[MedBooks-Медкниги]Судорожные состояния PPT. Черепно-мозговая травма

• В средние века отношение к эпилепсии было двойственным. С одной стороны, эпилепсия вызывала страх, как заболевание, не поддающееся лечению, с другой стороны – она нередко ассоциировалась с одержимостью, трансами, наблюдавшимися у святых и пророков.
• Тот факт, что многие великие люди (Беллерофон, Сократ, Платон, Эмпедокл, Магомет, Плиний, Юлий Цезарь, Калигула, Петрарка, император Карл V) страдали эпилепсией, послужил предпосылкой для распространения теории, что эпилептики - люди большого ума.

ЭПИЛЕПСИЯ

• ЭПИЛЕПСИЯ

Черепно-мозговая травма

• Черепно-мозговая травма

• Инсульты

• Перинатальная гипоксия

• Инфекции

• Опухоли

• Дегенеративные заболевания нервной системы

• Злоупотребление алкоголем

• “Криптогенная” (скрытая) форма эпилепсии относится к тем синдромам, причина которых остается скрытой, неясной. Данные синдромы не удовлетворяют критериям идиопатических форм, но нет доказательств и их симптоматического характера.

• Посттравматическая эпилепсия может последовать за травмой головного мозга в результате сильного ушиба, дорожно-транспортного происшествия, огнестрельного ранения и др.

• Посттравматические судороги иногда развиваются сразу после травмы, а иногда появляются через несколько лет.

• Эпилепсия очень редко возникает после незначительных травм головы. Однако приступы, развившиеся через несколько месяцев или лет после повреждения мозга, повторяются намного чаще. Посттравматические приступы медленнее всего развиваются у детей. Они могут появиться даже через 25 лет после травмы головы.
• Перинатальные осложнения являются основной причиной судорог у детей. Травмы как родовые, так и предродовые, вызывают гипоксию мозга (кислородное голодание мозга). Однако некоторые эксперты считают, что 20% случаев эпилепсии подпадают под эту категорию

• Артериовенозная дисплазия сосудов головного мозга - врожденный дефект, обычно приводящий к повторным судорогам. К сожалению, оперативное вмешательство в этом случае может спровоцировать эпилептические судороги.

• Следует иметь в виду, что судорожные приступы возникают не только при злоупотреблении лекарствами. У индивидумов с низким порогом их могут вызывать сильные нейролептики (например, аминазин, трехцикличные антидепрессанты (типа амитриптилина) и ингибиторы монаминоксидазы (ниаламид и др.), амидопирин, препараты группы пенициллина. Иногда взаимодействие антиэпилептических препаратов с другими лекарствами также провоцирует приступ.

• Если же эпилепсия у обоих родителей, то риск для ребенка увеличивается до 10 - 12%. Наиболее часто встречается эпилепсия у ребенка если у родителей эпилептические приступы имели не очаговый, а генерализованный характер.
• Следует учитывать, что наследуются особенности деятельности мозга, процессов возбуждения и торможения, повышенной готовности к пароксизмальным формам реагирования мозга на изменение внутренних и внешних факторов, а не сама эпилепсия. В большинстве случаев эпилепсия у детей проявляется гораздо раньше, чем у родителей. Например, если у матери эпилептические приступы с 15 лет, то у ее ребенка они могут появиться, например, в 5 лет.

• При отсутствии приступов в течение длительного времени некоторые люди считают возможным самостоятельно прекратить лечение или снизить дозу препаратов с целью избежать их побочных эффектов. В этих случаях часто бывает возобновление приступов в более тяжелом варианте, а нередко и развитие эпилептического статуса. Особенно опасно резкое прекращение приема препаратов группы фенобарбитала и бензодиазепина.

• Здесь важна не длительность сна, а его регулярность (одно и то же время засыпания и пробуждения). Если человек с эпилепсией не доспал, приступ может возникнуть во время более позднего пробуждения или внезапного пробуждения при вмешательстве кого-то из близких.

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ

• УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ

• Состояния выраженного опьянения приводят к нарушениям режима сна, изменениям обмена веществ и снижению компенсаторных возможностей мозга. Чаще приступы появляются на следующий день после опьянения.

• СТРЕСС И СИЛЬНЫЕ ЭМОЦИИ

• Положительные или отрицательные стрессы довольно редко приводят к приступам. однако в каждом конкретном случае следует обратить внимание, нет ли связи между сильным возбуждением и приступом. Если причину, вызывающего стресс возбуждения, или собственное отношение человека к нему можно изменить, то количество приступов может уменьшиться. Знание причин приступов может оказаться важной информацией для проведения психотерапии.

• ЗВУК

• Даже самые простые звуки: мотора, колокола, кваканье лягушек или окончание какого-то продолжительного звука вызывают приступы, но, безусловно, это очень редкие случаи.

• Чтение

• является очень редкой причиной приступов. Однако при длительном чтении (переутомлении), когда начинает болеть голова и появляются пятна перед глазами, следует прекратить это занятие, так как это может вызвать судорожный приступ.

• Приступы, возникающие от внешних раздражителей, например от контрастного света, изображения или прикосновения, могут быть вызваны самим больным. Чаще всего это касается детей с задержкой психического развития, реже детей и взрослых с нормальным развитием. Определенную роль может здесь играть внутренняя потребность, сходная с "манией", вызвать приступ и, редко, приятными ощущениями во время предприступного состояния. Иногда люди с эпилепсией самопровоцируют их для снятия довольно тяжелого внутреннего дискомфорта, появляющегося перед приступом, а после приступа они могут испытывать состояние эмоционального подъема и психического комфорта.

КЛИМАТ

• КЛИМАТ

• Отмечено, что эпилепсия чаще встречается в странах с жарким и влажным климатом, а также, что при переезде людей с эпилепсией в регионы с более прохладным и сухим климатом частота приступов может уменьшаться.

• ФАЗЫ ЛУНЫ И СОЛНЕЧНАЯ АКТИВНОСТЬ

• Некоторые исследования показывают увеличение обращаемости к врачу по поводу приступов в периоды полно- и новолуния. Имеются наблюдения учащения приступов в период повышенной солнечной активности. Это связывают с изменением уровня функционального состояния мозга и ухудшением его компенсаторных возможностей, а также нарушениям метаболических процессов в организме, приводящих к снижению эффекта противоэпилептических препаратов.

• РЕЖИМ ПИТАНИЯ

• Специфического влияния пищи на провокацию приступов не подтверждено. Однако имеются наблюдения указывающие на необходимость ограничить в еде чистые углеводы (особенно сахар), соль, некоторые специи, бобовые. Необходимо чтобы последний прием пищи был не позднее чем за два часа до сна

ЛИХОРАДКА, ВАКЦИНАЦИЯ

• ЛИХОРАДКА, ВАКЦИНАЦИЯ

• Прививки (от дифтерии, столбняка и коклюша), которые обычно делаются новорожденным и маленьким детям, могут вызывать конвульсии. Доказательства этому, однако, неубедительны, и судороги, следующие за прививками, случаются редко. Известно, что высокая температура - обычный побочный эффект при вакцинации - у некоторых детей может вызвать судороги. Поэтому до вакцинации родители должны обсудить свои опасения с педиатром, особенно если в анамнезе - плохая реакция на прививки.

• СЕКСУАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

• Иногда встречается опасение, что в результате полового созревания и сексуальной активности, состояние человека с эпилепсией ухудшается не только в смысле собственного здоровья, но и в социальном плане. С уверенностью можно сказать, что сексуальная активность абсолютно не вредна.

• При этом возможны три исхода:

• 1) разряд может прекратиться в границах его возникновения;

• 2) он может распространиться на соседние отделы мозга и прекратиться, встретив сопротивление;

• 3) он может распространиться на всю нервную систему и лишь затем прекратиться.

• Припадки, возникающие в первых двух случаях, называют парциальными, в последнем же случае говорят о генерализованном припадке.

• Снижение запасов глюкозы и накопление молочной кислоты в ткани головного мозга во время приступа являются причиной ацидотических сдвигов; усугубляющих гипоксию и снижающих уровень фосфатных соединений. Перед приступом часто обнаруживается метаболический алкалоз. Специфических патологоанатомических изменений при эпилепсии не находят. Вместе с тем эпилептический процесс может вызывать тяжелые дистрофические изменения и уменьшение количества ганглиозных клеток, прогрессирующий глиоз, особенно - в височных долях.

• Основные положения данной концепции:

• Ишемия - пусковой механизм припадка у пациентов с органическими поражениями головного мозга.

• Эпилептический припадок - защитная реакция мозга в ответ на дозированные расстройства локального или генерализованного метаболизма головного мозга.

• Эпилепсия- градуированная ишемия головного мозга.

• По типу приступов выделяют :

• 1)Генерализованная форма

• 2)Фокальная форма.

• По этиологии:

• 1)Идиопатическую,

• 2)Симптоматическую

• 3)Криптогенную.

• Эпилептические приступы бывают:

• 1)Генерализованными (диффузный охват возбуждением головного мозга):

• -тонико-клонические (grand mal)

• -тонические

• -клонические

• -абсансы (petit mal): типичные и атипичные

• -миоклонические

• -атонические

• 2)Парциальными (возбуждение ограниченного участка коры головного мозга):

• -простые парциальные приступы (без потери сознания):

• -моторные,

• -сенсорные,

• -вегетативные,

• -психические.

• Эпилепсия может проявляться лишь короткими промежутками “от нескольких секунд” выключения сознания, без падений, так называемые абсансы; подергиванием век, при сохраненном сознании. Кроме того, возможны нарушения восприятия в виде необычных ощущений, запахи, видения, ощущения “мурашек на коже”. Приступы могут случаться только во время ночного сна и долгое время быть не диагностированными. Все предположения о диагнозе эпилепсия могут быть подтверждены или опровергнуты только специалистом, которым является врач-эпилептолог. В дополнение необходимо отметить, что диагноз эпилепсии ставится при наличии, как минимум, двух приступов.

• Большие (генерализованные) судорожные припадки. Этот тип припадков традиционно обозначают французским термином grand mal (что и переводится как большой припадок). Он характеризуется выраженными судорогами. Припадку обычно предшествует продромальный период (период предвестников), продолжающийся от нескольких часов до нескольких суток. В это время появляются раздражительность, повышенная возбудимость, снижение аппетита или изменения поведения. Непосредственно перед припадком у некоторых больных возникает аура – состояние-предвестник, проявления которого варьируют от повторяющихся каждый раз тошноты или подергиваний мышц.. Затем возникают подергивания в руках, ногах или во всем теле. Зрачки расширяются, кровяное давление повышается, лицо наливается кровью, кожа покрывается потом, изо рта выделяется слюна. Часто происходит непроизвольное выделение мочи и кала. Возможен прикус языка или щек. Затем мышцы расслабляются, дыхание становится глубоким, судороги стихают. Сонливость и спутанность сознания иногда сохраняются в течение суток. Генерализованные припадки могут проявляться по-разному: иногда наблюдается только одна из описанных фаз, иногда – другая их последовательность.
• Воспоминание о генерализованном припадке отсутствует, иногда больной помнит лишь ауру. Головная боль, спутанность сознания, боли во всем теле и другие симптомы могут быть связаны с падением во время припадка, сильным мышечным спазмом или ушибами из-за непроизвольных движений. Припадки обычно продолжаются от нескольких секунд до нескольких минут и проходят самопроизвольно.

• Психомоторные припадки характеризуются сочетанием психопатологических и двигательных проявлений. Типичное начало – продром и аура, с возникновением необычного вкуса, запаха или ощущением уже виденного (будто что-то из происходящего виделось ранее), после чего больной теряет контакт с окружающей действительностью. Во время припадка нередко наблюдаются жевание, смех или улыбка, облизывание губ, больной может брыкаться, перебирать руками одежду. Движения обычно координированные, но повторяющиеся и стереотипные; больной не воспринимает окружающих. Во многих случаях припадки проявляются лишь продолжительными периодами страха, ощущения нереальности происходящего, галлюцинаций, сноподобного состояния. Воспоминания о приступе часто отсутствуют. Психомоторные припадки чаще всего связаны с эпилептическим очагом в височной доле головного мозга.

• Абсансы (малые припадки) – особый тип припадков, обычно неизвестного происхождения. Их исторически сложившееся название «малые припадки», или petit mal, не охватывает все типы малых припадков. Абсансы обычно возникают в школьном возрасте и проявляются кратковременной потерей сознания. Ребенок внезапно прекращает любую деятельность, лицо застывает, как будто он заснул на ходу, взгляд становится бессмысленным, устремленным в одну точку. Отсюда и термин «абсанс»: absence (франц.) – «отсутствие». Продолжается от 5 до 25 секунд. Сразу после припадка ребенок возвращается к прерванной деятельности, как будто ничего не случилось. Часто такие припадки остаются незамеченными, пока из-за повторяющихся приступов не возникнет заторможенность или спутанность сознания. Как правило, эта разновидность эпилепсии хорошо поддается лечению противоэпилептическими препаратами. Абсансы обычно прекращаются к 20 годам.
• Малые моторные припадки. Существуют три типа подобных припадков. Акинетические припадки, или дроп-атаки (от англ. drop – падать), характеризуются внезапным опущением головы или падением (как будто человек вдруг «отключился» или его внезапно качнуло вперед).
• Миоклонические припадки сопровождаются кратковременными подергиваниями, как бывает у здоровых людей при пробуждении или засыпании. Младенческие спазмы (младенческая миоклония, или салаамовы судороги) характеризуются молниеносными приступами, возникающими в раннем детском возрасте, обычно до полутора лет. Как правило, они продолжаются несколько секунд, иногда следуют группами один за другим, часто сменяются плачем.

• Малые моторные припадки плохо поддаются лечению и часто связаны с резидуальным (остаточным) или прогрессирующим поражением головного мозга.

• Электроэнцефалографическое исследование (ЭЭГ), позволяющая выявить патологическую электрическую активность мозга, а также определить локализацию очага этой активности (эпилептического очага) и степень ее распространения. Однако не у всех больных ЭЭГ бывает изменена, так что нормальная ее картина не исключает эпилепсию.
• ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАММЫ (ЭЭГ) с нормальной электрической активностью мозга и двумя вариантами эпилептической активности. При анализе ЭЭГ оценивается форма, частота и амплитуда электрической активности. При абсансах выявляются типичные комплексы, состоящие из остроконечного пика и волны в форме усеченного купола и возникающие с частотой 3 в секунду. Для генерализованных судорожных припадков типичны остроконечные, пикообразные волны.

• Очень информативно проведение “Видео ЭЭГ” - Электроэнцефалография, сопровождаемая видеосъемкой.

• Магнитно-резонансная томография, - позволяет обнаружить структурные изменения в головном мозге.

• 1) предупреждение приступов с помощью лекарственных средств;

• 2) устранение факторов (ситуаций или веществ), провоцирующих припадки;

• 3) социальная реабилитация больного, способствующая его превращению в полноценного члена общества;

• 4) консультирование семьи и друзей больного с целью выработать правильное отношение к нему самому и его болезни.

• 1. Стабилизирует пресинаптическую нейрональную мембрану, блокируя вольтаж - зависимые натриевые каналы.

• 2. Ограничивает высвобождение возбуждающих медиаторов – глутамата и аспартата.

• На метаболизм ламиктала значительно влияют другие АЭП. При совместном применении с АЭП, вызывающими индукцию ферментов печени (барбитураты, карбамазепин) метаболизм препарата ускоряется и период полувыведения может укорачиваться до 15ч. Вальпроаты замедляют выведение препарата, и период полувыведения удлиняется до 60ч.

• Терапевтическая эффективность ламиктала (в %) в зависимости от вида эпилептического припадка.

• 1-инфантильные спазмы.

• 2-фокальные приступы

• 3-генерализованные судорожные приступы.

• 4-типичные абсансы

• 5-миоклонически-астатические приступы

• При отсутствии эпилептических приступов и нормализации картины ЭЭГ, проводилось снижение и отмена противоэпилептических препаратов под контролем регистрации биопотенциалов.

• Проводилось лечение у пациентов с различными клиническими формами эпилепсии, при этом не наблюдалось осложнений в виде приступов, что связано с индивидуальным подбором амплитудно-временных характеристик ТМС-воздействия по данным биопотенциалов (вызванные потенциалы, электроэнцефалография и т.д.) и верификацией места стимуляции по обработанным данным МРТ. Вихревые магнитные поля с обратной связью позволяют существенно изменять порог судорожной готовности, нормализовать психо-эмоциональное состояние.

• За последний год в России стала активно применяться внутривенная форма ВК. Преимущества вальпроата заключаются в высокой эффективности при ЭС различной природы. Первоначально препарат вводится струйно 400-800 мг с последующим капельным введением до суточной дозы 25 мг/кг. Если до применения внутривенно ВК пациент получал ферментиндуцирующие АЭП (ФБ, ФТ, КБЗ), то скорость введения препарата составляет 2 мг/кг, если же не использовались эти препараты скорость введения составляет 1мг/кг/ч. Применение внутривенно ВК обычно не требует мониторирования уровня крови, так как доза эквивалентна пероральной и пациент может быть легко переведен на энтеральную форму АЭП.

• Следует учитывать противопоказания:

• Острый и хронический гепатит.

• Гепатит (в том числе лекарственный) в семейном анамнезе

• Повышенная чувствительность к препарату.