Методички по Пропедевтике. Методы исследования
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Методички по Пропедевтике.rar: МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Под редакцией профессора И.В. Маева Учебно-методическое пособиеМосква 2000 МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ Всероссийский учебно-научно-методический Центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Московский государственный медико-стоматологический университет Утверждаю Руководитель Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики Минздрава России Н.Н. Володин 2000 г. И.В. Маев, Г.А. Бусарова, А.К. Кулиева, В.А. Шестаков, П.Л. Салманов МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Под редакцией профессора И.В. Маева Учебно-методическое пособие Москва ВУНМЦ МЗ РФ 2000 Учебно-методическое пособие разработано сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней с курсом гастроэнтерологии (зав. кафедрой – д.м.н., профессор И.В. Маев) Московского государственного медико-стоматологического университета д.м.н., проф. И.В. Маевым, к.м.н., асс. Г.А. Бусаровой, к.м.н., асс. А.К. Кулиевой, к.м.н., доц. В.А. Шестаковым, к.м.н., доц. П.Л. Салмановым. Рецензенты: Е.И. Соколов - академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой внутренних болезней МГМСУ; А.С. Мелентьев - доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней РГМУ. Методы исследования органов дыхания. Учебно-методическое пособие/ Под редакцией профессора И.В. Маева. - М.: ВУНМЦ МЗ РФ, 2000. - 112 с. В работе изложены методы исследования больных с заболеваниями органов дыхания, описаны основные клинические легочные синдромы, представлены контрольные вопросы и ситуационные задачи по рассмотренным темам. Учебно-методическое пособие по курсу пропедевтики внутренних болезней предназначено для студентов лечебного факультета медицинских ВУЗов. Составители, 2000 ВУНМЦ МЗ РФ, 2000 Тема занятия: РАССПРОС БОЛЬНЫХ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ. ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ. Рекомендуемая литература 1. Сапин М.Р. (ред.). Нормальная анатомия человека. Т. I, - М. «Медицина», 1996 с. 466-503. 2. Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека - М. «Медицина», 1985. 3. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.). Физиология человека. - М. «Медицина», 1997, с. 401-442. 4. Василенко В.Х., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989. 5. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975. 6. Боголюбов В.М. (ред.). Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки) - М.: ММСИ, 1977. 7. Лекции. Мотивация Расспрос больного является важным элементом диагностического мышления врача, позволяющим на самых ранних этапах знакомства с больным вести правильное целенаправленное обследование (выявление жалоб, уточнение факторов, способствующих возникновению и дальнейшему развитию заболевания, возможных способов лечения). Объективное обследование больного, включающее осмотр, пальпацию грудной клетки, позволяет заподозрить наличие патологического процесса в органах грудной клетки. Проведение топографической перкуссии легких позволяет уточнить локализацию патологического процесса в легких, анатомо-топографические соотношения с другими органами грудной клетки. Цель занятия Научиться методике проведения расспроса легочного больного (выявление жалоб, собирание анамнеза); осмотру грудной клетки с определением ее формы, типов дыхания; пальпации грудной клетки с выявлением болезненных зон и областей, с оценкой резистентности и голосового дрожания, а также топографической перкуссии легких с определением высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширины полей Кренига, нижних границ легких, подвижности нижнего легочного края. Практические навыки Уметь проводить расспрос легочного больного; осмотр грудной клетки с выявлением нормальных и патологических форм ее строения, с оценкой типа, глубины, частоты, ритма дыхания; уметь проводить пальпацию грудной клетки: выявлять болезненные зоны и точки, определять резистентность грудной клетки, голосовое дрожание. Уметь на основании данных расспроса больного, осмотра и пальпации грудной клетки выявлять патологические изменения в системе органов дыхания. Уметь определять высоту стояния верхушек легких с обеих сторон, нижние границы легких по соответствующим топографическим линиям, подвижность нижнего легочного края. В результате проведения топографической перкуссии легких уметь определять локализацию патологического процесса. Необходимая предварительная теоретическая подготовка Студент должен знать строение органов дыхания, анатомо-топографические соотношения легких с остальными органами грудной полости, строение ацинуса; иметь понятие о внешнем и внутреннем (тканевом) дыхании, газообмене, механизме возникновения одышки у здорового человека, методах исследования функции внешнего дыхания (спирометрия, спирография и др.) (кафедры нормальной анатомии и физиологии). Контрольные вопросы 1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания. 2. Назовите механизмы возникновения одышки легочного происхождения. 3. Механизм возникновения легочного цианоза, отличие легочного цианоза от цианоза сердечного происхождения. 4. Причины кровохарканья и легочного кровотечения. Характерные признаки легочного и желудочного кровотечения. 5. Особенности анамнеза легочного больного. 6. Перечислите виды вынужденных положений, которые занимают больные с заболеваниями органов дыхания. 7. Перечислите нормальные и патологические формы грудной клетки, назовите их характерные признаки. 8. Назовите типы дыхания. 9. Назовите патологические ритмы дыхания. 10. Значение метода пальпации грудной клетки для распознавания легочных заболеваний. 11. Диагностическое значение определения резистентности грудной клетки. 12. Диагностическое значение исследования голосового дрожания. 13. Перечислите причины ослабления и усиления голосового дрожания. 14. Назовите основные правила топографической перкуссии легких. 15. Назовите опознавательные точки и линии на грудной клетке. 16. Перечислите виды перкуссии в зависимости от силы перкуторного удара. 17. Назовите верхние и нижние границы легких, подвижность нижнего легочного края у здорового человека. 18. Диагностическое значение исследования высоты стояния верхушек легких, ширины полей Кренига. 19. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается смещение нижних границ легких вниз. 20. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается смещение нижних границ легких вверх - одностороннее, двустороннее. 21. Перечислите патологические состояния, при которых наблюдается уменьшение (ограничение) подвижности нижнего легочного края. 22. Назовите местоположение полулунного пространства Траубе. 23. Назовите патологические состояния, при которых уменьшается или полностью исчезает полулунное пространство Траубе. Схема ориентировочной основы действия ОПРОСИТЕ ЖАЛОБЫ У БОЛЬНОГО 1. Кашель (tussis) - это сложнорефлекторный акт, защитный рефлекс, направленный на самоочищение дыхательных путей от инородных тел, мокроты, раздражающих веществ. Кашлевые рецепторы расположены между клетками эпителия. Наиболее чувствительные рефлексогенные зоны располагаются в межчерпаловидном пространстве, в задней стенке глотки и гортани, в области бифуркации трахеи, в местах ветвления главного и долевых бронхов, в плевре. Существует два типа кашлевых рецепторов: быстрореагирующие рецепторы (А - рецепторы) реагируют, в первую очередь, на вдыхаемые с воздухом механические или химические поллютанты, термические раздражители; медленно реагирующие рецепторы (С - рецепторы) возбуждаются, в большей степени, эндогенными медиаторами воспаления (брадикинин, субстанция Р, ПГЕ2). Кашель может вызываться раздражением рефлексогенных зон, расположенных вне дыхательных путей (при заболеваниях сердца, опухоли средостения, аневризме аорты, раздражении среднего уха), что, однако, наблюдается редко. Импульсы от кашлевых рецепторов по афферентным волокнам верхнего гортанного или блуждающего нервов поступают в кашлевой центр, локализованный в продолговатом мозге, откуда в случае порогового раздражения через вагус, диафрагмальный нерв и спинальные эфферентные волокна команда поступает на мышцы гортани, диафрагмы, мускулатуру брюшной стенки и тазового дна. В первую фазу кашлевого акта происходит спазм голосовой щели при одновременном сокращении дыхательных мышц. Резко повышается внутригрудное и внутрибрюшное давление. Во вторую фазу открывается голосовая щель, и воздух с высокой скоростью изгоняется из дыхательных путей, увлекая с собой индукторы кашлевого рефлекса (мокроту, инородные частицы и др.) К защитным дыхательным рефлексам, кроме кашля, также относятся чихание и апноэ (кратковременная рефлекторная задержка дыхания, обусловленная вдыханием сильных раздражающих веществ в высоких концентрациях). а) Характер кашля: Сухой кашель (непродуктивный), без выделения мокроты, наблюдается при ларингите, в начальной стадии бронхита, пневмонии, при плеврите, при сдавлении главных бронхов увеличенными бифуркационными лимфатическими узлами (метастазы рака, лимфогрануломатоз, туберкулез и др.), при поражении средостения и других органов, в которых представлены рецепторы блуждающего нерва. Влажный кашель (продуктивный), с выделением мокроты, отмечается при многих заболеваниях органов дыхания (бронхит, пневмония, абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, гангрена легкого, туберкулез и др.). При этом следует уточнить характер мокроты, ее цвет, запах, количество, в какое время суток и в каком положении она лучше отходит. б) Время появления кашля: «Утренний» кашель появляется у больных с наличием полости в легком (абсцесс легкого, гангрена легкого, бронхоэктатическая болезнь, кавернозный туберкулез), при хроническом бронхите и объясняется тем, что при изменении положения тела скопившаяся за ночь мокрота перемещается в соседние участки бронхов, раздражает рефлексогенные зоны и вызывает кашлевой рефлекс. «Вечерний» кашель характерен для острого бронхита, пневмонии (кашель беспокоит больного в течение дня, однако к вечеру усиливается). «Ночной» кашель наблюдается при лимфогрануломатозе, туберкулезе, злокачественных новообразованиях, которые сопровождаются увеличением лимфатических узлов, раздражающих рефлексогенную зону бифуркации трахеи, особенно ночью в период повышения тонуса блуждающего нерва, что вызывает кашлевой рефлекс. Кашель, связанный с приемом пищи, свидетельствует о наличии трахеопищеводного свища, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или дивертикула пищевода. в) Громкость и тембр кашля Тихий и короткий кашель встречается при плевритах, в начальной стадии пневмонии, при неврозах. Громкий «лающий» кашель - при набухании ложных голосовых связок, ларингите, коклюше, поражении надгортанника. Громкий «металлический» кашель - при заболеваниях трахеи, крупных бронхов. Сиплый кашель - при воспалении голосовых связок (истинных и ложных). Беззвучный кашель - при разрушении голосовых связок, при параличе их мышц, вследствие недостаточного замыкания голосовой щели. Кашель, сопровождающийся «свистящим» дыханием, вызван бронхоспазмом и наблюдается при бронхиальной астме. г) Продолжительность кашля Постоянный кашель наблюдается редко и встречается при хронических заболеваниях гортани, трахеи, раке легкого. Периодический кашель.
д) Осложнения кашля: Рвота - наблюдается при сильном судорожном кашле, вследствие распространения раздражения с кашлевого центра на близлежащий - рвотный. Кровоизлияния в конъюнктиву глаз, кожу, слизистые оболочки, вследствие разрыва венозных капилляров из-за застоя в них крови, который является следствием затруднения опорожнения вен в правое предсердие в связи с повышением внутригрудного давления при кашле. Обморок (кашле-обморочный синдром, беттолепсия). Механизм этого синдрома: 1) создание значительного внутригрудного давления при сильном приступе кашля приводит к уменьшению венозного возврата к сердцу, в результате чего уменьшается сердечный выброс и нарушается кровоснабжение мозга. 2) при резком повышении давления в грудной клетке происходит возбуждение центра блуждающего нерва, что способствует развитию выраженной брадикардии. 3) сильный кашель приводит к раздражению рефлексогенных зон дыхательных путей, импульсы поступают в головной мозг, что усугубляет гипоксию. Разрыв эмфизематозных участков легких (булл) при сильном кашле. 2. Кровохарканье (hacmoptoe) - выделение крови с мокротой при кашле из органов бронхолегочной системы, расположенных ниже голосовых связок. Причины кровохарканья: а) заболевания органов дыхания (рак легкого, бронхоэктатическая болезнь, туберкулез легких, абсцесс, инфаркт легкого, крупозная пневмония и др.). б) заболевания сердечно-сосудистой системы, сопровождающиеся левожелудочковой сердечной недостаточностью (митральные пороки сердца, острый инфаркт миокарда и др.). в) болезни крови (лейкозы, геморрагические диатезы). Кровохарканье является: а) результатом деструктивного процесса в бронхолегочной системе, приводящего к повреждению и разрушению ткани. б) следствием сильной гиперемии сосудов, в результате чего происходит выход эритроцитов из кровеносного русла (per diapedesin). в) при заболеваниях кроветворных органов обусловлено повышением проницаемости сосудов и снижением свертываемости крови. Цвет крови, выделяемой при кашле, может быть: алый (свежая кровь) или «ржавый» (измененная кровь), за счет распада эритроцитов и образования пигмента гемосидерина (крупозная пневмония, инфаркт легкого с 3-4-ого дня заболевания, хроническая левожелудочковая сердечная недостаточность). Количество выделяемой крови с мокротой может быть небольшим, в виде едва заметных прожилок, или более значительным, в виде «малинового желе» (рак легкого), пенистой розовой мокроты (отек легкого), сгустков крови. Может наблюдаться легочное кровотечение, при котором выделяется чистая кровь. Таблица 1 Отличия легочного и желудочного кровотечений
Примечание : при массивном желудочном кровотечении цвет крови остается алым. 3. Одышка (dyspnoe) - это нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, сопровождающееся субъективным ощущением «недостатка» воздуха или затрудненного дыхания. Одышка возникает вследствие раздражения дыхательного центра а) гиперкапнией через хеморецепторы синокаротидной зоны и вентрального отдела продолговатого мозга; б) рефлекторно при раздражении рецепторов, расположенных в самой легочной ткани и реагирующих на растяжение альвеол и на увеличение жидкости в интерстициальной ткани, а также при раздражении рецепторов бронхов в ответ на быстрое увеличение объемной скорости потока воздуха; в) токсическими воздействиями. Возбуждение дыхательного центра, с одной стороны, приводит к изменению частоты, глубины, ритма дыхания, благодаря более интенсивной работе дыхательных мышц, а с другой к субъективному ощущению «нехватки воздуха» из-за раздражения коры головного мозга. Виды одышки: 1. По причинам возникновения: а) физиологическая - возникает при физической работе и в процессе адаптации дыхания, при чрезмерном психическом возбуждении; б) патологическая - возникает вследствие заболеваний органов дыхания, сердечно-сосудистой и кроветворной систем, поражении центральной нервной системы, отравлении некоторыми ядами. 2. По клиническим проявлениям: а) субъективная одышка - когда больной имеет ощущение затрудненного дыхания без объективных признаков изменения его частоты, глубины, ритма (наблюдается при неврозах, истерии); б) объективная одышка - определяется всеми достоверными методами исследования, при отсутствии субъективных ощущений. Встречается у больных с эмфиземой легкого и связана с привыканием больных к затрудненному дыханию; в) смешанная одышка - при которой присутствуют и субъективные и объективные признаки одышки. Наблюдается при большинстве заболеваний органов дыхания. 3. По отношению к отдельным фазам дыхания: а) инспираторная одышка - с признаками затрудненного вдоха, появляется при сужении гортани, трахеи, крупных бронхов, вследствие развития опухоли, попадания инородного тела, сдавления извне (аневризма аорты, увеличение щитовидной железы, опухоль). Стридорозное дыхание - шумное, громкое, слышное на расстоянии дыхание, возникающее при резком сужении верхних дыхательных путей и сопровождающееся затруднением как вдоха, так и выдоха. б) экспираторная одышка - с затрудненным выдохом, свидетельствует о сужении мелких бронхов и бронхиол, которое возникает вследствие бронхоспазма, воспалительного отека слизистой, накопления вязкой мокроты в просвете бронхов (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит). При сужении мелких бронхов выдох, который осуществляется преимущественно за счет эластической тяги легких, затруднен, альвеолы плохо спадаются, и появляется экспираторная одышка. Важным механизмом, способствующим обструкции мелких бронхов и появлению экспираторной одышки, является раннее экспираторное закрытие мелких дыхательных путей, которое происходит по двум причинам: резкое увеличение внутриплеврального давления при выраженном снижении эластичности легочной ткани у больных эмфиземой приводит к спадению (коллапсу) мелких бесхрящевых бронхов в начале выдоха, что создает дополнительное сопротивление току воздуха. Феномен Бернулли. Известно, что сумма давления воздуха по оси бронхов и бокового давления на стенки бронхов - величина постоянная. При нормальном просвете бронхов и сравнительно небольшой линейной скорости потока воздуха боковое давление на стенки бронхов достаточно велико, что препятствует их спадению. При сужении бронхов линейная скорость потока воздуха возрастает, а боковое давление резко снижается, что способствует раннему спадению мелких бронхов в самом начале выдоха. в) смешанная одышка - с затрудненным вдохом и выдохом, обусловлена уменьшением дыхательной поверхности легких (пневмония, пневмоторакс, плеврит, туберкулез легких, инфаркт легких и др.). 4.Удушье (asthma): Приступ интенсивной одышки, внезапно возникающее, очень выраженное чувство нехватки воздуха, сопровождающееся объективными признаками дыхательной недостаточности (цианоз, набухание шейных вен, включение дополнительной дыхательной мускулатуры, вынужденное положение и др.). Различают бронхиальную и сердечную астму: при бронхиальной астме удушье возникает вследствие сужения просвета мелких бронхов и сопровождается затрудненным, продолжительным, шумным выдохом, положением больного с фиксированным плечевым поясом. сердечная астма обусловлена острой левожелудочковой недостаточностью, характеризуется смешанной одышкой и вынужденным положением ортопноэ. 5.Боли в грудной клетке (dolor): а) плевральные боли - это боли, усиливающиеся при кашле, чихании, глубоком дыхании, при наклоне в здоровую сторону, уменьшающиеся в положении на больном боку. Наблюдаются при плевритах, инфаркте легких, крупозном воспалении легких и обусловлены трением воспаленных листков плевры, что приводит к раздражению болевых рецепторов. б) поверхностные боли - обычно носят локализованный характер, резко усиливаются при движении, наклоне в больную сторону, пальпации ребер и наблюдаются при межреберной невралгии, грудном радикулите, поражении кожи (herpes Zoster). в) боли, обычно в левой половине грудной клетки, возникающие при физической нагрузке, волнении, отрицательных эмоциях, локализуются, главным образом, в области сердца или за грудиной, уменьшаются или полностью проходят от приема нитроглицерина, валидола и других сердечных средств, характерны для стенокардии. г) боли из брюшной полости, иррадирующие в грудную клетку, встречаются при приступе желчно-каменной болезни, язвенной болезни желудка, раке желудка. СОБЕРИТЕ АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ1. Начало заболевания: а) острое начало, характеризующееся внезапным подъемом температуры, ознобом, профузным потоотделением - при острой пневмонии, абсцессе легких, остром трахеобронхите; б) постепенное начало - с медленным постепенным нарастанием температуры, потливостью - при хроническом бронхите, некоторых формах туберкулеза легких. 2. Факторы, предшествующие началу заболевания: а) переохлаждение; б) контакт с инфекционным, туберкулезным больным; в) перенесенные в прошлом простудные заболевания, болезни органов дыхания. 3. Условия труда и быта: проживание или работа в сыром, плохо вентилируемом и отапливаемом помещении; труд под открытым небом (строительные рабочие, шофера, сельскохозяйственные рабочие и др.) способствуют возникновению острых воспалительных заболеваний легких и более частому переходу их в хронические формы. 4. Профессиональные факторы: а) контакт с пылью двуокиси кремния, силикатами (пневмокониозы, силикозы, антракозы); б) контакт с токсическими веществами и газами - при хронических (токсических) бронхитах. 5. Отягощенная наследственность: наличие у ближайших родственников аллергических заболеваний (бронхиальная астма, экзема), опухолевых заболеваний, туберкулеза. 6. Вредные привычки: курение на протяжении длительного (более 15-20 лет) времени, по 1-2 пачки сигарет или папирос в день, злоупотребление алкогольными напитками (употребление крепких спиртных напитков, виноградных вин, алкогольных напитков домашнего изготовления, наличие запоев, лечение в ЛТП и др.) 7. Аллергологический анамнез: наличие у больного аллергических реакций на пищевые продукты, лекарственные препараты, резкие запахи, пыльцу растений, шерсть животных и др., проявляющихся в виде аллергического ринита, крапивницы, отека Квинке, сенной лихорадки и т.д., может предшествовать развитию бронхиальной астмы. ВЫЯВИТЕ ВНЕШНИЕ ПРИЗНАКИ, ХАРАКТЕРНЫЕ ДЛЯ ЛЕГОЧНОГО БОЛЬНОГО 1. Вынужденное положение больного: - с фиксированным плечевым поясом при бронхиальной астме, когда больной опирается руками на край кровати или кресла, что позволяет ему лучше использовать вспомогательные дыхательные мышцы, увеличивать дыхательную экскурсию диафрагмы и легких, облегчая выдох. - на больной стороне: а) при плеврите, т.к. уменьшается дыхательное движение воспаленных листков плевры; б) при абсцессах, кавернах, бронхоэктатической болезни, т.к. уменьшается выделение мокроты, и больного меньше беспокоит кашель; в) при массивном выпоте в плевральную полость, при одностороннем обширном поражении легочной ткани (пневмония, абсцесс легких и др.), чтобы максимально обеспечить экскурсию здорового легкого. - на животе при диафрагмальном плеврите, чтобы выключить брюшное дыхание и уменьшить болевые ощущения. низкое (лежачее) положение в постели больного характерно для некоторых хронических заболеваний органов дыхания. 2. Патологические маски лица: «facies phthisicus» - лицо больного туберкулезом, для которого характерны «горящие, глубокие, блестящие» глаза на бледном исхудавшем лице с ярким румянцем на щеках, длинные ресницы. лицо больного крупозной пневмонией - это лихорадочное лицо с наличием румянца на щеках, более выраженного на стороне поражения, и с герпетическими высыпаниями на губах и крыльях носа. лицо больного во время приступа бронхиальной астмы - одутловатое, напряженное, цианотичное. 3. Осмотр шеи: набухание шейных вен наблюдается у больных с обструкцией мелких бронхов, эмфиземой, при приступах мучительного малопродуктивного кашля и обусловлено повышением внутригрудного давления, нарушением оттока крови по венам в правое предсердие, ростом центрального венозного давления. увеличенные шейные лимфатические узлы или рубцы (скрофуло-дерма) вследствие перенесенного в прошлом туберкулезного шейного лимфаденита. 4.Кожные покровы и слизистые оболочки: диффузный (центральный) цианоз, нередко имеющий сероватый оттенок, развивается вследствие нарушения оксигенании крови в легких, приводящего к повышению уровня восстановительного гемоглобина в артериальной системе большого круга кровообращения. Он особенно заметен на лице, верхней половине туловища, конечностях. Для диффузного цианоза, в отличие от периферического, характерно быстрое восстановление синюшной окраски после надавливания на мочку уха, теплые кожные покровы, «вересковый» язык. «Вересковый» язык появляется при развитии гиперкании у больных эмфиземой легких и другими хроническими заболеваниями органов дыхания. бледные кожные покровы, наблюдаются при заболеваниях легких, сопровождающихся кровохарканьем, в результате чего развивается анемия. узловатая эритема - появление узлов сине-красного цвета при наличии туберкулезной интоксикации. 5. Изменение ногтей («часовые стекла») и утолщение концевых фаланг («барабанные палочки») кистей рук и стоп наблюдается при нагноительных заболеваниях легких (абсцесс, гангрена легких, бронхоэктатическая болезнь) и раке легких. ПРОВЕДИТЕ ОСМОТР ГРУДНОЙ КЛЕТКИ1. Форма грудной клетки: - правильная - неправильная (при заболеваниях легких, плевры, а также при рахите, травме грудной клетки и позвоночника, туберкулезе костей). 2.Тип грудной клетки: нормостенический тип наблюдается у лиц нормостенического телосложения, переднезадние размеры грудной клетки находятся в правильном соотношении с боковыми размерами, над- и подключичные ямки умеренно выражены, лопатки неплотно прилегают к грудной клетке, ребра в боковых отделах имеют умеренно косое направление, надчревный угол прямой; астенический тип наблюдается у лиц астенического телосложения. Грудная клетка удлиненная за счет уменьшения переднезаднего размера, иногда плоская, над- и подключичные пространства западают, ребра в боковых отделах приобретают более вертикальное положение, лопатки отстают от грудной клетки, мышцы плечевого пояса развиты слабо, иногда край Х ребра свободен и легко определяется при пальпации, надчревный угол острый; гиперстенический тип наблюдается у лиц гиперстенического телосложения. Грудная клетка укорочена, переднезадние размеры приближаются к боковым, надключичные ямки сглажены, ребра в боковых отделах приобретают горизонтальное направление, межреберные промежутки сужены, лопатки плотно прилегают к грудной клетке, надчревный угол тупой; эмфизематозная (бочкообразная) грудная клетка, при которой размеры переднезаднего и бокового диаметров приближаются друг к другу, происходит выбухание в заднебоковых отделах, вследствие чего по форме грудная клетка напоминает бочку - широкая и короткая, ребра располагаются горизонтально, межреберные промежутки увеличены, над- и подключичные ямки сглажены, нередко в надключичных областях имеется выраженное выбухание, лопатки очень тесно прилегают к грудной клетке, вследствие чего почти не контурируются, эпигастральный угол тупой. Такая грудная клетка наблюдается при эмфиземе легких, во время приступа бронхиальной астмы; паралитическая грудная клетка напоминает астеническую. Она удлинена, уплощена, переднезадние размеры значительно меньше поперечных. Наряду с признаками, типичными для астенической грудной клетки, наблюдается асимметричное расположение ключиц, лопаток, неодинаковое западение надключичных ямок, выраженная атрофия мышц грудной клетки. Паралитическая грудная клетка определяется у больных туберкулезом, хроническими заболеваниями легких, плевры, сопровождающимися сморщиванием легочной ткани, при синдроме Марфана, у истощенных людей; рахитическая грудная клетка (килевидная, «куриная грудь»), при которой резко увеличен переднезадний размер за счет выступающей вперед в виде киля грудины, а также имеются четкообразные утолщения на местах перехода реберных хрящей в кость («рахитические четки»); воронкообразная грудная клетка имеет воронкообразное вдавление или углубление в н/з грудины, в области мечевидного отростка. Такая форма грудной клетки наблюдается у сапожников-подростков вследствие постоянного давления колодки, упирающейся в нижнюю часть еще податливой грудины («грудь сапожника»), а также может быть связана с ее неправильным, аномальным развитием; ладьевидная грудная клетка имеет ладьевидное продолговатое вдавление в средней и верхней частях грудины (при сирингомелии - редком заболевании спинного мозга); кифосколиотическая грудная клетка связана с искривлением позвоночника кзади (кифоз) и в сторону (сколиоз). Причиной деформации позвоночника могут быть травмы, аномалии развития, рахит, туберкулезное поражение костей. 3.Симметричность дыхательных экскурсий грудной клетки: обратите внимание на движение углов лопатки во время глубокого вдоха и выдоха. Асимметрия дыхательных экскурсий может быть вследствие плевритов, оперативных вмешательств, сморщивания легкого. Асимметрия грудной клетки связана с увеличением объема (вследствие накопления жидкости или воздуха в плевральной полости) или с его уменьшением, вследствие развития плевральных сращений, обтурационного ателектаза (спадения) легкого или его доли, фиброза (сморщивания) легочной ткани. 4.Оценка показателей дыхания: а) дыхание через нос обычно наблюдается у здорового человека. Дыхание через рот наблюдается при патологических состояниях в полости носа (ринит, этмоидит, полипоз, искривление носовой перегородки). б)тип дыхания: грудной - обычно наблюдается у женщин; брюшной (диафрагмальный) - у мужчин; смешанный - иногда у пожилых. в) частота (число дыханий в 1 минуту) - определение проводится путем подсчета числа дыхательных движений в 1 минуту незаметно для больного, для чего располагают руку на поверхности грудной клетки. У здорового человека число дыханий в 1 минуту 16-20. Учащение числа дыханий свыше 20 в 1 минуту (тахипноэ) наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (воспаление, спадение альвеол вследствие гидроторакса или пневмоторакса, выключение части легких из дыхания), при наличии препятствий для нормальной глубины дыхания (асцит, метеоризм, перелом ребер, заболевания диафрагмы и т.д.). Урежение числа дыханий менее 16 в 1 минуту (брадипноэ) отмечается при угнетении дыхательного центра, которое возникает из-за повышения внутричерепного давления (менингит, кровоизлияние в мозг, опухоль и др.); при интоксикации (коматозные состояния, инфекции и др.); при обструктивных процессах (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких). г) глубина дыхания - определяется по объему вдыхаемого и выдыхаемого воздуха при обычном, спокойном состоянии. У здорового человека дыхание средней глубины. Поверхностное дыхание часто сочетается с патологическим учащением дыхания, а глубокое дыхание, наоборот, связано в большинстве случаев с патологическим его урежением. Иногда глубокое редкое дыхание сопровождается громким шумом. Оно получило название большого глубокого шумного дыхания Куссмауля и наблюдается при диабетической, уремической, печеночной комах, вследствие значительного изменения чувствительности дыхательного центра. д) ритм дыхания - у здорового человека наблюдаются равномерные дыхательные движения. Нарушение ритма дыхания часто связано с уменьшением чувствительности дыхательного центра при тяжелых патологических процессах в головном мозге (острое и хроническое нарушение мозгового кровообращения, отек мозга, менингит), реже при токсическом влиянии на дыхательный центр (при диабетической, уремической, печеночной комах). Неритмичное или периодическое дыхание характеризуется появлением периодов задержки дыхания (апноэ). Возникновение периодического дыхания объясняется понижением возбудимости дыхательного центра, для восстановления которой необходимо увеличение в крови количества углекислоты, что происходит во время паузы. К периодическому дыханию относится дыхание Биота, дыхание Чейна-Стокса, дыхание Грокка. Дыхание Биота характеризуется ритмичными, одинаковой глубины дыхательными движениями, которые чередуются примерно через равные интервалы времени с дыхательными паузами (от нескольких секунд до полминуты). Дыхание Чейна-Стокса характеризуется постепенным нарастанием амплитуды дыхательных движений, которые, достигнув максимума, постепенно снижаются и заканчиваются паузой (от нескольких секунд до одной минуты). Дыхание Грокка (волнообразное дыхание) - напоминает по форме дыхание Чейна-Стокса, с той лишь разницей, что вместо дыхательной паузы отмечается слабое поверхностное дыхание с последующим нарастанием и снижением глубины дыхательных движений. Волнообразное дыхание рассматривается как проявление более ранней стадии тех же патологических процессов, которые вызывают дыхание Чейна-Стокса. 5. Определение дыхательной экскурсии грудной клетки: проводится путем измерения сантиметровой лентой окружности грудной клетки при спокойном дыхании, на высоте максимального вдоха и выдоха, при этом лента сзади располагается на углах лопаток, а спереди - у места прикрепления четвертых ребер к грудине. Дыхательная экскурсия грудной клетки определяется как разность между показателями на вдохе и выдохе и составляет 6-8 см. Она уменьшается при наличии плевральных наложений (после перенесенного плеврита), пневмонии, при эмфиземе легких, ожирении. ПРОВЕДИТЕ ПАЛЬПАЦИЮ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ 1. Определение точек и зон болезненности проводится при наличии у больного жалоб на боли в грудной клетке. Расположите руки и ладонной поверхностью I или II пальца произведите надавливание грудной клетки в зоне болевого ощущения, при этом надавливание не должно быть слишком сильным и быстрым. Аналогичным образом пропальпируйте межреберные промежутки, а также места прикрепления ребер к грудине и к грудному отделу позвоночника. Выявляемые при пальпации грудной клетки болезненные зоны и точки являются источником болевых ощущений (кожа, подкожная клетчатка, мышцы, межреберные нервы, костная ткань, плевра). 2. Определение резистентности грудной клетки, т.е. сопротивления грудной клетки при ее сдавливании. а) больной находится в положении стоя или сидя. Встаньте справа от больного положите правую руку ладонной поверхностью на уровне тела грудины спереди, а левую - сзади, параллельно правой руке на том же уровне и сдавите грудную клетку. Если при этом грудная клетка сдавливается, то констатируется ее эластичность (податли-вость). Если же грудная клетка не сдавливается, констатируется ее ригидность (неэластичность, неподатливость). б) встаньте перед больным. Положите ладони на симметричные участки боковых отделов грудной клетки параллельно ребрам и сдавите ее в боковом направлении. Грудная клетка при сдавливании ее в боковых областях более податлива, чем при сдавливании спереди назад. Снижение эластичности грудной клетки наблюдается у пожилых людей, вследствие окостенения реберных хрящей, при эмфиземе легких, при скоплении жидкости в плевральной полости. 3. Определение голосового (грудного) дрожания - это метод оценки силы проведения голоса на поверхность грудной клетки. Голосовое дрожание грудной клетки проверяется одновременно двумя руками над симметричными участками грудной клетки последовательно спереди, в боковых отделах и сзади при произнесении больным слов со звуком «Р». При определении голосового дрожания спереди встаньте перед больным. Положите обе руки с выпрямленными и сомкнутыми пальцами на симметричные участки переднего отдела грудной клетки продольно так, чтобы кончики пальцев были в надключичных ямках. Больному предлагается громко произнести «тридцать три», при этом в пальцах, прижатых к поверхности грудной клетки больного, появится своеобразное ощущение вибрации (дрожания), которое у здорового человека будет в симметричных отделах грудной клетки одинаковым. Затем поменяйте руки, положите правую на место левой, а левую - на место правой и предложите больному опять громко произнести громко «тридцать три». Смена положения рук производится для того, чтобы исключить влияние асимметрии чувствительности рук на результаты исследования. На основании только двухкратного исследования окончательно определяется, одинаково ли дрожание под обеими руками. Аналогичным образом производится исследование голосового дрожания в подключичных областях. При исследовании голосового дрожания в боковых отделах грудной клетки руки располагают симметрично в подмышечных областях. При исследовании голосового дрожания задней поверхности грудной клетки руки располагаются на симметричных участках надлопаточной области, межлопаточного пространства (при этом руки располагаются параллельно позвоночнику), непосредственно под углами лопаток (подлопаточная область). Определение голосового дрожания основано на способности тканей проводить колебания, возникающие при напряжении голосовых связок. Пальпаторное ощущение вибрации поверхности грудной стенки зависит от характера колебаний голосовых связок (амплитуда, частота и др.) и свойств тканей, которые проводят колебания к пальпирующим рукам врача. Проведение колебаний зависит от проходимости бронхиального дерева, плотности легочной ткани, наличия преграды для проведения колебаний на поверхность грудной стенки. Усиление голосового дрожания встречается при синдроме уплотнения легочной ткани (пневмония, пневмосклероз, туберкулез легких); компрессионном ателектазе; при наличии полости в легком (абсцесс II стадия, каверна), окруженной уплотненной легочной тканью; открытом пневмотораксе. Ослабление голосового дрожания бывает при наличии жидкости или газа в плевральной полости (гидроторакс, закрытый пневмоторакс, экссудативный плеврит, гемоторакс), наличии массивных спаек, закупорке бронха (обтурационный ателектаз). ПРОВЕДИТЕ ТОПОГРАФИЧЕСКУЮ ПЕРКУССИЮ ЛЕГКИХ1. Опознавательные линии грудной клетки: а) передняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая через середину грудины; б) правая и левая грудинные линии - линии, проходящие по краям грудины; в) правая и левая срединно-ключичные линии - вертикальные линии, проходящие через середину обеих ключиц; г) правая и левая окологрудинные линии - вертикальные линии, проходящие посередине между грудинными и срединно-ключичными линиями; д) правая и левая передние, средние и задние аксилярные (подмышечные) линии - вертикальные линии, проходящие по переднему краю, середине, заднему краю подмышечной впадины; е) правая и левая лопаточные линии - вертикальные линии, проходящие через углы лопаток; ж) околопозвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие по середине расстояния между задней срединной и лопаточными линиями; з) позвоночные линии, правая и левая - вертикальные линии, проходящие на уровне края поперечных отростков, позвонков. и) задняя срединная линия - вертикальная линия, проходящая по остистым отросткам позвонков. Кроме опознавательных линий грудной клетки, выделяют угол грудины (Angulus Ludovici), соответствующий II ребру; ключицы ( под которыми располагается I ребро); VII шейный позвонок, легко определяемый при наклоне головы вперед; нижний угол лопатки, соответствующий VII ребру. 2. Общие правила перкуссии легких: а) в помещении должно быть тепло и тихо. б) положение врача и больного должно быть удобным для исследования. в) палец-плессиметр (средний палец левой руки) плотно прижимается к коже, остальные пальцы должны быть несколько расставлены в стороны и слегка приподняты. г) палец-молоточек (средний палец правой руки) нужно согнуть таким образом, чтобы он падал при перкуссии на палец-плессиметр под прямым углом. д) наносится два отрывистых коротких перкуторных удара. е) движение руки осуществляется только в лучезапястном суставе. ж) следует наносить удары одинаковой силы. з) руки врача должны быть теплыми. 3. Правила топографической перкуссии: а) перкуссия проводится от органа, дающего громкий звук, к органу, дающему тупой звук, то есть от ясного к тупому; б) палец-плессиметр располагается параллельно определяемой границе; в) сила перкуторного удара - тихая; г) граница органа отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного в сторону органа, дающего ясный легочный звук. 4. Определение высоты стояния верхушек легких спереди: расположите палец-плессиметр в надключичной ямке непосредственно над ключицей и проводите перкуссию тихим ударом, постепенно перемещая палец-плессиметр вверх и параллельно ключице так, чтобы ногтевая фаланга упиралась в задний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы до изменения перкураторного звука с ясного легочного на тупой. Отмечают границу по стороне пальца, обращенного к ясному легочному звуку. Измеряют расстояние от верхнего края середины ключицы до отмеченной границы. Аналогичным образом проводят перкуссию с другой стороны (в норме высота стояния верхушки правого и левого легкого спереди составляет 3-4 см от верхнего края ключицы). 5. Определение высоты стояния верхушек легких сзади: палец-плессиметр располагается непосредственно над остью лопатки над серединой внутренней половины Spina Scapulae; перкуссию проводят перемещая палец-плессиметр вверх и кнутри по линии, соединяющей середину внутренней половины ости лопатки и середину расстояния между VII шейным позвонком и наружным краем сосцевидного конца трапециевидной мышцы до появления тупого звука. Аналогичным образом определяют границу с другой стороны. В нормальных условиях высота стояния верхушек легких сзади соответствует остистому отростку VII шейного позвонка. 6. Определение ширины полей Кренига: палец-плессиметр расположите на середине переднего наружного края трапециевидной мышцы, начинайте проводить перкуссию, постепенно перемещая палец-плессиметр кнутри (медиально), перпендикулярно переднему краю трапецеидальной мышцы до изменения перкуторного звука на тупой, затем палец-плессиметр возвращают на прежнее место и проводят перкуссию, перемещая палец-плессиметр кнаружи (латерально) до изменения перкуторного звука с громкого на тупой. Измеряют сантиметровой лентой расстояние между полученными границами. Ширина полей Кренига в норме равна 5-8 см. Снижение высоты стояния верхушек легких и уменьшение ширины полей Кренига наблюдается при сморщивании верхушек (туберкулезный процесс, пневмосклероз, фиброз), при спадении легочной ткани (обтурационный ателектаз). Увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига наблюдается при повышенной воздушности легких (эмфизема легких, во время приступа бронхиальной астмы). 7. Определение нижних границ легких: проводится путем перкуссии, при этом справа проводят ее по следующим топографическим линиям: по правой окологрудинной, по правой срединно-ключичной линии, по правой передней, средней, задней подмышечным линиям, по правой лопаточной линии, по правой околопозвоночной линии; слева - по левой передней, средней, задней подмышечным линиям, левой лопаточной линии, левой околопозвоночной линии. Перкуссию начинают с определения нижней границы правого легкого по окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают параллельно ребрам во II межреберье и начинают перкуссию, постепенно перемещая палец последовательно вниз по направлению к печени до изменения перкуторного звука на тупой. После этого определяют уровень, произведя счет ребер сверху вниз, для этого находят Angulus Ludovici (на этом уровне прикрепляются II ребро к грудине). Такую перкуссию проводят по всем топографическим линиям правого и левого легкого. Смещение нижних границ легких вниз (обычно двустороннее) наблюдается при остром приступе бронхиальной астмы, эмфиземе легких, опущении внутренних органов (спланхоптоз), астении в результате ослабления мышц брюшного пресса. Смещение нижних границ легких вверх (обычно одностороннее) наблюдается при пневмофиброзе (пневмосклерозе), ателектазе легких, скоплении жидкости в плевральной полости, заболеваниях печени, увеличении селезенки; двухстороннее смещение нижних границ легких вверх наблюдается при асците, метеоризме, наличии воздуха в брюшной полости (пневмоперитониум). 8. Определение подвижности (экскурсии) нижнего легочного края: производится обычно по средней подмышечной линии, где она наибольшая. Для этого определяют нижнюю границу легких по правой средней подмышечной линии при спокойном дыхании больного, затем предлагают больному сделать максимальный вдох, задержать дыхание и, не отрывая пальца-плессиметра, продолжают тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечают границу нижнего легочного края на максимальном вдохе и располагают палец-плессиметр по этой же топографической линии на 7-8 сантиметров выше уровня нижней границы легких при спокойном дыхании. Больному предлагается сделать глубокий выдох, задержать дыхание и проводят тихую перкуссию до изменения громкого звука на тупой. Отмечается граница легочного края на максимальном выдохе по краю пальца-плессиметра, обращенного кверху, после чего сантиметровой лентой измеряется расстояние между определенными уровнями. Экскурсия нижнего легочного края по средней подмышечной линии у здорового человека составляет 6-8 см. Уменьшение (ограничение) подвижности легкого края наблюдается при эмфиземе легких, накоплении жидкости или газа в плевральной полости, массивных плевральных спайках, ателектазе, пневмониях.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
