Методички по Пропедевтике. Методички - Методы исследования больного - Metod. Министерство здравоохранения российской федерации
 Скачать 361 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Методички по Пропедевтике.rar: АУСКУЛЬТАЦИЯ АРТЕРИЙПроводится аускультация сонных, подключичных и бедренных артерий. Местом выслушивания сонной артерии является внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне щитовидного хряща; подключичной артерии – подключичная ямка бедренной артерии — в паху, на границе внутренней и средней третей пупартовой связки. Перед выслушиванием артерий их предварительно определяют пальпацией, после чего в соответствующее место ставят датчик стетоскопа, стараясь не надавливать на стенку артерий. У здоровых людей без надавливания стетоскопом можно выслушать два тона над сонными и подключичными артериями и один тон над бедренными артериями; при надавливании на все эти артерии стетоскопом появляется систолический шум. При патологических состояниях над бедренной артерией вместо слышимого в норме одного тона определяется два тона (феномен Траубе). При этих же состояниях над этой артерией при надавливании ее стетоскопом вместо одного шума выслушивается два шума (феномен Дюрозье). ИЗМЕРЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ Артериальное давление (АД) — это давление, которое оказывает кровь на стенки артерий. Существует три непрямых способа измерения артериального давления:
Наиболее распространенным непрямым методом определения АД является аускультативный метод Н.С. Короткова. Чаще всего этим методом определяют АД на плечевой артерии. При измерении артериального давления необходимо соблюдать следующие условия:
Правила измерения АД:
Нормальным считается систолическое АД, не превышающее 130 мм рт. столба, диастолическое АД - не превышающее 85 мм рт. столба. Уровень систолического АД от 130 до 139 мм рт. столба и диастолического АД от 85 до 89 мм рт. столба определяют как "повышенное нормальное". Лица с "повышенным нормальным" АД должны обследоваться не менее 1 раза в год. Для диагностики артериальной гипертонии считается достаточным, чтобы хотя бы при двух измерениях АД во время, по меньшей мере, двух визитов к врачу систолическое АД было не менее 140 мм рт. столба и/или диастолическое АД - не менее 90 мм рт. столба. Систолическое АД – это максимальное давление в артериальной системе, развиваемое во время систолы левого желудочка. Оно обусловлено, в основном, ударным объемом сердца и эластичностью аорты и крупных артерий. Диастолическое АД – это минимальное давление в артериях во время диастолы сердца. Оно во многом определяется величиной тонуса периферических артериол. Пульсовое АД – это разность между систолическим и диастолическим АД. В норме оно составляет 40-50 мм рт. столба. Высокое пульсовое давление может выявляться при недостаточности клапанов аорты, при изолированной систолической гипертонии. Средним называется то постоянное давление, которое без пульсации может обеспечить продвижение крови по сосудам с той же скоростью, что и при движении с пульсацией. Среднее АД можно определить осциллографическим методом или рассчитать по формуле: Среднее давление = Диастолическое АД + 1/3 Пульсового АД Базальным называется давление, измеренное утром натощак в покое. В норме оно является самым низким. Если АД измеряется у больных с ригидными склерозированными сосудами, получаемые цифры систолического АД могут превышать истинное значение на величину до 30 мм рт. столба. У некоторых больных АД бывает трудно измерить, т.к. плохо слышны тоны Короткова. Это бывает у больных с аортальным стенозом, выраженной сердечной недостаточностью и сниженным ударным объемом, при сужении просвета магистральной артерии. Для того, чтобы улучшить звучание фаз Короткова, рекомендуется перед измерением АД проделать несколько сгибаний и разгибаний в локте, в результате чего сосуды руки расширятся. Сила прижатия стетоскопа к руке не оказывает влияния на цифру систолического АД, но цифры диастолического АД могут оказаться сильно заниженными. Измерение АД на ногах: Обследуемый ложится на живот. Накладывается манжета шириной 20 см. Манжета накладывается так, что баллон, создающий давление, располагается на задней поверхности середины бедра. Аускультация проводится в подколенной ямке. В норме диастолическое давление на руках и на ногах одинаково, а систолическое АД на ногах на 20 мм рт. столба выше, чем на руках. ИССЛЕДОВАНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ОСМОТР При осмотре ротовой полости проверяются и оцениваются следующие ее характеристики: 1) зубы (количество и состояние их, при отсутствии зубов отмечают количество отсутствующих зубов и их порядковые номера, при наличии нездоровых, кариозных зубов тоже отмечают их количество и порядковые номера); 2) десны (окраска слизистой их, наличие налетов); 3) язык (величина, окраска его, наличие налета, выраженность сосочков, влажность); 4) небные миндалины (их величина, форма, окраска слизистой, наличие налетов); 5) окраска остальной слизистой ротовой полости, наличие сыпи и налетов на ней. При осмотре живота проверяются и оцениваются: 1) его величина (увеличен в объеме, нормальный, втянут); 2) окружность (измеряется сантиметровой лентой на уровне пупка; 3) форма (правильная, доскообразная, лягушачья и пр.); 4) симметричность половин его; 5) участие в акте дыхания; 6) пупок (втянут, выпячен); 7) рисунок подкожных вен (есть, нет); 8) видимая перистальтика (есть, нет); 9) наличие грыжевых выпячиваний; 10) наличие рубцов и стрий. ПЕРКУССИЯ При перкуссии определяют наличие жидкости в брюшной полости. Жидкость в брюшной полости определяется по изменению перкуторного звука с тимпанического на тупой. Для дифференциации изменений перкуторного звука, обусловленных жидкостью и плотными органами брюшной полости (также изменяющими перкуторный звук на тупой), перкуссию живота следует проводить при различных положениях больного (стоя и лежа, лежа на спине и на боку; лежа на спине и в коленно-локтевом положении Тренделенбурга и т. д.). Изменение положения больного должно производиться таким образом, чтобы участок с тупым перкуторным звуком перемещался в наиболее высокое положение. Свободная жидкость при этом стекает в нижележащие участки брюшной полости, и над зоной тупого звука появляется тимпанический перкуторный звук. Если тупой перкуторный звук обусловлен плотным органом брюшной полости, то при перемене положения больного он не изменяется. Технически перкуторное определение жидкости в брюшной полости проводится следующим образом. В горизонтальном положении больного врач садится справа от него и, положив палец-плессиметр на переднюю срединную линию на уровне пупка, производит тихую перкуссию. Перемещая палец-плессиметр вправо по направлению к фланку живота, продолжают перкуссию. Если на каком-либо уровне в боковой части живота перкуторный звук с громкого тимпанического изменяется на тупой, отмечают границу по внутреннему краю пальца-плессиметра. Затем, не отнимая пальца-плессиметра от выявленной границы тупого и тимпанического перкуторного звука, просят больного перевернуться на противоположный перкуссии бок и производят тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр книзу по передней поверхности живота. Если на каком-либо уровне перкуторный звук с громкого тимпанического изменяется на тупой, отмечают границу. Перкутируя дальше, убеждаются, что зона тупого звука распространяется в этом направлении. Далее больного просят встать и перкутируют сверху вниз по передней срединной линии от тимпанического звука до тупого. У здорового человека в таком положении граница между тимпаничеким и тупым звуком находится на уровне лобка, в патологии – выше. Если при перкуторном исследовании живота обнаруживается отчетливая граница, образующая горизонтальный уровень перехода тимпанического звука в тупой, и этот уровень изменяется при изменении положения больного, констатируется наличие жидкости, свободно перемещающейся в полости брюшины. Если тупой звук сохраняется после поворота больного на бок, следует думать о других причинах притупления (опухоль кишечника, скопление каловых масс и т. п.). Симптом флюктуации. Исследование производится в положении больного лежа на спине, а врач сидит справа от исследуемого лицом к нему. Врач кладет левую руку с выпрямленными и сомкнутыми пальцами ладонной поверхностью на правую боковую область живота больного, а правой рукой (II-V пальцы ее сомкнуты и полусогнуты) кончиками пальцев делает короткие отрывистые толчки по симметричной части левой боковой области живота. При этом сосредоточивают внимание на ощущении в левой руке. Если ладонной поверхностью левой руки ощущаются толчки от правой руки, констатируется положительный симптом флюктуации. При отсутствии ощущения толчка левой рукой констатируется отсутствие симптома флюктуации. Симптом флюктуации является симптомом наличия жидкости в брюшной полости. Необходимо, однако, исключить передачу толчка по брюшной стенке, для чего исследование повторяется с некоторым дополнением: во время исследования помощник исследующего должен положить руку ульнарным ребром кисти на срединную линию живота. При таком проведении исследования исключается передача толчка по брюшной стенке. Этот метод используется для подтверждения больших количеств свободной жидкости в брюшной полости. ПОВЕРХНОСТНАЯ ОРИЕНТИРОВОЧНАЯ ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА Целью исследования является определение: 1) локальной болезненности живота; 2) резистентности брюшной стенки; 3) симптомов раздражения брюшины; 4) расхождения прямых мышц живота; 5) грыжевых выпячиваний. 1, 2. Определение болезненных зон и резистентности брюшной стенки. Определение резистентности и локальной болезненности живота производится одновременноплавным неглубоким погружением пальпирующей руки в брюшную полость. Больного исследуют в положении лежа на спине, на ровной твердой поверхности (кушетке) с низким изголовьем. Руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Такое положение больного и врача сохраняется при пальпации всех отделов брюшной полости. Если исследуемый не предъявляет жалоб на боли в животе или ощущает боль только в верхней половине живота, то исследование производится в следующем порядке. Врач придает пальпирующей руке (правой) положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты и выпрямлены), кладет руку плашмя продольно на левое бедро так, чтобы кончики пальцев были на левой подвздошной области кнаружи от прямой мышцы живота. Плавно сгибая II-V пальцы, погружает их неглубоко в брюшную полость. В результате такого погружения определяется степень сопротивления брюшной стенки и наличие болезненности в зоне пальпации. Затем пальпирующая рука кладется аналогично на симметричный участок правой подвздошной области, и производится аналогичное погружение пальцев в брюшную полость. Определяется степень сопротивления брюшной стенки и болезненность в зоне пальпации. Сравнивается сопротивление (резистентность) симметричных участков брюшной стенки. После этого рука кладется на левый фланк, на 2-3 см выше предыдущего положения, сгибанием пальцев производится погружение в брюшную полость. Вслед за этим рука перемещается на симметричный участок правого фланка, производится аналогичное движение пальцев, сравнивая степень резистентности брюшной стенки этих симметричных участков живота. Так, перемещаясь на 2-3 см вверх, постепенно исследуются боковые отделы живота вплоть до подреберий. Аналогично исследуются симметричные участки брюшной стенки над прямыми мышцами, начиная с надлобковой области и кончая подложечной областью. Если исследуемый предъявляет жалобы на боли в нижней половине живота, то последовательность исследования иная: начинают исследования с участков, более удаленных от зоны болевых ощущений. 3. Определение симптома раздражения брюшины. Врач кладет пальпирующую руку плашмя на живот в месте выявленной болезненности. Сгибая плавно пальцы, погружает их вглубь брюшной полости, а затем очень быстро поднимает руку, отнимая ее от живота. Если исследуемый ощутит резкое усиление боли в момент отнятия руки от живота, констатируется положительный симптом раздражения брюшины. Положительный симптом раздражения брюшины наблюдается, как правило, на фоне повышенной резистентности брюшной стенки. 4. Определение симптома расхождения прямых мышц живота. Врач кладет правую руку (с выпрямленными и сомкнутыми пальцами) ульнарным ее ребром над пупком на срединную линию живота исследуемого: слегка вдавив ее вглубь живота. Затем исследуемого просят приподнять голову (прямые мышцы живота при этом напрягаются) и следят за кистью, погруженной в живот руки. Если в момент подъема исследуемым головы рука выталкивается из живота, констатируется отсутствие расхождения прямых мышц живота. Если же рука не выталкивается или между напрягшимися валиками прямых мышц живота ощущается широкая площадка, по которой возможно движение кисти в стороны, то в этом случае выявляется расхождение прямых мышц живота. 5. Определение грыжевых выпячиваний. Проводится в положении больного стоя, а врач сидит спереди от больного к нему лицом. Исследуемого просят натужиться. Врач пальпирует кончиками пальцев участки живота, где возможны грыжевые выпячивания (белая линия живота, паховые области, область рубцов). МЕТОДИЧЕСКАЯ ГЛУБОКАЯ СКОЛЬЗЯЩАЯ ПАЛЬПАЦИЯ Методическая глубокая скользящая пальпация позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидная кишка расположена в нижней части левого фланка и в левой подвздошной области. Направление ее косое: слева направо сверху вниз. Она пересекает левую пупочно-остную линию почти перпендикулярно на границе средней и наружной трети ее. Больной лежит на спине, руки вытянуты вдоль туловища и конечностей расслаблены (такое положение больного должно быть при исследовании всего кишечника и желудка). Врач сидит справа от больного лицом к нему. Правой руке придают такое положение, чтобы II-V пальцы были сомкнуты и полусогнуты (кончики всех пальцев должны находиться на одной линии). Ее кладут плашмя на левую подвздошную область так, чтобы кончики пальцев располагались над ожидаемой проекцией сигмовидной кишки. Кисть руки должна лежать так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку. Поверхностным движением (без погружения) во время глубокого вдоха животом больного кисть смещается медиально (перед пальцами должна образоваться кожная складка). После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. Погружение пальцев должно производиться на месте образованной кожной складки и не должно быть быстрым, опережающим расслабление мышц брюшной стенки. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик сигмовидной кишки. В момент скольжения пальцами по кишке определяют ее диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека сигмовидная кишка прощупывается в виде безболезненного, плотного, гладкого цилиндра; под рукой не урчит, обладает пассивной подвижностью в пределах 3-5 см. Пальпация слепой кишки. Слепая кишка расположена в правой подвздошной области и имеет несколько косое направление: справа сверху вниз налево. У женщин граница слепой кишки совпадает с верхней границей подвздошной области (межостная линия), у мужчин – она расположена несколько ниже. Однако нередко слепая кишка значительно выше обычного уровня. Левой рукой прощупывается верхняя ость правой подвздошной кости, соединяя ость с пупком условной линией, делим ее пополам. Правой (пальпирующей) руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника. Она кладется плашмя на живот так, чтобы тыльная поверхность пальцев была обращена к пупку, линия среднего пальца совпала с правой пупочно-остной линией, а линия кончиков II-V пальцев пересекала пупочно-остную линию на ее середине. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. Одновременно больного просят сделать вдох диафрагмой. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в направлении ости подвздошной кости и при этом перекатываются через валик слепой кишки. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. У здорового человека слепая кишка пальпируется в виде безболезненного цилиндра мягко-эластичной консистенции, шириной в два пальца, обладает умеренной подвижностью и, обычно, урчит под рукой. Пальпация терминального отдела подвздошной кишки. Терминальный отдел подвздошной кишки расположен в правой подвздошной области (направление косое слева снизу направо вверх) и впадает с внутренней стороны под острым углом в слепую кишку (450). Правой (пальпирующей) руке придается положение, необходимое для пальпации кишечника. Она кладется плашмя на живот так, чтобы линия кончиков пальцев совпадала с проекцией кишки. Прикоснувшись кончиками пальцев к коже живота, исследующий смещает кисть в направлении к пупку. При этом перед ногтевой поверхностью пальцев образуется кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы правой кисти отвесно вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке в косом направлении сверху слева вниз направо. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. Конечная часть подвздошной кишки может пальпироваться на протяжении 10-12 см. В случае, если кишка сокращена или заполнена плотным содержимым, создается ощущение перекатывания через гладкий плотный цилиндр, толщиной с мизинец. Если стенка кишки расслаблена и содержимое жидкое, то ощущается тонкостенная трубка, пальпация которой вызывает громкое урчание. Пальпация поперечно-ободочной кишки. Расположение поперечно-ободочной кишки вариабильно. Чаще она располагается на 2-3 см ниже границы большой кривизны и имеет поперечное направление. Однако при длинной брыжейке кишка может значительно смещаться книзу, вплоть до полости малого таза. Поэтому пальпации поперечно-ободочной кишки должно предшествовать определение границы большой кривизны желудка, что может быть произведено одним из трех методов: 1) методом перкуторный пальпации, 2) методом аускульто-перкуссии, 3) методом аускульто-аффрикции. Метод перкуторной пальпации. Ульнарным ребром выпрямленной левой кисти, положенной поперечно оси тела, врач вдавливает переднюю брюшную стенку у места прикрепления прямых мышц живота к грудной стенке. Правая (пальпирующая) рука кладется плашмя на живот (направление руки продольно оси тела, пальцы сомкнуты и обращены к подложечной области, кончики пальцев находятся на уровне нижней границы печени, средний палец – на срединной линии). Исследующий отрывистым, очень быстрым сгибанием II-IV пальцев правой руки, не отрывая их от передней поверхности брюшной стенки, производит толчкообразные удары. При наличии в желудке значительного количества жидкости получается шум плеска. Смещая пальпирующую руку вниз на 2-3 см и производя подобные движения, исследование продолжают до того уровня, когда шум плеска исчез, этот уровень представляет границу большой кривизны желудка. Метод аускульто-перкуссии. Исследующий левой рукой устанавливает стетоскоп (фонендоскоп) на переднюю брюшную стенку под краем левой реберной дуги на прямую мышцу живота, кончиком указательного пальца правой руки наносит отрывистые, но не сильные удары по внутреннему краю левой прямой мышцы живота, постепенно спускаясь сверху вниз. Выслушивая стетоскопом (фонендоскопом) перкуторные звуки над желудком, отмечают границу перехода громкого тимпанического звука в глухой. Зона изменения перкуторного звука будет соответствовать границе большой кривизны желудка. Метод аускульто-аффрикции. Этот метод отличается только тем, что вместо ударов кончиком пальца производятся штриховые отрывистые поперечные скольжения по коже над левой прямой мышцей живота. Место, где звук с громкого шороха изменяется на тихий, является уровнем большой кривизны желудка. Техника пальпации поперечно-ободочной кишки. Пальпация кишки осуществляется одной (правой) или двумя руками. Пальпирующей руке (рукам) придается положение, необходимое для пальпации кишечника, и она (они) кладется (кладутся) на живот продольно оси тела у наружного края прямой мышцы (мышц) живота. При этом ни один палец пальпирующей руки не должен лежать на прямых мышцах живота. Пальцы руки (рук) располагаются на 2 см ниже уровня предварительно найденной большой кривизны желудка вдоль ожидаемой проекции кишки. Во время вдоха больного руку (руки) перемещают вверх так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти (кистей) вглубь брюшной полости до соприкосновения кончиков пальцев с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вниз, при этом должно быть ощущение перекатывания через валик поперечно-ободочной кишки. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. В расслабленном состоянии поперечник кишки может достигнуть 5-6 см, в состоянии спастического сокращения – до 2 см. Раздутая газами кишка представляется мягкой с гладкой поверхностью, иногда урчит под рукой. Поперечно-ободочная кишка обладает значительной пассивной подвижностью. Пальпация восходящего отдела толстой кишки. Восходящий отдел толстой кишки располагается в правом фланке, направление его продольное, параллельно оси тела. Врач подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку под больного в поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сложенными вместе и выпрямленными. Это делается для того, чтобы образовать плотное основание, которое облегчает пальпацию кишки. Правую кисть в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельно наружному краю правой прямой мышцы живота и на 2 см отступала от него кнаружи. Тыльная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещают кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ногтевой поверхностью пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением передней брюшной стенки, погружают пальцы кисти вглубь брюшной полости до соприкосновения с ладонной поверхностью левой руки. Затем производится скольжение кончиков пальцев правой руки в противоположном отведению кожи направлении, по левой ладони. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания. Пальпация нисходящего отдела толстой кишки. Нисходящий отдел толстой кишки расположен в левом фланке, направление его продольное, параллельное оси тела. Врач подводит в поперечном к туловищу направлении левую руку под левую половину поясничной области ниже двенадцатого ребра, держа пальцы сложенными вместе. Правую руку в стандартной для пальпации кишечника позиции устанавливают над правым фланком так, чтобы линия кончиков пальцев была параллельна наружному краю левой прямой мышцы живота (на 2 см отступая от него кнаружи), ладонная поверхность пальцев должна быть обращена к пупку, а средний палец находится на уровне пупка. Во время вдоха смещают кисть в направлении к пупку так, чтобы перед ладонной поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы кисти отвесно вглубь брюшной полости в направлении левой руки до соприкосновения с ней. Затем производится скольжение правой руки по левой ладони в направлении от пупка кнаружи. При этом должно получиться ощущение перекатывания через валик нисходящей кишки. В момент перекатывания следует определить следующие характеристики кишки: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность и феномен урчания Тактильные ощущения, получаемые при пальпации восходящего и нисходящего отделов толстой кишки, схожи с ощущениями, получаемыми от поперечно-ободочной кишки. Пальпация большой кривизны желудка. Контур большой кривизны желудка представляет собой кривую линию, обращенную выпуклостью книзу. Пальпаторному исследованию доступен участок большой кривизны, лежащий непосредственно на позвоночнике и на протяжении до 10 см в каждую сторону от него. До начала пальпации большой кривизны желудка необходимо определить ее границу одним из трех методов: 1) методом перкуторной пальпации; 2) методом аускульто-перкуссии; 3) методом аускульто-аффрик-ции. После этого врач придает правой (пальпирующей) руке положение, необходимое для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III-IV пальцы слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Он кладет ее в продольном направлении на живот так, чтобы пальцы были направлены к подложечной области, средний палец должен лежать на передней срединной линии, линия кончиков пальцев – на границе предварительно найденной большой кривизны желудка. Во время вдоха смещают кисть вверх по направлению к подложечной области так, чтобы перед кончиками пальцев образовалась кожная складка. Затем больному предлагают сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с позвоночником. Окончив погружение, скользят кончиками пальцев по позвоночнику вниз. При этом должно получиться ощущение соскальзывания со ступеньки (дупликатуры стенок большой кривизны желудка). В момент соскальзывания следует определить следующие характеристики большой кривизны желудка: толщину, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность. Пальпация пилорического отдела желудка. Привратник расположен, в аr. Mesogastrium, непосредственно справа от срединной линии, на 3-4 см выше уровня пупка. Направление его косое слева снизу вверх и вправо. Его проекция на брюшной стенке совпадает с биссектрисой угла, образованного передней срединной линией и перпендикулярной к ней линией, пересекающей первую на 3 см выше уровня пупка. Врач придает правой (пальпирующей) руке исходное положение для пальпации и кладет ее на живот так, чтобы пальцы были направлены к левой реберной дуге, линия кончиков пальцев совпала с ожидаемой проекцией привратника над правой прямой мышцей живота. После этого во время вдоха смещают руку в направлении левой реберной дуги так,чтобы перед ногтевой поверхностью кончиков пальцев образовалась кожная складка. После этого больного просят сделать выдох и, пользуясь спадением и расслаблением брюшной стенки, погружают пальцы вглубь брюшной полости до соприкосновения с задней брюшной стенкой. В конце выдоха кончиками пальцев скользят по задней брюшной стенке вправо и вниз. При этом должно быть ощущение перекатывания через валик. Пальпация привратника может сопровождаться звуком, напоминающим мышиный писк, возникновение которого обусловлено выдавливанием из привратника жидкого содержимого и пузырьков воздуха. В момент пальпации следует определить характеристики привратника: диаметр, консистенцию, поверхность, подвижность, болезненность, Привратник лучше пальпируется в периоде сокращения: гладкий безболезненный цилиндр диаметром до 2 см, ограниченно подвижный. В период расслабления привратник пальпируется очень редко и имеет вид мягкого цилиндра с нечеткими контурами. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЖИВОТА При аускультации живота выслушивается перистальтика кишечника и сосуды брюшной полости. Аускультация перистальтики кишечника: больного исследуют в положении лежа на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища. Врач сидит справа от больного. Стетоскопом (фонендоскопом) выслушивают симметричные области брюшной полости слева направо: паховые, подвздошные, подреберья, затем также симметрично выслушивают по центру прямых мышц живота снизу вверх, слева направо. У здорового человека выслушивается периодическая перистальтика кишечника. Изменение нормальной аускультативной картины может проявиться в усилении или ослаблении перистальтики, появлении громкого урчания. Аускультация сосудов: положение больного и врача такое же, как и при аускультации перистальтики. Выслушивают брюшную аорту и почечные артерии. Для выслушивания аорты фонендоскоп ставят в эпигастральную область непосредственно под мечевидный отросток и по срединной линии над пупком. У здорового человека прослушиваются два тона, шумы не прослушиваются. Почечные артерии выслушивают по краю прямых мышц живота справа и слева на уровне середины расстояния от мечевидного отростка до пупка. У здорового человека над почечными артериями тоны и шумы не прослушиваются. Появление систолического шума указывает на врожденное или приобретенное сужение этих артерий. ИССЛЕДОВАНИЕ ПЕЧЕНИ Печень расположена в правом подреберье, в подложечной области и отчасти в левом подреберье, непосредственно под куполом диафрагмы и занимает поперечное положение. Она прикрыта в большей своей части костным скелетом грудной клетки. Расположенная непосредственно под диафрагмой печень совершает дыхательные движения в пределах 1-2 см. ОСМОТР При значительном увеличении печени может наблюдаться выпячивание правого подреберья и подложечной области. Следует проверить наличие (или отсутствие) пульсации брюшной стенки в области правого подреберья, а также выраженность и расположение венозного рисунка на брюшной стенке. ПЕРКУССИЯ Методом перкуссии определяют границы и размеры печени. Определяют границы абсолютной печеночной тупости: верхнюю – по l. medioclavicularis dextra и по l. mediana anterior; нижнюю – по l. medioclavicularis dextra, по l. mediana anterior и по краю левой реберной дуги. Для определения границ абсолютной печеночной тупости применяют тихую перкуссию. При этом больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Врач сидит или стоит справа от больного. Перкуссию начинают с верхней границы по l. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии. Эта линия проходит через середину средней фаланги пальца. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По срединной линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка). Нижнюю границу печени начинают определять по l. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Затем определяется нижняя граница печени по передней срединной линии: исходное положение пальца-плессиметра на уровне пупка в положении, перпендикулярном линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (4-я точка). Определение нижней границы печени по краю левой реберной дуги: исходное положение пальца-плессиметра на уровне переднего конца IX ребра в положении, перпендикулярном левой реберной дуге (средняя фаланга пальца-плессиметра расположена непосредственно по реберной дуге). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по реберной дуге в направлении 2-й точки, при изменении перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (5-я точка). После этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) – размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й – 9 см, 2-й – 8 см, 3-й – 7см. ПАЛЬПАЦИЯ Больной при этом исследовании лежит на спине со слегка приподнятой на невысокой подушке головой, сложенными на груди руками и вытянутыми вдоль туловища ногами. Врач сидит справа от больного лицом к нему. Левой рукой обхватывается край реберной дуги так, чтобы большой палец располагался спереди, указательный и средний – сзади на реберной дуге, а безымянный и мизинец – под ребрами на мягких тканях. Затем сдавливается реберная дуга. Это делается для того, чтобы, во-первых, ограничить боковые дыхательные экскурсии грудной клетки и создать условия для увеличения амплитуды дыхательных экскурсий диафрагмы, а, во-вторых, подать заднюю брюшную стенку несколько вперед. Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Она кладется плашмя на правую половину живота в таком положении, чтобы кончики пальцев были направлены к нижнему краю печени между наружным краем правой прямой мышцы живота и правой передней подмышечной линией, на 1-2 см ниже перкуторно найденного нижнего края печени. После установления руки во время вдоха кожа отводится вниз (к пупку), образуя складку, обращенную к ладонной поверхности пальцев. После такого установления пальпирующей руки больному дается команда: “Сделайте выдох”. Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья, а IV-V пальцами левой руки подают заднюю брюшную стенку вперед. После погружения руки под правое подреберье, больному дается команда: “Сделайте глубокий вдох”. При этом опускающаяся диафрагма смещает печень вниз. Скользя по задней поверхности передней брюшной стенки, край печени попадает в карман, образуемый вдавлением брюшной стенки исследующими пальцами, становясь спереди их ногтевых поверхностей. Под влиянием дальнейшего сокращения диафрагмы край печени выскальзывает из кармана, обходит верхушки пальцев и, опускаясь дальше вниз, проходит через брюшную стенку, входя в соприкосновение с ладонной поверхностью исследующих пальцев, становясь позади них. В момент скольжения нижнего края печени по кончикам пальцев, оцениваются все его характеристики: 1) положение по отношению к краю реберной дуги, 2) форма (острый, закругленный), 3) контур (ровный, неровный), 4) консистенция (мягкий, плотный, твердый), 5) болезненность. В том случае, когда нижний край печени выступает из-под края реберной дуги, необходимо определить свойства передней поверхности печени (гладкая, мелкозернистая, бугристая). При большом скоплении жидкости в брюшной полости пальпировать даже значительно увеличенную печень вышеописанным способом часто не удается. В таких случаях применяется толчкообразная пальпация. Сомкнутыми вместе и слегка согнутыми пальцами пальпирующей руки производят толчки по брюшной стенке, постепенно перемещая руку снизу вверх. Находясь, над краем печени исследующий во время толчка получает ощущение удара по плотному органу, который затем отходит от пальцев и, вновь возвращаясь, повторно ударяет в руку (симптом плавающей льдинки). Метод пальпации позволяет дифференцировать самостоятельную пульсацию от передаточной пульсации печени. Самостоятельная пульсация печени обусловлена синхронной с систолой желудочка кровенаполнением ее венозного русла, что ведет к одновременному увеличению продольного и поперечных размеров печени. Передаточная пульсация характеризуется смещением печени только в одном направлении (сверху вниз), что связано с однонаправленным влиянием сердечного толчка. Для того чтобы отличить самостоятельную пульсацию печени от передаточной, исследующий кладет плашмя ладонной поверхностью обе руки на симметричные участки поверхности печени. При передаточной пульсации кисти рук смещаются во время систолы желудочков только вниз и не смещаются в стороны. ИССЛЕДОВАНИЕ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ ПАЛЬПАЦИЯ Целью пальпации является: 1) пальпаторное исследование желчного пузыря и 2) определение патологических симптомов при его заболевании.
Положение исследуемого и исследующего такое же, что и при пальпации печени. Левую руку исследующий ставит в положение, как и при пальпации печени. Правой (пальпирующей) руке придается исходное положение для пальпации: II-V пальцы сомкнуты и слегка согнуты так, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии. Она кладется плашмя на правую половину живота продольно так, чтобы линия кончиков пальцев была на 2 см ниже края печени у наружного края правой прямой мышцы живота. После такой установки пальпирующей руки больному дается команда: “Сделайте выдох”. Одновременно с этим пальцы пальпирующей руки погружают вглубь подреберья. Затем дается команда: “Сделайте глубокий вдох”. Пальпирующие пальцы остаются погруженными в брюшную полость до конца вдоха. Если желчный пузырь увеличен, то он, опускаясь во время вдоха вниз, обходит кончики пальцев, а врач должен определить его форму, величину, консистенцию, смещаемость, болезненность.
Симптом Захарьина. Больной находится в положении лежа на спине. Врач наносит указательным или средним пальцем перкуторные удары по поверхности живота в точке проекции желчного пузыря (точка в месте пересечения края правой реберной дуги и линии, проведенной по наружному краю правой прямой мышцы живота; при увеличении или опущении печени – точка пересечения нижнего края печени с наружным краем правой прямой мышцы живота). Если исследуемый ощущает боль при этом, то констатируют положительный симптом Захарьина. Симптом Василенко. Этот симптом определяется аналогично предыдущему. Отличие заключается в том, что перед нанесением перкуторных ударов больного просят сделать вдох. Если исследуемый ощущает боль при постукивании в точке желчного пузыря в момент вдоха, то фиксируют положительный симптом Василенко. Симптом Ортнера. В положении больного лежа на спине, врач наносит удары (средней силы) ульнарным ребром правой кисти по правой реберной дуге в зоне желчного пузыря. Если исследуемый ощущает при этом боль, то говорят о положительном симптоме Ортнера. Симптом Кера. Положение больного лежа на спине. Большой палец правой руки располагают в области проекции желчного пузыря, во время вдоха сдвигают кожу вниз, на выдохе палец глубоко погружают в брюшную полость, а во время последующего глубокого вдоха сопротивляются выталкиванию пальца. Если при этом усиливается болезненность желчного пузыря, то симптом Кера положительный. Симптом Мерфи. Больной находится в сидячем положении. Врач- сзади больного. Во время выдоха производят погружение 4 пальцев (II-V) правой руки в области желчного пузыря, а во время вдоха сопротивляются выталкиванию. Усиление болезненности на вдохе указывает на положительный симптом Мерфи. Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом). Указательными пальцами обеих рук производят одновременное надавливание между ножками правой и левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы. Симптом считается положительным, если появляется болезненность справа, при этом боль иногда иррадирует в правое плечо, правую руку и область правого подреберья. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕЛЕЗЕНКИ Селезенка представляет собой орган весом от 180 до 200 г, который имеет овоидную форму и расположен в левом подреберье, латериально от желудка, непосредственно под куполом диафрагмы, между IX и XI ребрами, таким образом, что его длинная ось совпадает с X ребром. Будучи расположенным непосредственно под диафрагмой, селезенка совершает довольно значительные дыхательные движения. ОСМОТР При значительном увеличении селезенки может обнаруживаться выпячивание области левого подреберья (чрезмерно увеличенная селезенка выпячивает левую половину грудной клетки, выходит из-под костного скелета ее и, приподнимая левую половину живота, нарушает симметрию обеих его половин). ПЕРКУССИЯ Этим методом определяют: 1) положение селезенки, 2) ее размеры – длинник и поперечник. Определенные перкуторно размеры селезенки составляют только 2/3 от истинной ее величины, так как перкуссия селезенки производится тихим перкуторным ударом, и, фактически, определяются границы ее абсолютной тупости (непосредственно прилежащие к Х ребру). Это исследование проводят в положении больного лежа на правом боку. Следует прощупать X ребро и заметить его проекцию на коже. Палец-плессиметр устанавливается у переднего конца Х ребра, перпендикулярно направлению ребра. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по линии ребра в направлении к его заднему концу. При изменении громкого (тимпанического) звука на притупленный перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (граница передне-нижнего полюса селезенки). Затем палец-плессиметр устанавливают у заднего конца Х ребра, отступая несколько сантиметров от позвоночника. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к переднему концу Х ребра. При появлении притупленного перкуторного звука перкуссия прекращается, делается отметка на коже по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку (граница задне-верхнего полюса селезенки). Затем на середину расстояния между точками полюсов проводят перпендикулярную к Х ребру линию (по этой линии проводится перкуссия для определения поперечника селезенки). Палец-плессиметр устанавливается параллельно Х ребру, отступая несколько сантиметров от него по вышеназванной линии вверх. Проводится тихая перкуссия, палец- плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному звуку (3 точка). Затем палец-плессиметр устанавливают параллельно Х ребру с противоположной стороны, отступая на несколько сантиметров от него по той же перпендикулярной линии. Проводится перкуссия, палец-плессиметр перемещается по направлению к Х ребру. При изменении громкого перкуторного звука на притупленный перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к тимпаническому звуку (4 точка). Затем измеряют расстояние между 1-й и 2-й точками (длинник селезенки) и 3-й и 4-й точками (поперечник). У здорового человека длинник селезенки составляет 6-8 см, а поперечник – 4-6 см. ПАЛЬПАЦИЯ Пальпацию проводят в положении больного лежа на правом боку, руки его подложены под голову, правая нога вытянута, левая полусогнута в тазобедренном и коленном суставах. Врач при исследовании находится в положении сидя, справа от больного. Левая рука кладется плашмя на левую половину грудной клетки в области VII-X ребер и слегка надавливает на нее. Этим, во-первых, фиксируют больного и, во-вторых, фиксируя левую половину грудной клетки, ограничивают боковые экскурсии грудной клетки и создают условия для больших дыхательных экскурсий левого купола диафрагмы. Правой (пальпирующей) руке придается положение для пальпации (II-V пальцы сомкнуты, III и IV пальцы слегка сгибаются, чтобы кончики II-IV пальцев оказались на одной линии). Она кладется плашмя на живот так, чтобы средний палец был на линии Х ребра, а кончики II-IV пальцев - у края реберной дуги. Во время вдоха кожа отводится на 3-4 см вниз. Во время выдоха пальцы погружают вглубь подреберья. Затем просят больного сделать глубокий вдох, оставляя при этом пальцы пальпирующей руки на месте. Опускающаяся во время вдоха диафрагма смещает селезенку вниз, и нижнепередний полюс ее попадает в образовавшийся от давления пальцев на брюшную стенку карман, а затем выскальзывает из него, обходя вокруг концы пальцев, или же (при небольшом увеличении селезенки), подходя к ним, дает ощущение толчка. Никаких движений концами пальцев навстречу опускающейся при вдохе селезенке не следует делать, так как в случае небольшого увеличения селезенки при этом можно легко разминуться с движущимся краем и не прощупать его. В норме, как правило, селезенка не пальпируется. Однако нормальная по величине селезенка иногда может пальпироваться у лиц астенической конституции, у больных с левосторонним экссудативным плевритом, левосторонним пневмотораксом (вследствие низкого стояния диафрагмы) и у лиц со значительным энтероптозом. В случаях, когда селезенка пальпируется, необходимо определить ее характеристики (уровень ее нижне-переднего полюса, консистенцию органа, поверхность, болезненность). АУСКУЛЬТАЦИЯ Стетоскоп или фонендоскоп устанавливают на область проекции селезенки, а больному дают команду: “Дышите глубоко”. При этом можно услышать шум трения брюшины (при воспалении брюшины, покрывающей селезенку, например при инфаркте или абсцессе селезенки).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
