Покровский, Брико Рук-во Общая Эпидемиология. Iсн международная Конференция по Гармонизации jама journal of the American Medical Association
 Скачать 80.96 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Достоинства и недостатки исследований случай—контроль Положительные аспекты исследования случай-контроль— возможность их проведения независимо от распространенности изучаемой болезни. Сравнительно небольшие затраты времени, сил и средств необходимы для создания основной группы больных (даже редко встречающимися заболеваниями), подобрать к ним контрольную группу, опросить и сделать хотя бы ориентировочные выводы. При изучении таких болезней в когортном исследовании пришлось бы подобрать когорту из сотен тысяч людей, наблюдать их длительное время. Это повлекло бы за собой значительные временные, материальные и моральные затраты. Исследования случай—контроль имеют относительно короткую продолжительность. Длительность исследования напрямую зависит от производительности персонала, участвующего в исследовании. Для получения выводов не нужно, как в когортном исследовании, проводить наблюдение в течение периода, превышающего латентный период развития болезни. Существует возможность одновременно выявлять несколько факторов риска одного заболевания. Для исследования случай—контроль характерны сравнительно небольшие экономические затраты. Это делает их привлекательными в том случае, когда исследователь ограничен в финансировании. Однако не следует забывать о том, что каждое исследование обладает своими показаниями и ограничениями. В исследовании случай—контроль невозможно выявить редко встречающиеся причины болезни. В таких случаях скудные данные не позволяют оценить достоверность различий частоты встречаемости фактора риска в группах сравнения и, следовательно, сделать выводы о наличии или отсутствии причинно-следственной связи. Еще один недостаток данного исследования — невозможность количественно оценить риск возникновения болезни (смерти) от предполагаемой причины. В исследовании количественно определяют лишь показатель «отношение шансов». В результате исследователь получает низкую достоверность выводов из-за высокой подверженности систематическим ошибкам. Поперечные исследования (исследования распространенности, одномоментные исследования) Цель поперечного (одномоментного) исследования —описание взаимосвязи между болезнью (или другими состояниями здоровья) и факторами, существующими в определенной популяции в конкретное время и оказывающими как благоприятное, так и отрицательное воздействие на людей. Одномоментные исследования часто составляют основу для решения вопросов оперативного управления в здравоохранении. Это обусловлено возможностью постоянного обновления данных о состоянии здоровья отдельных контингентов путем исследования небольших групп населения. Данное исследование выполняют в определенный момент, однако собранные факты могут касаться событий в прошлом (например, изучение амбулаторных карт пациентов с целью изучения того, как часто измеряли артериальное давление (АД) за последние 6 лет). В рамках поперечного исследования оценивают распространенность (превалентность) случаев болезни и распространенность факторов риска, а также оценивают их сочетание.  На рис. 3-10 представлена сравнительная характеристика исследования случай—контроль, когортного исследования и поперечно-проведенного исследования. В отличие от когортного исследования и исследования случай—контроль (т.е. продольными исследованиями), поперечно-проведенное исследование — поперечное относительно оси времени (факторы риска и болезни изучают одновременно). Этапы проведения поперечного исследования • Формирование выборки (когорты) из генеральной совокупности с учетом признаков включения и исключения (рис. 3-11). Выборка должна быть качественно и количественно репрезентативной. • Сбор информации о распространенности фактора риска и болезни. Каждый участник исследования проходит медицинское обследование с использованием физикального осмотра, лабораторных тестов и необходимых методов функциональной диагностики. О воздействии факторов риска специалисты чаще всего узнают от самих пациентов, полагаясь на их память и осведомленность. Проводят сбор производственного анамнеза, информацию о социально-экономическом и бытовом статусе участников, наследственности и т.д.  • В результате одномоментного обследования выборки (когорты) формируют четыре группы участников; * больные люди, на которых воздействует изучаемый фактор; * больные люди, на которых не действует предполагаемый фактор риска; * группа здоровых участников, у которых определено воздействие изучаемого фактора; * группа здоровых участников, у которых действие предполагаемого фактора риска не подтверждено. • Описание клинической картины болезни, а также установление случаев воздействия предполагаемых факторов риска. • Формирование гипотез о факторах риска и болезнях и их взаимосвязи. • Расчет показателей. В одномоментных исследованиях, как уже упоминалось, рассчитывают показатель превалентности (распространенности). В зависимости от количества наблюдений за когортой, возможен расчет показателя превалентности периода (РR) и моментной превалентности (РRМ): • Оценка достоверности различий Достоинства исследования • Описывает клиническую картину заболеваемости с одновременной регистрацией факта воздействия изучаемой причины. • Простой алгоритм проведения. • Информативность. • Низкие экономические затраты. Недостатки исследования • Отсутствие группы сравнения. • Невозможно однозначно установить причинно-следственные связи, т. к. при поперечных исследованиях не получают непосредственных данных о последовательности событий. Пример. В результате поперечного исследования было обнаружено, что избыточный вес более распространен среди женщин, у которых диагностирован артрит и, соответственно, менее распространен у тех, у кого артрит отсутствует. Мог ли избыточный вес оказать чрезмерную нагрузку на суставы, в результате чего развился артрит, или, наоборот, женщины с артритом проявляли низкую физическую активность, из-за чего у них накопилась избыточная масса тела? На эти вопросы получить ответы в поперечно-проведенных исследованиях невозможно! Данное тип исследования непригоден для анализа прогноза, т. к. в исследованиях на распространенность невозможно выявить частоту возникновения новых случаев болезни (как в когортных исследованиях), а значит, показатель не может быть использован для расчета вероятности того, что у лиц с аналогичными характеристиками такое же событие произойдет в будущем. Экологические исследования Экологические (корреляционные) исследования — вид эпидемиологических исследований, при которых изучают показатели воздействия неблагоприятных факторов и их последствия. В когортных исследованиях и исследованиях случай—контроль объект наблюдения — популяция (совокупность единиц наблюдения). На каждого человека составляют регистрационный документ, содержащий различные учетные признаки, в том числе и факториальные. В экологическом исследовании объект наблюдения также составляет население (популяция), но специальные учетные формы для каждого человека из этой популяции не применяют. Для выделения изучаемой части населения, особенно на первом этапе анализа, используют территориальный признак — общность территории проживания. В дальнейшей сводке и группировке данных, хотя и применяют более детальные признаки времени, территории и «лица», но чаще всего, они лишь косвенно связаны с воздействием фактора риска. В экологических исследованиях нет четкого разделения изучаемой популяции на основную и контрольную группы. Однако, даже в пределах одной территории, различные выделенные группы населения с разной заболеваемостью можно рассматривать по отношению друг к другу как основные и контрольные. Заболеваемость всего населения данной территории в данное время (экспонированные) сравнивают с заболеваемостью того же населения в другое время и (или) заболеваемостью населения других территорий (контроль). Примером может служить исследование связи уровня дохода с показателями смертности от рака или сердечно-сосудистых заболеваний. При таких исследованиях присутствует опасность возникновения ошибки в выводах, когда случайные сочетания показателей распространенности какого-либо фактора и связанного с ним явления принимают за наличие причинно-следственной связи между ними. Подобные ошибки называют экологическими артефактами. Это тот тип ошибок, при котором корреляция между показателями, выявленная на основе исследований групп населения, необязательно прослеживается при исследованиях на индивидуальном уровне. Например, выявленная при исследованиях четкая корреляция между качеством питьевой воды и смертностью от сердечнососудистых заболеваний не может быть расценена как доказательство причинно-следственной связи между этими явлениями. Вывод о том, что питьевая вода определенной степени жесткости обязательно приводит к повышению вероятности развития у конкретного человека ише-мической болезни сердца и в результате этого летального исхода, совершенно не обоснован. И достоинства, и недостатки экологического исследования связаны (кроме объекта наблюдения) еще и с тем, что в нем используют официальную информацию о заболеваемости, различных воздействиях, экономических и других факторах. С одной стороны, сбор и описательный анализ таких данных сравнительно несложен. Это дает возможность поиска факторов риска путем сравнения их набора и активности на территориях с различной частотой заболеваний, равно как и на одной территории, но в разное время и в группах, выделенных по различным индивидуальным признакам. С другой стороны, официальные данные о заболеваемости и воздействии факторов риска недостаточно надежны, могут отсутствовать или быть недоступны. Но даже при достаточно полной информации, во многих случаях бывает трудно объяснить выявленные проявления заболеваемости, так как для этого необходима другая организация аналитического исследования. В связи с этим выводы о причинах заболеваемости населения, полученные в ходе экологических исследований, во многих случаях рассматривают как ориентировочные. Они лишь стимулируют проведение когортных исследований и исследований случай—контроль, позволяющих получить более надежные данные о факторах риска. Экологические исследования имеют особое значение для формулирования новых гипотез, определяющих направления дальнейших исследований и противоэпидемических мероприятий. Например, сравнение показателя смертности для определенных групп заболеваний с общими показателями смертности помогает выявить регионы с высокой смертностью от конкретных заболеваний. В 1941 г. в Австралии Норманном Грегтом было проведено исследование катаракты у новорожденных. Его открытие показало, что данное заболевание и другие врожденные пороки развития соотносятся с заболеваемостью краснухой в период беременности. Это привело к определению врожденного синдрома краснухи и обоснованию необходимости эрадикации данного заболевания. Результат экологических исследований — определение новых гипотез и выявление зон повышенного внимания. Ретроспективный эпидемиологический анализ Термином «ретроспективный эпидемиологический анализ» чаще всего обозначают проводимый эпидемиологами по итогам года анализ заболеваемости инфекционными болезнями. Ретроспективный эпидемиологический анализ соответствует экологическому исследованию и по объекту наблюдения, и по характеру изучаемой информации. Основное отличие состоит в том, что ретроспективный эпидемиологический анализ — составная часть обязательной рутинной работы эпидемиолога. Цель ретроспективного эпидемиологического анализа — получение информации, необходимой для планирования противоэпидемического обслуживания населения. Аналитический этап ретроспективного эпидемиологического анализа нередко называют анализом заболеваемости по факторам риска, который должен объясн ить выявленные при описании различные проявления заболеваемости населения. В расшифровке причинно-следственных связей стараются определить факторы, воздействие которых можно ослабить или устранить противоэпидемическими мероприятиями. Для проведения аналитического этапа ретроспективного анализа необходима не столько диагностическая техника, сколько диагностическое мышление, основу которого составляют знание логики, общей и частной эпидемиологии, смежных дисциплин, а также практический опыт использования этих знаний при анализе заболеваемости населения. Поэтому подробное описание особенностей ретроспективного эпидемиологического анализа возможно только в соответствующих разделах частной эпидемиологии. Объем и содержание анализа причин заболеваемости зависят от изучаемой инфекции. При изучении факторов риска особое внимание должно быть уделено оценке качества тех противоэпидемических мероприятий, которые определяют заболеваемость населения. По потенциальной возможности здравоохранения снижать и предупреждать заболеваемость различают неуправляемые и управляемые инфекции. Неуправляемыми считают инфекции, в отношении которых в противоэпидемической практике отсутствуют потенциально эффективные мероприятия. Для таких инфекций ретроспективный эпидемиологический анализ ограничивается лишь стандартным описанием заболеваемости. Управляемые инфекции разделяют на инфекции управляемые иммунопрофилактикой и управляемые в основном санитарно-гигиеническими мероприятиями. Последнюю группу (главным образом, кишечные инфекции), из-за экономической и организационной сложности проведения качественных профилактических мероприятий, иногда называют полууправляемой. Профилактика заболеваемости зоонозными инфекциями обеспечивают комплексом названных действий и ограничительными мерами. В зависимости от управляемости подход к поиску причин заболеваемости инфекцией должен быть разным. Анализ заболеваемости инфекциями управляемыми санитарно-гигиеническими мероприятиями (кишечными инфекциями) должен сочетать и достаточно подробное выявление проявлений заболеваемости, и изучение качества санитарно-гигиенических мероприятий, прежде всего, мер по улучшению качества воды и пищевых продуктов. При этом часто в поиске причин заболеваемости кишечными инфекциями первичная и приоритетная мера — описание заболеваемости, на основании которого формируют гипотезы о причинах заболеваемости отдельных групп и всего населения данной территории. Построение умозаключений при выдвижении гипотез при проведении ретроспективного эпидемиологического знали остается таким же, что и в других исследованиях. Выявленные различия заболеваемости групп населения, выделенных по признаку времени, места и лица должны сочетаться с различиями в наборе и (или) активности предполагаемых причин заболеваемости. Если какие-либо факторы среды или хозяина составляют причину заболеваемости, то изменение набора и (или) активности этих факторов должно сопровождаться соответствующими по направлению и выраженности изменениями заболеваемости. Существенную помощь в построении причинно-следственных гипотез оказывают логические методы. Ошибки в аналитических исследованиях Классификация ошибок в аналитических исследованиях представлена на рис. 3-12. конфаудинг (вмешивающиеся факторы)  Случайные ошибки Случайная ошибка исследования — исключительно случайное расхождение между результатами измерения какого-либо явления в конкретном выборочном исследовании и истинной величиной этого явления. Случайная ошибка в отдельном исследовании может отклонить результат от истины с одинаковой вероятностью в сторону заниженной или завышенной оценки. Источник случайных ошибок — непреднамеренные незначительные неточности в определении популяции, формировании репрезентативной выборки, оформлении учетных документов, составлении основных и контрольных групп, измерении явлений в группах и фиксации результатов и т. д. Если бы существовали только случайные ошибки, то, несмотря на возможное различие результатов, полученных на небольших выборках, среднее значение серии исследований достаточно надежно соответствовало бы истинному значению измеряемого явления. Основной способ уменьшения случайной ошибки — составление репрезентативной выборки, как по объему, так и по признакам популяции. Полностью исключить случайную ошибку невозможно, но следует ее минимизировать, тщательно продумывая всю организацию предстоящего исследования, не изменяя на ходу, установленные правила его проведения. Систематические ошибки Систематическая ошибка, или смешение — это непреднамеренное, но регулярное, неслучайное, однонаправленное отклонение результатов измерения от истинного значения. Систематические ошибки могут создать видимость различий, когда в действительности их нет, или наоборот, скрыть различия, которые на самом деле существуют. Ошибки выборки Данный вид систематической ошибки возникает в результате отбора участников в выборку и деление их на группы сравнения. На этапе формирования выборки возможны ошибки, связанные с нечетким формулированием критериев включения и исключения. В связи с этим в исследование включаются те участники, которые по своим индивидуальным характеристикам не подходят к целям эпидемиологического исследования. Например, если цель исследования выявить частоту встречаемости избыточной массы тела у больных ишемической болезни сердца, то здесь не могут участвовать здоровые лица, т. е. без ишемической болезни сердца. На этапе формирования групп также возможны ошибки, связанные с неравнозначностью сформированных групп. Результаты исследования, полученные в сравниваемых группах, невозможно сравнить без ошибки до тех пор, пока не будет произведена статистическая корректировка. Также при формировании выборки возможны следующие смещения подбора: • центростремительное смещение (концентрация хронических и серьезных больных и максимальные возможности диагностики и лечения в специализированных центрах); • смещение популярности (присутствие нетипичных больных); • смещение фильтрации («движение» пациентов от звена первичной медицинской помощи до специализированных центров приводит к их частичному отсеиванию по разным причинам: особенности течения заболевания, социальным причинам, географическим, финансовым, особенностям раннее примененного лечения и т.д.); • смещение доступностидиагностики (вариант смещения фильтрации). Информационные ошибки Данный тип ошибок связан с систематическим отклонением в методах сбора данных (информации) о факторе и исходе, которые собираются из сравниваемых групп. Ошибка раскрытия информации связаны с нежеланием со стороны участников предоставлять исследователям некоторую информацию, которая касается его личной жизни или состояния здоровья. Источник ошибки интервьюера — представитель исследовательской группы. В случае, если интервьюер или врач, осуществляющий осмотр, знает о принадлежности конкретного пациента к основной или контрольной группе, он может с разной заинтересованностью собирать информацию. Например, если пациент — член основной группы, высока вероятность, что к нему будет проявлено повышенное внимание со стороны исследователя, и, наоборот, участник из контрольной группы может остаться без надлежащего обследования. Ошибка памяти по своему источнику схожа с ошибкой раскрытия информации, т. е. источником (участником исследования). Однако в данном случае пациент непомнито некоторых фактах, представляющих интерес для исследователя. Ошибка классификации возникает в случае неправильного отнесения пациента к той или иной подгруппе. Неправильное измерение давления из-за того, что тонометр сломан, приведет к отнесению человека с высоким давлением в группу норматоников и наоборот. Если сбор информации (осмотр или анкетирование) осуществляет неквалифицированный специалист, это может привести к неправильной постановке диагноза и, соответственно, ошибке классификации. Вмешивающийся фактор Вмешивающийся фактор (конфаудинг) — довольно распространенная ошибка в эпидемиологических исследованиях. Действие неучтенных факторов неизменно приводит к смещению результатов. Например, выявлению причинно-следственных связей между курением табаки и онкологическими заболеваниями может помешать наличие других факторов в основной и контрольной группе, приводящих к аналогичным патологическим изменениям (асбест). На рис. 3-13 представлен пример действия вмешивающегося фактора при выявлении причинно-следственной связи между низкой концентрацией гормонов беременности и выкидышами. Изначально была установлена статистическая связь между частым приемом кофе и указанными осложнениями, и только в дальнейшем были раскрыты реальные причины такой связи: и частое потребление кофе, и выкидыши связаны с низкой концентрацией гормонов беременности в крови женщин.  Миграция Миграция — еще один источник систематических ошибок, связанный с потерей участников в ходе исследования. Причины, по которым участники выбывают из исследования, могут быть разными: потеря интереса к исследованиям, смена места жительства, смерть, появление обстоятельств, при которых участники приобретают признаки исключения из конкретного исследования.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |