Методички по Пропедевтике. Методы исследования
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Методички по Пропедевтике.rar: Контрольные задачи1. У больного с туберкулезом в анамнезе появились боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле, глубоком дыхании. Пальпация грудной клетки не выявила болезненности в различных ее отделах. Топографическая перкуссия также не выявила каких-либо изменений. Какого происхождения боли в грудной клетке у данного больного? Назовите механизм возникновения болей в грудной клетке в данном случае. 2. У больного с длительным легочным анамнезом внезапно появилось обильное кровохарканье. Назовите механизм кровохарканья. Чем отличается легочное кровотечение от желудочного? Первая помощь при кровохарканье и легочном кровотечении. 3. Больной предъявляет жалобы на кашель с отделением вязкой мокроты, периодически возникающие приступы удушья во время цветения трав. При общем осмотре обращает на себя внимание наличие диффузного цианоза, набухание шейных вен, при пальпации грудной клетки - ослабление голосового дрожания с обеих сторон, при топографической перкуссии - увеличение высоты стояния верхушек легких и расширение полей Кренига, опущение вниз нижних границ легких по всем топографическим линиям на I ребро. Какой процесс в легких имеется в данном случае? Как отличить легочный цианоз от цианоза сердечного происхождения? Чем объясняется изменение границ легких при топографической перкуссии? 4. У больного с хроническим воспалительным легочным процессом последнее время стали появляться жалобы на кашель по утрам с выделением значительного количества гнойной мокроты (более 200 мл), появление крови в мокроте. При общем осмотре больного обращают на себя внимание изменения пальцев кистей в форме «барабанных палочек», ногтей пальцев кистей и стоп в форме «часовых стекол». Для какого легочного процесса характерно появление утреннего кашля с выделением значительного количества мокроты? Как называется симптом, свидетельствующий о появлении крови в мокроте у легочного больного? 5. Больной предъявляет жалобы на одышку, чувство тяжести в правой половине грудной клетки. При осмотре грудной клетки обращает на себя внимание некоторое выбухание и отставание при дыхании правой ее половины, при пальпации - резкое ослабление голосового дрожания на стороне поражения. При топографической перкуссии положение нижней границы легких справа сместилось резко вверх. Для какого процесса характерна описанная картина? Чем объясняется ослабление голосового дрожания и изменение нижней границы легких на стороне поражения? 6. Больной предъявляет жалобы на боли в левой половине грудной клетки, появляющиеся при подъеме по лестнице, а также при волнении, переживании. При осмотре грудной клетки, пальпации и перкуссии каких-либо изменений со стороны дыхательной системы не выявляется. Какого происхождения боли в грудной клетке в данном случае? Как можно подтвердить? Тема занятия: СРАВНИТЕЛЬНАЯ ПЕРКУССИЯ ЛЕГКИХ Рекомендуемая литература 1. Сапин М.Р. (ред.) Нормальная анатомия человека. т. 1.- М., "Медицина", 1996. 2. Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека. - М., 1985 3. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.). Физиология человека. - М.: "Медицина", 1997 4. Ремизов А.Н. Курс физики для медвузов. - М., 1976 5. Василенко В.X., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989 6. Шелагуров А.А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1985, с. 33-44, 54-65. 7. Боголюбов В.М. Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М.: ММСИ, 1977, с. 10-18. 8. Лекции. Мотивация Сравнительная перкуссия легких, основанная на сравнении перкуторного звука, полученного в симметричных участках грудной клетки, является одним из важных элементов врачебной техники. Сравнительная перкуссия применя-ется для выявления патологического процесса в каком-либо участке легкого по изменению характера перкуторного звука, что очень важно для диагностики заболеваний легких, в том числе, пневмоний, плевритов, абсцесса легкого, туберкулеза, эмфиземы легких и др. Наличие более точных методов исследования легких (рентгенография, сканирование, компьютерная томография) не уменьшают значения сравнительной перкуссии легких, так как она может быть использована в любых условиях, повторяться многократно при динамическом наблюдении за больным без какого-либо для него вреда. Цель занятия Зная физические основы перкуссии, научиться методике проведения сравнительной перкуссии и распознанию по ее результатам различных патологических процессов в легких. Практические навыки 1. Уметь определять разновидности перкуторных звуков. 2. Уметь проводить сравнительную перкуссию легких. 3. Уметь различать неоднородность перкуторного звука над легкими в норме. 4. Уметь определить изменения перкуторного звука при обследовании больного и дать им объяснения. Необходимая предварительная теоретическая подготовка а) знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной анатомии); б) знания по физиологии легких (кафедра нормальной физиологии); в) знания по акустике (кафедра физики). Контрольные вопросы 1. Какие виды перкуторных звуков существуют? 2. По каким параметрам различают звуки, получаемые при перкуссии? 3. Какие факторы оказывают влияние на характер перкуторного звука? 4. Перкуссия каких органов позволяет нам получить тимпанический звук? 5. Какой звук определяется при перкуссии печени, селезенки, сердца? 6. Какие характеристики вы можете дать коробочному звуку? 7. Перечислите основные правила проведения перкуссии легких. 8. Какая сила перкуторного удара используется при сравнительной перкуссии? 9. Какой звук определяется над легкими у здорового человека? Над какими участками легких перкуторный звук тише и короче? Чем это можно объяснить? 10. При каких заболеваниях легких определяется тупой звук? 11. С чем связано появление притупленного звука при инфаркте легкого, пневмонии, пневмосклерозе? 12. Какой звук определяется при экссудативном плеврите? 13. Перечислите основные причины появления притупленного звука при заболеваниях легких? 14. Когда над легкими появляется тимпанический звук? 15. Какой звук определяется при пневмотораксе? 16. Какие разновидности тимпанического звука вы знаете? 17. Когда появляется металлический звук? 18. При каких заболеваниях легких появляется притупленно-тимпанический звук? 19. С чем связано появление притупленно-тимпанического звука при компрессионном ателектазе? 20. Какова причина появления коробочного звука? 21. Какой перкуторный звук можно определить у больных с абсцессом легкого? 22. Какой перкуторный звук определяется при крупозной пневмонии (по стадиям)? Ориентировочная основа действия студента ОБЩИЕ ПРАВИЛА СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ: перкуссия проводится в строго симметричных участках грудной клетки по межреберьям; при сравнительной перкуссии наносятся удары одинаковой (средней) силы. В случае обнаружения изменения перкуторного звука силу удара можно изменить. Это даст возможность приблизительно судить о глубине патологического процесса в легких. Перкуторный удар при тихой перкуссии проникает на глубину до 2-3 см, при перкуссии средней силы - до 4-5 см, а при громкой - на 6-7 см. При сравнительной перкуссии оцениваются и сравниваются физические характеристики перкуторного звука (гром-кость, продолжительность, высота, тембр); сравнительная перкуссия должна начинаться со здоровой стороны в тех случаях, когда по жалобам и данным осмотра удается локализовать сторону поражения (правое или левое легкое); сравнительная перкуссия каждого нового симметричного участка должна начинаться с одной и той же стороны; положение больного и врача при сравнительной перкуссии легких: больного - сидя или стоя, врача - стоя; сравнительная перкуссия проводится в определенной последовательности: спереди, в боковых отделах, сзади. ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ПРОВЕДЕНИЯ СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ ЛЕГКИХ: Сравнительная перкуссия легких спереди: положение больного - руки опущены; положение врача - спереди и справа от больного; перкуссия спереди начинается с верхушек. Установите палец-плессиметр в надключичную ямку параллельно ключице, среднеключичная линия должна пересекать середину средней фаланги плессиметра. Пальцем-молоточком нанесите по пальцу-плессиметру удары средней силы. Палец-плессиметр установите в симметричную надключичную ямку в такое же положение и нанесите удары той же силы. Перкуторный звук оценивается в каждой точке перкуссии, и сравниваются звуки в симметричных точках; проведите перкуссию по ключицам, которые являются в данном случае естественными плессиметрами (пальцем-молоточком нанесите удары средней силы по середине ключицы); перкуссия в подключичной области проводится по трем межреберьям (I, II, III). При этом палец-плессиметр установите на межреберье параллельно ребрам. Середина средней фаланги пересекается среднеключичной линией. Сравнительная перкуссия легких в боковых отделах: положение больного - руки опущены; положение врача - перед больным к нему лицом; палец-плессиметр установите на грудную клетку в подмышечной впадине (по межреберью) параллельно ребрам так, чтобы середина средней фаланги пересекалась среднеподмышечной линией. Проведите перкуссию симметричных боковых участков грудной клетки по межреберьям до VII включительно. Сравнительная перкуссия легких сзади: положение больного - руки скрещены на груди. Лопатки при этом расходятся, расширяя межлопаточное пространство; положение врача - по левую руку больного; перкуссия в надлопаточной области. Палец-плессиметр установите горизонтально над остью лопатки параллельно ребрам; перкуссия в межлопаточной области. Перкутируют при вертикальном положении плессиметра. Палец-плессиметр установите параллельно позвоночнику. После каждого перкуторного удара слева и справа плессиметр постепенно передвигайте вниз до угла лопатки; проведите сравнительную перкуссию в подлопаточной области по VII, VIII, IX межреберьям. Палец-плессиметр при этом кладите горизонтально по межреберьям так, чтобы середина средней фаланги пересекалась лопаточной линией. Оцените результаты сравнительной перкуссии легких: Ясный легочный звук - громкий, продолжительный, низкий, нетимпанический (см. табл. 2 и 3) определяется у здорового человека над симметричными участками легких. Однако, имеются зоны незначительного укорочения перкуторного звука, что зависит от массы и объема легочной ткани, а также от влияния на перкуторный звук соседних органов. Перкуторный звук может быть тише и короче: 1. Над верхушкой правого легкого, т.к. правый верхний бронх шире и короче левого, в связи с чем высота стояния верхушки правого легкого над ключицей меньше, чем левого легкого. Это связано также с большим развитием мышц правого плечевого пояса. 2. Во II и III межреберьях слева спереди, из-за близкого расположения сердца. 3. В правой подмышечной области, из-за близкого расположения печени. 4. Над верхними долями по сравнению с нижними, т.к. толщина воздуходержащей части легкого больше над нижними долями. Перкуторный звук становится более громким и высоким с тимпаническим оттенком в левой подмышечной области. Это объясняется тем, что слева к диафрагме и легкому прилегает дно желудка, заполненное воздухом, при перкуссии над которым определяется тимпанический звук (полулунное пространство Траубе). Границы полулунного пространства Траубе: верхняя - нижний край левого легкого нижняя - левая реберная дуга правая - нижний край левой доли печени левая - передний край селезенки Притупленный (тупой) звук (тихий, короткий, высокий, нетимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается: 1. При уплотнении легочной ткани: а) пневмония (очаговая, крупозная II ст.), при которой происходит скопление воспалительного экссудата в полости альвеол; б) инфильтративный туберкулез, для которого характерно развитие специфического воспаления легочной ткани; в) инфаркт легкого, при котором наблюдается скопление крови в полости альвеол; г) пневмосклероз и фиброз, которые характеризуются развитием плотной соединительной ткани в легких. 2. При изменениях в плевральной полости: а) скопление жидкости в плевральной полости (экссудативный плеврит, гидроторакс, гемоторакс); б) наличие плевральных спаек или облитерация плевральной полости. 3. При наличии полости, содержащей жидкость: а) абсцесс I стадии, когда полость заполнена гнойным содержимым; б) эхинококковая киста. 4. При наличии инородной плотной ткани в легком: а) опухоль. При массивном уплотнении легочной ткани или при наличии большого количества жидкости в плевральной полости может определяться абсолютно тупой (бедренный) звук, который мы можем получить при перкуссии безвоздушных органов (печень, мышцы и др.). Тимпанический звук (громкий, продолжительный, низкий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) наблюдается: 1. При наличии воздушной полости в легком: а) абсцесс легкого II стадии, когда происходит отделение жидкого содержимого через сообщающийся с абсцессом бронх и образуется воздушная полость; б) туберкулезная каверна. 2. При скоплении воздуха в плевральной полости (пневмоторакс). Разновидности тимпанического звука: Металлический - напоминает звук удара по металлу, определяется над большой, диаметром не менее 6-8 см, гладкостенной полостью, расположенной поверхностно, на глубине не более 1-2 см. Такой звук характерен для пневмоторакса, особенно открытого. Реже он наблюдается при крупном абсцессе, каверне. Шум треснувшего горшка - напоминает звук, который получается при поколачивании по закрытому и пустому горшку, в стенке которого имеется трещина. Такой перкуторный звук определяется над большой, гладкостенной, поверхностно расположенной полостью, сообщающейся с бронхом узким щелевидным отверстием (абсцесс, каверна). Притупленно-тимпанический звук (тихий, короткий, высокий, тимпанический) (см. табл. 2 и 3) определяется: 1. При одновременном накоплении воздуха и жидкости в альвеолах, что характерно для крупозной пневмонии I и III стадий. Появление воспалительного экссудата в полости альвеол приводит к уплотнению легочной ткани и появлению притупленного звука. Одновременное присутствие воздуха в полости альвеол при сниженной эластичности альвеолярной стенки способствует появлению тимпанического оттенка перкуторного звука. 2. При уменьшении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (компрессионный ателектаз). Компрессионный ателектаз возникает над зоной скопления жидкости в плевральной полости. При этом происходит сдавление легочной ткани, уменьшение ее воздушности и появление уплотнения, чем и объясняется наличие притупленного звука. Кроме того, в зоне компрессионного ателектаза происходит снижение эластичности легочной ткани, что придает звуку тимпанический оттенок. Известно, что тимпаничность звука обратно пропорциональна эластичности ткани. Коробочный звук (громкий, продолжительный, очень низкий, тимпанический) (см. табл.2,3) напоминает звук, появляющийся при постукивании по подушке или коробке. Он появляется при повышении воздушности легочной ткани и снижении ее эластичности (эмфизема легких, приступ бронхиальной астмы). Таблица 2 Характеристика перкуторных звуков
Таблица 3 Сравнительная перкуссия легких
Контрольные задачи 1. Больная М. 26 лет поступила с жалобами на боли в правом боку при дыхании, кашель с отделением небольшого количества «ржавой» мокроты, повышение температуры до 39,4, озноб, одышку, слабость. Заболела сутки назад, остро, после переохлаждения. Состояние больной при поступлении тяжелое. Гиперемия правой щеки. Одышка в покое. ЧДД - 36 в мин. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Справа, ниже угла лопатки, голосовое дрожание усилено, при перкуссии - звук притупленно-тимпанический. Какую патологию легких можно заподозрить на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии? Для каких заболеваний характерно такое изменение перкуторного звука? 2. У больной В. 43 лет течение острой пневмонии осложнилось развитием абсцесса в нижней доле левого легкого. Накануне произошло вскрытие абсцесса с выделением около 1000 мл гнойной мокроты. Какие результаты осмотра, пальпации и перкуссии легких можно ожидать? 3. При осмотре у больного выявлена бочкообразная грудная клетка. Какой звук будет определяться при сравнительной перкуссии легких? Как изменятся границы легких? 4. Больной почувствовал внезапно возникшую боль в левой половине грудной клетки, одышку. При осмотре левая половина грудной клетки выбухает, отстает в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено. О каком заболевании идет речь? Какой перкуторный звук можно определить? Какие данные топографической перкуссии характерны для этого заболевания? 5. Врач при проведении сравнительной перкуссии у больного выявил "звук треснувшего горшка" в нижних отделах правого легкого. С чем связано появление такого звука? Как изменится голосовое дрожание над пораженным участком легочной ткани? 6. У больного отмечается западение правой надключичной ямки. Голосовое дрожание над правой верхушкой усилено. О какой патологии идет речь? Какой перкуторный звук можно определить? Как изменится высота стояния верхушек спереди и сзади, а также ширина полей Кренига? 7. При проведении сравнительной перкуссии у здорового человека в левой подмышечной области определяется ясный легочный звук, более громкий и высокий, с тимпаническим оттенком по сравнению с другими участками легких. С чем это связано? Что такое пространство Траубе? Чем оно ограничено? Тема занятия: АУСКУЛЬТАЦИЯ ЛЕГКИХ. ОСНОВНЫЕ И ПОБОЧНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ. БРОНХОФОНИЯ Рекомендуемая литература 1. Сапин М.Р. (ред.). Нормальная анатомия человека. т.1- М., "Медицина", 1996. 2. Бабский Е.Б. с соавт. Физиология человека. - М., 1985 3. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.). Физиология человека. - М., 1997 4. Губергриц А.Я. Непосредственное исследование больного. - М., 1972, с. 161-183. 5. Шелагуров А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975, с. 65-72. 6. Василенко В.X., Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989, с. 132-143. 7. Боголюбов В.М. (ред.). Учебно-методическое пособие по методам исследования больного (мануальные навыки). - М., 1977. 8. Лекции. Мотивация Аускультация легких является важным элементом врачебной техники и осуществляется при выслушивании дыхательных шумов над симметричными участками обеих половин грудной клетки, находящихся над поверхностью легких. Знание механизмов образования и изменения основных и побочных дыхательных шумов делает возможным распознание различных патологических процессов в системе органов дыхания. Цель занятия Зная физиологические механизмы образования дыхательных шумов, научиться методу аускультации легких и на его основе: 1) распознаванию изменений основных и побочных дыхательных шумов; 2) оценке данных бронхофонии над всей поверхностью легких. Необходимая предварительная теоретическая подготовка Студент должен знать анатомические особенности строения легочной ткани и физиологические механизмы процесса вентиляции, а также теоретически подготовить вопросы об изменении вентиляционной функции легких при различных патологических процессах, например, при уплотнении легочной ткани или увеличении ее воздушности или снижении эластической тяги легких.  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
