Методички по Пропедевтике. Методы исследования
 Скачать 0.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
Полное содержание архива Методички по Пропедевтике.rar: Тема занятия:СИНДРОМ ПОЛОСТИ В ЛЕГКИХ (АБСЦЕСС ЛЕГКИХ) Рекомендуемая литература 1. Шелагуров Л. А. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1975. 2. Василенко В. X., Гребенев А. Л. Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989. 3. Лекции. Мотивация Своевременное распознавание скрыто протекающих (при отсутствии явных клинических проявлений) заболеваний легких на основании различных методов обследования необходимо для ранней диагностики и правильного лечения. Использование объективных методов исследования позволяет заподозрить синдром полости на ранних стадиях развития заболевания, провести больному консервативную терапию и обойтись без оперативного лечения. Цель занятия Научиться выявлять синдром полости в легких (абсцесс легких) на основании данных осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации легких. Научиться правильно интерпретировать результаты лабораторных и других дополнительных методов исследования при этом синдроме. Практические навыки Уметь выявлять синдром полости в легких на основании субъективного и объективного обследования больного (расспрос, пальпация, осмотр, перкуссия, аускультация грудной клетки), уметь трактовать результаты лабораторных данных (анализ крови, мокроты) и рентгенологическую картину при синдроме полости в легких. Необходимая предварительная теоретическая подготовка 1. Знания по анатомии и топографии легких (кафедра нормальной и топографической анатомии); 2. Знания по патологической анатомии - нагноительные заболевания органов дыхания (кафедра патологической анатомии); 3. Исследование органов дыхания и сердечно-сосудистой системы - осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация легких, сердца (кафедра пропедевтики внутренних болезней); 4. Чтение лабораторных анализов крови, мокроты при абсцессе легких (кафедра пропедевтики внутренних болезней); 5. Чтение рентгенограмм легких и сердца (кафедра рентгенологии и радиологии). Контрольные вопросы: 1. Назовите причины возникновения синдрома полости в легких. 2. Дайте определение абсцесса легких. 3. Назовите периоды развития абсцесса легких. 4. Жалобы, анамнестические сведения у больного с наличием полости в легких (до вскрытия абсцесса, после вскрытия абсцесса). 5. Опишите внешний вид больного с абсцессом легких. 6. Назовите симптомы, выявляемые при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации грудной клетки у больного с наличием синдрома полости в легких (до и после вскрытия абсцесса). 7. Перечислите лабораторные данные (изменения в анализах крови, мокроты) при абсцессе легких. 8. Рентгенологическая картина абсцесса легких. Схема ориентировочной основы действия Опросите больного с абсцессом легких и выявите жалобына кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера, озноб, лихорадку, вначале ремитирующую, затем гектическую с большими колебаниями температуры в течение суток, общую слабость, смешанную одышку, иногда боль в грудной клетке (при поверхностном расположении абсцесса), характерные для I стадии абсцесса до его вскрытия. Выявите жалобы на сильный кашель с отделением большого количества ("полным ртом") гнойной мокроты, некоторое уменьшение симптомов интоксикации (лихорадка, озноб и др.), что характерно для II стадии абсцесса после его вскрытия. Соберите анамнез у больного с абсцессом легких: развитие гнойного процесса в легких наблюдается как осложнение пневмонии или бронхоэктазов, а также при ранениях грудной клетки, аспирации инородных тел, операциях на дыхательных путях. Возможно развитие абсцесса гематогенным или лимфогенным путем вследствие заноса инфекции в легкие из отдаленного гнойного очага в организме. Синдром полости наблюдается также при туберкулезе легких, поликистозе легких, СКВ с преимущественным поражением легких. В развитии абсцесса легких выделяют два периода: начальный (I стадия) - до вскрытия абсцесса, когда полость, окруженная зоной перифокального воспаления, заполнена гноем и второй период (II стадия) - после вскрытия, когда имеется воздушная полость (может быть частично заполнена гноем), сообщающаяся с бронхом. Проведите общий осмотр больного: у больных абсцессом легких определяется febris remittens, затем febris hectica; наблюдается лицо лихорадящего больного; цианоз; во II стадии заболевания иногда появляется бледность кожных покровов из-за развития железодефицитной анемии. Может отмечаться истощение больного, вынужденное положение на больном боку, а также симптом "барабанных палочек" и "часовых стекол" (при хроническом абсцессе легких). Проведите исследование органов дыхания. Для выявления синдрома полости объективными методами должны иметь место следующие данные: 1) полость в легких должна иметь размер не менее 5 см в диаметре; 2) полость должна быть расположена вблизи грудной стенки не глубже 7 см от поверхности; 3) окружающая полость легочная ткань должна быть уплотненной; 4) стенки полости должны быть тонкими; 5) полость должна сообщаться с бронхом и содержать воздух. При осмотре грудной клетки выявляется отставание пораженной стороны в акте дыхания. При пальпации грудной клетки может выявляться болезненность по межреберьям на больной стороне при поверхностном расположении абсцесса вследствие вовлечения в воспалительный процесс костальной плевры. Голосовое дрожание в I стадии абсцесса при его больших размерах и поверхностном расположении ослаблено, а при наличии выраженного, перифокального воспаления может быть усилено, при глубоком расположении - не изменено. После вскрытия абсцесса голосовое дрожание усилено. При перкуссии грудной клетки определяется тупой или притупленный звук (до вскрытия абсцесса), тимпанический звук или его разновидности (звук треснувшего горшка, металлический звук) - после вскрытия абсцесса. Аускультативно в I стадии абсцесса выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (при большом поверхностно расположенном абсцессе), жесткое дыхание (при выраженном перифокальном воспалении) или неизмененное везикулярное дыхание при глубоком расположении абсцесса. После вскрытия абсцесса выслушивается амфорическое (бронхиальное) дыхание, большое количество влажных звонких средне- и крупнопузырчатых хрипов на ограниченном участке. При наличии в полости воздуха и жидкости можно определить шум плеска Гиппократа и шум падающей капли. Бронхофония будет изменяться аналогично голосовому дрожанию. При лабораторном исследовании: В крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз 15-25х109 /л со сдвигом влево, резкое ускорение СОЭ до 50-60 мм/час, токсическая зернистость нейтрофилов. Во II стадии абсцесса при тяжелом течении заболевания развивается железодефицитная анемия (снижение гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, микроцитоз, гипохромия, анизоцитоз, пойкилоцитоз и др.). Мокрота имеет гнойный характер, трехслойная, при микроскопическом исследовании выявляется большое количество лейкоцитов, эритроциты, эластические волокна, кристаллы жирных кислот, гематоидина, холестерина, пробки Дитриха. В анализе мочи может наблюдаться умеренная протеинурия до 0,33 %. Рентгенологическая картина абсцесса в первом периоде до его вскрытия ничем не отличается от обычной пневмонии и характеризуется крупноочаговыми затемнениями с неровными краями и нечеткими контурами. Рентгенологическое исследование после опорожнения абсцесса дает картину просветления (нередко с горизонтальным уровнем жидкости), на фоне затемнения (пневмоническая инфильтрация) с нечеткими наружными контурами. Контрольные задачи 1. Перкутируя грудную клетку больного с помощью слабой перкуссии, врач обнаружил притупление легочного звука. На какой глубине залегает патологический процесс? Какой характер носит патологический фокус? 2. Используя громкую перкуссию, врач обнаружил участок тимпанического звука в III-ем межреберье справа по среднеключичной линии. О каком патологическом процессе в легких можно думать в данном случае? Какими должны быть размер и глубина залегания данного патологического очага? 3. При рентгенологическом исследовании грудной клетки врач обнаружил справа под лопаткой полость с горизонтальным уровнем жидкости. Какое дыхание должен услышать врач при условии сообщения этой полости с бронхом? 4. Слева под лопаткой на ограниченном участке у больного выслушивается бронхиальное дыхание и крупнопузырчатые звучные влажные хрипы. Какие данные получит врач при пальпации и перкуссии грудной клетки? Изменится ли бронхофония? О каком патологическом процессе можно подумать в данном случае? Тема занятия: ИССЛЕДОВАНИЕ ФУНКЦИИ ВНЕШНЕГО ДЫХАНИЯ. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ПОНЯТИЕ О ЛЕГОЧНОМ СЕРДЦЕ. Рекомендуемая литература 1. Бабский Е.Б., Зубков А.А., Косицкий Г.И. и др. Физиология человека. - М., 1972, с. 131-167. 2. Адов А.Д., Ишимова Л.М. (ред.) Патологическая физиология. - М., 1973, с. 368-389. 3. Покровский В.М., Коротько Г.Ф. (ред.) Физиология человека. - М., "Медицина", 1997. 4. Василенко В.X., Гребенев А.Л. (ред.) Пропедевтика внутренних болезней. - М., 1989. 5. Шелагуров А.А. Методы исследования в клинике внутренних болезней. - М., 1975. 6. Лекции. Мотивация Методы исследования функции внешнего дыхания позволяют дать общую оценку анатомо-функциональных свойств аппарата вентиляции, выявить дыхательную недостаточность, нередко задолго до первых клинических признаков, установить ее степень, тип и характер, а также проследить изменения функции внешнего дыхания в процессе развития заболевания и на фоне лечения. Цель занятия Изучить основные методы исследования функции внешнего дыхания (ФВД), ознакомиться с принципом устройства и работой спирографа и техникой записи спирограмм, изучить методику расшифровки спирограмм, выявлять различные нарушения вентиляционной функции легких (тип и степень дыхательной недостаточности), научиться распознавать легочное сердце. Практические навыки Уметь расшифровывать спирограммы (определение дыхательных объемов, показателей интенсивности легочной вентиляции, показателей бронхиальной проходимости и газообмена); уметь определять типичные изменения спирограммы и оценивать нарушения вентиляционной функции легких; уметь определять дыхательную недостаточность, ее степень; уметь диагностировать легочное сердце. Необходимая предварительная теоретическая подготовка: 1. Значение дыхательной системы в функции газообмена у здорового человека (кафедра физиологии); 2. Дыхательная система и функции газообмена при патологических состояниях (кафедра патологической физиологии); 3. Методы оценки функции внешнего дыхания (кафедры физиологии и пропедевтики внутренних болезней). Контрольные вопросы 1. Из каких компонентов состоит процесс дыхания? 2. Физиологическая роль аппарата внешнего дыхания и тканевого дыхания. 3. Перечислите причины, которые приводят к нарушению функции внешнего дыхания (ФВД). 4. Назовите аппараты, используемые для изучения ФВД. 5. Объясните принцип спирографии. Особенности спирографии по сравнению со спирометрией. 6. Устройство и принцип работы спирографа. 7. Опишите методику проведения спирографии у больного. 8. Какие дыхательные объемы и емкости известны Вам? 9. Понятие об остаточном объеме легких. 10. Понятие об общей емкости легких. 11. Назовите этапы расшифровки спирограммы. 12. Перечислите показатели легочной вентиляции. Их физиологическая роль. 13. Перечислите показатели бронхиальной проходимости. Их физиологическое значение. 14. Перечислите показатели функции газообмена. 15. Понятие о должных величинах. Методика расчета должных величин. 16. Назовите типы вентиляционных расстройств, выявляемых на спирограмме. 17. Методы исследования газового состава крови. 18. Понятие о дыхательной недостаточности, типы дыхательной недостаточности. 19. Классификация дыхательной недостаточности по степеням. 20. Назовите показатели, по которым оценивается степень дыхательной недостаточности (ДН). 21. Что такое легочное сердце? 22. Назовите объективные признаки легочного сердца. Схема ориентировочной основы действия Проведите спирографию. Исследование проводится в условиях относительного покоя (натощак или через 2-3 часа после легкого завтрака). Больной находится в положении сидя. Испытуемому вводят загубник, через который осуществляется контакт с аппаратом, на нос накладывается зажим. Испытуемый в течение нескольких минут приспосабливается к дыханию в необычных условиях, после чего включают аппарат и регистрируют спирограмму при спокойном дыхании в течение 2-3 минут, для определения дыхательных объемов, минутного объема дыхания (МОД), поглощения кислорода (ПО2), коэффициента использования кислорода (КИО2). Затем предлагают сделать максимально глубокий вдох, за которым следует спокойный глубокий выдох для измерения резервного объема вдоха (РОвд.), резервного объема выдоха (РОвыд.), жизненной емкости легких (ЖЕЛ). Маневр повторяют с коротким перерывом 3 раза. Учитывается кривая с максимальной амплитудой. Запись в первом и втором случае проводится при скорости протяжки ленты 50 мм в 1 мин. После этого предлагают сделать максимально глубокий вдох и задержать дыхание на 1-2 сек., затем произвести полный глубокий выдох с наибольшей скоростью. В момент задержки дыхания производится переключение лентопротяжного механизма со скорости 50 мм в мин на 600-1200 мм в мин. Тест также повторяют троекратно. Тест позволяет определить форсированную ЖЕЛ (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1 сек (ОФВ1), пробу Вотчала-Тиффно. Учитывается только правильно выполненный маневр ФЖЕЛ. Исследование заканчивается определением МВЛ (максималь-ная вентиляция легких). Запись производят при минимальной скорости движения ленты 50 мм/мин, в течение 15 секунд. Больной дышит с максимальной глубиной и частотой (не менее 40 дыханий в 1 мин). Проведите расшифровку спирограммы. Последняя представляет собой запись дыхательных движений, записанных на спирографе. Зная масштаб шкалы спирографа и скорость движения ленты, можно определить основные легочные объемы (ДО, РОвд., РОвыд., ЖЕЛ), показатели легочной вентиляции (МОД, МВЛ, РД), показатели бронхиальной проходимости (ФЖЕЛ, ОФВ1, тест Тиффно), а по уровню наклона спирографической кривой можно определить показатели легочного газообмена (ПО2, КИО2). Масштаб шкалы спирографа: 1 мм соответствует 20 мл (для спирографов типа «СГ-1М», «СГ-2М»); 1 мм соответствует 40 мл (для спирографов типа «Метатест-2»). При этом скорость протяжки ленты 50 мм/мин. Скорость движения ленты для расчета по кривой ФЖЕЛ: 600 мм/мин (1 см =1 сек) - для спирографов типа «СГ-2М», «СГ-1М»; 1200 мм/мин (2 см =1 сек) - для спирографов типа «Метатест-2». Приведение показателей к стандартным условиям. При оценке фактических величин легочных объемов следует учесть, что объем газа зависит от атмосферного давления, температуры среды и насыщения водяными парами. Поэтому измеренные величины объемов приводят к альвеолярным условиям, т. е. условиям пребывания газа в организме (система ВТРS-от английского Вody, Temperature, Pressure, Soft): к температуре 37,0°С, барометрическому давлению 760 мм рт. ст. и 100% насыщения водяными парами. Для изучения газообмена (ПО2) полученные объемы газов приводят к так называемым стандартным условиям (система STPD - от английского Standard, Temperature, Pressure, Dry): к температуре 0°С, давлению 760 мм рт. ст. и отсутствию водяных паров. С целью приведения полученных результатов к стандартным условиям пользуются поправочными коэффициентами по таблице. Понятие о должных величинах. Результаты исследования выражают в абсолютных величинах и в процентах от должных величин. Абсолютные показатели легочной вентиляции не имеют строгих констант. В большинстве своем они не только определяются патологией легких и бронхов, но зависят также от физической тренировки, конституции, пола, возраста, роста и массы тела человека. Поэтому полученные данные оцениваются по сравнению с т. н. должными величинами, учитывающими все эти данные и являющимися нормой для исследуемого лица. Должные величины высчитываются по формулам и номограммам, в основе которых лежит определение должного основного обмена. Так как у здоровых в зависимости от ряда причин (усталость, состояние нервной системы и пр.) могут отмечаться отклонения от должных величин в пределах 15-20%, то патологическими могут считаться отклонения от должных величин более чем на 15-20%. Расчет должных величин производится с помощью специальных таблиц. Порядок расшифровки спирограммы. Определение частоты дыхания (ЧД) производится по числу дыхательных циклов, записанных за одну минуту, что соответствует отрезку спирограммы 50 мм по горизонтали. В норме у взрослого здорового человека число дыхательных движений составляет 16-20 в 1 мин. ЧД зависит от пола, возраста, профессии, положения тела во время исследования. Физиологическое учащение дыхания наблюдается при физической нагрузке, эмоциональном возбуждении, после обильного приема пищи. Учащение ЧД при патологических состояния наблюдается: а) при уменьшении дыхательной поверхности легких: воспаление легких, туберкулез, спадение (ателектаз) легкого вследствие его сдавления извне жидкостью или газом, пневмосклероз, фиброз, тромбоэмболия легочной артерии, отек легких; б) при недостаточной глубине дыхания: затруднение сокращения межреберных мышц или диафрагмы при возникновении резких болей (сухой плеврит, острый миозит, межреберная невралгия, перелом ребер, развитие в ребрах метастазов опухоли); резкое повышение внутрибрюшного давления и высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм, поздние сроки беременности, истерия). Патологическое урежение дыхания наблюдается при угнетении дыхательного центра и понижении его возбудимости (опухоли мозга, менингиты, кровоизлияние в мозг, отек головного мозга), при воздействии на дыхательный центр токсических продуктов вследствие значительного накопления их в крови (уремия, печеночная кома, диабетическая кома, некоторые инфекционные заболевания), при обструктивных процессах (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких). Определение ДО (дыхательного объема) - объема вдыхаемого или выдыхаемого воздуха при каждом нормальном дыхательном цикле. Определяют высоту дыхательной волны в миллиметрах и умножают на масштаб шкалы спирографа (20 или 40 мл в зависимости от типа спирографа). В норме ДО равен 300-900 мл (в среднем 500 мл). Уменьшение ДО, как правило, сочетается с увеличением ЧД, а увеличение ДО, как правило, с уменьшением ЧД (причины смотри выше). Однако, иногда может наблюдаться одновременное уменьшение ДО и ЧД (редкое поверхностное дыхание) при резком угнетении дыхательного центра, выраженной эмфиземе легких, резком сужении голосовой щели или трахеи, или одновременное увеличение ДО и увеличение ЧД при высокой лихорадке, резко выраженной анемии. Определение минутного объема дыхания (МОД):количества вентилируемого воздуха за 1 мин. МОД определяется умножением ДО на частоту дыхания: МОД (л) =ДО (мл)ЧД. Если дыхательные волны неодинаковые, то МОД определяется суммированием ДО за одну минуту. В норме МОД колеблется в пределах 4-10 литров (в среднем 5 литров). МОД является мерой легочной вентиляции, но не абсолютным показателем эффективности альвеолярной вентиляции; зависит от ДО, ЧД и величины мертвого пространства. При одном и том же МОД альвеолярная вентиляция может быть различной: частое и поверхностное дыхание менее рационально, так как значительная часть вдыхаемого воздуха вентилирует только мертвое пространство, не попадая в альвеолы, эффективная альвеолярная вентиляция снижается. При тех же показателях МОД, но при медленном и глубоком дыхании, эффективная альвеолярная вентиляция значительно выше. Таким образом, практическое значение приобретает определение МОД, частоты и глубины дыхания и сопоставление этих показателей между собой и в динамике. Определение должной МОД (ДМОД)осуществляется по формуле А.Г. Дембо. В основу расчета положен должный основной обмен, который находят по таблице Гарриса и Бенедикта. Сначала рассчитывают ДПО2 по формуле: ДПО2 =ДОО:7,07 (коэффициент 7,07 представляет собой произведение теплового эквивалента 1 л кислорода, равного 4,9, на число минут в сутки - 1440 и деленного на 1000). ДМОД=ДПО2:40. В нормальных условиях из каждого литра вентилируемого воздуха поглощается 40 мл кислорода. МОД зависит от ухудшения использования вентилируемого воздуха, затруднения нормальной вентиляции, нарушения процессов диффузии газов, потребности организма в О2, от интенсивности процессов обмена. МОД увеличивается: а) при повышении потребности организма в кислороде (I и П степень легочной и сердечной недостаточности); б) при повышении обменных процессов (тиреотоксикоз); в) при некоторых поражениях центральной нервной системы. МОД уменьшается: а) при тяжелой III степени легочной или сердечной недостаточности вследствие истощения компенсаторных возможностей организма; б) при снижении обменных процессов (микседема); в) при угнетении дыхательного центра. Определение резервного объема вдоха (РОвд.) - максимального объема воздуха, который может вдохнуть человек после обычного вдоха. Измеряется высота зубца максимального вдоха (в мм) от уровня спокойного дыхания и умножается па масштаб шкалы спирографа. В норме РОвд. равен 1500-2000 мл. РОвд.= 45-55% ЖЕЛ. Большого практического значения величина РОвд. не имеет, так как у здоровых лиц он подвержен значительным колебаниям. РОвд. снижается при уменьшении дыхательной поверхности легких и при наличии причин, мешающих максимальному расправлению легких. Определение резервного объема выдоха (РОвыд.) - максимального объема воздуха, которое можно выдохнуть после спокойного выдоха. Измеряется величина зубца максимального выдоха (в мм) от уровня спокойного выдоха и умножается на масштаб шкалы спирографа. В норме РОвыд. равен 1500-2000 мл. РОвыд. составляет примерно 25-35% ЖЕЛ. В силу значительной вариабельности этот показатель большого практического значения не имеет. Значительное снижение РОвыд. наблюдается при обструктивных процессах (эмфиземе легких, бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите). При стенотическом дыхании доля РОвыд. в ЖЕЛ увеличивается. Определение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) - максимального количества воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха. ЖЕЛ представляет собой сумму ДО, РОвд. и РОвыд. ЖЕЛ = ДО + РОвд. + РОвыд. При определении ЖЕЛ по спирограмме измеряется расстояние от вершины инспираторного колена (максимального вдоха) до вершины экспираторного колена (максимального выдоха) в миллиметрах и умножается па масштаб шкалы спирографа. В норме ЖЕЛ колеблется от 3000 до 5000 мл. Величина ее зависит от возраста (до 35 лет она растет, затем постепенно снижается), пола (у женщин показатели ЖЕЛ ниже, чем у мужчин), роста, массы тела, положения тела. Для правильной оценки результатов необходимо определить отношение фактической ЖЕЛ к должной (ДЖЕЛ). Для определения ДЖЕЛ пользуются формулами: ДЖЕЛ в л =0,052хР-0,028хВ-3,20 (для мужчин); ДЖЕЛ в л =0,049хР-0,019хВ-3,76 (для женщин); где Р - рост, В - возраст. Отклонение ЖЕЛ от ДЖЕЛ не должно превышать 15%. Поэтому практическое значение имеет снижение ЖЕЛ ниже 85% должной. ЖЕЛ снижается: а) при патологических состояниях, препятствующих максимальному расправлению легких (экссудативный плеврит, пневмоторакс) ; б) при уменьшении площади функционирующей легочной паренхимы, что связано с изменениями в самой легочной ткани (туберкулез легких, пневмония, пневмофиброз, абсцесс легкого, ателектаз и пр.); в) при обеднении эластического каркаса легких (эмфизема); г) при внелегочной патологии: процессы, ограничивающие расправление грудной клетки (кифосколиоз, болезнь Бехтерева), ограничение подвижности диафрагмы, повышение внутрибрюшного давления (асцит, метеоризм и др.); д) при заболеваниях сердечно-сосудистой системы при наличии застойных явлений в малом круге кровообращения; е) при резкой общей слабости; ж) при нарушении функционального состояния нервной системы. Диагностическое значение ЖЕЛ при однократном исследовании нельзя считать достаточным, однако, в комплексном исследовании ФВД этот показатель очень важен как для расчетов и сравнения с другими величинами, так и для оценки степени, типа дыхательной недостаточности (ДН). Определение форсированной ЖЕЛ (ФЖЕЛ) - объема воздуха, который может быть выдохнут после максимального вдоха с максимально возможной скоростью. Этот показатель характеризует бронхиальную проходимость, эластические свойства легких, функциональные возможности дыхательных мышц. Запись производится на максимальной скорости протяжки ленты (600 мм/мин или 1200 мм/мин). Кривая ФЖЕЛ состоит из двух частей. Первая часть, которая регистрируется с самого начала выдоха, характеризуется быстрым прямолинейным ходом и соответствует максимальной и постоянной скорости выдоха. Затем скорость выдоха замедляется, кривая становится менее крутой и приобретает криволинейный ход. Прямолинейный ход кривой ФЖЕЛ обусловлен выдохом за счет эластичности легочной ткани. Криволинейная ЖЕЛ соответствует увеличивающемуся усилию мышц выдоха. Определение ФЖЕЛ осуществляется измерением высоты кривой от верхней до самой глубокой ее части (в мм) с последующим умножением на масштаб шкалы спирографа. В норме ФЖЕЛ на 8-11% (на 100-300 мл) меньше ЖЕЛ, в основном за счет увеличения сопротивления току воздуха в мелких бронхах. При нарушении бронхиальной проходимости и повышении сопротивления току воздуха разница возрастает до 1500 мл и более. Это наблюдается при бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите, эмфиземе легких. Определение объема форсированного выдоха в 1 сек (ОФВ1) - объем воздуха, который исследуемый может выдохнуть за первую секунду максимально форсированного выдоха. Для определения этого показателя на спирограмме ФЖЕЛ от нулевой отметки, соответствующей началу выдоха, откладывают отрезок, равный 1 секунде (1 см при скорости протяжки ленты 600 мм/мин или 2 см при скорости лентопротяжного механизма 1200 мм/мин). Из конца этого отрезка опускается перпендикуляр до места пересечения с кривой ФЖЕЛ, измеряют высоту перпендикуляра в мм и умножают на масштаб шкалы спирографа, В норме ОФВ1 колеблется от 1,4 до 4,2 л/сек. Для более правильной оценки результатов определяется отношение фактического ОФВ1 к должной ОФВ1 (ДОФВ1). Для расчета ДОФВ1 используются формулы: ДОФВ1=0,36хР-0,031х6-1.41 (для мужчин); ДОФВ1=0,026хР-0.028хВ-0,36 (для женщин). Практическое значение приобретает снижение ОФВ1 ниже 75% ДОФВ1. Диагностическая значимость ОФВ1 примерно соответствует значимости ЖЕЛ, однако ОФВ1 в большей степени снижается при обструктивных процессах. Определение теста Вотчала-Тиффно. Этот показатель представляет относительную односекундную емкость, процентное отношение ОФВ1 к ЖЕЛ. ОФВ1  Тест Тиффно= х 100%ЖЕЛ В норме тест Тиффно в среднем составляет 70-90%. Снижение теста Тиффно ниже 70% считается патологическим. Проба Тиффно имеет большое значение в выявлении обструктивных процессов в легких и резко снижается при бронхиальной астме, эмфиземе легких. Для выявления роли бронхоспазма в возникновении дыхательной недостаточности и снижения указанных показателей используют фармакологические пробы с бронхолитическими средствами (эуфиллин, адреналин, эфедрин и др.). ФЖЕЛ записывается до и после введения бронхолитических препаратов. При наличии явлений бронхоспазма после введения бронхолитических препаратов, односекундная емкость возрастает. Определение максимальной вентиляции легких (МВЛ). (Предел дыхания, максимальная дыхательная емкость, максимальный минутный объем). МВЛ - это максимальное количество воздуха, которое может быть провентилировано в течение минуты. Характеризует функциональную способность аппарата внешнего дыхания. Определение МВЛ: а) подсчитывают ЧД при максимальной вентиляции легких (за 15 сек), умножают эту величину на 4 и таким образом определяют ЧД при МВЛ за I мин; б) определяют ДО при максимальной вентиляции легких. Для этого измеряют величину дыхательного цикла в миллиметрах и умножают на масштаб шкалы спирографа; в) умножают ЧД на ДО (при МВЛ) МВЛ в л =ЧД при МВЛ х ДО при МВЛ. В норме МВЛ находится в пределах 50-180 л в 1 минуту. Величина ее зависит от пола, возраста, роста исследуемого, положения тела. Для правильной оценки полученных результатов необходимо приведение фактической МВЛ к должной. Для расчета пользуются формулами: ДМВЛ=ДЖЕЛх25 (для мужчин); ДМВЛ=ДЖЕЛх26 (для женщин). Практическое значение имеет снижение МВЛ ниже 75% от должной. МВЛ зависит от мышечной силы, растяжимости легких и грудной клетки, от сопротивления воздушному потоку. Уменьшение ее наблюдается при процессах, сопровождающихся снижением растяжимости легких и нарушением бронхиальной проводимости. МВЛ снижается при различных заболеваниях легких и сердечной недостаточности. Снижение ее нарастает по мере прогрессирования легочной или сердечной недостаточности. МВЛ - показатель, тонко реагирующий на состояние нервной системы. Определение резерва дыхания (РД). Резерв дыхания показывает, насколько пациент может увеличить вентиляцию. РД в л = МВЛ-МОД РД  РД в %ДМВЛ= х 100%МВЛ РД в % ДМВЛ - один из ценных показателей функционального состояния аппарата внешнего дыхания. В норме РД=70-80 литров и превышает МОД не менее, чем в 15-20 раз. РД=85-95% МВЛ. РД уменьшается при дыхательной и сердечной недостаточности до 60-55% и ниже. Определение показателей газообмена. Поглощение кислорода (ПО2). ПО2 - количество поглощаемого кислорода из вентилируемого воздуха за 1 минуту; на спирограмме определяется по уровню наклона спирограммы (за счет уменьшения газа под колоколом по мере его поглощения запись спирограммы становится наклонной). Расчет производится на начальном участке спирограммы. Строится треугольник, гипотенуза которого соответствует наклону спирограммы. Катет по горизонтали соответствует интервалу времени, равному 1 минуте (50 мм). Высота катета по вертикали измеряется в мм и умножается на масштаб шкалы спирографа (20 и 40 мл). В норме ПО2=160-300 мл/мин. На определении ПО2 основано определение основного обмена. Показатель ПО2 характеризует уровень основного обмена и ни в какой степени не отражает состояние аппарата вентиляции. ПО2 увеличивается при повышении окислительных процессов. Количество газообмена в покое может обеспечиваться вплоть до значительной степени нарушения внешнего дыхания. Коэффициент использования кислорода (КИО2). КИО2 - количество миллилитров кислорода, поглощаемого из 1 литра вентилируемого воздуха. ПО2 в мл  КИО2 =МОД в л В норме КИО2 равен 25-60 мл (в среднем 40 мл). КИО2 в значительной степени дублирует МОД в % ДМОД. Увеличение КИО2 является показателем хорошего использования вентилируемого воздуха. Снижение КИО2может свидетельствовать об ухудшении легочной вентиляции, уменьшении эффективности легочной вентиляции, нарушении процессов диффузии. Наблюдается снижение КИО2 при заболеваниях легких и при недостаточности кровообращения. Однако следует помнить, что при тяжелых степенях недостаточности функции внешнего дыхания МОД начинает уменьшаться, так как компенсаторные механизмы истощаются, а газообмен в покое продолжает обеспечиваться за счет включения добавочных механизмов кровообращения, крови (полицитемия) и др. На показатели газообмена отрицательное влияние оказывает эмоциональный фактор. Поэтому КИО2 и МОД надо сопоставлять с клиническим течением заболевания. Заключение о состоянии функции внешнего дыхания (ФВД) дается на основании определения типа дыхательной недостаточности (табл. 8) и степени дыхательной недостаточности (табл. 9). Таблица 8 Типы дыхательной недостаточности
Таблица 9 Определение степени дыхательной недостаточности (по спирограмме)
Дыхательная недостаточность Определение: дыхательная недостаточность - состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет более интенсивной работы аппарата внешнего дыхания и кровообращения, что приводит к снижению функциональных возможностей организма. Классификация дыхательной недостаточности I. По этиологии (по Б.Е. Вотчалу): 1. Центрогенная (нарушение центральной регуляции дыхания): а) поражение ствола головного мозга б) угнетение центральной регуляции дыхания в результате отравления депрессантами дыхания: 1. барбитураты, наркотики 2. отравление высокими концентрациями СО2 в) энцефалиты г) неврозы 2. Нервно-мышечная: а) расстройство деятельности дыхательных мышц при повреждении спинного мозга (травма, полиомиелит и др.) б) расстройство двигательных нервов (полиневрит) в) поражение нервно-мышечных синапсов (ботулизм, миастения, гипокалиемия, отравление курареподобными препаратами, препаратами, обладающими миорелаксирующим действием, транквилизаторами, ганглиоблокаторами) 3. Торако-диафрагмальная или париетальная (может быть вызвана расстройством биомеханики дыхания): а) при патологии грудной клетки (перелом ребер, кифосколиоз, болезнь Бехтерева) б) высокое стояние диафрагмы (парез желудка и кишечника, асцит, ожирение и др.) в) распространенные плевральные сращения г) сдавление легкого при скоплении жидкости или газа в плевральной полости (гидро- или пневмоторакс) 4. Бронхо-легочная (при наличии патологических процессов в легких и дыхательных путях). II. По механизму недостаточности функции внешнего дыхания: 1. Нарушение альвеолярной вентиляции. Типы дыхательной недостаточности (см. табл. 8, 10): а) рестриктивный б) обструктивный в) смешанный Таблица 10 Типы дыхательной недостаточности
Продолжение табл. 10
2. Нарушение соотношения вентиляция-перфузия (кровоток): а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (тромбоэмболия легочной артерии) б) перфузия невентилируемых альвеол, вплоть до выключения части легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. Благодаря этому часть венозной крови, неоксигенируясь, попадает в легочные вены и увеличивает примесь венозной крови к артериальной (в норме такая примесь не превышает 3% сердечного выброса) в) наличие т.н. сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии, непосредственно в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. В последнем случае развивается гипоксемия, но гиперкапния может не наблюдаться, вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких - частичная дыхательная недостаточность. 3. Нарушение диффузии газов через альвеоло-капиллярную мембрану (вследствие ее утолщения): а) фиброз легких б) пневмокониозы в) синдром Хаммена-Рича и группа фиброзирующих альвеолитов г) т.н. "шоковое легкое" у больных перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотеря, ожоги, временная остановка сердца и др.), вследствие развития отека альвеоло-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолы и образованием гиалиновых мембран. Обычно не сопровождается гиперкапнией, т.к. скорость диффузии СО2 в 20 раз выше, чем О2. III. Формы дыхательной недостаточности: 1. Вентиляционная (гиперкапния и гипоксемия): развивается при первичном уменьшении эффективной легочной вентиляции, что нарушает выведение СО2 и оксигенацию крови. При этом уровень гиперкапнии пропорционален степени нарушения вентиляции. а) Нарушение регуляции дыхания б) Слабость дыхательных мышц в) Деформация грудной клетки г) Нарушение проходимости дыхательных путей 2. Паренхиматозная (гипоксемическая): возникает в результате вентиляционно-перфузионных несоответствий. а) Нарушение внутрилегочного распределения газа (тромбоэмболия легочной артерии, пневмония) б) Нарушение кровотока по легочным капиллярам (застой в малом круге, гиповолемия) в) Нарушение диффузии (фиброз легких, отек легких, и др.) IV. По течению: 1. Острая. 2. Хроническая. V. Степень дыхательной недостаточности: по А.Г. Дембо: I степень - одышка возникает при обычной нагрузке II степень - одышка при незначительной нагрузке III степень - одышка в покое. Таблица 11 Определение степени дыхательной недостаточности по клиническим показателям
Степень дыхательной недостаточности по данным спирографии (см.табл.9).  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
