Главная страница
qrcode

Методичка - Общая хирургия. Антисептика Асептика Общие вопросы обезболивания


НазваниеАнтисептика Асептика Общие вопросы обезболивания
АнкорМетодичка - Общая хирургия.doc
Дата04.10.2017
Размер2.39 Mb.
Формат файлаdoc
Имя файлаМетодичка - Общая хирургия.doc
ТипДокументы
#25151
страница7 из 47
Каталог
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   47

Общие изменения в организме при кровопотере.

В общепатологичсском плане кровопотеря является типичным примером абсолютной гиповолемии, вызванной внесосудистыми потерями крови.

Реакции, развивающиеся в ответ на абсолютное снижение ОЦК, приводят к снижению объемного кровотока в тканях и включению компенсаторных механизмов коррекции сниженного кровотока. Одним из таких компенсаторных механизмов является гемодилюция — поступление внесосудистой, внеклеточной жидкости в сосудистое русло.

Волемическое состояние (нормо-, гипо- или гиперволемия) зависит от депонирования или экспонирования крови и транскапиллярного обмена (Лукомский Г. И. и Алексеева М. Е., 1988). Транскапиллярный обмен влияет на гематокритное число вследствие взаимотока плазмы и интерстициальной жидкости.

В норме у взрослого человека объем внеклеточной жидкости равен 20 % массы тела, т. е. у человека с массой тела 70 кг он составляет 14 л (Рябов Г. Л., 1994). При острой массивной кровопотере транскапиллярное ее перемещение составляет 1/2—1/3 объема, т. е. 4 —7 л.. Кроме того, известно, что мобильным является гораздо меньший объем интерстициальной жидкости, который у нормостенического человека массой тела 70 кг. в нормальном состоянии оказывается около 500 — 700 мл. (на этом базируется безопасность донорства).

При небольших по объему кровотечениях вследствие гидремичсской реакции дефицит ОЦК отсутствует (нормоволемия). При более значимой кровопотере возникают дефициты компонентов ОЦК, в частности ОЦП (объем циркулирующей плазмы) и ГО (глобиновый объем). Гидремичсская реакция и мобилизация кровяных депо приводят к уменьшению дефицита ОЦК, а выработка альдостерона и задержка натрия под влиянием гиповолемии способствуют увеличению объема циркулирующей плазмы.

Мооre (1965) установил, что у добровольцев после эксфузии крови и объеме 10 — 20 % начальная скорость восполнения плазмы в течение первых 2 ч была высокой (90-120 мл-ч ') и составляла 40 — 60 мл-ч ' до 6-го часа, а затем снижалась. Восстановление объема плазмы было полным только между 30-м и 40-м часами.

В ближайшие после кровотечения часы печень начинает активно продуцировать белки, которые выбрасываются в кровь и повышают ее онкотическое давление. Активируются процессы кроветворения, но восполнение дефицита эритроцитов происходит относительно медленно, со скоростью 15 — 50 мл. сут ' (Offenstadt, Pinta, 1982), о чем свидетельствует число ретикулоцитов. При кровонотере до 15% ОЦК сроки восполнения массы эритроцитов составляют 2 — 3 недели, при более значительном кровотечении этот процесс продолжается до нескольких месяцев. Примерные сроки компенсации потери плазмы в пределах 1/3 ОЦК указаны в табл.1.

Таблица 1

Сроки компенсации объема циркулирующей плазмы (В. Л. Климанский, 1977)

Показатели


Время восполнения

Объем крови

24-48ч

Объем плазмы

24 - 48 ч

Концентрация белков плазмы:

максимальное разжижение

восстановление концентрации

восстановление нормального

состава циркулирующего белка




72 - 96 ч
48-72ч

Масса эритроцитов

20-25сут

Восполнение дефицита белков плазмы происходит также за счет мобилизации лимфы. Под воздействием повышенных концентраций адреналина и возбуждения симпатической нервной системы развивается спазм мелких лимфатических сосудов. Содержащаяся в них лимфа выталкивается в венозные коллекторы, чему способствует пониженное венозное давление. Объем лимфы в грудном лимфатическом протоке после кровотечения быстро увеличивается. Это способствует увеличению ОЦК и внутрисосудистому восполнению альбумина. При острой кровопотере синтез альбумина увеличивается на 12 — 75 % (Druchег е1 аl., 1981).

Периферический кровоток зависит не только от перфузионного артериального давления, ОЦК и тонуса сосудов. Важная роль принадлежит реологическим свойствам крови, и в первую очередь ее вязкости. Сравнительно медленное развитие гемодилюции обычно не предупреждает возникновение нарушений микроциркуляции. Снижение тканевого кровотока в капиллярах замедляется, что создает условия для агрегации эритроцитов и тромбоцитов и развития стазов, сладжа форменных элементов. В итоге возрастает вязкость крови, что вызывает блокаду капилляров, выключая их из кровотока. ОЦК уже снижается не только на величину прямой кровопотери (истинной), но и значительно больше. Это так называемая секвестрация кровотока или непрямая кровопотеря (Вагнер Е. Л. и соавт., 1986).

Изменения в органах

Нарушения микроциркуляции и метаболизма приводят к развитию патологических процессов во всех органах, наиболее важными представляются изменения в сердце, легких, печени и почках.

В сердце наблюдается снижение сократительной активности миокарда, уменьшение сердечного выброса, что еще больше ухудшает ситуацию в организме в целом.

В легких финалом указанных изменений метаболизма и микроциркуляции является развитие прогрессирующего интерстициального отека и формирование вследствие нарушения легочно-капиллярной мембранной проницаемости, так называемого “шокового легкого”.

При острой кровопотере отмечается снижение почечного кровотока селективным снижением кортикального кровотока, что ведет к снижению клубочкового давления и уменьшению или прекращению клубочковой фильтрации, то есть развивается олиго- или анурия. Более серьезные нарушения ведут к развитию острой почечной недостаточности.

Кровопотеря вызывает снижение кровотока в печени, особенно артериального. Развивается центроглобулярный некроз. Вследствие нарушения функции печени возрастает содержание трансаминаз, снижается количество протромбина и альбумина, в ряде случаев развивается желтуха.

Местные симптомы кровотечения

При наружном кровотечении поставить диагноз не сложно. Почти всегда можно выявить его характер (артериальное, венозное, капиллярное) и адекватно, по количеству вытекшей крови, определить объем кровопотери.

Несколько сложнее диагностика внутренних явных кровотечений, когда кровь в том или ином виде попадает во внешнюю среду не сразу, а через определенное время. При этом в зависимости от поражения органа проявляются следующие симптомы:

  • легочное кровотечение - кровохарканье или изо рта и носа выделяется пенящаяся кровь.

  • пищеводное и желудочное кровотечение - рвота кровью или типа «кофейной гущ»». Кровотечение из желудка, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки - дегтеобразным стулом.

  • кровотечения в толстой или прямой кишке -малиновая, вишневая или алая кровь в кале.

  • кровотечение из почек - алая моча.

Необходимо отметить, что при внутренних явных кровотечениях выделение крови становится очевидным не сразу, а несколько позднее, что делает необходимым использование общих симптомов и применение специальных методов диагностики.

Наиболее сложна диагностика скрытых внутренних кровотечений. Местные симптомы при них можно разделить на 2 группы: обнаружение излившейся крови, изменение функции поврежденных органов.

  • кровотечении в плевральную полость - притупление перкуторного звука над соответствующей поверхностью грудной клетки, ослабление дыхания, смещение средостения, явления дыхательной недостаточности.

  • кровотечении в брюшную полость — вздутие живота, ослабление перистальтики, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, а иногда и симптомы раздражения брюшины.

  • кровотечение в полость сустава - увеличением сустава в объеме, резкой болезненностью, нарушением функции.

  • кровоизлияния и гематомы - обычно проявляются припухлостью и выраженным болевым симптомом.

В ряде случаев изменения функции органов, возникшие в результате кровотечения, а не сама кровопотеря являются причиной ухудшения состояния и даже гибели пациентов. Это касается, например:

  • кровотечения в полость перикарда - развивается так называемая тампонада перикарда, что приводит к резкому снижению сердечного выброса и остановке сердца, хотя объем кровопотери и невелик.

  • кровоизлияние в головной мозг - субдуральные и внутримозговые гематомы. Кровопотеря здесь незначительна и вся симптоматика связана с неврологическими нарушениями. Так, кровоизлияние в бассейне средней мозговой артерии приводит обычно к контрлатеральному гемипарезу, нарушению речи, признакам повреждения черепно-мозговых нервов на стороне поражения и т. д.

Диагностика кровотечений

Диагностика кровотечений самый ответственный этап деятельности хирурга, ибо от него зависят дальнейшие действия эскулапа и в конечном итоге жизнь больного. Как известно, начальные действия любого специалиста начинаются со сбора анамнеза (если больной в сознании). При этом необходимо определиться, имеете ли вы дело с свершившимся кровотечением или оно предполагаемое (например, во время предстоящей операции или после нее). Идеально когда хирург владеет и адекватно применяет все метод борьбы с кровотечением, но еще важнее, если он может предупредить возникновение этого грозного осложнения. При предполагаемом кровотечении наибольшее значение имеет anamnesvite.

Общие симптомы кровотечения.

Значение определения общих симптомов при кровотечении очень высоко. Во-первых, это необходимо для диагностики внутреннего кровотечения, когда состояние больного страдает, а причина этого неясна. Во-вторых, выявление общих симптомов необходимо для оценки степени тяжести (объема) кровопотери, что крайне важно для определения тактики лечения и характера терапии.

Классические признаки кровотечения:

  • Бледные влажные кожные покровы.

  • Тахикардия.

  • Снижение артериального давления (АД).

Безусловно, выраженность симптомов зависит от объема кровопотери. При более подробном рассмотрении клиническую картину кровотечения можно представить следующим образом.

Жалобы:

  • слабость,

  • головокружение, особенно при подъеме головы,

  • «темно в глазах», «мушки» перед глазами,

  • чувство нехватки воздуха,

  • беспокойство,

  • тошнота.

При объективном исследовании:

  • бледные кожные покровы,

  • холодный пот,

  • акроцианоз,

  • гиподинамия,

  • заторможенность и другие нарушения сознания,

  • тахикардия, нитевидный пульс,

  • снижение АД,

  • одышка,

  • снижение диуреза.

Лабораторные показатели при кровотечении

Исследование лабораторных данных при кровотечении важно в связи с необходимостью диагностики, определения объема кровопотери, а также для контроля за динамикой состояния больного. Оцениваются следующие показатели:

  • Количество эритроцитов в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 4,0-5,0 1012 /г.

  • Содержание гемоглобина в периферической крови. При кровотечении этот показатель снижается вследствие аутогемодилюции. В норме 125-160 г/ л.

  • Гематокрит — отношение объема форменных .элементов к объему цельной крови. При кровотечении снижается. В норме 44- 47 % .

Из других лабораторных показателей следует отметить важность определения количества ретикулоцитов при хронической кровопотере. Для оценки состояния свертывающей системы, особенно при массивной кровопотере, необходимо выполнение коагулограммы.

Дополнительные способы диагностики кровотечений

Для диагностики кровотечений, особенно внутренних, большую ценность имеют специальные методы диагностики. Среди специальных методов исследования для диагностики кровотечений наиболее важными являются:

  • Диагностические пункции (применяются при ряде скрытых внутренних кровотечений

    • пункция плевральной полости — при подозрении на гемоторакс

    • пункция сустава — при подозрении на гемартроз,

    • пункция брюшной полости (или лапароцентез) при подозрении на гемоперитонеум,

    • люмбальная пункция для диагностики внутричерепных кровоизлияний и гематом,

    • пункция заднего свода влагалища — при подозрении на разрыв кисты яичника или нарушенную внематочную беременность.

    • пункции мягких тканей –для диагностики гематом.

  • Эндоскопия - является основным методом в диагностике внутренних кровотечений:

          • эзофагогастродуоденоскопия или колоноскопия - выполняется при кровотечении в просвет желудочно-кишечного тракта

          • цистоскопия – при гематурии

          • артроскопия - при гемартрозе

          • лапаро- или торакоскопия - соответственно при кровотечении в брюшную или грудную полость

  • Ангиография - является достаточно сложным исследованием и обычно применяется в случае необильной кровопотери и неясности в месте и характере повреждения сосуда:

    • при забрюшинной гематоме возможно выполнение аортографии

    • при синдроме Дельафуа — кровотечение из аневризмы артерии в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в их просвет.

  • Ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгеновское исследование, компьютерная томография (КТ), исследование ядерного магнитного резонанса (ЯМР) - применяются в тех случаях, когда диагноз кровотечения неясен или нужно уточнить его характер, что может повлиять на тактику лечения. Все эти методы при определенной локализации кровотечения позволяют определить излившуюся кровь. Так, при наличии:

    • гемоторакса - диагноз можно поставить при обзорной рентгенографии легких

    • гемоперитонеума — диагноз можно поставить выполнив УЗИ

    • гематомы и кровоизлияния в полость черепа - диагностируются вовремя эхолокации, КТ, ЯМР.

Оценка объема кровопотери

Кроме непосредственной диагностики наличия кровотечения, иным является определение объема кровопотери. Именно этот параметр определяет тяжесть состояния больного и тактику лечения.

По своим составляющим ОЦК — это все форменные элементы и плазма, в среднем составляет 5-6 литров или 7% массы тела. Диапазон колебаний ОЦК определяется влиянием на него, главным образом, увеличения массы и поверхности тела. На ОЦК действует и ряд других факторов: пол, возраст, профессия, занятия спортом, температура внешней среды.

Способы определения ОЦК

Существуют прямые способы оценки объема кровопотери:

  • по непосредственному количеству излившейся крови при наружном кровотечении,

  • по весу перевязочного материала (при кровопотере во время oneрации).

Указанные способы неточны и малоинформативны. Значительно ценнее определение относительного показателя — степени потери ОЦК у данного конкретного больного.

Большой точностью обладает метод определения ОЦК с помощью радиоактивных изотопов, при котором определенную дозу фиксированного на носителе изотопа вводят в вену и затем находят его концентрацию в забранной порции крови. Этот метод не нашел широкого применения в практической медицине, так как для его проведения требуется специальная аппаратура и его нельзя применять многократно из-за задержки в крови носителя изотопа, а кроме того на его проведение требуется около 1,5 часов, что не всегда допустимо и возможно.

При скелетной травме, в зависимости от локализации поврежденных костей, ориентировочная кровопотеря может быть следующей: при переломах бедренной кости — в пределах 500—1000 мл, костей голени — 300—750 мл, плечевой кости — 300—500 мл, костей таза — до 3000 мл, множественных переломах и шоке — 2500-4000 мл.

Наиболее принята в клинике оценка объема кровопотери по основным лабораторным показателям.

Ориентировочно объем кровопотери может быть выявлен вычислением шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического АД), который в норме меньше 1 (табл. 2).

Таблица 2. Соотношение индекса Альговера и объема кровопотери

Индекс Альговера


Объем кровопотери, % ОЦК


0,8 и менее

0,9-1,2

1,3-1,4

1,5 и более

10

20

30

40 и более

Ориентировочно можно определить дефицит ОЦК при измерении ЦВД (центрального венозного давления). В норме оно составляет 5-10 см. водного столба. Его снижение характерно для кровопотери более 15-20% ОЦК. Ряд клиницистов использует для определения объема кровопотери так называемый полиглюкиновый тест: внутривенно струйно вводят 200 мл полиглюкина и измеряют ЦВД. Если низкое ЦВД на этом фоне повышается — кровопотеря умеренная, если повышения не происходит — массивная.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   47

перейти в каталог файлов


связь с админом