Амасьянц Р.А. Интеллектуальные нарушения. Классификация интеллектуальных нарушений
 Скачать 25.21 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
| Глава 10 ПРИОБРЕТЕННОЕ СЛАБОУМИЕ - ДЕМЕНЦИЯ 10.1. Клиническая картина деменции Деменция {dementia) — безумие (приобретенное слабоумие), психопатологический синдром, обусловленный заболеванием мозга хронического или прогрессирующего характера, при котором отмечаются нарушения ряда высших мозговых функций (память, мышление, речь, праксис, гнозис и др.) с последующим распадом личности. Иными словами, деменция характеризуется стойким ослаблением интеллекта, обеднением эмоций и нарушением поведения. Основным клиническим симптомокомплексом дементного синдрома является нарушение интеллектуальной деятельности, приводящее, как правило, к изменению поведения больного, которое проявляется прежде всего в изменении индивидуальной повседневной жизни (умывание и одевание, навыки в еде и самостоятельное отправление физиологических функций, личная гигиена и гигиена жилища). У больных снижаются, а порой и полностью утрачиваются творческие и критические способности, они не могут отличить главного от второстепенного, снижается доступный уровень суждений и рассуждений, приостанавливается, а порой и полностью прекращается приобретение новых знаний и навыков, затрудняется использование прошлого опыта, снижается уровень психической активности, затушевываются индивидуальные особенности личности, притупляются и грубеют эмоциональные реакции, изменяется поведение, а настроение приобретает синильную окраску. Так, изменения поведения в одних случаях (при апатической деменции) проявляются вялостью и апатичностью больных, потерей интереса не только ко всему окружающему, но и к самому себе, в других — наоборот, повышенной расторможенностью речи, движения, влечений и инстинктов. Синильная окраска настроения — это прежде всего крайняя выраженность, так называемого плохого настроения (мрачная угрюмость, отрешенность, неприязненное отношение к окружающему) либо хорошего настроения (бодрость, благодушие, ворчливая деловитость, эйфоричность). Иногда на фоне негативных вышеперечисленных симптомов у больных с приобретенным слабоумием развиваются позитивные аффективные расстройства, бред, галлюцинации и др., которые по мере снижения психической активности также распадаются и бледнеют. Подобное оскудение позитивных симптомов отчетливо проявляется в конечных стадиях заболевания. При отдельных формах приобретенного слабоумия на фоне прогрессирующего снижения интеллектуальной деятельности и распада личности отмечается сохранность привычек, мимики и жестов, автоматизированных движений, а также наиболее укоренившихся понятий и суждений. Таким образом, клиническая структура деменции включает в себя два основных компонента: ■=> нарушение интеллектуальной деятельности; <=> патологическое изменение личности. Согласно классификации интеллектуальных нарушений, приобретенное слабоумие подразделяется по факторам риска или причинам возникновения, течению патологического процесса и по клиническим проявлениям. Основными причинами возникновения приобретенного слабоумия является множество факторов, среди которых наиболее частые — это органические прогрессирующие психические расстройства и употребление психоактивных веществ. По течению патологического процесса выделяется стационарное и прогрессирующее слабоумие. При стационарном слабоумии его уровень не достигает степени деменции с патологическим изменением личности, а приостанавливается на определенном этапе развития интеллектуальных расстройств. Прогрессирующее слабоумие характеризуется постоянным нарастанием интеллектуальных нарушений и достигает завершающей стадии распада психической деятельности - стадии маразма. Маразм (греч. marasmos— истощение, угасание) — состояние распада психической деятельности в сочетании с физической истощаемостью. Клинически он проявляется выраженной слабостью, кахексией, беспомощностью. Отмечается насильственный беспричинный смех или плач; больные не понимают обращенную к ним речь, они становятся крайне неопрятные, периодически выкрикивают непонятные слова, стонут. Погибают больные обычно от присоединившейся к основной болезни инфекции В зависимости от клинических проявлений приобретенное слабоумие может носить либо тотальный, либо порциальный характер. Тотальное слабоумие (диффузное, или глобальное) характеризуется нарушением всех форм умственной деятельности, резким снижением уровня суждений, критики, расстройством мнестической функции и распадом личности с преобладанием беспечной эйфории и расторможенности влечений. При порциальном (дисмнестическом, или лакунарном) слабоумии нарушение психической деятельности носит неравномерный или частичный характер и проявляется ослаблением памяти, снижением уровня суждений, замедленностью психических процессов и снижением психической активности. В отличие от тотального слабоумия при порциальном у больных сохраняется сознание своей неполноценности, болезни и зависимости от окружающих. 10.2. Клинические особенности отдельных нозологических форм 10.2.1.Деменция при ряде органических психических расстройств Все психические расстройства условно делятся на функциональные и органические. Функциональные расстройства обусловлены исключительно психосоциальными факторами. Органические психические расстройства являются результатом временных или постоянных дисфункций мозга, вызванных либо собственно мозговыми нарушениями, либо вторично, когда мозг страдает наряду с другими органами и системами. Основными признаками органических психических расстройств являются нарушения познавательных процессов, и прежде всего памяти, мышления и интеллектуальной деятельности. До последнего времени считалось, что прогностическим фактором риска возникновения деменции является пожилой и старческий возраст, однако последнее десятилетие XX столетия выявило рост приобретенного слабоумия среди молодежи, и особенно, подростков, как результат органического поражения головного мозга, обусловленный курением, алкоголизацией, употреблением наркотических препаратов и токсических веществ. Клиническая картина деменции, также как и умственной отсталости, довольно разнообразна и зависит прежде всего от топики патологического процесса, с учетом доминантности полушария и тяжести органического поражения структур головного мозга. Так, поражение лобных долей характеризуется нарушением абстрактного мышления, концентрации внимания, контроля влечений, рядом двигательных расстройств, депрессивных проявлений, импульсивностью, расторможенностью и развитием психоподобного поведения. Нарушения высших мозговых функций при поражении височных долей характеризуются расстройствами памяти и, как результат поражения теменных долей, агнозией и апраксией. Рассмотрим основные клинические проявления деменции и ее особенности при некоторых наиболее часто встречающихся заболеваниях психической сферы. Деменция при болезни Альцгеймера. В основе заболевания лежит постепенная прогрессирующая, диффузная атрофия мозгового вещества с гибелью нейронов, преимущественно лобных и височных отделов головного мозга. Болезнью Альцгеймера в 50% случаях страдают пожилые люди в возрасте 65-70 лет и старше. Синдром описан немецким психиатром Альцгеймером (A. Alzheimer) в 1906 г. Клиника заболевания характеризуется раздражительностью, быстрой утомляемостью, ухудшением сна, ухудшением абстрактного мышления, кратко- и долговременной памяти, внимания, нарушением поведения в виде вязкости, различных видов акцентуации. Снижение интеллекта сами больные стараются скрыть от окружающих, однако прогрессирующее разрушение словарного запаса, бессмысленное повторение фраз, отдельных слов, разговор со своим отражением в зеркале, обстоятельность мышления, утрата навыков самообслуживания, дезориентировка в месте, во времени, затруднения в счете, письме, изменение походки (замедленная и шаркающая) делают постановку диагноза очевидной. Постепенно вышеописанная симптоматика пополняется развитием различных видов речевых и гностико-праксических нарушений (афазии, агнозии, апраксии). В 75% случаев у больных отмечаются эпилептические припадки. Смерть наступает приблизительно через 2—8 лет от начала заболевания от присоединившейся к нему заболеванию инфекции на фоне глубокой степени интеллектуальной недостаточности и полной адинамии (обездвиженности). Сосудистая деменция. Сосудистая деменция является результатом прогрессирующего атеросклероза сосудов головного мозга, когда на внутренней поверхности сосудов образуются склеротические бляшки, уменьшающие просвет сосудов, что в свою очередь приводит к снижению питания (гипоксии) вещества головного мозга и развитию различных психо-неврологических нарушений, и прежде всего интеллектуальной недостаточности. Сосудистая деменция может развиться и у лиц, перенесших мозговой инсульт, независимо от возраста больного и наличия у него атеросклеротических проявлений. Клиника заболевания на фоне общих проявлений характеризуется неравномерностью выраженных нарушений высших мозговых функций, наличием очаговой неврологической симптоматики (афазия, гемипарез, наличие патологических рефлексов, псевдобульбарный паралич и др.). В отличие от болезни Альцгеймера, при сосудистой деменции больные, как правило, осознают свою интеллектуальную недостаточность и глубоко ее переживают. Одним из ранних признаков сосудистой деменции является резкое ухудшение памяти на ближайшие события. Больные забывают то, что они делали совсем недавно, куда-то что-то положили и не могут найти, что ели на завтрак и т.д., но отлично помнят события, имевшие место в их жизни много лет назад. Деменция при болезни Пика. Впервые синдром описан чешским невропоатологом и психиатором Пиком (A. Pick) в 1982 г. Клиническая картина заболевания практически сходна с болезнью Альцгеймера, однако она имеет ряд отличительных особенностей именно в сфере развития интеллектуальных нарушений. Это прежде всего медленное нарастание интеллектуальных расстройств, относительная сохранность памяти и функций теменных отделов коры головного мозга, ранние корковые речевые нарушения в виде афазии. Характерным симптомом деменции при болезни Пика является так называемый «симптом граммофона», когда больной рассказывает то, что ему кажется наиболее интересным, причем прервать этот рассказ практически не возможно; по окончании рассказа, через некоторое время, он вновь может его повторить, используя те же слова и предложения, что и в первый раз. Деменция при болезни Крейтцфельдта—Якоба. Болезнь Крейтцфельдта—Якоба — дегенеративное заболевание мозга, характеризующееся быстро нарастающей деменцией с дезинтеграцией всех высших мозговых функций, спастическими параличами конечностей, гиперкинезами, нарушениями координации движений, афазией и снижением зрения. Синдром впервые описан немецкими невропатологами Крейтцфельдтом (Н. Creutzfeld) в 1920 г. и Якобом (A. Jacob) в 1921 г. Ранними признаками заболевания являются специфические «профессиональные» агнозии (например, пианист во время игры на фортепьяно теряет способность работать пальцами правой кисти при сохранной возможности «перебирать клавиши» левой). Заболевание в 2—3 раза чаще развивается у мужчин, чем у женщин. Одной из особенностей данной патологии является то, что от начала заболевания до появления первых симптомов болезни проходят годы, иногда десятилетия. Летальный исход наступает через 1—2 года. Деменция при болезни Гантингтона. Болезнь Гантингтона - наследственное, дегенеративное заболевание мозга, характеризующееся атрофией вещества мозга, преимущественно лобных долей и подкорковых узлов (хвостатое ядро). Синдром впервые описан американским невропатологом Гантингтоном (J. Huntington) в 1872 г. Первые симптомы заболевания появляются в 20—30-летнем возрасте. Клиника заболевания характеризуется «большим танцем» при ходьбе из-за наличия гиперкинезов (непроизвольные подергивания) в различных мышечных группах, личностными изменениями, снижением адаптивного поведения, повышенной тревожностью, нарастающей деменцией. Деменция при болезни Паркинсона. Синдром впервые описан английским хирургом и палеонтологом Паркинсоном (J. Parkinson) в 1917 г. Вся семья Паркинсона на протяжении нескольких поколений страдала эти недугом. Болезнь Паркинсона — хроническое, прогрессирующее заболевание головного мозга, характеризующееся замедленностью движений (брадикинезия), выраженным тремором конечностей и головы по типу «счет монет», «да—да», «нет—нет», который усиливается при активном бодрствовании и исчезает во время сна, пластическим повышением мышечного тонуса с симптомом «зубчатого колеса» и нарастающей деменцией. Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) - нейроСПИД. Этот тип деменции может быть обусловлен как прямым влиянием ВИЧ-инфекции на головной мозг, так и непрямым, за счет подавления иммунной системы человека этим вирусом с последующим развитием тех или иных заболеваний центральной нервной системы. Одним из основных синдромов при болезни, вызванной ВИЧ, является синдром приобретенного слабоумия, начальные проявления которого характеризуются ухудшением памяти, внимания, затруднением в решении задач. Характерной особенностью развития деменции при данной патологии является довольно быстрая (в течение нескольких месяцев, а порой и недель) смена клинических симптомов легкой интеллектуальной недостаточности грубыми проявлениями глубокого слабоумия, вплоть до маразма, приводящие больного к летальному исходу. Диагноз подтверждается наличием положительных результатов серологических исследований и отсутствием данных о деменции другой природы. Гуамский комплекс паркинсонизма — деменции. Психопатологический синдром, характеризующийся быстро прогрессирующей деменцией в сочетании с выраженной экстрапирамидной недостаточностью (гипокинетическо-гипертонический синдром, синдром паркинсонизма). Синдром паркинсонизма клинически проявляется бедностью движений, общей скованностью, маскообразным лицом, высоким мышечным тонусом по пластическому типу (восковидная гибкость). Заболевание описано на острове Гуам. Также данный синдром отмечается в Новой Гвинее и в Японии. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины. Деменция в связи с травмой головного мозга (посткомационный синдром). У многих больных, перенесших черепно-мозговую травму с потерей сознания, наряду с частыми головными болями, головокружением, астеническим синдромом (раздражительность, быстрая утомляемость, бессонница и др.) наблюдаются и психические нарушения в виде личностных изменений и интеллектуальной недостаточности. Наличие всей вышеперечисленной симптоматики у таких больных получило название «посткомационный синдром», или травматическая болезнь. Личностные изменения при этом синдроме своеобразны и многогранны в зависимости от зоны повреждения головного мозга. Так, при лобной локализации процесса больные становятся безразличными и апатичными к происходящему в непосредственном окружении. Появляется агрессивность, даже по незначительным поводам, склонность к плоским шуткам, сексуальная расторможенность и ассоциативное поведение. Характерной особенностью больных с посттравматическим лобным синдромом является их недальновидность, неспособность предвидеть последствия своих поступков. Поражения височных зон мозга часто приводят к височной эпилепсии, когда у больных на фоне эпилептических судорожных припадков появляются вязкость мышления (псевдофилософствование, застревание на собственных интересах, употребление в предложениях ненужных слов, предлогов, растягивание фраз и др.), выраженная агрессивность, гиперграфия (ведение длинных дневников с вымышленными событиями и фактами), повышенная религиозность и чрезмерная увлеченность какой-либо идеей, гипер- или гипосексуальность. Однако общими проявлениями расстройств личности являются: развитие акцентуированных черт характера с ипохондрическими проявлениями (педантизм, навязчивость, застревание на собственных ощущениях и др.), снижение контроля над своими эмоциями, появление эйфории или, наоборот, апатии. Нарушение интеллекта проявляются, как правило, в виде интеллектуальной недостаточности, которая характеризуется прежде всего нарушением мышления в виде снижения аналитико-синтетической деятельности, появлением вязкости и навязчивых «сверхценных» идей с фиксацией на собственной личности. Однако при длительном неблагоприятном течении травматической болезни (повторные травмы, алкоголизация, сосудистые расстройства, нарушение лечебно-охранительного режима), а также в случаях диффузного поражения вещества головного мозга, снижение интеллекта может нарастать до уровня глобальной деменции. Больные с посткомационным синдромом должны находиться под наблюдением как невропатолога, так и психиатра. Деменция, обусловленная эпилепсией. Эпилепсия (от греч. epilepsia— схватываю, нападаю) — хроническое прогрессирующее заболевание, характеризующееся судорожными припадками и психическими нарушениями. В XI веке Авиценна при описании эпилепсии впервые назвал эту болезнь «падучей», так как в момент приступа больные теряли сознание и падали. Эпилептические припадки при эпилепсии имеют свою закономерность. Так, за несколько секунд до судорожного приступа у больных появляется предвестник припадка — «аура» (дуновение). Различаются несколько вариантов ауры: сенсорные, зрительные, слуховые, обонятельные, висцеральные двигательные и психические. Клинически они характеризуются неожиданным возникновением различных ощущений, например, онемение конечностей, яркие вспышки света, звуки музыки, тошнота, сердцебиение, непроизвольные движения, чувство страха и др. Вслед за аурой у больных развивается судорожный припадок. При этом отмечается полная потеря сознания, сопровождающаяся резким тоническим напряжением всей мускулатуры, падением больного с последующими клоническими судорогами в различных мышечных группах. Во время приступа отмечается расширение зрачков, остановка дыхания, синюшность кожных покровов, прикус языка, непроизвольное мочеиспускание. Продолжительность приступа 1—2 минуты. В постприступном периоде больные заторможены, сонливы. Психические нарушения при эпилепсии весьма разнообразны и полиморфны. Основными клиническими проявлениями при этом являются грубые изменения личности и нарушения мышления. Причем развитие и течение этих проявлений носят своеобразный характер. Одни из них возникают остро, внезапно, по типу «эпилептических эквивалентов», другие же развиваются постепенно в течение всей жизни больного. Клиника эпилептических эквивалентов характеризуется дисфорией, эпилептическим делирием, параноидом, онейроидом, ступором, сумеречным расстройством сознания, сомнамбулизмом и др.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |