Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией
 Скачать 4.53 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Предоперационный период Вопрос о максимальном АД, при котором можно проводить плановую операцию, один из актуальных в анестезиологической практике. При артериальной гипертензии большинство пациентов (за исключением действительно хорошо леченных) поступают в операционную с повышенным до некоторой степени АД. Известно, что даже средне-тяжелая предоперационная гипертензия (АДд = 90-110 мм рт. ст.) необязательно сопряжена с повышенным риском возникновения послеоперационных осложнений, но есть свидетельства, что при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии повышен риск интраоперационных эпизодов ишемии миокарда, аритмии, гипер- и ги-потензии. Адекватное управление глубиной анестезии и использование вазоактивных препаратов снижают вероятность развития послеоперацион- ТАБЛИЦА 20-2. Гипотензивные средства для приема внутрь
ных сердечно-сосудистых осложнений, обусловленных некачественным лечением в предоперационном периоде артериальной гипертензии. Идеально, чтобы перед плановой операцией АД было бы нормальным, но это не всегда возможно и желательно ввиду уже развившихся изменений ауторегуляции мозгового кровообращения. Кроме того, решение о проведении или переносе операции принимается в зависимости от тяжести артериальной гипертензии в предоперационном периоде; риска развр!тия ишемии миокарда, дисфункции ЛЖ, поражения головного мозга и почек; характера операции (может ли она стать причиной выраженных изменений преднаг-рузки или постнагрузки). Во многих случаях предоперационная артериальная гипертензия обусловлена тем, что больной не соблюдает предписаний врача по приему гипотензивных препаратов. За редким исключением, их необходимо принимать вплоть до начала операции. Если повышение А Дд устойчив о (> 110 мм. рт. ст.), особенно в сочетании с поражением органов-мишеней, хирургические вмешательства откладывают на несколько дней, пока не удается добиться его снижения. Анамнез При сборе анамнеза выявляют тяжесть и длительность артериальной гипертензии, ее осложнения, спрашивают о проведенном лечении. Обращают внимание на жалобы, характерные для ишемии миокарда, сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, заболеваний периферических сосудов. Должно быть получено письменное согласие больного с предписанным курсом лечения. Задают вопросы, касающиеся боли в груди, переносимости физической нагрузки, одышки (особенно по ночам), зависящих от положения тела отеков, постурального головокружения, обмороков, потери зрения и перемежающейся хромоты. Выявляют побочные эффекты гипотензивных препаратов (табл. 20-3). Оценка перенесенного в прошлом инфаркта миокарда обсуждается далее в этой главе, инсульт рассматривается в главе 27. Физикальное обследование и лабораторные исследования Помимо сфигмоманометрии, наиболее полезным исследованием при артериальной гипертензии является офтальмоскопия, которую, к сожалению, выполняют редко. По изменениям сосудов сетчатки можно судить о тяжести и скорости прогресси-рования атеросклероза, а также о поражении дру- гих органов-мишеней. При гипертрофии ЛЖ часто выслушивается пресистолический ритм галопа. Позже присоединяются другие симптомы: хрипы в легких, протодиастолический ритм галопа, шум ТАБЛИЦА 20-3. Побочное действие гипотензивных препаратов для приема внутрь
над сонными артериями. АД следует измерять как в положении лежа, так и в положении стоя. Орто-статические изменения иногда обусловлены гипо-волемией (гл. 29), чрезмерной вазодилатацией или действием адреноблокаторов/симпатолитиков; в этих случаях предоперационная инфузионная терапия позволяет предотвратить тяжелую гипо-тензию при индукции анестезии. Выявление бессимптомных шумов над сонными артериями, как правило, не свидетельствует о нарушениях мозгового кровообращения (гл. 27), но позволяет предположить атеросклеротическое поражение коронарных артерий. ЭКГ может быть нормальной, но при длительном анамнезе артериальной гипертензии часто выявляются признаки ишемии, блокады, постинфарктных рубцов, гипертрофии или растяжения ЛЖ. Нормальная ЭКГ вовсе не исключает ИБС или гипертрофию ЛЖ. Аналогично, нормальные размеры сердца на рентгенограмме грудной клетки не позволяют исключить гипертрофию ЛЖ. Эхокар-диография — более чувствительный метод для обнаружения гипертрофир! ЛЖ pi оценки систолической и диастолической функцир! при сердечной недостаточностр!. OpPi рентгенографир! грудной клетки изменения удается определить редко, но иногда выявляют башмакообразный силуэт сердца (признак гипертрофии ЛЖ), выраженную кардио-мегалию или застой в легочном круге кровообращения. Функцию почек оценивают по концентрацшг креатинина сыворотки и азота мочевины крови (гл. 32). Ilppi лечешш диуретиками и сердечными гли-козидами, а также при дисфункцрш почек показано измерение концентрации электролитов в крови. Ди-уретики часто вызывают легкую и среднетяжелую гипокалиемию (3-3,5 мэкв/л), которая, по-видимому, не влечет отрицательных последствий. Заместительная терапия калием показана только при наличии клинических проявлений гипокалиемии, а также при развитии гипокалиемии на фоне приема сердечных гликозидов (гл. 28). Часто обнаруживается гипомагниемия, которая и может стать причиной периоперационных аритмий. Прием калийсберега-ющих диуретиков и ингибрггоров АПФ сопровождается риском возникновения гиперкалиемии, особенно при почечной дисфункции (гл. 29). Премедикация Премедикация снижает тревожность больного перед операцией, что весьма благоприятно при артериальной гипертензии. Анксиолитик (например, мидазолам) позволяет нормализовать АД при легкой и среднетяжелой артериальной гипертензии. Гипотензивные препараты в соответствии с предписаниями врача рекомендуется принимать вплоть до начала операции, запивая их маленьким глотком воды. При артериальной гипертензии полезными вспомогательными средствами для премедикации считаются центральные а2-адреномиметики. Кло-нидин в дозе 0,2-0,3 мг не только усиливает седа-цию и снижает потребность в анестетиках, но также стабилизирует гемодинамику в интра- и послеоперационном периоде. Изредка клонидин, назначенный перед операщгей, приводит к выраженной интраоперационной гипотензии и бради-кардии. Интраоперационный период Цели Задача анестезиолога — поддерживать стабильное АД в диапазоне, наиболее подходящем больному с артериальной гипертензией. Больных с пограничной гипертензией ведут как нормотензивных. Напротив, стойкая или плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия нарушает ауторе-гуляцию мозгового кровообращения, поэтому для адекватного его обеспечения может возникнуть необходимость в поддержании АДср выше нормы; но поскольку стойкая артериальная гипертензия в большинстве случаев сочетается с ИБС и гипертрофией ЛЖ, то чрезмерное повышение АД нежелательно. Дополнительный неблагоприятный фактор — тахикардия, которая усиливает ишемию миокарда и/или дисфункцию левого желудочка. АД рекомендуется поддерживать на уровне, не отличающемся от предоперационного более чем на 10-20 %. При тяжелой гипертензии в предоперационном периоде (АД > 180/120 мм рт. ст.) АД во время операции следует поддерживать на верхней границе нормы (140-150/80-90 мм рт. ст.). Мониторинг Необходимость в специальном интраоперацион-ном мониторинге при артериальной гипертензии в большинстве случаев отсутствует. Инвазивный мониторинг АД с помощью внутриартериального катетера показан только больным со значительными колебаниями АД, а также пррг операциях, вызывающих быстрые и/или выраженные изменения преднагрузки и постнагрузки. Электрокардиографический мониторинг проводится с целью выявления признаков ишемии миокарда. При почечной дисфункцрш и продолжительности операции более 3 ч показаны катетеризация мочевого пузыря и мониторинг диуреза. При гипертрофии ЛЖ инвазив- ный гемодинамический мониторинг позволяет обнаружить снижение растяжимости Л Ж (гл. 19); для поддержания адекватного конечно-диастоли-ческого объема и сердечного выброса может потребоваться увеличение давления заклинивания в легочной артерии до 12-18 мм рт. ст. Индукция анестезии При артериальной гипертензии индукция анестезии и интубация трахеи часто являются периодом нестабильной гемодинамики. Независимо от качества предоперационной гипотензивной терапии, у многих таких больных при индукции анестезии возникает сильная гипотензия, за которой, в ответ на интубацию, следует резкое повышение АД. Гипотензивная реакция на индукцию анестезии обусловлена депрессией кровообращения вследствие аддитивного действия анестетиков и гипо-тензивных препаратов (табл. 20-3). Подавляющее большинство гипотензивных препаратов и общих анестетиков вызывает вазодилатацию и/или депрессию миокарда. Кроме того, артериальной гипертензии часто сопутствует гиповолемия. Ад-реноблокаторы и симпатолитики ослабляют физиологические рефлексы системы кровообращения (гл. 19), что снижает симпатический тонус и повышает активность блуждающего нерва. У 25 % больных с артериальной гипертензией интубация трахеи иногда вызывает выраженный подъем АД (прессорная реакция). Выполнять ларингоскопию нужно как можно быстрее, потому что продолжительность ларингоскопии в некоторой степени коррелирует с интенсивностью прес-сорной реакции. Интубацию выполняют только при достаточно глубокой анестезии (необходимо, однако, избегать артериальной гипотензии). Чтобы ослабить прессорную реакцию, перед интубацией трахеи используют один из следующих подходов: • в течение 10-15 мин углубляют анестезию посредством мощного ингаляционного анестетика; • в/в струйно вводят наркотический анальге-тик (фентанил, 2,5-5 мкг/кг; альфентанил, 15-25 мкг/кг; суфентанил, 0,25-0,5 мкг/кг); • в/в или в трахею вводят лидокаин в дозе 1,5 мг/кг; • в/в вводят (3-адреноблокаторы (эсмолол, 0,3-1,5 мг/кг; пропранолол, 1-5 мг; лабета-лол, 10-50 мг); • в/в вводят нитропруссид в дозе 1-2 мкг/кг; • проводят местную анестезию слизистой дыхательных путей. Премедикация клонидином тоже позволяет уменьшить гипертензивную реакцию на интубацию трахеи. Выбор анестетиков и вспомогательных средств А. Препараты для индукции анестезии. Не установлено преимущества какого-то одного анестетика или методики анестезии перед другими. У пациентов с артериальной гипертензией индукция общей и даже регионарной анестезии приводит к более выраженному снижению АД, чем у нормо-тензивных больных. Для индукции анестезии одинаково безопасно использовать барбитураты, бен-зодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана, поскольку вызываемая им симпатическая стимуляция может спровоцировать развитие выраженной прессорной реакции (гл. 8). Б. Препараты для поддержания анестезии. Одинаково безопасны ингаляционные анестетики (с закисью азота или без нее); сбалансированная анестезия (наркотический анальгетик + закись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривенной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестетика удается контролировать величину АД во время операции. Ингаляционные анестетики вызывают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД. По мнению некоторых врачей, суфентанил сильнее прочих опиоидов угнетает вегетативную нервную систему и снижает АД. В. Миорелаксанты. За исключением панкуро-ния, другие миорелаксанты используют в обычном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехола-минов из нервных окончаний, что может спровоцировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Впрочем, если панку-роний вводить медленно и дробно, то значительное увеличение ЧСС и АД маловероятно. Более того, панкуроний устраняет повышенный тонус блуждающего нерва, вызванный опиоидами или хирургическими манипуляциями. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубаци-онными) дозами тубокурарина, метокурина, атра-курия и мивакурия (гл. 9), у больных с артериальной гипертензией выражена сильнее. Г. Вазопрессоры. При артериальной гипертензии нередко наблюдается чрезмерная реакция на эндогенные катехоламины (при интубации и хирургической стимуляции) и экзогенные адрено-миметики. Если для лечения артериальной гипотензии необходимы вазопрессоры, предпочти- тельнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин, 25-50 мкг), чем непрямого (эфедрин). Вместе с тем при высоком тонусе блуждающего нерва целесообразно применять малые дозы эфедрина (5-10 мг). У больных, принимавших до операции адреноблокаторы или симпа-толитики, может быть снижена реакция на вазопрессоры, особенно на эфедрин,  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||