-5. Клиническая оценка степени тяжести кровопотери - до сих пор наиболее часто применяемый способ. Таблица 5-5. Клинические симптомы при различной степени кровопотери   перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |