Методички по Пропедевтике. Методички - Методы исследования больного - Metod. Министерство здравоохранения российской федерации
 Скачать 361 Kb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Методички по Пропедевтике.rar: Определение подвижности легочных краев. При дыхательных движениях диафрагма опускается и поднимается, и соответственно этим движениям изменяется уровень нижней границы легких. Наибольшее опускание диафрагмы и нижней границы легких происходит при максимально возможном вдохе, наибольший подъем диафрагмы и нижней границы легких наблюдается при максимально возможном выдохе. Расстояние (в см) между уровнем нижних границ легкого, определенных при задержке дыхания на высоте глубокого вдоха и после максимального выдоха, называют подвижностью легочного края или экскурсией легочного края. Экскурсия различных участков легочного края неодинакова: латеральных больше, чем медиальных. Подвижность легочного края можно определить по любой из топографических линий, но обычно ограничиваются определением подвижности легочного края только по средней или задней подмышечным линиям, где она наибольшая. При этом исследовании больной стоит или сидит, руки сложены в замок и подняты на голову. Врач располагается стоя или сидя, в зависимости от положения больного и его роста. Сначала определяют нижнюю границу легкого по средней или задней подмышечной линии при спокойном поверхностном дыхании больного (технику определения см. выше). Отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху. Затем, не отнимая палец-плессиметр, предлагают больному сделать максимальный вдох и задержать дыхание, и проводят тихую перкуссию, перемещая палец-плессиметр последовательно вниз. При изменении громкого звука на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (после чего больному дается команда “дышать свободно”). Затем палец-плессиметр перемещается вверх по этой же топографической линии и ставится на 7-8 см выше уровня нижней границы легкого, определенной при спокойном дыхании больного. Больному дается команда “сделать максимальный выдох” и проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается последовательно вниз. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссия прекращается и отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху (при этом больному дается команда “дышать свободно”). Измеряется расстояние между уровнями нижней границы легкого при максимальном вдохе и максимальном выдохе (экскурсия нижнего края легких). Экскурсия (подвижность) нижнего края другого легкого проводится аналогично. АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ Целью исследования является определение и оценка: 1) дыхательных шумов (основного и побочных), 2) бронхофонии над всей поверхностью легких. Определение дыхательных шумов: проводится в положении больного сидя, стоя (при длительном глубоком дыхании в результате гипервентиляции легких возможны головокружение или обморок у больного) или лежа (проводится у очень слабых больных). Врач располагается в положении сидя или стоя с учетом положения больного, но обязательно удобно, без напряжения. Аускультация легких проводится в такой последовательности: 1) спереди, 2) в боковых отделах, 3) сзади. Для лучшего выявления дыхательных шумов во время аускультации легких необходимо, чтобы больной дышал глубоко, поэтому непосредственно перед исследованием ему дается команда “дышите глубже и чуть чаще, чем обычно”. Аускультация спереди. Руки больного должны быть опущены. Врач становится спереди и справа от больного. Начинают аускультацию с верхушек легких. Фонендоскоп (стетоскоп) располагают в надключичной ямке таким образом, чтобы мембрана фонендоскопа (раструб стетоскопа) по всему периметру соприкасалась с поверхностью тела больного. Сосредоточив внимание на звуках, слышимых в наушниках фонендоскопа, оценивают звуки в течение всего дыхательного цикла (вдоха и выдоха). После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой надключичной ямки, аналогично выслушиваются шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя фонендоскоп на симметричные участки передней грудной клетки на уровне I, II, III межреберий, причем срединно-ключичная линия должна пересекать датчик фонендоскопа посередине. Аускультация в боковых отделах: больной продолжает дышать глубоко и равномерно. Врач просит его сложить руки в замок и поднять на голову. Фонендоскоп кладется на боковую поверхность грудной клетки в глубине подмышечной ямки. Выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. После этого фонендоскоп переставляется в симметричный участок другой подмышечной ямки, аналогично выслушиваются и оцениваются дыхательные шумы в этой точке. Далее исследование продолжают, последовательно ставя (в точки сравнительной перкуссии) фонендоскоп на симметричные участки боковой поверхности грудной клетки, опускаясь постепенно до нижней границы легких. Аускультация сзади: больного просят скрестить руки на груди. Фонендоскоп последовательно ставят в симметричные точки: 1) на уровне надостных ямок, 2) в межлопаточном пространстве на 2-3 уровнях, 3) в подлопаточных областях на уровне VII, VIII, IX межреберий. По окончании аускультации определяются результаты исследования. Нужно оценить: а) какой (или какие) основной дыхательный шум (шумы) выслушивается во всех точках аускультации; б) одинаков ли основной дыхательный шум в симметричных точках; в) выслушивается ли какой-либо побочный дыхательный шум (шумы) и их локализация. Прежде всего, нужно определить, какой из основных дыхательных шумов слышен в данной точке (шум везикулярного, шум жесткого или шум бронхиального дыхания). Затем оценивают побочные дыхательные шумы (сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры). Если выслушивается мягкий непрерывный шум, напоминающий звук “ф” или “в” и слышимый на протяжении всей фазы вдоха и первой трети выдоха, то это шум везикулярного дыхания. Если слышен такой шум не всю фазу вдоха (появляется через какой-то интервал от начала вдоха) и менее трети в интервал выдоха (или в фазу выдоха совсем не прослушивается), констатируется ослабленное везикулярное дыхание. Если шум везикулярного дыхания слышен не как непрерывный и равномерный звук, а неравномерно (усиливаясь и ослабевая или прерываясь), то регистрируется саккадированное везикулярное дыхание. Непрерывный шум, выслушиваемый в фазу вдоха и выдоха, называется шумом бронхиального дыхания. Этот шум в фазу выдоха продолжительнее и грубее (выше), чем в фазу вдоха. Шум бронхиального дыхания напоминает звук, который получается, если открыть рот для произнесения звука “х”, сделать энергично выдох. Шум бронхиального дыхания можно услышать у любого человека, приложив стетоскоп на область гортани. Если непрерывный шум слышен в фазу вдоха и выдоха, причем шум выдоха составляет более одной трети вдоха, то констатируется шум жесткого дыхания. Шум жесткого дыхания по тембру является промежуточным между везикулярным и бронхиальным дыханием. Сухие хрипы проявляются продолжительными музыкальными звуками. Эти звуки могут напоминать свист, гудение, жужжание. Они могут быть слышны в обе или одну из фаз дыхания (чаще в обе фазы). При крепитации на высоте вдоха слышны отрывистые звуки, напоминающие треск волос при растирании их вблизи уха. Короткие, отрывистые звуки, которые звучат как лопанье пузырьков, слышимые в любую из фаз дыхания – влажные хрипы. В зависимости от того, звуки лопанья каких (крупных или мелких по калибру) пузырьков они напоминают, их называют крупно-, средне-, и мелкопузырчатыми. Продолженный шум, напоминающий звук трения полозьев саней по снегу, хруст снега под ногами, скрип кожи, шорох бумаги или шелка, называют шумом трения плевры. Этот шум определяется в обе фазы дыхания. При выслушивании шума трения плевры создается впечатление, что источник звука располагается поверхностно, очень близко к мембране, в отличие от хрипов, звук которых идет как бы из глубины грудной клетки. 2. Определение бронхофонии. При этом исследовании оценивается проведение голоса на поверхность грудной клетки над проекцией легких. Проведение голоса регистрируется через фонендоскоп (стетоскоп). Исходное положение больного и врача, а также точки прикладывания фонендоскопа те же, что и при определении дыхательных шумов. После прикладывания фонендоскопа к поверхности грудной клетки больного, его поросят произносить шепотом слова, содержащие шипящие звуки “чашка чая”. По окончании исследования оценивают его результаты. Нужно определить: 1) одинакова ли бронхофония над симметричными участками легких, 2) имеется ли усиление или ослабление бронхофонии. Если при произнесении исследуемых слов на симметричных участках в наушниках фонендоскопа слышен неопределенный гул, констатируется нормальная бронхофония. Если же при этом с одной из сторон отчетливо слышны произносимые слова, то это означает усиление бронхофонии. Наконец, если при произнесении исследуемых слов с одной стороны в наушниках фонендоскопа не слышно никаких звуков, констатируется ослабление бронхофонии. ИССЛЕДОВАНИЕ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ОСМОТР При осмотре определяют наличие (или отсутствие) следующих симптомов: 1) сердечный горб (выпячивание передней стенки грудной клетки над проекцией сердца); 2) верхушечный толчок (синхронную с деятельностью сердца, ограниченную пульсацию грудной стенки над проекцией верхушки сердца или синхронное с деятельностью сердца втягивание ограниченного участка передней поверхности грудной клетки над проекцией верхушки сердца); 3) сердечный толчок (синхронную с деятельностью сердца разлитую пульсацию передней грудной стенки у левого края нижней половины грудины и распространяющуюся на подложечную область); 4) пульсация во II межреберье у правого края грудины (пульсация, обусловленная аневризмой аорты) и во II межреберье у левого края грудины (пульсация легочной артерии у больных легочным сердцем); 5) пульсация в эпигастральной области (обусловленная пульсацией брюшной аорты, правого желудочка или печени); 6) патологическая прекардиальная пульсация (пульсация III, IV межреберьях между окологрудинной и среднеключичной линиями); 7) пульсация сонных артерий (“пляска каротид”); 8) положительный венный пульс (пульсация яремных вен) и набухание шейных вен; 9) варикозное расширение вен в области грудины. ПАЛЬПАЦИЯ Целью исследования является определение: 1) верхушечного толчка (наличие или отсутствие) и его характеристик: а) локализация, б) ширина, в) сила, г) высота, д) резистентность; 2) сердечного толчка (наличие или отсутствие); 3) симптома "кошачьего мурлыканья "(наличие или отсутствие), его локализацию и отношение к фазам сердечной деятельности (систола или диастола). Пальпация проводится в положении больного стоя, сидя или лежа на спине. Врач располагается стоя, спереди и справа от больного или сидя справа лицом к нему. 1, 2. Определение верхушечного и сердечного толчков. Врач кладет правую руку (пальцы кисти сомкнуты) ладонной поверхностью на переднюю грудную стенку исследуемого в таком положении, чтобы линия среднего пальца совпала с проекцией оси сердца на переднюю грудную стенку, основание кисти было на середине грудины, кончики пальцев – над верхушкой сердца. Сосредоточив внимание на ощущении от правой кисти, исследующий должен определить наличие или отсутствие пульсации под кистью. Если пульсация ощущается ладонной поверхностью кисти (особенно резко выраженная по левому краю грудины и в эпигастральной области), констатируется наличие сердечного толчка. Если же пульсация ощущается под пальцами, констатируется наличие верхушечного толчка. При выявлении верхушечного толчка следует определить все его характеристики (см. выше). Для этого, не отнимая пальцев от зоны пульсации, кисть вращают против часовой стрелки, и, установив кончики сомкнутых II-IV пальцев на одной линии, устанавливают пальцы в пульсирующим межреберье. Отмечают межреберье и топографическую линию легких, соответствующие зоне пульсации – локализация верхушечного толчка. Определив под пальцами толчок, измеряют ширину верхушечного толчка. О силе толчка судят по тому, как сильно он ощущается. Высоту толчка оценивают по амплитуде пульсирующих движений пальцев. Резистентность толчка оценивают по силе давления пальцами на межреберье, которую нужно приложить, чтобы нейтрализовать (“погасить”) толчок. 3. Определение симптома “кошачьего мурлыканья”. Для выявления этого симптома врач кладет выпрямленные и сомкнутые II-IV пальцы правой руки ладонной поверхностью последовательно на следующие участки передней грудной стенки: 1) над областью верхушечного толчка, 2) над II межреберьем у правого края грудины, 3) над II межреберьем у левого края грудины, 4) над областью основания мечевидного отростка. При прикладывании руки в каждом из вышеназванных участков следует определить наличие или отсутствие пульсирующей вибрации грудной стенки. При выявлении такой вибрации нужно назвать ее локализацию и определить, в какую фазу сердечной деятельности (систолу или диастолу) она происходит. Для этого пальцами левой руки прощупывают пульс сонной артерии, если вибрация совпадает с пульсовым толчком сонной артерии, она происходит в диастолу сердца. ПЕРКУССИЯ СЕРДЦА При перкуторном исследовании сердца определяют: 1) границы относительной тупости сердца (правую, левую, верхнюю); 2) конфигурацию сердца (правый и левый его контуры); 3) поперечник сердца; 4) ширину сосудистого пучка; 5) границы абсолютной тупости сердца (площадь сердца, непосредственно соприкасающуюся с передней стенкой грудной клетки). В результате этого исследования врач получает информацию о положении, величине сердца, форме его проекции на переднюю грудную стенку, о площади передней стенки сердца, не прикрытой легкими. Исследование проводят в положении больного стоя или сидя, лежа на спине. Врач стоит спереди и справа от больного или сидит справа от него. 1. Определение границ относительной тупости сердца. Определение правой границы относительной тупости сердца: определению правой границы сердца должно предшествовать определение нижней границы правого легкого по срединно-ключичной линии. Для этого палец-плессиметр кладут на второе межреберье параллельно ребрам так, чтобы правая срединноключичная линия пересекла среднюю фалангу пальца посередине. Пальцем-молоточком наносят по пальцу-плессиметру слабые удары. Перемещая палец-плессиметр последовательно вниз (по направлению к печени), продолжают перкуссию. Положение пальца-плессиметра каждый раз должно быть таким, чтобы его направление было перпендикулярно линиям перкуссии. При изменении перкуторного звука с громкого на тупой перкуссию прекращают и отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенному к легкому. Затем приступают к определению правой границы сердца. Для этого палец-плессиметр поднимают на одно межреберье выше найденной нижней границы легкого и устанавливают на правую срединно-ключичную линию параллельно краю грудины. Перкуссия относительной тупости сердца проводится ударом средней силы так, чтобы перкуторный удар пробивал край легкого, прикрывающий наружный контур сердца. Палец-плессиметр перемещают по направлению к сердцу. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца (правая граница сердца). Определяют координаты границы (на уровне какого межреберья и на каком расстоянии от правого края грудины). Определение левой границы относительной тупости сердца: определению левой границы сердца предшествует определение верхушечного толчка методом пальпации, после чего палец-плессиметр кладут на грудную стенку параллельно топографическим линиям, кнаружи от верхушечного толчка. Середина средней фаланги пальца-плессиметра должна быть в соответствующем верхушечному толчку межреберье. В случае, если верхушечный толчок не прощупывается, палец-плессиметр кладут на грудную стенку по левой средней подмышечной линии в V межреберье. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр по направлению к сердцу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца (левая граница сердца). Определяют координаты границы (межреберье и расстояние от ближайшей топографической линии). Определение верхней границы относительной тупости сердца: палец-плессиметр кладут на грудную стенку непосредственно под левой ключицей так, чтобы середина средней фаланги пальца была непосредственно у левого края грудины. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещая палец-плессиметр книзу, продолжают перкуссию. При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца (верхняя граница сердца). Определяют координаты границы, т. е. на уровне какого ребра она располагается. 2,3,4. Определение конфигурации, поперечника сердца и ширины сосудистого пучка. Определяются правый и левый контуры сердца. Для определения правого контура сердца проводится перкуссия на уровне IV, III, II межреберий; для определения левого контура проводится перкуссия на уровне V, IV, III, II межреберий. Поскольку границы сердца на уровне IV межреберья справа и V межреберья слева определены при предыдущих исследованиях (см. определение правой и левой границ сердца), остается определить их на уровне IV, III и II межреберий слева и II и III межреберий справа. Определение контуров сердца на уровне III и II межреберьев справа и IV-II межреберьев слева: исходное положение пальца-плессиметра- на срединно-ключичной линии с соответствующей стороны и так, чтобы середина средней фаланги была в соответсвующем межреберьи. Проводится перкуссия ударом средней силы. Перемещают палец-плессиметр кнутри (к сердцу). При изменении перкуторного звука с громкого на притупленный перкуссию прекращают, отмечают границу по краю пальца-плессиметра, обращенного от сердца. Контуры сердца, определенные во втором межреберье справа и слева, соответствуют ширине сосудистого пучка. Притупление перкуторного звука, составляющее ширину сосудистого пучка, обусловлено аортой. Определив таким образом контуры сердечной тупости, оценивают конфигурацию (нормальная, митральная, аортальная, трапецевидная, cor bovinum) сердца, после чего измеряют размеры поперечника сердца и сосудистого пучка. Размен поперечника сердца равен сумме расстояний: 1) от правой границы сердца (на уровне IV межреберья) до передней срединной линии и 2) от левой границы (на уровне V межреберья) до передней срединной линии. Размер сосудистого пучка равен расстоянию от правого до левого контура сердца на уровне II межреберья. 5. Определение границ абсолютной тупости сердца. Определяют правую, левую и верхнюю границы абсолютной тупости сердца.
АУСКУЛЬТАЦИЯ СЕРДЦА Целью аускультации сердца является выслушивание и оценка звуковых явлений, возникающих при работе сердца. При работе сердца регистрируется две разновидности звуковых феноменов: 1) отрывистые, короткие звуки – тоны; 2) продленные звуки – шумы. Сердечные звуковые феномены закономерно связаны с сердечными циклами. Они повторяются вместе с ними. Сердце следует выслушивать при положении больного и стоя, и лежа. Врач располагается стоя или сидя, спереди и справа от больного, лицом к нему. Положение врача должно быть непременно удобным. Точки выслушивания сердца 1-я – точка верхушечного толчка (точка выслушивания митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия). 2-я – точка во II межреберье непосредственно у правого края грудины (точка выслушивания клапанов аорты и устья аорты). 3-я - точка во II межреберье непосредственно у левого края грудины (точка выслушивания клапанов легочной артерии). 4-я – нижняя треть грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V ребра к правому краю грудины (точка выслушивания трехстворчатого клапана и правого атриовентрикулярного отверстия). 5-я – на уровне III межреберья у левого края грудины (дополнительная точка выслушивания аортальных клапанов). Последовательность выслушивания сердца производится в вышеназванном порядке. Аускультация сердца в 1-й точке: исследующий пальпаторно определяет локализацию верхушечного толчка и ставит фонендоскоп на зону толчка. В случаях, когда верхушечный толчок не пальпируется, левая граница относительной тупости сердца определяется перкуторно, после чего фонендоскоп устанавливается на определенную границу. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Первым называют тот тон, который следует после продолжительной паузы, второй тон – после короткой паузы. Кроме того, первый тон совпадает с верхушечным толчком или пульсовым толчком сонной артерии. Это проверяется пальпацией правой сонной артерии кончиками II-IV пальцев левой кисти, установив их под углом нижней челюсти у внутреннего края m. sternocleidomastoideus. У здорового человека соотношение первого и второго тонов по громкости в этой точке таково, что первый тон громче второго, но не более, чем в 2 раза. Если звучность первого тона более, чем в 2 раза превышает громкость второго тона, то констатируется усиление первого тона (хлопающий первый тон) в этой точке. Если соотношение первого тона и второго тона таково, что громкость первого тона равна или слабее звучания второго тона, то констатируется ослабление первого тона в этой точке. В ряде случаев на верхушке выслушивается ритм, состоящий из 3-х тонов. Третий тон здорового сердца часто выслушивается у детей, с возрастом он исчезает. Примерно у 3% здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет еще можно выслушать третий тон, в старшем возрасте он выслушивается очень редко. У взрослых людей в клинике чаще приходится иметь дело с раздвоением тона или дополнительными тонами, образующими трехчленный ритм сердца (ритм перепела, ритм галопа, раздвоение первого тона). Ритм перепела (“спать пора”) обусловлен появлением дополнительного тона в диастолу (тон открытия митрального клапана) и сочетается, обычно, с хлопающим первым тоном. При ритме галопа первый тон ослаблен, если галопный тон предшествует первому тону, констатируется пресистолический галоп, если галопный тон следует за вторым тоном, констатируется диастолический галоп. При тахикардии тоны, образующие пресистолический и диастолический галопы, могут сливаться, давая единый дополнительный звук в середине диастолы, такой галоп носит название суммированного. При раздвоении первого тона оба систолических тона по громкости равны или близки друг к другу. Аускультация сердца во 2-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у правого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. Если соотношение первого и второго тонов таково, что громкость второго тона равна или слабее звучания первого тона, то констатируется ослабление второго тона в этой точке. В случае, когда вместо второго тона прослушивается два тона нечетко, констатируется расщепление второго тона в этой точке, а если четко – то раздвоение второго тона. Аускультация в 3-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (во II межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Опознание первого и второго тонов производится по описанной выше методике. У здорового человека в этой точке второй тон громче первого. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и во второй точке аускультации. После окончания выслушивания сердца в 3-й точке производится повторное прослушивание сердца во 2-й и 3-й точках с целью сравнения громкости второго тона в этих двух точках. У здоровых людей громкость второго тона в этих точках одинакова. В случае преобладания громкости второго тона в одной из этих точек (при условии, что в каждой точке второй тон громче первого, т. е. нет его ослабления), констатируется акцент второго тона соответственно над аортой или легочной артерией. Аускультация сердца в 4-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит основание мечевидного отростка и ставит фонендоскоп над правым краем нижней трети грудины. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. У здорового человека в этой точке первый тон громче второго. При патологии изменения соотношения тонов и мелодии тонов могут быть такими же, как и в первой точке аускультации. Аускультация сердца в 5-й точке: исследующий пальпаторно (левой рукой) находит точку (в III межреберье у левого края грудины) и ставит фонендоскоп на грудную стенку в этой зоне. Исследуемому дается команда: “сделайте вдох-выдох и задержите дыхание”. Теперь врач, вслушиваясь в звуки сердца, определяет и оценивает их. Как правило, слышна мелодия двух тонов. Громкость обоих тонов в этой точке у здорового человека примерно одинаковая. Изменение соотношения звучности первого и второго тонов при аускультации в 5-й точке самостоятельного диагностического значения не имеет. Если кроме тонов между ними прослушивается продленный звук, то это – шум. В случае, когда шум выслушивается в интервале между первым и вторым тонами, он называется систолическим; если шум определяется между вторым и первым тоном, то он называется диастолическим. При выявлении шума над сердцем следует определить следующие его характеристики: 1) в какую фазу сердечной деятельности он выслушивается (систолу или диастолу); 2) локализация шума (точка наилучшего выслушивания); 3) проведение (зона выслушивания вне точек аускультации); 4) в каком положении больного шум лучше выслушивается (вертикальном, горизонтальном, лежа на левом боку); 5) громкий или тихий; 6) тембр (музыкальный оттенок); 7) как он изменяется в динамике (нарастающий, убывающий, нарастающе-убывающий, убывающе-нарастающий, монотонный); 8) продолжительность (в течение всей фазы сердечной деятельности или ее части). Если выслушивается 2 или более разновидности шумов (по фазам сердечной деятельности или по тембру), необходимо выяснить все характеристики каждого из них в отдельности. ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ ОСМОТР При осмотре выявляют наличие (или отсутствие) следующих симптомов:1) пульсации сонных артерий (пульсации в области передней поверхности шеи, у внутреннего края грудино-ключично-сосцевидных мышц); 2) набухания шейных вен (положение исследуемого - стоя, сидя, лежа); 3) пульсации набухших шейных вен (совпадение или несовпадение ее с пульсом сонных артерий); 4) капиллярного пульса Квинке (если бледность ногтевого ложа ритмически сменяется розовой его окраской, то симптом считается положительным; если же при надавливании на ногтевое ложе оно бледнеет, а при ослаблении давления быстро и равномерно розовеет, то симптом считается отрицательным); 5) наличие видимого рисунка подкожных вен на нижних конечностях. ПАЛЬПАЦИЯ Этим методом исследуют периферические артерии, доступные пальпации (сонные, височные, плечевые, локтевые, лучевые, бедренные, подколенные, задние берцовые, тыльные артерии стопы). При пальпации артерий обращают внимание на локальное расширение, сужение или уплотнение сосудов, определяются свойства пульса. Обычно пульс исследуют в дистальной части лучевой артерии и при этом определяют: I. свойства стенки артерии (эластичность, однородность); II. собственно свойства пульса: 1) синхронность и одинаковость на обеих лучевых артериях, 2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение, 5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8) равномерность, 9) наличие дефицита пульса. I. Определение свойств стенки лучевой артерии. Сомкнув II-IV пальцы и установив их кончики над проекцией артерии, врач сильно нажимает ими на артерию, выдавливая из нее кровь, и скользит по ней поперечно, а затем продольно. При скольжении по артерии определяются эластичность стенки и ее однородность. II. Собственно свойства пульса. 1. Определение синхронности и одинаковости пульса на лучевых артериях: врач охватывает левой рукой левую руку больного выше лучезапястного сустава, а левой рукой – правую руку, так чтобы кончики II-IV пальцев обследующего были расположены на передней поверхности лучевой кости обследуемого между наружным ее краем и сухожилиями сгибателей кисти, а большой палец и ладонь располагаются на тыльной стороне предплечья. При этом надо стремиться к тому, чтобы положение рук было удобным как для врача, так и для больного. Сосредоточив внимание на ощущениях в кончиках пальцев, врач устанавливает их в положение, в котором обнаруживается пульс, и определяет синхронность возникновения пульсовых волн на обеих артериях (т. е. одновременность возникновения пульсовых волн на левой и правой руке) и их одинаковость. У здорового человека пульс на обеих лучевых артериях синхронный и одинаковый. У больных с резко выраженным стенозом левого атроивентикулярного отверстия из-за расширения левого предсердия и сдавления левой подключичной артерии пульсовая волна на левой лучевой артерии (при сравнении с правой) бывает меньшей величины и запаздывает. При синдроме Такаясу (облитерирующий артериит ветвей дуги аорты) пульс на одной из артерий может вообще отсутствовать. Неодинаковый и несинхронный пульс называется pulsus differens. Если пульс синхронный и одинаковый, остальные свойства пульса определяют, пальпируя одну руку. 2. Ритм пульса: определяют, возникают ли пульсовые волны через равные (ритмичный пульс) или через неравные интервалы времени (аритмичный пульс). Появление отдельных пульсовых волн, меньших по величине, возникающих раньше обычного времени, вслед за которыми имеется более длительная (компенсаторная) пауза, свидетельствует об экстрасистолии. При мерцательной аритмии пульсовые волны возникают через неравные промежутки времени и ограничивается по величине. 3. Частота пульса: если пульс ритмичный, пульс считают в течение 20 или 30 секунд. Затем определяет частоту пульса в 1 мин, умножив полученную величину соответственно на 3 или 2. Если пульс неритмичный, его считывают в течение, как минимум, одной минуты. 4. Напряжение пульса: рука врача устанавливается в типичное положение. Проксимально расположенным пальцем постепенно придавливают артерию к лучевой кости. Пальцем, расположенным дистально, улавливаем момент прекращения пульсации артерии. О напряжении пульса судят по тому минимальному усилию, которое пришлось приложить, чтобы проксимально расположенным пальцем полностью передавить артерию. При этом пальцем, расположенным дистально, необходимо уловить момент прекращения пульсации. Напряжение пульса зависит от систолического артериального давления - чем оно выше, тем пульс напряженней. При высоком систолическом артериальном давлении пульс твердый, при низком давлении — мягкий. Напряжение пульса зависит также от эластических свойств стенки артерии. При уплотнении стенки артерии пульс будет твердым. 5. Наполнение пульса: исследующий устанавливает руку в типичное для исследования пульса положение. На первом этапе пальцем, расположенным на руке обследуемого проксимально, полностью передавливаем артерию до прекращения пульсации. Момент прекращения пульсации улавливаем пальцем, расположенным дистально. На втором этапе приподнимаем палец до уровня, когда подушечка пальпирующего пальца будет едва ощущать пульсацию. О наполнении судят по тому расстоянию, на которое нужно приподнять передавливающий палец для восстановления исходной амплитуды пульсовой волны. Это соответствует полному расправлению артерии. Наполнение пульса, таким образом, определяется диаметром артерии в момент пульсовой волны. Оно зависит от ударного объема сердца. При высоком ударном объеме пульс полный, при низком - пульс пустой. 6. Величина пульса: исследующий устанавливает правую руку в типичное для исследования положение. Затем средним (из трех пальпирующих) пальцем придавливает артерию к лучевой кости до ее полного пережатия (дистально расположенным пальцем проверяет это) и, сосредоточив внимание на ощущении в проксимально расположенном пальце, определяет силу пульсовых толчков. Величина пульса тем больше, чем больше напряжение и наполнение пульса, и наоборот. Полный твердый пульс является большим, пустой и мягкий – малым. 7. Форма пульса: установив правую руку в типичное для пальпации пульса положение и сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальпирующих пальцев, исследующий должен определить скорость подъема и спада пульсовой волны. Форма пульса зависит от тонуса артерий и скорости их систолического заполнения: при снижении тонуса сосудов и при недостаточности клапанов аорты пульс становится быстрым, при повышении же тонуса сосудов или их уплотнении пульс становится медленным. 8. Равномерность пульса: сосредоточив внимание на ощущении в кончиках пальцев пальпирующей руки, врач должен определить, одинаковы ли пульсовые волны. В норме пульсовые волны одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как правило, ритмичный пульс является равномерным, аритмичный пульс — неравномерным. Выделяют следующие разновидности неравномерного пульса: а) альтернирующий пульс; б) парадоксальный пульс; в) дикротический пульс; г) бигеминальный пульс. а) Альтернирующий пульс. Характеризуется чередованием сильной и слабой пульсовых волн. Такой пульс является симптомом слабости миокарда левого желудочка. Слабость миокарда обуславливает большой разброс объема крови, выбрасываемой в аорту во время разных систол. Для того чтобы уловить альтернацию пульса необходимо выполнять два правила: 1 – пальпировать нужно нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко, чтобы исключить изменчивость пульса в результате дыхания. б) Парадоксальный пульс. При нем пульсовые волны на вдохе уменьшаются, на выдохе увеличиваются. Объясняется это тем, что больных с некоторыми заболеваниями во время вдоха происходит уменьшение ударного объема и снижение систолического АД. Если это снижение превышает 20 мм. рт. столба, его можно уловить при пальпации пульса. в) Дикротический пульс. При этой разновидности пульса выявляется две пульсовые волны, причем вторая, меньшая по амплитуде волна, возникает после закрытия створок аортального клапана, т.е. в диастолу. Дикротический пульс иногда выявляется у здоровых людей с выраженной гипотонией и сниженным общим периферическим сопротивлением. Чаще эта разновидность пульса выявляется при тяжелой сердечной недостаточности или при гиповолемическом шоке. г) Бигеминальный пульс. Наблюдается при нарушении ритма сердца, при котором за каждым нормальным сокращением сердца следует экстрасистола с последующей компенсаторной паузой. В результате нормальной систолы возникает обычная для больного пульсовая волна, в результате последующей экстрасистолы - пульсовая волна меньшей величины. 9. Дефицит пульса: исследующий определяет частоту пульса, а его помощник одновременно аускультативно подсчитывает число сердечных сокращений за одну минуту. Если частота сердечных сокращений больше, чем частота пульса, имеется дефицит пульса. Величина дефицита равна разнице этих двух величин. Дефицит пульса выявляется при аритмичном пульсе, например, при мерцательной аритмии. Заканчивают исследование сосудов последовательной пальпацией остальных артерий: сонных, височных, плечевых, локтевых, бедренных, подколенных, задних берцовых, тыльных артерий стоп. При этом врач должен определить наличие пульсации артерий, сравнить пульсацию на одноименных симметричных артериях и определить ее одинаковость.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
