Главная страница
qrcode

Методичка - Общая хирургия. Антисептика Асептика Общие вопросы обезболивания


НазваниеАнтисептика Асептика Общие вопросы обезболивания
АнкорМетодичка - Общая хирургия.doc
Дата04.10.2017
Размер2.39 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаМетодичка - Общая хирургия.doc
ТипДокументы
#25151
страница8 из 47
Каталог
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   47

Геморрагический шок

Что касается определения геморрагического шока, которых большое множество, то нам импонирует следующее, имеющее отправной точкой патогенетический механизм: « Геморрагический шок – это изменение объема циркулирующей крови к объему сосудистого русла в следствии объемной кровопотери и дальнейшего сброса крови из артериол в венулы по артериоло-венозным шунтам».

Геморрагический шок — один из видов гиповолемического шока. Имея в виду, что кровотечение является этиологическим источником шока этого типа, следует, интенсивность, быстрота и длительность кровопотери превращают кровотечение в геморрагический шок.

Бессомненно, что чистый геморрагический шок представляет собой прототип стадийной эволюции шока всех типов, так как это было установлено в ставших классическими экспериментах (Wiggers, Lillehei, Fine, Werle, Simeone и т.д.) и, в особенности, так, как это почти ежедневно наблюдается в отделениях реанимации у больных с объемным кровотечением.

Клиническая картина шока во многом зависит от исходного состояния больного. Геморрагический шок всегда поражает тяжестью своей клинической картины. В чистой форме, геморрагический шок наблюдается не часто; обычно, но сосуществует с рядом элементов принадлежащих травматическому, септическому шоку и т.д. Разрыв матки при эктопической беременности, разрыв варикозных вен пищевода, сосудистый свищ, вызванный прободенной в сосуды язвой и непосредственные травмы сосудов, представляют собой некоторые из клинических обстоятельств, способных обусловливать геморрагический шок, как таковой. Когда кровопотеря возникает в результате разрыва какого-либо паренхиматозного органа или травмы кровеносного сосуда с проникновением крови в какую-либо предобразованную полость, диагноз геморрагического шока ставится труднее. В этом случае, если клинические признаки остаются недостаточными, пункция абдоминальной или плевральной полости предоставляет ряд достоверных для диагноза элементов.

Гемодинамические расстройства— различные, в зависимости от длительности кровотечения и от количества потерянной крови в единицу времени. Следует подчеркнуть, что потеря волемии — более значительная чем потеря эритроцитов, так как может возникнуть резкое понижение ЭЦОК с последующей остановкой сердца. В отношении общего количества потерянной крови, более важной чем его абсолютная величина является быстрота этой потери, а также и быстрота назначения лечения. Так, установлено, что животные, которым назначались трансфузии после 2 часов, выживали в пропорции 80%, а те, которым трансфузии назначались после 4 часов — почти все погибли (Wiggers).

Выделяют 3 стадии геморрагического шока:

  • 1 стадия — компенсированный обратимый шок (при уменьшении объема крови на10-25%)

    • Умеренная тахикардия, невыраженное понижение АД, не выраженная периферическая вазоконстрикция проявляемая холодными и бледными конечностями, беспокойное состояние больного.

Патофизиологической основой этих признаков является возбуждение симпатической системы и гипоксия головного мозга; ДС и ЭЦОК — понижены, а в пожертвованных органах возникает спазм в области микроциркуляции. Потери внутрисосудистой циркулирующей жидкости, доходящие до 20—25 % могут быть замаскированы из-за нормальных или даже повышенных значений АД.

Эндогенное налаживание волемии путем проникновения в сосуды интерстициальной жидкости в большой мере зависит от предыдущего состояния гидратации организма. Если не назначаются жидкости, сеть микроциркуляции снова становится проницаемой, но не при помощи кровотока, в силу отягощения патологических процессов; ацидоз тканей и гистамин, обильно выделяемый находящимися в состоянии гипоксии мастоцитами и фиброцитами, вызывают понижение тонуса предкапиллярного сфинктера и это обусловливает открытие микроциркуляции в виде «кошелька» (так как послекапилляро-венулярный спазм продолжает существовать).

Во время компенсированного обратимого шока элективная периферическая вазоконстрикция вызывает понижение возвратного кровотока к сердцу, систолического объема и минутного объема; ритм сердца учащается в ответ на понижение обратного венозного кровотока ; и ДС.

Во время этой стадии, попытка поднимать больного из его лежачего положения может ускорить развитие острой циркуляторной недостаточности с последующей остановкой сердца. Из-за вазоконстрикции, измерение АД является неубедительным показателем состояния общей гемодинамики. В эксперименте эта истина была доказана наблюдением, что уменьшению на 25% ДС соответствует понижение АД лишь на 7 %. Потеря 20% из циркулирующего объема обусловливает уменьшение ДС на 45%, а АД— только на 15%.

  • 2 стадия — декомпенсированный обратимый шок (при уменьшении объема крови на 25-35%)

    • Тахикардия 110-120 ударов в мин., понижение напряжения пульса, АД до 90-100 мм. рт. ст., обильный пот, бледность и олигурия.

Если кровотечение не прекращается, вступают все компенсаторные механизмы и наступает вторая стадия: ДС понижается ниже критического уровня, а АД резко падает. В начале, сосудосуживающая ответная реакция на кровотечение поддерживает систолическое АД почти на нормальном уровне.

Во время этой стадии необходимо применять большое количество перфорированных жидкостей, так как расширение пространства микроциркуляции удваивает или даже утраивает количество необходимой жидкости. Одновременно с этим, обратный венозный кровоток понижается намного, а в некоторых венах внутренних органов рН спадает ниже 7.

Считается, что чистый геморрагический шок остается еще обратимым (благодаря назначению жидкостей) до абсолютных значений АД равных 20 мм рт. ст. Следует, однако, запомнить, что при наличии застойной и кислотной крови в микроциркуляции, самая незначительная травма тканей, инфекция или эритротромбоцитолитический эпизод могут вызвать появление ДВК и в этом состоянии больной вступает в стадию устойчивого обратимого геморрагического шока. Возникновение эпизода ДВК отображается изменением времени свертывания крови, которая вначале обладала повышенной свертываемостью. Этот поворот выясняет стадийный диагноз шока и, одновременно, вынуждает изменять и лечебную тактику.

Во время этой стадии геморрагического шока ведется бой за спасение «умирающей» клетки, предупреждая, таким образом, переход в состояние необратимого геморрагического шока, которое возникая исподволь, практически невозможно определить. Но даже и во время этой стадии можно временно протезировать даже и целый поврежденный орган (например, почку) с целью преодоления критического интервала шока

  • 3 стадия — необратимый шок (при уменьшении объема крови более 35%)

    • Тахикардия превышающая 120 ударов в мин., АД ниже 60 мм. рт. ст. и при этом гипотония неуправляема, трансфузионная терапия неэффективна, цианотические и холодные конечности, анурия, развивается полиорганная недостаточность.

Особенности лечения геморрагического шока

При наружных кровотечениях производятся последовательно следующие приемы:

  • сдавливание

  • наложение зажима или лигатуры

  • реставрационная сосудистая хирургия.

При внутренних кровотечениях следует оценивать операционный риск, а также и наилучший срок производства хирургического вмешательства. Если после переливания крови кровопотеря продолжается и превосходит 500 мл/8 часов, тогда необходимо производить хирургическое вмешательство.

Переливание крови. Наилучшим лечением геморрагического шока является переливание крови, принадлежащей к той же группе и тому же Rh. Потеря 500 мл крови хорошо переносится организмом, без возникновения признаков гиповолемии. Потеря количества, превышающего 1000 мл крови, обычно, обусловливает появление тяжелых гемодинамических и клинических расстройств. В целях немедленного наполнения сосудистого ложа, полиэлектролитические растворы глюкозы или уравновешенные соляные растворы успешно заменяют потерянный объем крови. После наполнения сосудистого ложа до достижения соответствующего давления наполнения предсердий, необходимость введения цельной крови или эритроцитной массы судится в зависимости от величины гематокрита. Больным с повышенным ЦВД в сочетании с анемией назначается эритроцитная масса вместо цельной крови, при этом рекомендуется переливать не более 2-х литров, из-за опасности появления кровоточивости. Следует наблюдать, чтобы, при лечении кровезаменителем, гематокрит не был ниже 35%. Для осуществления быстрого переливания крови используются венозные зонды, введенные в две вены и через которые кровь нагнетается струей под давлением. В случае острых кровотечений с падением давления до нуля, переливание крови предшествует, но только немедленно, производству анестезии и хирургического вмешательства. Во время ранней стадии обратимого шока, эволюцию геморрагического шока можно остановить только при помощи переливания крови.

Иногда объем переливаемой крови доходит до довольно большого количества (6—8 л). Откладывание назначения крови обусловливает то, что шок направляется к устойчивой стадии, во время которой только лишь переливание крови является недостаточным для удержания шока в пределах обратимости. Параметром эффективности переливания крови ни в коем случае не является АД (разве только тогда, когда его значения ниже 60 мм рт. ст.), а ЦВД, величина которого, равная 12 см водного столба, указывает на наличие нормальной волемии; когда сердечная мышца обладает нормальной деятельностью, цифры ниже вышеуказанной отражают существование гипо- и, соответственно, гиперволемии.

Назначение заменителей волемии. В случае геморрагического шока средней или выраженной тяжести, главное его лечение состоит в назначении цельной крови; только в случае отсутствия консервированной крови прибегается к введению неэритроцитных коллоидных растворов. При назначении коллоидных растворов (в особенности, Декстрана), в количестве превышающем 1000 мл, возможно появление ошибок в определении групп крови, а также и расстройств механизмов свертывания крови и внушающего опасение понижения гематокрита.

Чаще используются Декстраны с малым молекулярным весом, так как, помимо их заменяющих свойств, они обладают и свойством восстановления вязкости крови. В настоящее время, эффективным заменителем волемии при геморрагическом шоке является раствор Рингера-лактата, который улучшает результаты, получаемые с помощью назначения исключительно коллоидов; в сочетании с кровью, с декстранами или, лучше всего, с плазмой, раствору Рингера удается корригировать электролитические расстройства, вызываемые назначением коллоидов.

Сосудорасширяющие средства. Проведенные опыты и клиническая практика доказали, что перфузия тканей — более эффективная при условиях системной гипотонии, вызываемой фармакодинамически, но при наличии лекарственно расширенного капиллярного ложа, в котором могут происходить почти нормальные обмены газов, чем при условиях нормального системного давления крови, но при наличии периферического сосудистого ложа, блокированного вазоконстрикцией. В настоящее время, единогласно признается лечебная роль -блокирующих препаратов типа Дибенамина, Феноксибензамина, Гидергина и Левомепромазина. Увеличивая сосудистое ложе, альфа-блокирующие вещества требуют одновременного назначения макромолекулярных заменителей крови с целью наполнения осуществленного большого пространства. Поэтому, назначение альфа-блокирующих препаратов без кровяной массы или макромолекул обусловливает возникновение резкой гипотонии, которая может привести к смертельному исходу.

Для удаления периферического сосудосуживающего барьера и для того, чтобы снова ввести в циркуляцию задержанную кровь, можно использовать и ганглиоплегические средства. Кортизон, благодаря своему более мягкому, но более длительному альфа-литическому действию и действию анти-sludge является полезным средством, если его назначают: в высоких дозах (Lillehei)).

Вазопрессорные средства. Так как известно, что потеря крови находится в основе возникновения геморрагического шока, то естественно назначать шокированному больному то, что он потерял, то есть — кровь (или его заменители). Неразумно назначать ему вазопрессорные средства, которые усиливают послешокогенный синдром, который и так является весьма выраженным в отношении вазоконстрикции. Повышенное давление крови вследствие назначения вазопрессорных препаратов является обманчивым; оно повышается только в крупных сосудах, а не в микро циркуляции, которая полностью выключается из нормального кругооборота крови.

Расстройства коагуляции. Иногда, из-за ряда расстройств коагуляции появляются диффузные кровотечения в области гинекологической, урологической, легочной и сердечно-сосудистой хирургии. Создается известный парадокс: кровотечение вызывает кровотечение, явление, «ключевое» объяснение которого состоит в возникновении эпизода ДВК. Исследование анормальных кровотечений должно начинаться подсчетом тромбоцитов или, еще лучше, производством тромбо-эластограммы. Определяется также и время Квика, продление которого часто вызывается противосвертывающим лечением, назначенным в чрезмерных дозах во время гиперкоагулирующей стадии шока. Следует также подозревать и существование печеночной недостаточности или, в более редких случаях, недостаточности витамина К (в случае сочетания с закупоркой желчных путей).

Пробы крови всегда нужно брать в. 3 пробирки:

одна из них держится в термостате при температуре 37оС. Если свертывание крови произошло вовремя, необходимо проверять через каждый час начало лизиса сгустка крови. Во вторую пробирку добавляется одна капля бычьего тромбина; отсутствие образования сгустка указывает на отсутствие фибриногена или на наличие сходного с гепарином

противосвертывающего вещества. (Если причиной отсутствия свертывания является гепарин, в пробирку с несвернутой кровью добавляется антидот, то есть — сульфат протамина). Наоборот, коагуляция происходящая немедленно после добавления тромбина исключает отсутствие фибриногена или наличие веществ, обладающих подобной гепарину активностью. Проба крови из третьей пробирки служит для наблюдения за тем, происходит ли по истечению 30 секунд коагуляция при комнатной температуре? Если сгусток крови не образуется после 15 минут, это значит, что существует дефицит одного или нескольких факторов, действующих вовремя первой фазы коагуляции.

Больным с избытком циркулирующего гепарина можно медленно вводить 50—200 мг сульфата протамина, возможно, и в сочетании с эпсилон-аминокапроновой кислотой с целью противостоять стимулирующему действию гепарина на фибринолиз. Если исключается причинное действие повышенной гепаринемии или/и выраженного протеолиза, следует назначить 6 –8 г человеческого фибриногена, возможно, под защитой гепарина от его непрерывного потребления в процессе ДВК. Витамин К нейтрализует действующим образом активность антикоагулянтов кумаринового типа. Если имеется подозрение о существовании первичного или вторичного фибринолиза, необходимо назначать эпсилон-аминокапроновую кислоту (4—8 г внутривенно).

Борьба с ацидозом. Отсутствие податливости шока к лечению может быть связано с наличием гипоксического, метаболического ацидоза. Если к этому ацидозу прибавляется и вентиляционный ацидоз, возникает весьма трудно разрешимое положение. В действительности, метаболический ацидоз излечивается только вследствие восстановления перфузии тканей, а не путем простой «нейтрализации» при помощи щелочных веществ. Химическое устранение ацидоза можно производить с помощью внеклеточных подщелачивающих растворов (ТНАМ). Вентиляционный ацидоз требует применения протезированного дыхания, часто производимых аспирации, иногда — трахеостомии. Для восстановления экскреторной функций шоковой почки и компенсации ацидоза, необходимо улучшать почечную фильтрацию путем соответствующего вторичного наполнения сосудистого ложа и при помощи назначения альфа-литических или альфа-стимулирующих средств. Практически, тампонирование щелочными растворами переливаемой крови не является необходимым, но обязательным является тампонирование ацидоза, обусловливаемого метаболическими расстройствами при шоке (иногда, можно с осторожностью назначать и кальций) (Nahas). Простое назначение буферных растворов для устранения ацидемии является недостаточным; разрешение ацидемии осуществляется путем обеспечения перфузии и смывания периферических кислотных отбросов.

ЛЕЧЕНИЕ КРОВОПОТЕРИ

При кровопотере происходит существенное и разнонанравленное изменение кровотока в ряде органов и тканей, меняющееся во времени и зависящее не только от самой кровопотери, но и проводившихся лечебных мероприятий.

Развивающаяся при острой кровопотере аутогемодилюция оказывает следующие эффекты:

  • компенсирует гиповолемию,

  • улучшает реологические свойства крови,

  • способствует вымыванию из депо эритроцитов и восстанавливает кислородную емкость крови.

Временная остановка кровотечения. Методы временной остановки кровотечения предполагают немедленную остановку кровотечения на месте происшествия и доставку раненого в лечебное учреждение, где будет произведена окончательная остановка. Временная остановка кровотечения применяется в основном при наружном кровотечении и нередко приводит к окончательной остановке благодаря образованию тромба в поврежденном сосуде. Приемы остановки кровотечения различны, а их выбор зависит от вида поврежденного сосуда, размеров и локализации раны и ряда других причин. Во всех случаях важным моментом является иммобилизацияповрежденной части тела, больному запрещаются активные движения. Транспортировать пострадавшего с наружным кровотечением можно только после временной остановки кровотечения на месте происшествия.

К основным способам временной остановки кровотечений относятся следующие:

Наложение давящей повязкипри кровотечении из поверхностных вен и мелких артерий, что вызывает механическое сдавление окружающих тканей и кровеносных сосудов, способствуя образованию в них тромбов. Давящей повязкой останавливается любое кровотечение конечностей без явных признаков повреждения крупных сосудов. Метод является простым и часто применяется в клинической практике. Его желательно комбинировать с другим — приданием поврежденной конечности возвышенного положения, что особенно эффективно при ранениях ее дистальных вен.

При ранениях подколенной, бедренной, плечевой и локтевой артерий нередко используют максимальное сгибание конечности в суставах. В подмышечную, локтевую, паховую, подколенную области подкладывают валик из ваты, бинта или одежды и над ним сгибают до отказа соответствующий сустав, фиксируя затем конечность в согнутом положении.

Если кровотечение сильное, вначале необходимо остановить его пальцевым прижатием артерии к костипроксимальнее раны.

При кровотечении из мягких тканей височной области или над ухом прижимают a. temporalis superficialis спереди от наружного слухового прохода. В случае ранения щеки пережимают a. facialis, которая пересекает нижнюю челюсть в горизонтальной ее части. Сонная артерия (a. carotis communis) прижимается пальцем к поперечному отростку VI шейного позвонка кнутри от средней части грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Подключичную артерию (a. subclavia) сдавливают прижатием ее к I ребру в точке, расположенной над ключицей и кнаружи от места прикрепления кивательной мышцы.

A. axillaris прижимают в подмышечной впадине к головке плечевой кости. Рука в этот момент должна быть повернута кнаружи. A. brachialis прижимают с внутренней стороны плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы. Эту артерию легче прижать к верхней или средней трети плеча. A. radialis и a. ulnaris прижимают к соответствующим костям в дистальных отделах.

Бедренную артерию (a. femoralis) легче всего прижать к горизонтальной части лобковой кости несколько кнутри от средней части паховой связки. Ее сдавливают или большим пальцем, или кулаком. Кроме того, бедренную артерию можно пережать и в верхней или средней трети, прижимая к бедренной кости, но добиться при этом хорошего эффекта труднее, так как здесь артерия залегает под массивными мышцами.

A. poplitea прижимается к дистальной части бедренной кости в подколен­ной области сзади наперед при слегка согнутом коленном суставе. A. tibialis posterior прижимают сразу же за внутренней лодыжкой, a a. dorsalis pedis — на передней поверхности стопы кнаружи от сухожилия разгибателя большого пальца.

Наложение жгутаявляется наиболее эффективным, но и более травматичным способом временной остановки кровотечения, который применяется, главным образом, при ранениях магистральных артерий. Жгут накладывается проксимальнее и как можно ближе к месту ранения. Чаще всего используют резиновые жгуты (Эсмарха, Вира и др.), которые при наложении растягивают.

При наложении жгута необходимо соблюдать ряд правил. Перед его наложением раненую конечность следует приподнять, чтобы оттекла кровь из вен, а в это время, при необходимости, артерию можно прижать к кости пальцами.

Жгут накладывается на одежду или специально подложенный материал (полотенце, валик из белья и т. д.), обводят несколько раз вокруг конечности и надежно закрепляют. Конечность сдавливается до прекращения кровотечения и исчезновения пульса на периферии, сдавление должно быть достаточным, но не чрезмерным. Так, при слабо наложенном жгуте кровотечение не останавливается, а, наоборот, усиливается, так как сдавливаются вены, находящиеся поверхностнее, а при чрезмерном сдавлении страдают мягкие ткани с образованием гематом и поверхностных некрозов, а также нервы, увеличивающие вероятность пареза и паралича конечности. Под жгутом, а также в сопроводительном листе, необходимо указать время наложения жгута, так как держать его более 2 часов летом и 1 — 1,5 часов зимой недопустимо. За это время жгут целесообразно расслаблять 1—2 раза, применяя на это время пальцевое прижатие магистральной артерии. Нельзя закрывать жгут повязкой, чтобы он не был просмотрен. Конечность должна быть иммобилизирована. Раненые со жгутом эвакуируются в первую очередь, а на этапах хирургической помощи оперируются по неотложным показаниям.

В отдельных случаях при кровотечении из глубокой раны производят тугую тампонаду стерильным материалом или наложение зажима на кровоточащий сосуд. Возможно также проведение временного шунтирования сосудов полихлорвиниловыми или стеклянными трубочками, которые фиксируются в месте соединения лигатурами, а реконструкция кровеносных сосудов выполняется в специализированных клиниках.

При кровотечении из расширенных вен пищевода для его остановки используется пищеводный зонд Блэкмора с двумя надувными баллонами для нижней части пищевода и кардиального отдела желудка.
1   ...   4   5   6   7   8   9   10   11   ...   47

перейти в каталог файлов


связь с админом