Ермакова И.И. ФОНОПЕДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ НЕЗАРАЩЕНИЯХ НЕБА. Фонопедическая терапия при врожденных незаращениях неба
 Скачать 66 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| И. И. Ермакова ФОНОПЕДИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВРОЖДЕННЫХ НЕЗАРАЩЕНИЯХ НЕБАСтроение и конфигурация полостей надглоточных резонаторов, их мышечных стенок имеют огромное значение в превращении основного ларингеального звука в человеческий голос благодаря индивидуальной тембральной окраске. При увеличении либо уменьшении доли участия той или иной полости черепа в резонансе сразу специфически изменяется тембр голоса. Наиболее заметен и неприятен для слушателя избыточный носовой (назальный) оттенок голоса — открытая ринофония. При открытой ринофонии носовая полость становится парным ротовой полости резонатором вследствие нарушения анатомический целости неба или функциональной недостаточности небно-глотичного затвора, когда не обеспечивается изоляции полости носа в потоке речи. Чаще всего открытой ринофонией страдают лица с врожденным незаращением неба, в голосе которых, помимо тембральных изменений, возникают и другие отклонения. В литературе голос при врожденных незаращениях неба был неоднократно описан как глухой, сдавленный, сиплый, хриплый, слабый, истощаемый, приглушенный, неполетный (Зееман М„ 1955; Крицкий А. В., 1970; Ермакова И. И., 1984). М. Зееман даже выделил нарушение голоса при врожденных незаращениях неба как самостоятельное расстройство—palatophonia, или (disphonia ра1а1ina). Проведенный в 70-х годах рядом исследователей спектральный анализ выявил понижение огибающей спектра у больных с ринофонией в области наиболее семантически важных 1-й и 2-й формант и появление дополнительных формантных областей назализации. Этим объясняются снижение разборчивости речи при ринофонии до 55,6% [Вансовская Л. И., 1977], а также потеря звонкости и полетности голоса [Морозов В. П., 1967]. Ларингостробоскопическое и электроглоттографическое исследования позволили установить, что свыше 80% подростков и взрослых с незаращениями неба страдают различными заболеваниями голосового аппарата [Ермакова И. И., 1984; Вильсон Д. К., 1990, и др.] наиболее распространенными из которых являются фонастения и хронический ларингит, однако часто встречаются также парезы внутренних мышц гортани. Голос у таких больных тихий, истощаемый, хриплый или сиплый, диапазон его сужен. Многолетние наблюдения показывают, что по всем качествам, за исключением выраженного носового оттенка, голос детей с незаращенисм неба примерно до 7 лет не отличается от голоса детей с нормальным строением верхней челюсти. Результаты электроглоттографического исследования, проведенного в этом возрасте, подтверждают нормальную двигательную функцию гортани [Ермакова И. И., 1984], а миографии — нормальную реакцию мускулатуры глотки на действие раздражителя даже при обширных дефектах неба [Митринович-Моджеевска А., 1965]. После 7 лет голос детей с врожденным незаращением неба начинает ухудшаться: уменьшается его сила, появляется истощаемость, осиплость, прекращается расширение диапазона. При миографии выявляется несимметричная реакция мускулатуры глотки, визуально наблюдаются истончение слизистой оболочки и снижение глоточного рефлекса, а на электромиограмме появляются изменения, свидетельствующие о неравномерной работе правой и левой голосовых складок. Таким образом, имеются все признаки расстройства двигательной функции голосообразующсго аппарата, которое окончательно формируется и закрепляется к подростковому возрасту. Можно выделить три основные причины возникновения патологии голоса при врожденных незаращениях неба. Во-первых, это нарушение механизма небно-глоточного смыкания. Известно, что мягкое небо и гортань функционально тесно связаны. Благодаря богатой афферентной иннервации небная занавеска и задняя часть глотки являются центральным вокальным рефлекторным возбудителем. Малейшее изменение положения мышц мягкого неба влияет на положение голосовых складок [Грачева М. С., 1970]. При врожденных незаращсниях эта реакция оказывается измененной: мышцы, поднимающие и растягивающие небную занавеску, вместо того чтобы быть синергистами, работают как антагонисты. Вследствие снижения функциональной нагрузки и в них, и в мышцах глотки развивается дистрофический процесс. Патологический механизм смыкания усиливается из-за врожденной асимметрии лицевого черепа и полостей гортани [Митринович-Моджеевс-ка А., 1965]. Анатомические и функциональные изменения в мышцах неба и глотки приводят к функциональному расстройству голосового аппарата. Во-вторых, при врожденных незаращениях неба и функциональной недостаточности нёбно-глоточного смыкания часто наблюдается артикуляция ряда звонких согласных звуков ларингеальным способом, при котором щели и смыкания осуществляются на уровне гортани и озвучиваются трением воздуха о края голосовых складок. Такой процесс, безусловно, не остается безразличным для голосовых складок и может провоцировать их отечность и узелковые образования. В-третьих, на развитие голоса влияют особенности поведения подростков и взрослых, страдающих открытой ринофонией, особенно если она сочетается с изменениями в строении лицевой части черепа (врожденная расщелина губы, деформация носа, выраженные изменения прикуса). Стесняясь своей дефектной речи, такие больные часто привыкают говорить очень тихим голосом, максимально ограничивают речевое общение, тем самым снижая возможности развития силы голоса и расширения его диапазона. Известно, что при незаращсннн неба развивается тяжелое речевое расстроство — ринолалия, при котором страдают все строны речи: дыхание, голос, наблюдаются изменения в мышцах глотки и ротовой полости, развивается патологическая артикуляция, нарушается фонематичсскии слух, изменяется слуховое восприятие. Особениости внешнего дыхания выражаются в учащенном и поверхностном дыхании, что приводит к уменьшению максимальной вентиляции легких и резерва дыхания, жизненной емкости легких, экскурсии грудной клетки. У больных преобладает ключичный тип дыхания. Фонационный выдох резко укорочен, что связано с утечкой значительного объема воздушного потока в носовую полость. У большинства больных наблюдается полная днскоординация фонационного дыхания с голосоведением. В органах артикуляции при врожденных расщелинах неба наблюдаются следующие изменения. После уранопластики свод твердого неба часто уплощен, небная занавеска укорочена, малоподвижна, отмечаются ее рубцовые изменения. Активность мышц глотки снижена вследствие дистрофического процесса. В результате этих изменений достаточного замыкания небно-глоточного затвора при речи не происходит. Часто анатомический дефект неба сочетается с расщелиной губы и деформациями зубов и челюстей. Отклонения в строении органов полости рта обусловливают развитие дефектных артикуляций. В этом плане наиболее характерной для ринолалии является патологическая позиция языка, гипертрофированный корень которого оттянут к глотке, а вялый истонченный кончик лежит посередине полости рта, не принимая участия в звукообразовании. Открытый прикус, прогения, диастемы, дефекты альвеолярного отростка мешают контактам губ, губ и зубов, языка и зубов и препятствуют губно-губным, губно-зубным и язычно-зубным артикуляциям. Короткая подъязычная связка уменьшает объем движений языка, а массивные рубцы, образующиеся после хейлопластики, и плотное прикрепление верхней губы к альвеолярному отростку ограничивают движения губ. Вследствие укорочения небной занавески значительно затрудняется произнесение язычно-небных согласных. Утечка воздуха в нос приводит к понижению давления воздуха в полости рта, в результате чего снижаются кинестезии и резко затрудняется образование направленной воздушной струи, необходимой для произнесения всех согласных. Часто направленная воздушная струя отсутствует и ее заменяет глоточный выдох. Ослабление направленной воздушной струи, патологическая позиция языка, изменения в строении артикуляционного аппарата приводят к развитию компенса-торного искаженного звукообразования, при котором артикуляции щелей и смычок происходят на уровне глотки (фарингеальные артикуляции) или даже гортани (ларингеальные артикуляции). Разумеется, возможны и другие патологические замены, но для ринолалии наиболее характерны гортанно-глоточные. Нарушения фонематического слуха проявляются в восприятии собственной речи как нормальной, что объясняется снижением артикуляционных кинестезий и патологической обратной связью. Коррекционно-педагогическая работа по устранению ринолалии предусматривает дифференцированный подход к больным в зависимости от особенностей строения артикуляционного аппарата, голосоведения, звукопроизнесения, прочности патологических навыков, состояния слуха и индивидуальной реакции больного на свое состояние. Однако для всех больных приняты три общих этапа работы: 1) активизация небно-глоточного затвора, коррекция дыхания, выработка направленной воздушной струи; 2) постановка голоса, подготовка органов артикуляции к исправлению звукопроизнесения; 3) координация навыков правильного фонационного дыхания, голосоведения и произношения, постановка согласных звуков. В соответствии с основными принципами педагогики коррекционно-логопедическая работа строится так, чтобы все приобретаемые новые навыки опирались только на правильные, хорошо дифференцируемые больными умения, поэтому в первую очередь проводят коррекцию дыхания, а затем — голоса. В дальнейшем элементарные навыки правильного голосоведения позволяют проводить. опираясь на них, постановку звуков с их автоматизацией только в правильно произносимом речевом материале. Основой для коррекции голоса и речи при ринолалии является нормализация дыхания. Учитывая, что у данной категории больных функция внешнего дыхания с рождения развивалась с отклонениями, постановке как физиологического, так и фонационного дыхания отводится важное место в комплексе мероприятий восстановительного лечения. На занятиях в кабинете лечебной физкультуры вырабатывают навык диафрагмально-реберного дыхания с соотношением вдоха к выдоху 1 : 3. Этот тип дыхания позволяет увеличить жизненную емкость легких, регулировать диафрагмой и межреберными мышцами скорость выдоха, фонировать в грудном регистре, в результате чего в конечном итоге удлиняется выдох и уменьшается носовой оттенок голоса. Постановке фонационного дыхания предшествует выполнение упражнений для выработки направленной воздушной струи, без которой невозможны ни ротовой выдох, ни артикуляция речевых фонем. Упражнения для выработки направленной воздушной струи. 1. «Поплевывание». Больной слегка высовывает кончик языка, а затем старается «выплюнуть» его, контролируя температуру и направление воздушной струи тыльной стороной ладони. Если выполнить это невозможно, то прибегают к «выплевыванию» мелких крошек и зажиманию крыльев носа для усиления кинестезий. 2. Легкое, ненапряженное дутье, полученное от замедления и продления «поплевывания» на вату, пух и т. д. Упражнения повторяют многократно в течение дня по 2—5 раз подряд. При этом нецелесообразно дуть с напряжением (в воду через соломинку, губную гармошку, дудочку, надувать шары). Это приводит к усилению напряжения мышц лица и глотки, стимулирует выдох на уровне глотки, свойственный лицам с незаращениями неба. Коррекция фонационного дыхания предусматривает выработку удлиненного речевого выдоха на «опоре». Ощущение «опоры» достигается произвольным контролем за постепенным, параллельным выдоху и равным по длине синтагме подъемом диафрагмы и последующим ее расслаблением. Вначале для усвоения кинестезий рекомендуется стоя произносить утрированное звукосочетание «пф— —ф—ф...», поднимая диафрагму, а затем, завершив произнесение, расслабить ее. Подобным образом упражняются в произнесении всех гласных и доступных фрикативных фонем. Позднее переходят к произнесению изолированных слов, «спряжению» фраз на «опоре» и не только приучают больных выполнять на «опоре» все речевые упражнения, но и стараются как можно раньше ввести этот навык в бытовую речь. Постановка голоса у лиц с незаращениями неба без патологии в гортани предусматривает определение манеры фонации, физиологичной для данного больного, и обучение его приемам правильного голосоведения. Известно, что при фонации в грудном регистре носовой оттенок уменьшается. Обучение такой манере голосоведения целесообразно и доступно людям с низкими голосами, а также при значительных укорочениях или неподвижности небной занавески. Упражнения для постановки фонации в грудном регистре. 1. Имитация стона в звукосочетаниях «аах!», «ээх!, «оох!» на мягком, теплом выдохе. Больной при этом сидит на стуле расслабившись, опустив подбородок, положив ладонь на грудь для тактильного контроля резонанса. 2. Протяжное произнесение изолированных гласных в том же исходном положении и манере открытого звучания в последовательности «а», «э», «о», «у», «ы», «и», т. е. по мере возрастания напряженности небной занавески. Кончик языка у зубов, глотка широко открыта, лабиализация ослаблена, воздушная струя теплая. 3. Произнесение в той же манере звукосочетаний со щелевой фонемой «}'» в интервокальной позиции (между гласными звуками), например: «айа», «эйэ», «ойо», «уйу». 4. Произнесение прямых слогов с фонемой «р. 5. Произнесение пар слогов с фонемой «j» и сонорами «м», «н», «л», например: «яма», «емэ», «емо», «юму», «яла», «елэ», «ело», «юлу», «яня», «ене», «ёнё», «юню». 6. Произнесение в грудном регистре изолированных слов, начинающихся с прямого слога с фонемой «j» и включающих гласные звуки и соноры, например: «яма», «ель», «Юля», «ела», «Елена», «юла». Все упражнения больной выполняет сидя или стоя, с «опорой» на диафрагму, расслабив плечевой пояс, вначале опустив подбородок, а позднее держа голову в обычном положении, постоянно соблюдая манеру выполнения упражнения 2: на теплом выдохе, с придыханием. После овладения навыком протяжного произнесения слов с «опорой» на «р» и гласные в грудном регистре, аналогично отрабатывают другие согласные звуки по мере их коррекции (вначале фрикативные, затем взрывные). При этом указывают больному на необходимость редукции согласных звуков в слове, короткое ненапряженное их произнесение и утрированно-напевное произнесение гласных фонем. Эту манеру прогова-ривания вводят во фразы и бытовую речь, постепенно, по мере автоматизации навыка, подводя ее к обычному темпу. Для детей, подростков и женщин, обладающих высоким голосом, физиологична фонация в головном регистре, но носовой оттенок голоса в этом случае уменьшается только при достаточном небно-глоточном затворе и подвижной небной занавеске. Упражнения для постановки голоса в головном регистре. «Мычание»—утрированное произнесение согласного звука «м» на основном тоне голоса больного, «в маску»; голосом средней громкости, с фиксацией внимания на резонансе полостей и костей носа и черепа. Губы сомкнуты, зубы приоткрыты, глотка расширена. 2. Короткое произнесение гласных звуков «а», «э», «о», «у», «и», «ы» на мягкой атаке. Рот открыт, язык придвинут к нижним резцам, корень его опущен, глотка широкая, лабиализация обычная, свойственная данному звуку. Внимание больного фиксируется на резонансе головы. 3. Произнесение прямых слогов со звуком «м»: «ма», «мэ», «мо», «му», «мы». Сочетание упражнений 1 и 2. Звук «м» произносят несколько утрированно. Гласные редуцированы. 4. Произнесение слогов со звуком «л» в той же манере. Упражнение рекомендуется для перехода от носового сонора «м» к ротовым согласным. 5. Произнесение парных слогов со звуками «м» и «л»: «мала», «мэлэ», «моло», «мулу», «мылы». Применяют для закрепления дифференциации кинестезий при произнесении ротовых и носовых фонем. 6. Произнесение парных слогов со звонкими согласными сонорными и фрикативными звуками «р, «р», «в», «з», «ж». Выполняют так же, как упражнение 5. 7. Произнесение изолированных слов, составленных из согласных звуков «м», «н», «л», «р и гласных, например: «мама», «мыла», «малина», «лимон», «луна», «яма». 8. Произнесение сочетаний из двух слов и спряжение глаголов со звуками «м», «н», «л», «р, «р», «в», «з», «ж» на голосоведении в головном регистре. Возможны сочетания типа «вон яма», «моя мама», глаголы «мыл», «ел», «нарезал» и т. п. Все упражнения повторяют отраженно за логопедом по 3—5 раз подряд и затем многократно самостоятельно в течение дня. «Опорой» в произнесении упражнений служат сонорные согласные. Гласные звуки произносят редуцированно. В случае отсутствия изменений в голосовом аппарате достаточно нескольких занятий по обучению правильному голосоведению. Как только больные ощутят кинестетически и смогут на слух дифференцировать свойственную им нормальную фонацию, они будут в состоянии выполнять, опираясь на новое умение, все последующие речевые и вокальные упражнения. При выявлении у подростков и взрослых с врожденными незаращениями неба фонастении или пареза внутренних мышц гортани применяют приемы, описанные в главе 15. После стабилизации правильного голосоведения в упражнениях приступают к пению. Вокальные упражнения при ринолалии у подростков и взрослых позволяют не только увеличить подвижность небной занавески, но и развить слух и расширить диапазон голоса. Упражнения охватывают средний диапазон голоса больного. Пение крайних нот диапазона недопустимо. Начальные упражнения строятся на терциях, затем переходят к пению трезвучия по звукоряду и к доступным музыкальным фразам из популярных песен. Для тренировки голоса нет необходимости петь, называя ноты. Больные поют гласные звуки, выполняя упражнения, как вокализы, 3—5 раз подряд в 2—3 приема в течение одного занятия. Исправление речи у подростков и взрослых с врожденными незаращениями неба представляет собой сложный комплексный процесс перестройки условно-рефлекторных связей в центральной нервной системе, поскольку у них уже сформирован прочный патологический навык, закрепленный многолетним неправильным речевым стажем. У взрослого, сознательно относящегося к занятиям, легко добиться правильного выполнения отдельных элементов движений, но очень трудно скоординировать навыки правильного физиологического и фонационного дыхания, артикуляции и голосоведения в единый стереотип спонтанной речи. Психика взрослых больных, которым в течение многих лет проводят неэффективное лечение и производят неудачные операции, часто оказывается травмированной, у них отмечаются определенные личностные изменения. Исправление речи у таких больных должно опираться на постоянную рациональную психотерапию, при проведении которой необходимо учитывать характерные черты личности пациента и его патофизиологические особенности, строение артикуляционного аппарата и состояние слуха. Психотерапия способствует тому, что больные включаются в активную деятельность, требующую мобилизации их духовных и физических возможностей. Она подкрепляет стремление больных к самосовершенствованию и воспитывает социальную доминанту, которая помогает отодвинуть на второй план индивидуальные реакции.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |