Книга вторая Дж. Эдвард Морган-мл. Мэгид С. Михаил Перевод с английского под редакцией
 Скачать 4.53 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Интраоперационная гипертензия При интраоперационной гипертензии, резистент-ной к анестетикам (особенно при неэффективности ингаляционных анестетиков), показаны парентеральные гипотензивные препараты (табл. 20-4). Перед началом гипотензивной терапии нужно исключить устранимые причины гипертензии, такие как гипоксемия или гиперкапния. На выбор гипотензивного препарата (гл. 13) влияют следующие факторы: тяжесть и причина артериальной гипертензии, функция ЛЖ, ЧСС и наличие бронхоспазма. Нитропруссид — вероятно самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой интраоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ишемию миокарда. (3-Адреноблокаторы (в том числе в сочетании с другими гипотензивными препаратами) показаны при сохранной функции Л Ж и высокой ЧСС, но противопоказаны при бронхос-пазме; в последнем случае предпочтительнее применять никардипин. Гидралазин обеспечивает устойчивое снижение АД, но начинает действовать не сразу и нередко вызывает рефлекторную тахикардию. Лабеталол не дает рефлекторной тахи- кардии, потому что он блокирует как а-, так и [3-адренорецепторы. Послеоперационный период Послеоперационная гипертензия (гл. 49) — распространенное осложнение, особенно если в анамнезе у больного имеется плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия. Тщательный мониторинг АД следует продолжать в послеоперационной палате и в раннем послеоперационном периоде. Помимо ишемии миокарда и застойной сердечной недостаточности, данное осложнение влечет за собой риск возникновения гематомы в области операционной раны и несостоятельности сосудистого шва. Послеоперационная гипертензия чаще всего обусловлена несколькими причинами, в том числе нарушениями дыхания, болью, гиперволемией, растяжением мочевого пузыря (гл. 49). Устраняют очевидные причины, при необходимости вводят парентеральные гипотензивные препараты. Целесообразно использовать никардипин в/в или нифеди-пин под язык, особенно при подозрении на ишемию миокарда или при бронхоспазме. После восстановления у пациента способности к глотанию возобновляют введение гипотензивных препаратов, предписанных в предоперационном периоде. Ишемическая болезнь сердца Общие сведения Ишемия миокарда обусловлена несоответствием между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). Следовательно, ишемия может возникнуть ТАБЛИЦА 20-4. Гипотензивные средства для парентерального применения
из-за увеличения потребности миокарда в кислороде, снижения доставки кислорода к миокарду или при наличии обеих причин. Наиболее распространенные причины ишемии миокарда: выраженная артериальная гипертензия или тахикардия (особенно при гипертрофии ЛЖ); спазм или анатомическая обструкция коронарных артерий; выраженная ги-потензия, гипоксемия или анемия; выраженный аортальный стеноз или недостаточность. Наиболее частая причина ишемии миокарда — атеросклероз коронарных артерий. Более трети всех случаев смерти в западных странах связаны с ИБС. Кроме того, ИБС — это основная причина осложнений и смертельных исходов в периопера-ционном периоде. Распространенность ИБС у хирургических больных варьируется от 5 до 10 %. Главные факторы риска развития ИБС: гиперли-пидемия; артериальная гипертензия; сахарный диабет; курение; пожилой возраст; мужской пол; семейный анамнез. Прочие факторы риска ИБС: ожирение; нарушения мозгового кровообращения; заболевания периферических сосудов; менопауза; прием пероральных контрацептивов с высоким содержанием эстрогенов (для курящих женщин); сидячий образ жизни; тип поведения, предрасполагающий к ИБС. В возрасте 65 лет от ИБС страдают 37 % мужчин и 18 % женщин. Заболевание может проявляться некрозом миокарда (инфаркт), ишемией (стенокардия), аритмиями (в том числе внезапной смертью) или дисфункцией желудочков (застойная сердечная недостаточность). Если доминируют симптомы застойной сердечной недостаточности, то часто используют термин ишемическая кардиомиопатия. Различают три основных клинических синдрома: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения. Инфаркт миокарда обсуждается в главе 50. Нестабильная стенокардия Нестабильную стенокардию диагностируют при резком повышении тяжести, частоты (более трех раз в день) и продолжительности приступов либо при появлении стенокардии покоя. Приступы стенокардии обычно не связаны с какими-либо явными провоцирующими факторами. Нестабильная стенокардия отражает тяжелое поражение коронарных артерий и часто служит предвестником инфаркта миокарда. Патогенез: разрыв атеросклеро-тической бляшки с агрегацией тромбоцитов, тромбоз и спазм коронарных артерий. При нестабильной стенокардии показана госпитализация в отделение интенсивной терапии. Применяют антикоагулянты (гепарин в течение 3-5 дней), аспи- рин, нитроглицерин в/в и, возможно, антагонисты кальция. В отсутствие эффекта от медикаментозного лечения показана коронарная ангиография с последующей экстренной баллонной коронарной ангиопластикой или КШ. Стенокардия напряжения Боль в груди чаще всего локализуется за грудиной, возникает при физической нагрузке, иррадиирует в шею и руку, быстро проходит после устранения нагрузки или приема нитроглицерина. Нередко наблюдаются и другие варианты течения: боль в эпигастральной области, в спине или шее, преходящая одышка при дисфункции ЛЖ (эквивалент стенокардии). Все чаще встречается стенокардия, не связанная с физической нагрузкой, и безболевая ишемия миокарда. Распространенность безболевой ишемии особенно высока у больных сахарным диабетом. Боль в груди возникает только после сужения (вследствие атеросклеротических изменений) просвета коронарной артерии на 50-75 %; если сужения достигает 70 %, то дистальнее стеноза возникает максимальная компенсаторная вазодилатация: кровоток адекватен в покое, но становится недостаточным при возрастании метаболических потребностей. Отсутствие боли, несмотря на выраженное поражение сосудов, объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Иногда причиной преходящей трансмуральной ишемии является спазм коронарных артерий. В 90 % случаев он возникает в области стеноза эпикардиальных коронарных артерий и провоцируется различными факторами, в том числе эмоциональным стрессом и гипервентиляцией. Спазм коронарных артерий чаще случается при стенокардии с меняющимся порогом ишемии: приступ возникает при разных уровнях физической нагрузки, а также при эмоциональном стрессе. Реже он происходит при классической стенокардии напряжения (стенокардия с постоянным порогом ишемии). Прогноз при ИБС зависит от количества и выраженности стенозов коронарных артерий, а также от функции ЛЖ. Лечение ИБС Лечение ИБС основано на пяти принципах: • Устранение факторов риска ИБС, что замедляет прогрессирование заболевания. • Убеждение больного в необходимости изменения образа жизни с целью уменьшения стрессорного воздействия и улучшения переносимости физической нагрузки. • Устранение состояний, провоцирующих возникновение ишемии миокарда, к таковым относятся: артериальная гипертензия, анемия, гипоксемия, тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции, побочное действие лекарственных средств. • Медикаментозное лечение, позволяющее ohtpi-мизировать в миокарде соотношение между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). • Хирургическое лечение: чрескожная баллонная ангиопластика или коронарное шунтирование (КШ). Этими принципами, кроме первых двух, должен руководствоваться анестезиолог при ведении больных с ИБС во время операции и в палате интенсивной терапии. Для медикаментозного лечения ИБС чаще всего применяют нитраты, антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы. Эти лекарственные средства оказывают выраженное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (сравнительная характеристика приведена в табл. 20-5). При легкой стенокардии можно использовать препарат любой группы. Антагонисты кальция — это средства выбора при вазоспастической стенокардии. При стенокардии напряжения у больных с хорошей функцией ЛЖ назначают (3-адреноблокаторы. Нитраты показаны при обоих видах стенокардии. А. Нитраты расслабляют гладкую мускулатуру всех сосудов, но вены расширяются сильнее артерий. Снижение венозного тонуса и венозного возврата уменьшает напряжение стенки желудочков и постнагрузку, что снижает потребность миокарда в кислороде. Выраженная венодилатация делает нитраты особенно полезными при сочетании ИБС с застойной сердечной недостаточностью. Не менее важен и тот факт, что нитраты вызывают дилатацию коронарных артерий. Даже незначительная вазодилатация области стеноза может оказаться достаточной для увеличения кровотока, потому что поток прямо пропорционален четвертой степени радиуса сосуда. Вызываемая нитратами коронарная вазодилатация приводит к увеличению субэндокардиалъного кровотока в ишемизирован-ных участках. Такое благоприятное перераспределение кровотока вероятно обусловлено воздействием на коллатерали. Нитраты используют для лечения и профилактики приступов стенокардии. В отличие от (3-адре-ноблокаторов и антагонистов кальция, они не оказывают отрицательного инотропного действия, что важно при дисфункции ЛЖ. Для управляемой интраоперационной гипотензии применяют инфузию нитроглицерина (гл. 13). Б. Антагонисты кальция. Механизмы действия и показания к применешго наиболее распространенных антагонистов кальция представлены в табл. 20-5 и 20-6. Антагонисты кальция уменьшают потребность миокарда в кислороде (благодаря снижению постнагрузки) и увеличивает доставку кислорода (вызывая коронарную вазодилатацию). Верапамил и дилтиазем, кроме того, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет снижения ЧСС. Нифедипин значительно уменьшает ОПСС, что провоцирует возникновение артериальной гипотензии и/или рефлекторной тахикардии. Уменьшение постнагрузки компенсирует отрицательный инотропный эффект, поэтому нифеди-пин назначают при сочетании ИБС с дисфункцией ЛЖ. Напротив, верапамил и дилтиазем ТАБЛИЦА 20-5. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов: влияние на сердечно-сосудистую систему
угнетают сократимость сердца и АВ-проводи-мость, и они противопоказаны при  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||