Покровский, Брико Рук-во Общая Эпидемиология. Iсн международная Конференция по Гармонизации jама journal of the American Medical Association

Название	Iсн международная Конференция по Гармонизации jама journal of the American Medical Association
Анкор	Покровский, Брико Рук-во Общая Эпидемиология.doc
Дата	08.11.2016
Размер	80.96 Mb.
Формат файла
Имя файла	Pokrovskiy_Briko_Ruk-vo_Obschaya_Epidemiologia.doc
Тип	Реферат #1280
страница	22 из 23
Каталог		Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей

1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Таблица 7-6. Расчеты отношений шансов в отношении неблагоприятных исхо-эффективности применения холестерин-снижающих препаратов

№	Var [Ln (ОR)]	ln(ОR)(95%СI)	ОR(95%СI)
1	0,07	— 0,74(—1,25; — 0,24)	0,48 (0,29 0,79)
2	0,05	—0,07 (—0,53; 0,38)	0,93 (0,59; 1,47)
3	0,07	—0,48 (—1,01; 0,04)	0,62(0,36:1,04)
4	0,73	—1,481— 3,1 6; 0,20)	0,23(0,04:1,22)
5	2,35	—1,95 (—4,95; 1,06)	0,14(0,01:2,89)
6	0,04	— 0«41 (—0,79; — 0,03)	0,66 (0,45; 0,97)
7	0,05	—0,38 (—0,84; 0,08)	0,68(0,43:1,08)
8	0,11	—0,1 6 (—0,81, -0,49)	0,85(0,45:1,63)
9	0,02	—0,02 (—0,30; 0,25)	0,98(0,74:1,29)
10	0,06	0,00 (—0,48; 0,48)	1,00(0,62:1,61)
11	0,06	—0,54 (—1,03; — 0,06)	0,58(0,36:0,94)
12	0,19	0,48 (—0,39; 1,34)	1,61 (0,68:3,81)
13	0,17	0,29 (— 0,51; 1,09)	1,33(0,60:2,97)
14	2,27	—1,58 (—4,54; 1,37)	0,21 (0,01:3,95)
15	0,00	—0,44(—0,54; — 0,33)	0,65(0,58:0,72)
16	0,02	0,05 (—0,32; 0,23)	0,95(0,73:1,25)
17	0,08	—0,1 5 (—0,70; 0,40)	0,86(0,50:1,50)
18	0,05	—0,10 (—0,54; 0,34)	0,91 (0,58; 1,41)
19	0,43	—0,23 (—1,51; 1,06)	0,80(0,22:2,88)
20	0,05	— 0 «29 (—0,72; 0,1 5)	0,75(0,49:1,16)
21	0,07	0,46 (—0,06; 0,99)	1,59(0,94:2,68)
22	0,85	1 «13 (—0,67; 2,94)	3,11(0,51:18.83)
23	0,35	—0 «33 (—1,48; 0,83)	0,72 (0,23; 2,29)
24	0,01	0,08 (—0,10:0,26)	1,08(0,91:1,29)
25	0,04	—0,28 (—0,68; 0,1 2)	0,76(0,51:1,13)
26	2,69	—1,1 К— 4,32;2,10)	0,33(0,01:8,20)
27	0,14	0,49 (—0,24:1,22)	1,63(0,79:3,37)
28	0,03	—0,05 (—0,39; 0,29)	0,95(0,68:1,34)
29	0,05	0,01 (—0,41 ; 0,44)	1,01(0,66:1,55)
30	0,32	0,89 (—0,22:1,99)	2,43(0,81:7,31)
31	0,01	0,27 (0,07; 0,47)	1,31(1,07:1,59)
32	2,71	— 1,10(— 4,32:2,13)	0,33(0,01:8,39)
33	2,70	0,52 (—2,70; 3,74)	1,68(0,07:42,10)
34	1,15	—0,31 (—2,41:1,79)	0,73 (0,09; 5,99)

Относительный риск

Относительный риск (RR) легко рассчитать как отношение вероятности наступления события в опытной группе [а/ (а+b)] к вероятности наступления события в контроле:

[с/(с+d)],

RR= [а/ (а+b)] / [с/ (с+d)].

Иными словами, это отношение рисков в сравниваемых группах. Так же, как и для отношения шансов, относительный риск может быть выражен в виде натурального логарифма, вариабельность которого рассчитывают по формуле

Пример расчета относительного риска

Используя данные, приведенные в таблице, мы рассчитали относительный риск для первого исследования:

RR= [28/ (28+176)] /|51/ (51 + 151)] =0,54.

В логарифмическом выражении

Ln (0,54) = - 0,609.

Вариабельность

Вариабельность определяется по формуле

Число больных, нуждающихся в лечении

ЧБНЛ=1/САР=1/ [а/ (а+b)] - [с/ (с+d)] В отношении количественных данных (ЖЕЛ, частота пульса, масса тела, АД) могут применяться следующие показатели: • разность средних величин:

вариабельность разности средних величин:

Сложности в интерпретации результатов теста

• Статическая мощность теста на неоднородность в большинстве случаев небольшая в связи с небольшим количеством объединяемых исследований. Поэтому рекомендуют изменять критерии достоверности до 0,10 вместо обычных 0,05. Это обычная практика в метаанализе.

• Когда размер выборки в каждом исследовании очень большой, тест на гетерогенность отвергают даже если отличия размеров эффекта по отдельным исследованиям небольшие.

• Недостатки в планировании исследования и статистические погрешности могут резко усложнить интерпретацию теста на неоднородность. Если предполагается, что все исследования имеют одни и те же недостатки и что результаты исследований с отрицательным и (или) «нулевым» результатом публикуются значительно реже, то эффект может быть более сильным.

Некоторые авторы не рекомендуют использовать этот статистический критерий в метаанализе, ограничивая его использование только в качестве диагностического инструмента при планировании/моделировании разли-

чий между исследованиями. Гораздо более чувствительным методом считают оценку магнитуды различий между исследованиями.

Альтернативные тесты

• Однонаправленный вариационный анализ (АNОVА) для оценки гетерогенности между группами и внутри отдельных групп.

• Статистический анализ по Gailи Simon — оценка различий в направленности эффекта.

• Тест на неоднородность по Zelen.

• Регрессионный анализ.

• Методы, основанные на анализе отношений правдоподобия.

Пример

Оценка неоднородности 34 РКИ, использованных при составлении систематического обзора по эффективности препаратов, снижающих концентрацию холестерина в крови.

Это значит, что неоднородность высока и для проведения метаана-лиза необходимо выбирать модель со случайным эффектом. В приведенном рис. 7-1 отображены результаты всех 34 РКИ, посвященных применению препаратов, снижающих концентрацию холестерина в крови.

Кокрановское сотрудничество

Основой современной доказательной медицины служит так называемое Кокрановское сотрудничество — международная организация, цель которой состоит в поиске и обобщении достоверной информации о результатах медицинских вмешательств. Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, "требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское сотрудничество - наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992г. Дж. Чалмерсом, в настоящее время насчитывающая около Зтыс. организаций-участников. Кокрановское сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех РКИ, необходимых для составления систематических обзоров. В 1973г. английский эпидемиолог Арчи Кокрансоставил первый систематический обзор. В 1 992 г. — открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.
Принципы Кокрановского сотрудничества

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой международной организации — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Кокрановское сотрудничество основано на восьми принципах:

• дух сотрудничества;

• энтузиазм участников;

• отсутствие дублирования в работе;

• минимизация предвзятости и систематических ошибок;

• постоянное обновление данных;

• актуальность обзоров;

• доступность обзоров;

• постоянное повышение качества работы.
Кокрановские центры

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского сотрудничества. Профиль каждого центра определяется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановскому сотрудничеству. Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условие такого сотрудничества — публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках и в сети Интернет. Получить такую информацию можно, например, воспользовавшись услугами сервера Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии;

http://evbmed.fbm.msu.ru/index-r.html.

или официальным сайтом Российского отделения Кокрановского сотрудничества:

http://www.cochrane.ru

Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров

Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров. В помощь членам проблемных групп Кокрановское сотрудничество готовит обучающие материалы, а Кокрановские центры и в отдельных случаях сами проблемные группы проводят семинары. При обучении лиц, участвующих в составлении Кокрановских обзоров, по возможности используют примеры реально проведенных исследований. В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей — все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях.

Кокрановские рабочие группы по методологии обзоров

При составлении обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обобщения результатов испытаний. Эти методы разрабатывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высокоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска публикаций в журналах, которую используют проблемные группы по составлению обзоров. Усилиями методологов из разных рабочих групп создана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review manager для планирования, подготовки, анализа и представления результатов систематических обзоров.

Кокрановская электронная бибилиотека

Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров, создана Кокрановская электронная библиотека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского сотрудничества. Именно из этой непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных. Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров.

• Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

• Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания).

• Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований.

В Кокрановскую электронную библиотеку также включены:

• учебное пособие по методологии составления систематических обзоров;

• словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации;

• адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского сотрудничества.

Кокрановский подход — основа развития идей доказательной медицины. Органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановского сотрудничества.
Эталоны ответов к заданиям для самоподготовки

К задаче 1. См. информационный материал.

К задаче 2. Систематический обзор — структурированный процесс, включающий;

• правильно сформулированный вопрос;

• полноценный и профессиональный поиск информации;

• несмещенный (безошибочный) процесс отбора публикаций и извлечения фактических данных из них;

• критическая оценка данных;

• синтез данных.

К задаче 3. Преимущества систематических обзоров и синтетического подхода к анализу результатов исследований заключаются в следующем.

• Помогают демократизировать научные исследования и использование их результатов, способствуют большей открытости базы знаний, в том числе для общественности. Это может уменьшить значение «экспертов» как сосредоточения знаний. что в прошлом приводило к увеличению числа ошибок.

• Предоставляет научной общественности бесценный источник информации, который позволяет обобщать накопленный в прошлом материал, упорядочивать новые материалы и разработать методологию определения тем и ключевых направлений научных исследований. Это позволяет обеспечить применение результатов исследований и проведение оценки теорий во всем мире.

• Предоставляет возможность для исследователей определить основные пробелы в исследованиях, предлагать новые решения в рамках накопленных знаний и избежать ненужного дублирования исследований.

• Предоставляет базу знаний для практикующих врачей и организаторов здравоохранения, которые могут использовать обзоры для оценки эффективности различных форм и видов оказания медицинской помощи.

• Содействуют кумулятивному развитию науки. Крайне редко исследование проводится на совершенно новой почве, мы «стоим на плечах» предыдущих исследований.

• Помогают более ясно определить то, чего мы не знаем и степень неясности.

4. Метаанализом называют математическое обобщение результатов нескольких исследований.

5. Цель метаанализа — получение неискаженной оценки эффекта вмешательства.

6. См. информационный материал.

7. Метаанализ в принципе может быть использован по отношению к количественным исследованиям любого вида, включая клинические испытания и другие эксперименты, квази-эксперименты и обсервационные исследования (например, когортные исследования и исследования по типу «случай-контроль»). Большинство метаанализов имеют дело с исследованиями, цель которых — выяснение причинных связей, но он также может быть применен к исследованиям связей, которые не обязательно причинно-следственные (например, исследований маркеров риска) или к описательным исследованиям (например, масштаба проблемы). Метаанализ можно применять в отношении скрининговых и других диагностических методов, используемых как на уровне индивида, так и общества (например, оценке их валидное™ и надежности), или для исследований эффективности и стоимости, а также факторов, на них влияющих, и по отношению к другим изучаемым темам.
РАБОТА НА ЗАНЯТИИ

Вопросы для отработки на практическом занятии:

Перечень и характеристика основных электронных баз данных медицинских исследований.

Характеристика основных разделов Кокрановской электронной библиотеки.

Основные этапы и принципы отбора исследований для составления систематического обзора (Задачи 2, 3, 4).

• Показатели результатов исследований и способы представления результатов мета-анализа (Задачи 5, 6, 7).

• Сравнительная характеристика систематического обзора и мета-анализа (Задача 1,2,3).

Указанные вопросы отрабатываются при решении следующих ситуационных задач
Ситуационные задачи

Задача 1.

Таблица 7-7. Обобщающее представление данных Кокрановского обзора, сравнивающего активное и выжидательное ведение родов в третьей стадии

Используя материалы, приведенные в табл. 7.7, дайте описание и интерпретацию результатов обзора, сравнивающего активное и выжидательное ведение родов.

Задача 2.

Используя критерии отбора информации, подберите 5 статей для составления систематического обзора.

Задача 3.

Используя информационный материал и приведенный пример (табл. 7.7), проведите объединение приведенных результатов исследования и дайте их количественную оценку.

Задача 4.

• Проведите анализ приведенных результатов исследования влияния сульфата магнезии (табл. 7.8) на предупреждение преждевременных родов. За основу взят исход — роды в течение 48 часов с начала лечения.

Задача 5.

Был проведен метаанализ исследований связи между пассивным курением дома и раком легкого. В 9 найденных исследованиях использовались различные методы. Например, одно исследование было когортным, а другие — случай — контроль. Одни исследования использовали информацию о выявленных случаях в больнице, другие включали здоровых людей, проживающих дома. Два исследования были слепыми, так, что интервьюер не знал, с кем имеет дело, со случаем болезни или с контролем. Информация о курении колебалась от нуля (в исследовании среди здоровых лиц) до почти 70 % у больных. Также различались дефиниции «не курящий» и степень курения: в одном исследовании лица, которые сообщали о курении от случая к случаю, были классифицированы как не курящие, а в другом исследовании сравнение проводили не между подвергавшимися воздействию курения и не подвергавшимися, а между лицами, которые подвергались воздействию табака более и менее 4 часов в день.

• Можно ли объединять отношения шансов в этих девяти исследованиях?

Задача 6.

Таблица 7-9. Результаты 23 рандомизированных контролируемых испытаний по отдаленным результатам применения (З-блокаторов после инфаркта миокарда (сравнение частоты смертельных исходов в группах лечения и контроля)

Клиническое испытание		Группа лечения		Группа контроля					Сравнение показателей летальности,%				Р
		N	Смертельные исходы	N		Смертельные исходы			Отношение показателей		Разница** показателей
1		2	3	4		5			6		7		8
1		11	1	11		1			1,00		0,0		нд
2		38	3	39		3			1,03		0.2		нд
3		59	4	52		6			0,59		—4,8		нд
	2		3		4		5	6		7		8
4	69		5		93		11	0,61		—4,6		НД
5	114		7		116		14	0,51		—5,9		НД
6	154		25		147		3,1	0,77		—4,9		нд
7	151		8		154		6	1,36		1,4		нд
8	174		6		134		3	1,54		1,2		нд
9	251		28		122		12	1,13		1,3		нд
10	207		33		213		38	0,89		—1,9		нд
11	209		32		218		40	0,93		—3,0		нд
12	263		45		266		47	0,97		—0,6		НД
13	378		25		282		37	0,68		—4,1		нд
14	291		9		23		16	0,57		—2,4		нд
15	355		28		365		27	1,07		0,5		нд
16	391		27		364		43	0,58		—4,9		0,2
17	632		60		471		48	0,93		—7,0		нд
18	680		22		674		39	0,56		—2,6		0,2
19	873		64		583		52	0,82		—1,6		НД
20	858		57		883		45	1,30		1,5		нд
21	945		98		939		152	0,64		-5,8		0,0002
22	1533		192		1520		127	0,80		—1,7		нд
23	1916		138		1921		188	0,77		—2,6		0,004
Всего	10452		827		9860		986	0,79		—2,1		0,000002

Примечание: * — отношение показателей в группах лечения и контроля;

** — показатель в группе лечения минус показатель в группе контроля; НД —

недостоверно.

В мета-анализе, включающем 23 исследований бета-блокаторов (табл. 7.9) суммированное отношение показателей, полученное в результате применения метода Мантеля-Ханзела, было 0.79, указывающее на то, что «в среднем» (после контроля разницы между исследованиями) бета-блокаторы предотвращали 21 % смертельных исходов. Тест на гетерогенность показал результат значения р=0.38, указывающий на то, что различия в исследованиях могли быть случайными. А теперь представьте, что в тесте на гетерогенность значение р будет 0.001 вместо 0.38, так, что разницу нельзя будет считать случайной. • Как это повлияет на изменение суммарного отношения показателей?

Задача 7.

Поиск в МЕDLARS совместно с просмотром СиrrentContentsна статьи и ссылки позволил идентифицировать 12 контролируемых клинических испытаний эффекта добавки витамина А на детскую смертность. Четыре испытания проводили в больницах на детях, больных корью. Восемь были исследованиями, проводимыми в общинах, включенные в них дети проживали в различных деревнях, районах, и их жители были определены в группу лечения или контроля.

• Можно ли все 12 испытаний включить в метаанализ ?
Итоговый контроль знаний

Ответьте на вопросы

1. Дайте определение понятию доказательная медицина.

2. Перечислите основные особенности (преимущества) доказательной медицины.

3. Укажите предпосылки возникновения доказательной медицины.

4. Перечислите сферы применения доказательной медицины.

5. Приведите источники поиска доказательной информации. Назовите основные базы данных.

6. Перечислите принципы деятельности Кокрановского сотрудничества и расскажите о Кокрановской электронной библиотеке.

7. Перечислите основные разделы Кокрановской библиотеки.

8. Дайте определение и основную характеристику систематических обзоров.

9. Перечислите основные отличия систематических обзоров от обзоров литературы.

10. Укажите возможности и ограничения систематических обзоров.

11. Приведите основные этапы составления систематического обзора.

12. Назовите принципы отбораисследованийдля систематических обзоров.

13. Дайте определение понятию метаанализ.

14. Назовите основные типы проведения метаанализа.

15. Дайте определение показателей результатов исследований, используемых в практике метаанализа.

16. Перечислите способы представления результатов метаанализа.

17. Дайте анализ реферата проведенного метаанализа взаимосвязи между серопозитивностью по саgА и раком желудка.
Метаанализ взаимосвязи между серопозитивностью по саgА

и раком желудка
Обоснование и цель

Сообщения литературы относительно взаимоотношений инфекции с саgА-положительными штаммами Helicobacterpyloriи раком желудка по сравнению с лишь одной инфицированностью H. ру1оriпротиворечивы. Цель этого исследования заключалась в том, чтобы оценить величину риска рака желудка, связанного с са§А-серопозитивностью, и идентифицировать некоторые причины гетерогенности между исследованиями.

Методы

Был предпринят метаанализ исследований по принципу «случай-контроль» в сочетании с контролем, согласованным по возрасту и полу, который обеспечил предварительные данные о частоте инфекции Н. ру1оriи штаммов саgА H. руlori, выявленных серологическим методом или при помощи ПЦР.

Результаты

Всесторонний литературный поиск идентифицировал 16 квалифицированных исследований с 2284 основными случаями и 2770 — контрольными. H. руloriи саgА-серопозитивность достоверно увеличивали риск рака желудка в 2,28 и в 2,87 раза соответственно. Среди H. Руlori -инфицированной популяции инфекция с саgА-позитивными штаммами в дальнейшем увеличивала риск рака желудка в целом в 1,64 раза (доверительный интервал 95% ДИ=1,21—2,24) и в 2,01 раза (95% ДИ=1,21— 3,32) не кардиального рака желудка. Кардиальный рак желудка не был связан с инфекцией Н. ру1оriили саgА-положительными штаммами H. ру1оri. Возраст пациентов и локализация рака желудка вносят вклад в гетерогенность между исследованиями.

Выводы

Инфекция с саgА-положительными штаммами H. ру1оriувеличивает риск рака желудка по отношению к риску, который обусловлен только одной инфекцией H. ру1оri. Определение саgА-статуса инфекции H. руloriможет дать дополнительный эффект в выявлении популяций с высоким риском рака желудка.

1 ... 15 16 17 18 19 20 21 22 23

перейти в каталог файлов

Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей