Н. Г. Введение в клиническую психиатрию (пропедевтика в психиатрии). Н. Новгород Изд-во нгма, 1998 г. 426 с. Руководство
 Скачать 2.75 Mb.
| Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |
25 веского выражения существующих у них расстройств. Обычно, разго- ворившись, что требует от собеседника времени, терпения и такта, та- кие больные очень обстоятельно рассказывают о своем состоянии. Многие их высказывания первоначально кажутся расплывчатыми, нео- пределенными, и собеседнику часто бывает очень трудно быстро вник- нуть в их смысл. Однако наряду с такими высказываниями почти все- гда можно услышать очень точные определения и образные сравнения, передающие в понятной собеседнику форме содержание переживаний. У некоторых больных появляется собственная терминология, с помощью которой они описывают свое состояние. Ее следует отличать от неоло- гизмов, так как она включает слова, употребляемые в обыденной жиз- ни, но больными они используются прежде всего для характеристики своего состояния. Отбор таких специальных слов и оборотов происхо- дит постепенно, сопровождается напряженной интеллектуальной рабо- той и "судорожным самонаблюдением" (P.Schilder, 1914). Своими "словесными находками" больные очень дорожат, так как считают их верным отражением тех переживаний, которые их мучают. Поэтому следует обращать внимание на подобные высказывания боль- ных, но не пытаться, особенно первоначально, как-то их исправлять, а тем более опровергать. Во-первых, врач не добьется в этом никакого успеха, а во-вторых, он оттолкнет этим самым от себя больного, кото- рый тотчас решит для себя, что собеседник его не способен понять. Врач не сделает ошибки, если в своих вопросах и высказываниях по поводу состояния больного будет употреблять используемые больным слова и выражения. Следует отметить, что в исследованиях, посвященных де- персонализации, при описании истории заболевания и психического ста- туса больных, сами психиатры как никогда часто дословно приводят услышанные ими от больных слова и фразы, характеризующие имею- щиеся у тех расстройства. Успеху в беседе с больными может способ- ствовать такой прием. Разобравшись в высказываниях больного, свык- нувшись с используемыми им словами, отражающими его психическое состояние, врач в своих ответных репликах подхватывает мысль, на- чатую больным, и продолжает ее, пользуясь терминологией больного. Нередко больные приносят с собой подробные записи самонаблюдений, в том числе в форме дневников. Многие больные охотно соглашаются описать в письменной форме свое психическое состояние. Они описы- вают свое состояние гораздо лучше, чем говорят о нем. Поэтому такие записи очень важны и ими не следует пренебрегать. Нарушение ориентировки Нарушение ориентировки (дезориентировка) — неспособность осоз- нания окружающей обстановки — местопребывания, лиц и времени (ал- лопсихическая дезориентировка), собственной личности (аутопсихичес- кая дезориентировка), состояния своего организма и происходящих в нем процессов (соматопсихическая дезориентировка). Наиболее частой является АЛЛОПСИХИЧЕСКАЯ ДЕЗОРИЕН- ТИРОВКА, в частности, дез ори ентир о в к а во времени. Не могут назвать или называют неправильно текущий час, время суток, ка- лендарное число, день недели, месяц, год, время года. При дезори- ентировке в месте утрачивается правильное представление о своем личном местопребывании. Дезориентировка в месте может про- явиться ложной ориентировкой: больной, находящийся в больнице, счи- тает, что находится у себя на работе. С дезориентировкой в месте час- то тесно связана дезориентировка в ситуации, в том числе и неправильное определение лиц, окружающих больного. Разновидностью дезориентировки в месте является пространственная дезори- ентировка: возникает дезориентировка в расположении помещений квартиры, больницы, места службы, на котором долго проработали (бо- лезнь Альцгеймера, синдром Корсакова). При бредовых и аффективно- бредовых состояниях, например, при депрессивно-параноидном синдро- ме (см. Синдромы психических болезней), наблюдается бредовая ориентировка. Обычно ее называют двойной бредовой ориентиров- кой. В этом состоянии больной правильно называет собеседника: "Вы врач", но одновременно убежден в том, что собеседник имеет и другую специальность, например, следователя; среди окружающих есть насто- ящие психические больные, но есть и лица, не имеющие к медицине или болезням вообще никакого отношения. Это работники следствия, про- куратуры и т.п. Помещение, в котором больной находится, — больни- ца, но одновременно это и тюрьма и т.д. Аллопсихическая дезориенти- ровка, как в своих отдельных компонентах, так и в целом, может раз- виваться остро (обычно в связи с помрачением сознания, различными по структуре острыми бредовыми состояниями), и в этих случаях она кратковременна. При других психопатологических состояниях разви- тие дезориентировки может происходить исподволь и длительно, с по- степенным усложнением определяющих ее расстройств — в первую очередь прогредиентные органические процессы. В этих случаях речь обычно идет о различных вариантах амнестической дезориентировки. 26 27 ДЕЗОРИЕНТИРОВКА В СОБСТВЕННОЙ ЛИЧНОСТИ (аутопсихическая дезориентировка) возникает при развитии мани- фестных психозов. Одни из них сопровождаются состояниями помра- чения сознания (сумерки, онейроид и др.), при других сознание остает- ся непомраченным, но существует большой синдром, например пара- френный, синдром Котара и т.д. В ряде случаев аутопсихическая дезо- риентировка возникает на фоне ослабоумливающих органических про- цессов, например при dementia senilis. При состояниях помрачения со- знания аутопсихическая дезориентировка представляет собой эпизод, при больших синдромах существует месяцы и годы; при ослабоумлива- ющих процессах, раз возникнув, существует до конца жизни. При СОМАТОПСИХИЧЕСКОЙ ДЕЗОРИЕНТИРОВКЕ больные сообщают о необычных смещениях, изменениях и деструкции своих внут- ренних органов, о необычном их функционировании, о замене одного органа другим и т.п. Соматопсихическая дезориентировка всегда сви- детельствует о наличии генерализованных психических расстройств. Последние могут возникать в рамках ослабоумливающих процессов (прогрессивный паралич, бредовые варианты старческого слабоумия), при больших синдромах, например, при парафренном или синдроме Котара (эндогенные психозы) или же в рамках состояний помрачения сознания, сопровождаемых большим числом различных продуктивных расстройств (сумеречное, онейроидное помрачение сознания). При оней- роиде и в части случаев сумеречного помрачения сознания соматопсихи- ческая дезориентировка — преходящее расстройство. В ряде случаев вслед за исчезновением сумеречного помрачения сознания на долгие сроки остается бред, содержанием которого могут являться наряду с дру- гими симптомами и явления соматопсихической дезориентировки. Расстройства мышления (расстройства ассоциативного процесса) Клиническая классификация расстройств мышления отсутствует. Выделение психиатрами отдельных форм нарушения мышления основы- вается в первую очередь на изменениях темпа и последовательности про- цесса мышления, а также на логических особенностях его построения. HeMt, дкие и некоторые отечественные психиатры говорят в этом слу- чае о фокальных нарушениях мышления. Им противопоставляют рас- стройства мышления по содержанию. К последним относят явления на- вязчивости, сверхценные идеи и бред. И хотя к настоящему времени никто из психиатров не сомневается в том, что перечисленные пси- 28 хопатологические симптомы не являются проявлением лишь одного расстройства ассоциативного процесса, тем не менее в значительном числе отечественных и зарубежных (прежде всего немецких) пособий по психиатрии навязчивости, сверхценные идеи и бред описываются вслед за тем, как перечисляются отдельные формы нарушенного мыш- ления. Ниже приводятся наиболее часто встречающиеся формы расстройств ассоциативного процесса. Мышление амбивалентное характеризуется одновременным возникновением и сосуществованием противоположных, противореча- щих по содержанию друг другу мыслей. Мышление аутисти ческое (Аутизм; E.Bleuler, 1911) — мыш- ление, опирающееся не на факты реальной жизни, а на переживания, обусловленные внутренним миром больного — его субъективными ус- тановками, желаниями, фантазиями. Аутистически мыслящий больной не обращает внимания на противоречия с действительностью. Мышление аффективное (мышлениедереистическое) исполь- зует суждения и умозаключения, основывающиеся не на логических по- сылках и реальных обстоятельствах, а на преобладающих в данный мо- мент эмоциях и желаниях. Мышление вязкое (мышление тугоподвижное) определяется за- медленностью мыслительных процессов, обеднением ассоциаций, труд- ностью переключения с одного круга представлений на другой. Всегда "застревают" на второстепенных деталях, повторяют уже сказанное. Закупорка мышления (отключение, обрыв, блокирование мыслей; шперрунг — нем. Sperrung; барраж — фр. barrage) — внезап- ный перерыв хода мыслей или задержка мыслительного процесса, со- провождаемая выпадением мыслей из сознания, остающегося непомра- ченным; расстройство осознается и запоминается больным. Часто, ког- да задержка или обрыв мысли проходят, появляется новая мысль, не имеющая ничего общего с предыдущей. Данное расстройство мышле- ния возникает вне связи с галлюцинациями, бредом или психическим автоматизмом. Симптом "закупорки мышления" следует дифференциро- вать с абсансом и некоторыми другими припадками (см. Эпилептичес- кий синдром). Мышление заторможенное проявляется в затрудненности, за- медленности или в отсутствии способности к речевым высказываниям при явном желании больного говорить. Субъективно ход мыслей вос- принимается как замедленный, преодолевающий сопротивление. Боль- ные жалуются, что им ничто не приходит в голову или же они постоянно 29 задерживаются, "кружатся" на одной мысли. Всегда занижена самооцен- ка — постоянно считают себя несостоятельными в интеллектуальном отношении, "поглупевшими". Заторможенное мышление в описанной форме возникает, как правило, при эндогенных депрессиях. Уменьше- ние числа ассоциаций — их бедность — сопровождается нередко моно- идеизмом — доминированием в сознании больного какого-либо одного представления или идеи. Моноидеизм, возникающий на фоне снижен- ного настроения, называют депрессивным. Заторможение психической деятельности, в частности процесса мышления при органических пора- жениях головного мозга (эпидемический энцефалит, состояния после отравления СО, синдром Паркинсона в начале и в конце экзогенных ти- пов реакций и т.д.), обозначается термином брадипсихизм (брадифрения). Мышление инкогерентное (мышление бессвязное) характе- ризуется утратой последовательности ассоциативного процесса, сопро- вождается исчезновением логических связей между отдельными мысля- ми и внутри представлений, в связи с чем наблюдается "распад пережи- ваний" (K.Conrad, 1958). Речь больных представляет бессмысленный на- бор слов. Мышление инфантильное — мышление, объединяющее не- совместимые мысли и понятия,* не проводящее различий между субъек- тивными представлениями и объективными явлениями действительности. Мышление кататимное (мышление кататимическое) — разно- видность аффективного мышления. При нем содержание ассоциативно- го процесса определяется не фактами реальной действительности, а пре- имущественно или исключительно господствующими в данный момент аффективными переживаниями. Мышление обстоятельное —форма нарушения мышления, при которой, несмотря на сохранность конечной цели мышления, пре- обладают не главные, а вторичные, сопутствующие представления. Больные не способны отделить второстепенное от существенного и опе- рируют множеством ненужных подробностей. Когда одна тема исчер- пана, переходят к другой, которая излагается так же, как и предыду- щая. Обстоятельное мышление всегда сопровождается той или иной (чаще выраженной) степенью монотонности и замедленности. В проти- воположность персеверации (см. ниже) при обстоятельности мышления к тому, что уже сказано, обычно не возвращаются. В ряде случаев об- стоятельность мышления захватывает лишь определенную группу пред- * Понятие — обобщающая мысль о предмете или явлении, выделяющая в нем совокупность специфических признаков. 30 ставлений, например, при бредовой обстоятельности (см. Паранойяль- ный синдром), в других — все представления больного. Часто обстоя- тельность мышления невозможно дифференцировать от вязкого или ту- гоподвижного мышления, и поэтому оба термина используются психи- атрами как синонимы. Из них предпочтительнее термин "мышление обстоятельное". Прилагательным "вязкий" лучше характеризовать осо- бенности аффекта (см. Симптомы нарушения эмоций). Мышление паралогическое основывается на объединении случайных, в том числе несопоставимых явлений и фактов. Сопровож- дается нарушением логических связей, игнорированием фактических предпосылок и доказательств, нагромождением и смешением понятий. Часто наблюдается соскальзывание — смена доминирующих мыслей по- бочными. Мышление персеверативное сопровождается затруднени- ем и замедлением ассоциативного процесса. Одновременно происходит "застревание" в сознании одной мысли или представления. Больной по- стоянно возвращается к уже сказанному. Так, он многократно повто- ряет какой-нибудь свой, обычно состоящий из одного-нескольких слов ответ, хотя ему задают уже вопросы иного содержания. Мышление разорванное характеризуется нарушением логи- ческих связей между отдельными ассоциациями, их скачкообразностью, соединением разнородных, не связанных общим смыслом мыслей, раз- рывом мыслей, употреблением неологизмов. Мышление резонерствующее (резонерство) — расстроенное мышление с преобладанием пространных, отвлеченных, нередко мало- содержательных или расплывчатых рассуждений на тему заданного воп- роса или какую-либо общую тему, выбранную самим больным. Мышление символическое — мышление, оперирующее обра- зами и понятиями, имеющими иносказательное значение, часто совер- шенно непонятное для другого человека, но имеющее для самого боль- ного определенный смысл. Мышление скачкообразное определяется постоянной сменой цели мыслительного процесса в связи с неустойчивостью внимания и из- менчивостью установок. Мышление соскальзывающее — отклонение начавшего- ся ассоциативного процесса с мыслями определенного содержания на по- бочные мысли, которые заменяют главные. Утрата логической связи может быть полной или частичной. В последнем случае остается неко- торая смысловая связь начального содержания мыслей с конечной ситу- ацией. 31 Мышление ускоренное сопровождается увеличением числа ассоциаций и облегчением их возникновения. Больные говорят о том, что мысли в их голове "теснятся" и они думают "с необыкновенной лег- костью". Усиливаются образность и конкретность мышления, получа- ющие явное преобладание над мыслями абстрактного содержания. Суж- дения больных поверхностны, односторонни и поспешны. Мышление приобретает непоследовательность в связи с повышенной отвлекаемос- тью больных, особенно на внешние события. Постоянно меняется тема мышления в связи с самыми различными привходящими обстоятельства- ми. O.Bumke (1943) сравнивает это явление с игрой в домино: случайно выпавшее последнее число предопределяет выбор следующей кости. Ус- корение процесса мышления в выраженной степени (скачка, вихрь идей) обычно сопровождается потерей окончательной цели мышления. Ментизм (F.Chaslin, 1911) — неудержимое и непрерывное воз- никновение в сознании отвлеченных мыслей или мыслей, сопровождае- мых образными представлениями, ни на одном из которых не могут за- держать своего внимания. Содержание мыслей и представлений, а рав- ным образом и реакция на них самого больного носят тягостный харак- тер. Эта черта отличает ментизм от ускоренного мышления вообще, ва- риантом которого является данное расстройство. Чаще всего ментизм возникает в вечерние часы на фоне бессонницы или в состоянии, про- межуточном между сном и бодрствованием. Навязчивые состояния Навязчивые состояния (син. ананказм, навязчивость, обсессия) — непроизвольное, неудержимое и непреодолимое возникновение в созна- нии больного обычно неприятных и тягостных мыслей, представлений, воспоминаний, сомнений, страхов, влечений, движений и действий, по отношению к которым сохраняется критическое отношение и стремле- ние им противостоять. Термин "навязчивые идеи" предложен И.М.Балинским и использо- вался им на его лекциях по психиатрии в Медико-хирургической ака- демии.* Во французской литературе ему соответствует термин "obsession", а в немецкой — Zwangsvorstellungen. K.Iaspers (1913) пред- ложил разделять навязчивые состояния на отвлеченные, не сопровож- даемые измененным аффектом, и образные, при которых навязчивостям всегда сопутствует тягостный аффект тревоги или страха. Подобное разделение навязчивых состояний в значительной степени относитель- но. Определенная часть отвлеченных навязчивостей сопровождается явным аффективным компонентом. Последний обусловливается и самим фактом появления навязчивости и, в ряде случаев, ее содержанием. К ОТВЛЕЧЕННЫМ НАВЯЗЧИВОСТЯМ принадлежат болез- ненное (бесплодное) мудрствование (умственная жвачка), навязчивый счет, некоторые случаи навязчивых воспоминаний, разложение слов на слоги, в ряде случаев навязчивые действия. Болезненное мудрствование — навязчивое состояние, при котором больным овладевает потребность решать вопросы о при- чинной зависимости явлений друг от друга. Этот термин под названием "Grubelsucht" впервые описан в 1868 году W.Griesinger'oM. Он заим- ствовал для обозначения расстройства, слово "grubeln" (мудрствовать) у больного, которого ему случилось наблюдать и который сам опреде- лял этим словом имевшееся у него патологическое явление. Идеатор- ный компонент при болезненном мудрствовании имеет самое различное содержание: метафизическое ("почему Земля круглая?"; "где верх, а где низ Земли?" и т.д.), нравственное, правильности или неправильности своих поступков, религиозное и т.д. H.Legrand du Saulle (1875), под- робно описавший данное расстройство, привел многочисленные его примеры. "Молодая, интеллигентная, очень живая и активная женщина, артистка и музыкантка, находясь одна на улице, начинает задавать себе следующие вопросы: "Не упадет ли сейчас кто-нибудь из окна мне под ноги? Это будет женщина или мужчина? Это лицо разобьется насмерть или же будет толь- ко ранено? Упадет оно на голову или на ноги? Будет ли кровь на троту- аре? Если это лицо разобьется насмерть, что я должна делать? Должна ли я звать на помощь или убежать? Не обвинят ли меня в этом происше- ствии? Не оставят ли меня из-за этого мои ученики? Будет ли признана моя невиновность?" и т.д.* Подобными вопросами больные нередко доводят себя до изнурения. Часто при этом у них возникает тревожно-подавленное настроение. Бо- лезненное мудрствование нередко появляется и исчезает внезапно. Его содержание может быть однообразным, повторяясь как бы в форме "кли- ше". У других больных в разные периоды расстройство может затраги- вать самые необычные темы. * Крафт-ЭбингР.В. Учебник психиатрии. Перевод с нем. СПб, 1897,  перейти в каталог файлов | Образовательный портал Как узнать результаты егэ Стихи про летний лагерь 3агадки для детей |