Атеросклероз
 Скачать 123.55 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Атеросклероз - патологический процесс, приводящий к изменению стенки артерий в результате накопления липидов, образования фиброзной ткани и формирования бляшки, сужающей просвет сосуда. Атеросклероз не считают самостоятельным заболеванием, клинически он проявляется общими и/или местными расстройствами кровообращения. Наиболее часто атеросклеротический процесс развивается в аорте, бедренных, подколенных, большеберцовых, венечных, внутренней и наружной сонных артериях и артериях мозга. Атеросклеротические изменения, как правило, возникают в местах бифуркации аорты и артерий. ЛИПИДЫ КРОВИ Основные липиды в крови человека – это триглицериды, фосфолипиды, холестерин и его эфиры. Практически все они синтезируются в печени и дистальной части тонкой кишки. Они циркулируют в крови в виде макромолекулярных комплексов, называемых липопротеинами (ЛП), которые содержат белковую часть (апопротеины) и липидную часть. Степень их участия в атерогенезе зависит от размеров ЛП. • Наименьшие по размеру (5-12 нм) - ЛП высокой плотности (ЛПВП) - легко проникают в стенку артерий и так же легко её покидают, играют основную роль в удалении холестерина из тканей организма, т. е. обладают антиатерогенным действием • ЛП низкой плотности (ЛПНП, 18-25 нм), ЛП промежуточной плотности (ЛППП, 25-35 нм) и небольшая часть ЛП очень низкой плотности (ЛПОНП, размер около 50 нм) достаточно малы для того, чтобы проникнуть в стенку артерий. После окисления эти ЛП легко задерживаются в стенке артерий. • Крупные по размеру ЛП - хиломикроны (75-1200 нм) и ЛПОНП значительных размеров (80 нм) - слишком велики для того, чтобы проникнуть в артерии, и поэтому не считаются атерогенными. Между содержанием холестерина ЛПНП и риском развития ишемической болезни сердца (ИБС) имеется прямая зависимость - чем больше содержание холестерина ЛПНП, тем выше риск развития ИБС. Между содержанием холестерина ЛПВП и риском развития ИБС имеется обратная зависимость - чем выше содержание в крови холестерина ЛПВП, тем ниже риск развития ИБС. Нарушения обмена ЛП при атеросклерозе имеют следующие особенности: - повышение содержания в крови холестерина, ТГ, - повышение уровня в крови ЛПНП, ЛПОНП, ЛП (а), апо-В, изоформы апо-Е4, - снижение содержания в крови ЛПВП и апо-А. С клинической точки зрения выделяют первичные и вторичные гиперлипопротеинемии (ГЛП). Первичные – это специфические первичные ГЛП, имеющие генетическую природу. Вторичные – обусловлены какими-либо заболеваниями, реже – приемом некоторых лекарственных препаратов Основные типы дислипопротеидемий (по Г.Ф. Фредриксону): 1) тип 1: повышена фракция хиломикронов, риск атеросклероза отсутствует, встречается очень редко (1: 1 000 000 человек); Симптомы: ксантомы, липидная инфильтрация сетчатки, рецидивирующий панкреатит, гепатоспленомегалия. Основное лечебное мероприятие – ограничение жиров. Медикаментозное лечение обычно не эффективно. 2) тип 2а: повышена фракция ЛПНП, риск атеросклероза высокий; встречается очень часто; Симптомы: липойдная дуга роговицы, бугорчатые и сухожильные ксантомы, ксантелазмы. Гиперхолестеринемия может быть семейного характера (гетерозиготная или гомозиготная холестеринемия с высоким содержанием холестерина) и несемейного характера (с умеренным содержанием холестерина). Диетотерапия и гиполипедемические препараты эффективны, за исключением гомозиготной семейной ГХС.; 3) тип 2б: повышены фракции ЛПНП, ЛПОНП, риск развития атеросклероза очень высокий; встречается очень часто; Симптомы: липойдная дуга роговицы, ксантелазмы, нарушение толерантности к глюкозе. Диетотерапия и гиполипедемические препараты обычно эффективны 4) тип 3: повышены фракции ЛППП (промежуточной плотности), риск развития атеросклероза высокий; встречается очень редко. Симптомы: ладонные ксантомы, бугорчато-эруптивные ксантомы. Причина – наследственная аномалия апо-Е. Диетотерапия в сочетании с лечением других метаболических расстройств обычно эффективна. 5) тип 4: повышена фракция ЛПОНП, риск развития атеросклероза умеренный, встречается очень часто; Нередко сочетается с артериальной гипертонией, ожирением, нарушением толерантности к глюкозе, гиперурикемией. Гипертриглицеридемия может вызвать рецидивирующий панкреатит. Эруптивные и сухожильные ксантомы редки. При семейном характере заболевания тип наследования обычно аутосомно-доминантный. Диетотерапия и гиполипедемические препараты обычно эффективны. 6) тип 5: повышены фракции ЛПОНП и хиломикронов, риск развития атеросклероза умеренный, встречается очень редко. Симптомы: эруптивные ксантомы, одышка, гепотоспленомегалия и хиломикронемия, которая может проявляться болью в животе. Диетотерапии обычно не достаточно. Факторы риска развития атеросклероза: Мужской пол (чаще заболевают на 10 лет раньше женщин) Генетическая предрасположенность Обратимые: Артериальная гипертензия Ожирение Потенциально или частично обратимые: Гиперхолестеринемия или гипертриглицеридемия Гипергликемия и сахарный диабет Низкий уровень ЛПВП (менее 0,9 ммоль/л) Метаболический синдром (абдоминальное ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гипертриглицеридемия, артериальная гипертензия). Другие факторы: Стресс Злоупотребление алкоголем АТЕРОГЕНЕЗНарушение обмена липидов приводит к изменению метаболизма и проницаемости сосудистой стенки. На поверхности сосудистой стенки происходит образование атеросклеротических бляшек, их изъязвление, формирование на изъязвленных поверхностях тромботических масс. Впоследствии образовавшиеся на бляшках массы отрываются, закупоривая сосуды мелкого и среднего калибра. В самих бляшках происходит вторичное отложение солей кальция. Патогенез атеросклеротического поражения кровеносных сосудов (атерогенез) призваны объяснить три гипотезы. Само СТАДИИ АТЕРОГЕНЕЗААтеросклеротические изменения происходят во внутренней оболочке артерий. Этот процесс протекает в три стадии (рис. 1-1): жировая полоска, фиброзная бляшка и комплексные нарушения. Рис. 1-1. Атеросклеротические изменения в артерии: а - жировая полоска; б - фиброзная бляшка; в - комплексные нарушения. 1 - межклеточные липиды; 2 - пенистые клетки; 3 - фиброзная капсула; 4 - гладкомышечные клетки; 5 - липидное ядро; 6 - тромб; 7 - изъязвление; 8 - кальцификация; 9 - кровоизлияние Жировая полоска - раннее морфологическое проявление атеросклероза. С момента рождения человека в сосудах можно обнаружить пятна желтоватой окраски размером 1-2 мм. Эти пятна, представляющие собой отложения липидов, с течением времени увеличиваются и сливаются друг с другом. Гладкомышечные клетки и макрофаги появляются во внутренней оболочке артерий, макрофаги накапливают липиды и превращаются в пенистые клетки. Так возникает жировая полоска, состоящая из гладкомышечных клеток и содержащих липиды макрофагов. Но отложение липидов в виде жировых полосок в стенке артерий не означает обязательное перерастание процесса в следующую стадию (формирование фиброзной бляшки). Фиброзная бляшка располагается во внутренней оболочке артерий и растёт эксцентрично, со временем уменьшая просвет сосуда. Фиброзная бляшка имеет плотную капсулу, состоящую из клеток эндотелия, гладкомышечных клеток, Т-лимфоцитов, пенистых клеток (макрофагов), фиброзной ткани, и мягкое ядро, содержащее эфиры и кристаллы холестерина. Холестерин образуется не за счёт локального синтеза, а поступает из крови. Комплексные нарушения заключаются в уменьшении толщины капсулы фиброзной бляшки менее 65 мкм и нарушении её целостности - возникновении трещин, язв, разрывов. Этому способствуют следующие факторы: • Увеличение зоны атероматоза более чем на 30-40% от общего объёма фиброзной бляшки (за счёт накопления холестерина). • Инфильтрация поверхности фиброзной бляшки макрофагами (более 15% поверхности бляшки), приводящая к асептическому воспалению. • Воздействие металлопротеаз, продуцируемых макрофагами и вызывающих деструкцию коллагена, эластина и гликопротеинов. • Высокое содержание окисленных ЛПНП, вызывающих продукцию медиаторов воспаления и стимуляцию адгезии моноцитов. Нарушение целостности фиброзной бляшки приводит к прикреплению к ней тромбоцитов, их агрегации, тромбозу и развитию клинической картины, соответствующей расположению фиброзной бляшки (инфаркт миокарда, ишемический инсульт и т.д.), в связи с частичным или полным прекращением кровотока в поражённых сосудах. ПАТОГЕНЕЗ АТЕРОСКЛЕРОЗА Атеросклеротическое поражение артерий начинается с накопления липопротеиновых частиц, богатых холестерином (ЛПНП) в интиме артерий (ЛИПИДНАЯ ГИПОТЕЗА). В настоящее время наиболее популярна теория, которая рассматривает развитие атеросклероза (по крайне мере, его первые этапы), как реакцию на повреждение эндотелия. При этом термин повреждение предполагает его дисфункцию, проявляющуюся повышением проницаемости и адгезивности, увеличением секреции прокоагулянтов и сосудосуживающих веществ. Факторами, вызывающими дисфункцию эндотелия могут быть: артериальная гипертензия; изменения гемодинамики; увеличение в крови ЛП, богатых холестерином; курение; гипоксия и гипоксемия различного генеза; высокий уровень в крови гомоцистеина., обладающего высокой эндотелиотоксичностью; вирусная инфекция и др. Длительное пребывание ЛП в эндотелии сопровождается повреждением этих клеток, что, в свою очередь, приводит к отложению липидов во внеклеточном пространстве. Следующим этапом атерогенеза является инфильтрация интимы моноцитами (которые в дальнейшем трансформируются в макрофаги), которые затем захватывают модифицированные ЛПНП и превращаются в пенистые клетки. Вместе с моноцитами в интиму мигрируют и накапливаются Т-лимфоциты. Пенистые клетки в большинстве своем остаются в интиме артерий и погибают. При этом происходит выделение накопленных в пенистых клетках эфиров холестерина, неэстерифицированного холестерина и кристаллов моногидрата холестерина. Эти процессы приводят к скоплению холестерина в интиме артерий и создаются предпосылки для развития липидных пятен, затем полосок и в последующем – атеросклеротических бляшек. Дальнейшее развитие атеросклеротического поражения характеризуется миграцией в интиму гладкомышечных клеток и их пролиферацией. Гладкомышечные клетки начинают продуцировать коллаген, эластин, гликозоаминогликаны, т. е. соединительно-тканную основу будущей бляшки; приобретают способность к захвату модифицированных ЛПНП, что приводит к накоплению в них эфиров холестерина. Затем гладкомышечные клетки трансформируются в пенистые клетки миоцитарного происхождения, при этом секретируют биологически активные вещества. В процессе атерогенеза происходит гибель гладкомышечных клеток (с участие Т-киллеров) с выделением липидов в субэндотелиальное пространство интимы. Характерной особенностью атеросклеротического поражение является обильное развитие сети микрососудов в атеросклеротической бляшке. Сосуды этой сети создают на своей поверхности обильные скопления лейкоцитов, что способствует проникновению лейкоцитов и моноцитов в атерому и развитию в ней асептического воспаления.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |